X Curso Nacional de Atualização
em Pneumologia SBPT
Tabagismo: como prevenir e
tratar a recaída
Prof. Dr José Miguel Chatkin
Faculdade de Medicina PUCRS
Programa de Tabagismo PUCRS
Tabagismo: como prevenir e tratar a
recaída
INTERATIVA
Tratamento para tabagismo: Odds Ratio e taxas de abstinência
em 6 meses pós- cessação: meta-análise 83 estudos
Treating tobacco use and dependence
USPHS 2008 update
TIPO
Placebo
Vareniclina
TRN spray nasal
TRN adesivo
TRN goma
Bupropiona SR
Adesivo + goma
Adesivo + BUP
OR(IC95%)
1.0
3.1(2.5-3.8)
2.3 (1.7-3.8)
2.3 (1.6-3.0)
2.2 (1.5-3.2)
2.0 (1.8-2.2)
3.6 (2.5-5.2)
2.5 (1.9-3.4)
Tx Abstinência(%)
13.8
33.2 (28.9-37.8)
26.7 (21.5-32.7)
26.5 (21.3-32.5)
26.1 (19.7-33.6)
24.2 (22.2-29.4)
36.5 (28.6-45.3)
28.9 (23.5-35.1)
Papel do pneumologista
587 respondedores - 21% do total pneumologistas
Região
%resp
Norte:
Nordeste:
Centro-oeste:
Sudeste:
Sul:
04,8%
11,1%
07,9%
53,2%
23%
tabagismo não como
condição médica
3,6%
0,0%
4,3%
2,9%
5,2%
não
aborda
68%
77%
91%
83%
97%
trata encaminha
29%
09%
13%
14%
09%
46%
27%
35%
30%
24%
Porque não trata?
Desinteresse: 9%
sem tempo: 17%,
Desconhece: 11%
Aguarda treinamento: 48%
Viegas, CA.
Inquérito SBPT 2008
Pharmacotherapy for treating tobacco dependence
Sims TH, Fiore MC, 2002
CNS Drugs 2002
 What is the ideal duration of therapy?
 In what populations of smokers is long-term therapy an effective
strategy?
If a smoker is doing very well on nicotine replacement, with no adverse
effects and full relief of withdrawal symptoms, yet has reached week 12,
but states clearly that if we stop his/her NRT, they will most likely return to
smoking, do we stop the treatment because the clock has struck 12 weeks?
Individualized duration of treatment for this and other medical conditions
is the best practice and the ethical thing to do for these few smokers. As far
as I know, there are no clinical trial data supporting the use of statins for
40 or more years. However, right now, my patients can have their
cholesterol lowering medications continued indefinitely. Are smokers less
worthy of treatment than non-smokers?
Tabagismo: como prevenir e tratar a
recaída
INTERATIVA
Tratamento estendido
Terapia cognitivo-comportamental
Adesivos
Collaborative European
Anti-Smoking Evaluation
ERS 1999 Cease Trial
Goma
Extended Use: USPHS 2008 Update
• For some patients, it may be appropriate to continue
medication treatment for periods longer than is usually
recommended.
• Evidence indicates that the long-term use of gum may be
more effective than a shorter course of gum therapy.
• Among patients given free access to nicotine gum, 15-20% of
successful abstainers continue to use the gum for a year or
longer.
• Although weaning should be encouraged for all patients using
medications, continued use of such medication clearly is
preferable to a return to smoking with respect to health
consequences.
Bupropiona
• Bupropiona 7 semanas – fase aberta
• 59% abstinentes: dp randomizados
para
BUP ou
PLAC
trat 45 sem; follow up 52, 78, 104 sem
Resultados:
• BUP52: 55,1% Plac52: 42,3% P=0,008
• BUP78: 47,7% Plac78: 37,7% P= 0,034
• BUP104: 41,6% Plac104: 40,0% P>0,05
• não controlado para TCC
Bupropiona
J Clin Oncol, 2003
578 fumantes: TRN 8 semanas
31% abstinentes
BUP/PLA 26 sem
28% Bup
25% Plac
P=0.73
69% fumantes
BUP/PLA 26 sem
3% Bup
P=0.12
0% Plac
Bupropiona
J Consult Clin Psychol, 2006
Conclusões principais

Extensão tratamento com BUP exerceu benefício
moderado em reduzir recaída: 6mo OR 1.5; 12mo: OR 1.3

O efeito ocorreu principalmente durante o uso de BUP

Goma de nicotina adicional teve efeito limitado
Preditores de relapso mais tardio
• Mais idade
• Baixa dependência nicotínica (FTND)
• Uso menor nº cigarros/dia
• Menor cotinina basal
• Maior IMC
Nortriptilina
Hall, Am J Psychiatry, 2004
Vareniclina
Stage 1: Open Label
12 weeks - VAR 1 mg bid
35.9%
did not quit
(n= 692)
61.1%
quit
(n=1236)
Week 12
Tonstadt, JAMA 2006
Stage 2: Double Blind
12 additional weeks - VAR 1 mg bid vs placebo
603 subjects
who quit
randomized
to varenicline
70.5%
stayed quit
607 subjects
who quit
randomized
to placebo
49.6%
stayed quit
varenicline  varenicline
varenicline  placebo
Weeks 13-24
P<0.001 vs placebo
Tratamento estendido
MANEJO DA RECAÍDA
Momento da re-intervenção?
Re-tratamento imediato: ineficaz!!!
 Tonnesen P, 1993 (mesmo tratamento com TRN adesivo)
 Hughes JR, 2000 (mesmo tratamento com TRN nasal/inalador)
 Hurt RD, 2003 (mesmo tratamento com BUP+TRN adesivo)
 Croghan IT, 2007 (medicação alternativa)
Re-tratamento tardio: ???
Momento da re-intervenção?
Bupropiona / TRN
(relapse prevention +recycling scheme)
1700 smokers:
566 TRN;
567 BUP; 567 BUP+TRN
Croghan, Mayo Clin Proc 2007
Bupropiona / TRN
Croghan, Mayo Clin Proc 2007
Croghan, Mayo Clin Proc 2007
Bupropiona / TRN
Bupropiona / TRN
Croghan, Mayo Clin Proc 2007
Outras medidas / estratégias
“Recycling drugs”?????
Retratamento com
- mesma medicação não produz efeito:
estudos com TRN (Gourlay,1995; Tonnensen, 1993)
- mesma medicação pode ser benéfica:
Bupropiona (Gonzales, 2001)
- medicação diferente pode ser + efetiva:
TRN past. efetiva em fracasso prévio c/BUP (Shiffman,2004)
- medicação diferente pode ter efetividade =
Fracasso c/TRN: trocar por BUP ou BUP+TRN (Durcan,2002)
- medicação diferente pode ser menos efetiva:
Fracasso c/TRN: trocar p/ BUP foi = placebo (Hurt, 2003)
Fracasso c/BUP: trocar p/ TRN foi = placebo (Croghan, 2007)
Diferenças na seleção de pacientes / Amostra insuficiente
Desenhos não comparáveis
Atividade física na prevenção
da recaída
Atividade física na prevenção
da recaída
Tratamento estendido: Conclusões
Plausibilidade biológica, mas ainda sem
evidências que permitam recomendar o
uso
estendido
de
farmacoterapia
tratamento para tabagismo
em
POR QUE ?
Componentes não nicotínicos
da adição tabágica
Rose J, 2006
- Sensitivos:
sabor, aroma, temperatura e outras sensações orotraqueais
anestesia local diminui o reforço positivo com redução linear do craving
- Motores
manuseio, puffing, inalação
só traz reforço positivo quando associado c/componente sensitivo
Componentes não nicotínicos
da adição tabágica
Implicações no tratamento
Desvalorizar componentes sensitivo-motores
a) fumar rapidamente para aumentar a saciedade
b) suplementação de nicotina pré data de cessação para tornar
gestos do fumar menos prazeroso ou importante
c) administração de antagonistas da nicotina, como a
mecamilamina, que atenua efeitos comportamentais e
fisiológicos da nicotina após aumento inicial transitório
d) uso de cigarros sem nicotina pré-cessação
Componentes não nicotínicos
da adição tabágica
Implicações no tratamento
Substituição temporária componentes sensitivo-motores
a) Inalação ac.cítrico
b) Aerossol capsaína (pimenta)
c) Cigarro com tabaco geneticamente modificado (bx.nicotina)
Componentes não nicotínicos
da adição tabágica
1.
Técnicas de neuroimagem: após
inalação fumaça de cigarro, ocorre
diminuição marcada de MAOa e
MAOb
2.
MAO: enzima que metaboliza
noradrenalina (NA)
3.
Nicotina não provoca diminuição
das MAOs
Conclusão: ao fumar, ocorreria
diminuição da MAO, levando a
menor concentração NA. Esta seria
outra explicação para novas buscas
de prazer (fumar novamente)
Fowler, Nature, 1996
NIDA, 2001
Componentes não nicotínicos
da adição tabágica
Rose J, 2006
Componentes genéticos
da adição tabágica
• Iniciação:
47-75%
• Manutenção dependência:
70-80%
• Resposta ao tratamento:
40-60%
• Sindrome abstinência:
30-50%
• Adição à heroína:
• Adição ao álcool:
Batra, 2003,
Khurana,2003
50%
10%
Sullivan,1999
Khurana,2003
Uhl, 2007
Xian, 2003
True, 1997
Componentes genéticos da adição
tabágica
Goldman, D. (2005). The genetics of addiction:
uncovering the genes. Nat. Rev. Genet. 6, 521–532
Tratamento do tabagismo: algoritmo
baseado em achados genéticos
Quaak M; ERJ, 2009
Map of North
America-1650
Atitudes frente à recaída
1. Não considerar como fracasso; apenas um lapso?
2. Poucos fumantes têm êxito na 1ª tentativa: é um processo
3. Transformar em atitude positiva: felicitar o sucesso parcial
alcançado, o esforço, a coragem de admitir o lapso, etc
4. Analisar as causas da recaída:
1. Síndrome de abstinência
2. Estresse e cobrança
3. Comparecimento a festas e celebrações / pressão social ao consumo
4. Álcool
5. Baixa motivação / excesso de confiança
6. Aumento de peso
7. Supervalorizar o desconforto e subvalorizar os benefícios
8. Má adesão ao tratamento / uso inadequado dos medicamentos
Atitudes para ajudar a manter a abstinência
1. Orientar s/situações gatilhos e planejar estratégias específicas
2. Fissura tem duração progressivamente mais curta
3. Quando surgir fissura
a. Ingestão de líquidos ou frutas gelados
b. Mudar o foco de atenção
c. Insistir com a meta: Não vou fumar hoje
4. Lembrar que um cigarro não resolverá nenhum problema
5. Lembrar a progressiva melhoria de qualidade de vida e saúde
6. Não se preocupe em como viver sem tabaco: Não vou fumar hoje
7. Contornar pressões para fumar de amigos ou familiares
8. UM LAPSO NÃO É UMA RECAÍDA
Mas, parar de fumar não é fácil !!
1. Intervenção divina?
2. XI mandamento?
3. Versão preliminar da
Convenção Quadro?
“Todo Poderoso, não poderíamos
acrescentar algo sobre tabagismo?”
PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS
Dr. José Miguel Chatkin
Dr. Gustavo Chatkin
Dra. Lívia Brandalise
Dra. Denise P. Kroth
Enfa. Edna Jeremias
Enfa. Nóris Scaglia
[email protected]
PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS
2009
Mestrado/Doutorado
Dr. Júlio Stobbe
Dra. Júlia Machado
Biol. Vanessa Santos
Acadêmicos
Medicina:
Gabriel Aued
Manoela Martins
Juliana Seibert
Marcelo Guimarães
Bioquímica:
Guilherme Peterson
Enfermagem:
Rafael Rebello
Bupropiona+ TRN
Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion
Abstinence rate at Week 24/26
Authors
Bup
N=
Pbo
N=
Bupropion
Abstinent
N (%)
Placebo
Abstinent
N (%)
O.R.
95% C.I.
pvalue
Hays, 2001
215
214
112 (52.3)
90 (42.3)*
1.50
1.02 - 2.19
0.04
Hurt, 2003
88
88
25 (28)
22 (25)
1.17
0.60 - 2.28
0.65
Covey, 2006
73
71
40 (54.8)
25 (35.2)*
2.23
1.14 - 4.36
0.02
Combined
odds ratio
376
373
1.54
1.14 - 2.07
0.01
-
-
Bupropiona+ TRN
Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion
Abstinence rate at Week 26/52
Authors
Bup
N=
Pbo
N=
Bupropion
Abstinent
N (%)
Placebo
Abstinent N
(%)
O.R.
95%
Confidence
Interval
pvalue
Hays, 2001
215
214
76 (35.5)
70 (32.1)
1.16
.
0.78-1.74
Hurt, 2003
88
88
19 (22)
13 (15)
1.60
0.74 - 3.46
0.23
Covey, 2006
73
71
23 (31.5)
13 (18.3)
2.05
0.94 - 4.47
0.07
Combined odds
ratio
376
373
1.36
0.98 - 1.88
0.06
-
-
0.46
The place of varenicline in smoking
cessation treatment
Aveyard, Thorax Aug 2008
“While taking longer courses of VAR may
prevent some relapse, lifetime VAR is unlikely
to be a major solution. Instead, we need to
develop cognitive-behavioral interventions
together with judicious use of various
medications.”
Responsabilidade médica na recaída
Different determinants for individual smoking and for population smoking
Tabagismo: como prevenir e tratar a
recaída
1. Responsabilidade médica / profissional de saúde
2. Estratégias terapêuticas especiais
3. Novas abordagens – outras perspectivas
4. Dependência nicotínica / tabágica
Nortriptilina
Hall, Am J Psychiatry, 2004