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Como e onde buscar informação e evidência
científica para as decisões em saúde
Biblioteca Virtual em Saúde - BVS
Verônica Abdala
BIREME/OPAS/OMS
Agosto 2009
O que é Medicina (Saúde) Baseada em Evidências?
 MBE é o uso consciente, explícito e judicioso da melhor
certeza científica disponível, para tomar decisões sobre o
cuidado com a saúde de pessoas. (Sackett DL et alii)
 MBE é o reforço das habilidades tradicionais de um clínico
no diagnóstico, no tratamento, na prevenção e nas áreas
relacionadas, por meio da formulação sistemática de questões
relevantes e passíveis de serem respondidas, e o uso de
estimativas matemáticas de probabilidade e risco. (Donald A &
Greenhalgh T)
Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.
Donald A, Greenhalgh T. A hands-on guide to evidence based health care: practice and
implementation. Oxford: Blackwell Science, 2000.
Abordagem Baseada em Evidências
Todos os tipos de questões relacionadas aos pacientes ou grupos
de pacientes
(população)
levarãoEVIDÊNCIA
...
Tem
que ser a MELHOR
disponível
não basta ser boa evidência
 Fazer perguntas sobre evidências científicas  converter a
necessidade de informação em perguntas que podem ser
respondidas (formular o problema)
Contexto evidências (buscar
 Buscar, com eficiência máxima, as melhores
respostas para as questões de modo sistemático)
Evidências
 Analisar criticamente
as evidências: verificar sua validade
(proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade)
Experiência
 Implementar os resultados dessa análise
na prática clínica (ou na
saúde pública)
 Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do tomador da
decisão)
Requer não somente ler artigos, como também ler artigos
certos no momento certo e, então, mudar o comportamento á
luz do que foi encontrado
No dia a dia da clínica…
Qualquer profissional da saúde que trabalhe frente a frente com
pacientes (pessoas) sabe que frequentemente é necessário procurar
novas informações antes de tomar uma decisão clínica.
Os médicos têm passado muito tempo de suas vidas nas bibliotecas.
Não se prescreve um novo medicamento sem evidências de que ele
provavelmente funcione.
Na vida real, as decisões clínicas raramente se
baseiam na melhor evidência disponível.
Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina
baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
No dia a dia …
Abordagens utilizadas para a tomada de decisões nas quais
NÃO são exemplos de MBE (ou SBE):
 decisão tomada por relato de caso
 tomada de decisão por excertos
 tomada de decisão por opinião de especialistas –
medicina/saúde baseada em eminências
 tomada de decisão baseada por minimização de custos
Antes de começar, formule o problema …
 P - Definir precisamente sobre quem é a questão, a enfermidade ou
condição ou problema – como descrever o grupo de pacientes
semelhante a esse?
 IC - Definir o tratamento que se está considerando para esse
paciente ou população - a intervenção (um tratamento
medicamentoso) ou exposição e, se necessário, uma intervenção de
comparação (placebo, tratamento atual ou outros tratamentos)
 O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável)
Aleitamento materno e a mortalidade infantil
Qual é o impacto da promoção do aleitamento materno para
redução da mortalidade infantil em neonatos?
Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina
baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
Antes de começar, formule o problema …
Paciente com doença respiratória tratado com medicamentos gostaria
de terapia combinada com fisioterapia para melhorar sua condição
Um menino de 6 anos com histórico de asma, tratado há 1 ano com
corticosteróides. Qual a possibilidade de associar exercícios respiratórios
para melhorar a condição respiratória desse menino?
Anorexia nervosa, anticonceptivos orais e
osteoporose em adolescentes
Uma adolescente com anorexia nervosa quer a prescrição de contraceptivos
orais para prevenir a perda óssea (osteoporose) a longo prazo. Há alguma
evidência que usar contraceptivos nestas condições previne a osteoporose?
Buscando na literatura …
20 milhões de artigos médicos, 7 mil periódicos, dezenas de bases de
dados bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) …
E somente 10 a 15% do material impresso disponível nos dias de hoje,
mostrarão no futuro ser de valor científico duradouro.
Níveis de leitura:
 Superficial – procurando alguma informação interessante
 Procura de informações – procurando respostas para uma
questão específica relacionada a um problema
 Pesquisa – procurando obter uma visão abrangente do estado
existente do conhecimento, da ignorância e da incerteza em uma
área definida
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Portal de Evidências da BVS
Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina
baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
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saudepublica.bvs.br
Área de pesquisa na maioria das fontes de
informação da BVS
Coleção de fontes de
informação
Navegação e pesquisa na
coleção da BVS
Conteúdos integrados
links ao texto completo
quando disponíveis
Pesquisa Integrada
aleitamento materno mortalidade infantil
Qual é o impacto da promoção do aleitamento materno para
redução da mortalidade infantil em neonatos?
 Selecionar palavras significativas e mais representativas do assunto/do problema/da
necessidade de informação, excluindo os artigos, preposições, verbos, etc.  EM PORTUGUÊS
 Letras maiúsculas ou minúsculas e a acentuação  NÃO FAZEM DIFERENÇA
Lista de referências
estudos (de várias
fontes) apresentadas
ordem de relevância
Opções para o refinamento
da pesquisa – por clusters
Pesquisa por PALAVRAS
(anorexia OR bulimia) nervosa adolesc$
Anorexia e bulimia nervosa em adolescentes
( anorexia
OR bulimia
)
AND
+
 Palavras – texto livre: título, resumo e assunto/descritor de assunto das referências
bibliográficas
 AND se assume automaticamente para combinar as palavras da pesquisa
 OR e AND NOT – são outros operadores disponíveis, mas devem ser digitados
 Truncamento com $  amplia a pesquisa recuperando variações da palavra
Busca por PALAVRAS – Que idioma?
DeCS/MeSH - vocabulário controlado
 77 mil termos em saúde
 Palavras – texto livre: título, resumo e assunto/descritor de
assunto das referências bibliográficas
 Português, inglês e/ou espanhol
Título
Resumo
Assunto
DeCS/MeSH
MEDLINE
Inglês> Espanhol,
Português, Francês …
Traduzido Inglês
Inglês
Português
LILACS
Português>>,
Espanhol >, Inglês
Traduzido Inglês
Português >> Português
Espanhol >
Inglês
COCHRANE
Inglês
Inglês
Português
 Procurando informações gerais sobre um tópico bem-definido
Descritores de assunto com aspectos ou qualificadores
/ae
efeitos adversos
talidomida/ae
/co
complicações
gastrite/co
/ct
contra-indicação (medicina)
acupuntura/ct
/di
diagnóstico
glaucoma/di
TH é referente a tratamento NÃO farmacológico, DT é para tratamento
/dt
farmacoterapia/quimioterapia
asma/dt
farmacológico
terapêutico
aspirina/tu
TU/tu
é usado uso
exclusivamente
para medicamentos/drogas
e representa o
educação
obesidade/ed
uso/ed
terapêutico
do medicamento/droga
malaria/ep
PX/ep
é usado epidemiologia
para enfermidades NÃO psiquiátricas
diabetes/nu
NU/nu
é usadoenfermagem
para indicar(cuidados)
os cuidados da enfermagem
e não a
/og
organização/administração
serviços de saúde/og
especialidade
enfermagem
/pc
prevenção e controle
hipertensão/pc
/th
terapia
infarto del miocardio/th
/su
tratamento cirúrgico
obesidad patológica/su
/px
psicologia
diabetes/px
Analisar criticamente as evidências: verificar sua
validade (proximidade da verdade) e utilidade
(aplicabilidade clínica)
Como fazer?
Alguns aspectos a considerar…
A tentativa de limitar a pesquisa leva à perda de artigos importantes,
mas não exclui aqueles de baixa qualidade metodológica
A ciência de colocar artigos no lixo
Avaliar a qualidade metodológica dos estudos:
 Porque esse estudo foi feito e que hipótese os autores estavam
testando (métodos utilizados)?
 Que tipo de estudo foi feito?
estudos primários
estudos secundários
(integradores)
Estudos primários
A maioria dos estudos de pesquisa clínica envolve:
 Tratamento – testar a eficácia dos tratamentos
farmacológicos, procedimentos cirúrgicos, métodos
alternativos de educação do paciente ou outras intervenções
Ensaios clínicos controlados
 Diagnóstico – demostrar se um novo teste de diagnóstico
é válido (podemos confiar) e é reproduzível (podemos obter
os mesmos resultados todas as vezes)
Estudos transversais
 Prognóstico – determinar o que provavelmente aconteceria a
alguém cuja a doença é detectada em um estágio inicial
Estudos de coorte
 Causalidade – determinar se um agente prejudicial
putativo, como a poluição ambiental, está relacionado ao
desenvolvimento da doença (etiologia)
Estudos de coorte, caso-controle, relatos de casos
Ensaios Clínicos randomizados
(ECR)
 Os pacientes são distribuídos aleatoriamente – sortea os
que vão receber as intervenções - o tratamento
medicamentoso e o placebo (comparação)
 Ambos grupos são acompanhados por um período de
tempo especificado e analisados em termos de desfechos
específicos, definidos no início do estudo (morte, ataque
cardíaco, nível sérico de colesterol, etc)
 Em média, os grupos são idênticos, exceto pela intervenção,
quaisquer diferenças no desfecho são, em teoria, atribuíveis à
Um medicamento é melhor que placebo ou um medicamento
intervenção
diferente para uma determinada doença?
Um
folheto écontrolados
melhor do que
aconselhamento
para
 Ensaios
clínicos
não
são o mesmoverbal
que ECR.
ajudar a pacientes
a fazer escolhas
informadas
sobre as –
Os ECC comparam
uma intervenção
com um
grupo-controle
opções de tratamento
para
uma determinada
condição?
estudos comparados
em que os
sujeitos
foram alocados
para
os gruposUm
intervenção
ou controle
de modo
não-aleatório.
procedimento
cirúrgico novo
é melhor
que a prática
realizada atualmente?
Estudos de coortes
 Dois ou mais grupos de pessoas são selecionados com base
nas diferenças em sua exposição a um agente particular (como
uma vacina, um remédio, uma toxina ambiental) e acompanhados
(por anos) para ver quantos em cada grupo desenvolvem uma
determinada doença ou apresentam outro desfecho
 Estudos de seguimento prospectivo - fatores prognósticos,
fatores de risco
A pílula anticoncepcional causa câncer de mama? (qual é o risco
adicional que a pílula, além e acima do risco “basal” atribuído a
seu próprio equilíbrio hormonal, história familiar, dieta, etc)
O tabagismo causa câncer de pulmão?
A pressão alta melhora com o passar do tempo?
O que acontece a lactentes que nasceram muito
prematuramente, em termos de desenvolvimento físico
subsequente e de alcance escolar?
Estudos de caso-controle
 Pacientes com uma determinada doença ou condição
(casos) são identificados e “emparelhados” com controles
(pacientes com alguma outra doença, a população geral,
vizinhos ou parentes).
 os dados são coletados (pesquisando registros médicos
destas pessoas ou pedindo a elas relembrar sua própria
história) com base na exposição passada a um possível
agente causal da doença.
 Estudos de seguimento retrospectivo – fatores
prognósticos, fatores de risco
A posição de pronação ao dormir aumenta o risco da
síndrome de morte súbita infantil?
A vacina contra coqueluche causa lesão cerebral?
A proximidade de linhas de alta tensão causa leucemia?
Estudos transversais
 Uma amostra representativa de sujeitos (ou pacientes) é
entrevistada, examinada ou de outro modo estudada para
obter respostas a uma questão clínica específica.
 Os dados são coletados em um só momento, mas podem
se referir a experiências de saúde no passado, por exemplo,
o estudo de prontuários dos pacientes para ver com que
frequência sua pressão arterial foi registrada nos últimos
cinco anos.
Qual é a altura normal de uma criança de 3 anos?
O que os enfermeiros psiquiátricos pensam sobre o valor da
eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão grave?
É verdade que a metade dos casos de diabete não é
diagnosticada?
Relatos de casos
 Descreve a história médica de um sópaciente em forma de
história
 Os relatos de casos são reunidos para formar uma série de
casos, na qual as histórias médicas de mais do que um
paciente com uma condição particular são descritas para
ilustrar um aspecto da condição, do tratamento ou, o que é
mais comum, das reações adversas ao tratamento.
Um médico observa que dois bebês nascidos no hospital em
que trabalha não possuem membros (focomelia). Ambas as
mães haviam tomado um medicamento novo (talidomida) no
início da gestação. O médico alerta seus colegas em todo o
mundo sobre a possibilidade de lesão relacionada ao
medicamento o mais rápido possível.
Estudos Secundários
 Revisões
Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários
Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma
metodologia rigorosa e pré-definida
Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais
estudos
 Diretrizes – tiram conclusões de estudos primários sobre como os médicos
devem se comportar (que devem fazer)
 Análises de decisão – utilizam os resultados de estudos primários para gerar
árvores de probabilidade para serem usadas por profissionais da saúde e
pacientes na tomada de decisões sobre manejo clínico ou alocação de recursos
 Análises econômicas – utilizam os resultados de estudos primários para
indicar se um curso particular de ação é um bom uso dos recursos
I
Revisões sistemáticas e metanálises
II
Ensaios clínicos randomizados
III
Estudos de coorte
IV
Estudos de caso-controle
V
Estudos transversais
VI
Relatos de casos
Não se coloca uma metanálises mal feita ou um ensaio clínico randomizado
com erros metodológicos graves acima de um estudo de coorte grande e
bem definido.
Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não
estão nessa hierarquia da evidência.
CONFIANÇA
VALIDADE
Hierarquia da evidência – pesquisa clínica
Representação gráfica da metanalises
estimativa
95% IC
diamante=
resultado da
metanalise
Logo da Colaboração Cochrane:
Metanalise de 1991 sobre o uso de corticosteroides na prevenção da
mortalidade neonatal, em parto pretermo
O Portal
Cochrane BVS
cochrane.bvsalud.org
A pesquisa livre, por palavras,
processada nos títulos,
resumos, texto completo no
campo de assunto de todos os
documentos e em toda a
coleção do Portal Cochrane
Português, espanhol, inglês
Coleção de fontes de
informação de boa
evidência em saúde
evidencias.bvsalud.org
Coleção de fontes de
informação de boa evidência
Tem como base a Rede de fontes
de informação da Biblioteca
Virtual em Saúde, com aplicação
de filtros para seleção de
conteúdos de estudos de melhor
nível de evidência
- Atenção a saúde
Inclui estudos sobre
efectividade, eficiencia e
segurança das intervenções
para o cuidado e atenção à
saúde, selecionados e
organizados por tipo de estudo
- Metodologia MBE
Inclui conteúdos de fontes de
informação relacionados à
metodología MBE: definição,
aplicação, características dos
estudos e aspectos gerais
Aspirina dor
- Interface trilingue
(portugués, inglês e
espanhol) de pesquisa
integrada
- Pesquisa simultânea em
toda a rede de fontes de
informação
Clusters (agrupamento) do
resultado da busca por tipo de
estudo, por assunto, ano de
publicação, idioma das
publicações e fonte de
informação
Apresentação das referências
dos documentos em lista única,
por ordem de relevância
Link para a referência na base de
ou para o texto completo quando
revisões da Cochrane estão dispo
completo.
http://www.bvs.br
http://evidencias.bvsalud.org
http://cochrane.bvsalud.org
Muito obrigada!
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