Medicina Baseada em Evidências:
O elo entre a boa ciência e a boa
prática clínica
Esta conduta trará
mais benefícios do que
malefícios para meu(s)
paciente(s)?
Pierre-Charles-Alexander Louis
Pierre Charles Alexander Louis, 1834.
• Observação cuidadosa dos desfechos clínicos
• História natural dos controles não tratados
• Definição precisa da doença antes do
tratamento
• Observação cuidadosa dos desvios do
tratamento proposto
Dois movimentos importantes para a
Medicina neste Século
1. Relatório de Avaliação
Abraham Flexner (1910)
2. ”Effectiveness and efficiency”
Archibald Cochrane (1972)
Kerr White
David Sacket
Richard Doll
Richard Peto
Abraham Flexner
“It is surely a great
criticism of our profession
that we have not organised
a critical summary, by
specialty or subspecialty,
adapted periodically, of all
relevant
randomised
controlled trials.”
Archie Cochrane, 1979
Níveis de Evidências para Tomadas de
Decisões Clínicas
1. Revisão sistemática
2. Ensaio Clínico Randomizado
(alfa beta )
3. Ensaio Clínico Randomizado
(alfa beta)
4. Prospectivo-Coorte
5. Casos e controles
6. Série de casos
7. Opinião de especialistas
Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4.
Centro Cochrane
do Brasil
Site Cochrane: http://www.centrocochranedobrasil.org
Site Bireme: http://www.bireme.br/cochrane/
Revisão Sistemática
da Literatura
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
UNIFESP
Grande quantidade
de informação
40.000 publicações
1 milhão de artigos
por ano
•Grande variabilidade de
qualidade na metodologia
dos trabalhos científicos
•Um trabalho muitas vezes
representa apenas uma
pequena peça do quebracabeça
?
Como me manter
atualizado ?
Revisão convencional
da literatura
Revisão sistemática: coletar,
analisar e manter atualizados
resultados de pesquisas com
metodologia clara e reprodutível
Metanálise: método estatístico
para agrupar resultados de
múltiplas pesquisas clínicas
o
1
Grandes quantidades de
informações necessitam
ser reduzidas
o
2
Profissionais, pesquisadores
e os que determinam políticas
de saúde necessitam conhecer
os resultados rapidamente
o
3
A revisão sistemática é um
método científico eficiente,
mais rápido e barato que
novas pesquisas
Total
1959
1963
1969
1971
1971
1971
1973
1973
1974
1975
1975
1976
1976
1977
1977
1977
1977
1977
1979
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1987
1987
1987
1988
1988
1988
1988
0,1
0,2
0,5
1
2
5
10
23
42
167
730
426
321
517
206
107
108
91
23
595
728
230
24
483
58
315
1741
11712
52
59
38
44
98
64
219
107
25
368
17187
66
No de pacientes
No de pacientes
ano
Estudos
Fletcher
Dewar
European 1
European 2
Heikinheimo
Italian
Australia 1
Frankfurt 2
NHLBI SMIT
Frank
Valere
Klein
UK Collaboration
Austrian
Australian 2
Lasierra
N German Collab
Witchitz
European 3
ISAM
GISSI-1
Olson
Barrofio
Schreiber
Cribier
Sainsous
Durand
White
Bassand
Vlay
Kennedy
ISIS-2
Wisenberg
Análise individual e convencional
meta-análise (odds ratio)
Mantel-Haenszel cumulativo
razão de risco (odds ratio)
0,5
23
65
232
962
1388
1709
2226
2432
2539
2647
2738
2761
3356
4084
4314
4338
4821
4879
5194
6935
18647
18699
18758
18796
18840
18938
19002
19221
19328
19353
19721
36908
36974
36974
Z = -8,16 p< 0.001
Favorece tratamento
Favorece controle
1
2
Z =- 2,28 p< 0,023
Z = -2,69 p< 0,071
Z = -3,37 p< 0,001
Z = -8,16 p< 0,001
Favorece tratamento
Favorece controle
A revisão sistemática é útil
quando os estudos são pequenos
para detectar diferenças
Quando os resultados dos
trabalhos existentes são
contraditórios
METODOLOGIA
DA
REVISÃO SISTEMÁTICA
1 - Formulação da pergunta
•Identificar uma intervenção
relevante e controversa
•Verificar se a revisão não está
sendo realizada
•Critérios de elegibilidade
•Tipo de paciente
•Tipo de intervenção
•Mensuração
2-Localização e seleção dos estudos
Bases de
dados
Indústria
Outras?
Todos os artigos que preencham
os critérios de elegibilidade
Busca de Ensaios Clínicos
Todos Ensaios Clínicos
Concluídos
Publicados
Revistas, jornais
Não identificados
Não publicados
Congresso, teses
Medline
Artigos identificados
Em andamento
Não-Medline
Embase
Lilacs
3-Avaliação Crítica dos artigos
•Classificar os artigos
•Boa qualidade
•Médios
•Excluídos
•Principais fontes de erro
•Randomização
•Duplo cego
3-Avaliação Crítica dos artigos
•Estabelecer um ponto de
corte
•Dois investigadores
•Análise de concordância
3-Avaliação Crítica dos artigos
Não relato adequado
da metodologia
Entrar em contato
com autores
5-Síntese dos dados
•Metanálise - agrupar os
resultados utilizando o mesmo
método estatístico
•REVMAN - Cochrane
Collaboration
6 - Possíveis conclusões
Evidências
Existe
Suficiente
Qualidade boa
Poder estatístico bom
Não usar
Usar
Não existe
Insuficiente
Ensaio Clínico
com protocolo adequado
Qualidade ruim
Poder estatístico bom
Qualidade boa
Poder estatístico ruim
Qualidade ruim
Poder estatístico ruim
Ensaio Clínico
Ensaio Clínico
Ensaio Clínico
com novo protocolo
com mesmo protocolo
com novo protocolo
7 - Atualização da revisão sistemática
Se a revisão foi
inconclusiva
Atualizar
periodicamente
Pré Eclapsia
Atallah, Holfmeyr, Duley 2006.
Figura 01
Tabela 01
Part. 01
Tabela 01
Part. 02
Tabela 01
Part. 03
Figura 02
Tabela
02
Tabela 03
Figura 03
Part 01
Figura 03
Part 02
Figura 04
Tabela 04