REQUERIMENTO PARA REGISTRO/RENOVAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - RT
1-Empresa/Instituição:
Razão Social:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
CNPJ: _______________________________________________________________________ CEP: ________________________________________________________
Endereço:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_
Bairro: ___________________________________ Cidade : ___________________________________ UF: _____ E- Mail:_________________________________
Tel: ______________________ e _______________________ Fax: ___________________________
Nome Fantasia: ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Entidade Mantenedora:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
2-Ramo de atividade:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
3-Natureza: Pública(
)
Privada(
)
Filantrópica(
4- Modalidades de atendimento: Internação (
5-Turno de funcionamento: 24 horas (
)
)
)
diurno(
Outras(
)
Pronto Atendimento(
)
noturno(
)
Ambulatorial(
)
Serviços Especializados(
)
Ensino/Pesquisa(
)
)
6-Representante legal da Empresa/Instituição:
Nome:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cargo:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Formação:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7-Responsável Técnico:
Nome do(a) Enfermeiro(a):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inscrição no COREN-PE: _________________________________Unidade de Serviço/Setor/Dept___________________________________________________
Horário de Trabalho: ___________________________________________________Dias da semana __________________________________________________
Total de horas semanais na Chefia da Unidade:____________________________________________________________________________________________
Endereço do fermeiro_____________________________________________________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________ CEP: _________________ Cidade: ___________________________________ UF :_______
Fones: ________________________/_____________________________ Possui outros vínculos Profissionais? Não (
)
Sim (
) Se sim, preencha os campos abaixo:
a) Nome da Instituição:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Unidade de Serviço/Setor/Dept. etc. em que trabalha ______________________________________________________________________________________
Função: ________________________________________________________________ Horário de Trabalho: _____________________________________________
Dias da semana: _____________________________________________________________________ Total de horas semanais:__________________________
b) Nome da Instituição:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_
Unidade de Serviço/Setor/Dept. etc. em que trabalha ______________________________________________________________________________________
Função: ________________________________________________________________ Horário de Trabalho______________________________________________
Dias da semana: ____________________________________________________________________ Total de horas semanais: ___________________________
c) Nome da Instituição:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Unidade de Serviço/Setor/Dept. etc. em que trabalha ______________________________________________________________________________________
Função: ________________________________________________________________ Horário de Trabalho: ____________________________________________
Dias da semana: ____________________________________________________________________ Total de horas semanais: ___________________________
_______________________________________________
Assinatura e carimbo do Responsável Técnico
____________________________________________
Email
8-Motivo:
Os abaixo assinados, vêm mui respeitosamente requerer desse COREN-PE:
( ) A concessão da Anotação de Responsabilidade Técnica - RT.
( ) A renovação da Certidão de Responsabilidade Técnica.
( ) O cancelamento da Anotação de Responsabilidade Técnica. CRT N° ___________
válido até: _____/_____/______
( ) Outros:
_______________________________________________________________________________________________________________
Recife, ________ de ______________________ de ___________
___________________________________________________
_
Assinatura e Carimbo do Representante Legal da Empresa
Observações:
Instruções para o preenchimento do Requerimento
1. Dados da Empresa/Instituição:
Preencher os dados da Empresa/Instituição, indicando, quando for o caso, nome fantasia e a Entidade Mantenedora, de acordo
com o CNPJ.
2. Ramo de Atividade:
Indicar em qual se enquadra:
a) Prestação de Serviço de Assistência à Saúde.
b) Formação profissional de Auxiliar de Enfermagem, Técnico de Enfermagem ou Enfermeiro.
c) Equipamentos / Produtos Hospitalares.
d) Outros (especificar).
3. Natureza:
Marcar o campo correspondente à natureza da Empresa e, se for o caso, o de Filantropia (anexar certificado).
4. Modalidades de atendimento:
Indicar no(s) campo(s) correspondente(s), as atividades desenvolvidas na Empresa/Instituição.
5. Turno de funcionamento:
Indicar no campo correspondente, o turno diário de funcionamento da Empresa/Instituição.
6. Representante legal da Empresa / Instituição:
o
Preencher nome completo, cargo ocupado e formação ou N de Inscrição no Órgão de Classe.
7. Responsável Técnico:
o
. Indicar o nome do Enfermeiro Responsável Técnico, o N de Inscrição no COREN-PE; nome e endereço do mesmo, horário
de trabalho, dias da semana e carga horária semanal de trabalho;
. Indicar os demais vínculos profissionais quando houver, preenchendo os campos identificados;
. Assinar o formulário e carimbar, indicando o E-Mail pessoal, quando houver.
8. Motivo do Requerimento:
. Indicar no campo próprio o motivo do Requerimento.
o
. Quando se tratar de renovação ou cancelamento, indicar o N de anotação da CRT e validade;
Assinaturas legais:
. Datar e assinar o Requerimento carimbando nos campos indicados.
Informações complementares
a)
b)
c)
d)
e)
Preencher um formulário para cada RT, quando houver mais de 1 (um) na Instituição;
As Instituições de saúde pública e as que comprovarem ser filantrópicas, poderão requerer dispensa do recolhimento
da taxa referente a emissão do CRT;
A enfermeira designada para responder como RT deverá estar quite com suas anuidades, de acordo com a Decisão
COREN-PE nº 009/06;
O pedido de cancelamento da anotação de Responsabilidade Técnica, deverá ser feito no prazo de 15 (quinze)
dias, a partir da ocorrência, através de oficio ao COREN, devendo a Empresa / Instituição requerer a anotação do
novo Responsável Técnico. (Devendo ser preenchido novo formulário com os dados do/a novo/a RT, ANEXANDO
OS RESPECTIVOS DOCUMENTOS, INCLUSIVE CÓPIA DA Certidão de Responsabilidade Técnica da RT
cancelada);
O profissional só poderá ser Responsável Técnico por no máximo 02(duas) Instituições, conforme dispõe a Decisão
COREN-PE nº 009/06.
Documentos necessários
1.Este Requerimento Preenchido, assinado e carimbado;
2.Cópia do contrato de trabalho do Enfermeiro com a Empresa / Instituição (ou das páginas da CTPS onde conste a
anotação dos dados pessoais e nº da CTPS, e do vínculo empregatício entre o profissional e a Empresa / Instituição),
ou ainda, ato de nomeação do Enfermeiro para o cargo, no caso de Concurso Público;
3.Ato de designação (declaração/ofício) assinado pelo representante legal da Empresa/Instituição informando ao
COREN que o profissional foi designado Responsável Técnico da mesma;
4.Xerox do cartão de CNPJ;
5.Xerox da CRT anterior, quando existir;
6.Instituição pública deve solicitar isenção das taxas e emolumentos mediante ofício. Instituição de caráter filantrópico,
anexar cópia do Certificado de Filantropia para isenção de taxa e emolumentos referente a Responsabilidade Técnica;
7. Quando o cadastro for para coordenação de instituição de ensino, deverá ser anexado a Declaração ou Diploma de
conclusão de curso em Licenciatura ou Especialização na área de ensino.
8. Relação nominal dos profissionais de enfermagem que atuam na instituição (nome, número de Coren e CPF).