REQUERIMENTO PARA ANOTAÇÃO/RENOVAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
1. INSTITUIÇÃO
Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
Telefone:
Fax:
CEP:
UF:
Endereço:
Cidade:
E-mail:
Natureza:
Publica
Privada
Filantrópica
outras
Ramo de atividade:
Turno de Funcionamento:
24 horas
Modalidades de atendimento:
Internação
Diurno
Noturno
outros
Pronto Atendimento
Ambulatorial
Serviços Especializados de Ensino/pesquisa
2. REPRESENTANTE LEGAL DA INSTITUIÇÃO
Nome:
Cargo:
3. RESPONSÁVEL TÉCNIO
Nome do(a) Enfermeiro(a):
Insc. Coren-DF
Horário de Trabalho:
Dias da Semana
Total de Horas Semanais:
Endereço Residencial:
Cidade:
E-mail:
CEP:
UF:
Tel:
Possui outros vínculos profissionais:
SIM
NÃO.Obs.: Caso Sim, preencha os campos abaixo:
a) Nome da Instituição:
Unidade de serviço/setor/dept.:
Função:
Horário de Trabalho:
Dias da semana:
Total de horas semanais:
b) Nome da Instituição:
Unidade de serviço/setor/dept.:
Função:
Horário de Trabalho:
Dias da semana:
Total de horas semanais:
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Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico
4. MOTIVO
A concessão da Anotação de Responsabilidade Técnica -RT;
A renovação da Certidão de Responsabilidade Técnica;
O cancelamento da Anotação de Responsabilidade Técnica;
A substituição da Responsabilidade Técnica.
Outros:
Reservado para uso do COREN-DF
Protocolo Nº.:___________data: ___/___/____
Servidor Coren-DF
Brasília, ____ de _____________________ de _______
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Assinatura e carimbo do representante legal da empresa