Direitos Reprodutivos e sexuais e
integridade corporal no parto:
Simone Grilo Diniz
Professora, Depto. Saúde Materno-Infantil,
Faculdade de Saúde Pública/USP - REHUNA
Assistência ao parto e nascimento – modelo
humanístico e práticas baseadas em evidências
científicas
Seminário BH pelo Parto Normal 20-23 de agosto 2008
Liberdade reprodutiva (1979)
CARASA - Committee for Abortion Rights and Against Sterilization Abuse
Women Under Attack: Abortion, Sterilization Abuse, and Reproductive Freedom, 1979,
 ”Além de serviços adequados de aborto e o fim da
esterilização involuntária, a liberdade reprodutiva
significa: a disponibilidade para todas as pessoas
de creches e escolas de boa qualidade, moradia
decente, apoio social e salários adequados para o
sustento de filhos, e assistência à saúde de boa
qualidade à gravidez, parto e pós-parto. Significa
também liberdade de escolha sexual, o que
implica no fim de normas culturais que definem
uma mulher em termos de ter filhos e viver com
um homem; uma afirmação dos direitos das
pessoas de ter filhos fora das famílias
convencionais; e a transformação dos arranjos
sobre os cuidados com as crianças, de forma que
estes sejam compartilhados entre mulheres e
homens.” (CARASA, p11, italics added. In: Petchesky, Ros. On the Unstable Marriage of
Reproductive and Sexual Rights The Case for a Trial Separation. Conscience, Spring 2006.)
Direitos Reprodutivos na década de 80
Herdeiro da luta pela auto-determinação: nossos corpos nos
pertencem – luta pelo aborto e contracepção legais
International Women’s Health Meeting – Amsterdan (1984)
Incorporam os debates sobre medicalização, abuso no uso de
tecnologia (anticoncepcionais orais, DIU, esterilização, gravidez e
parto). Incorporava o paradoxo da escolha: se sim e se não.
Inauguram uma noção inédita de direito, referido a uma esfera
antes considerada ‘natural’, regulada pelo Estado, família e
religião.
Direitos reprodutivos como demandas de justiça social – não
necessariamente de direitos previstos – já que são inéditos
Direito reprodutivos como direitos humanos: à condição de
pessoa, à integridade corporal, à equidade e à diversidade
Os conceitos e as conferências da ONU
década de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim
 O deslocamento da questão do planejamento
familiar para além do problema da suposta
explosão demográfica (Rio, 1992)
 O marco dos Direitos Humanos das Mulheres:
direitos reprodutivos e direitos sexuais. Violência
de gênero e direitos humanos e questão de saúde
(Viena, 1993)
 Institucionalização dos direitos reprodutivos:
saúde reprodutiva no marcos desses direitos.
(Cairo, 1994)
 O advento dos direitos sexuais, legitimados na
Conferência de Pequim. Saúde, gênero e
sexualidade. (Beijing, 1995)
Capítulo VII – Direitos reprodutivos
e saúde reprodutiva
“O direito de tomar decisões sobre a reprodução livres de
toda discriminação, coação e violência.”
O enorme e subestimado impacto da violência na saúde
reprodutiva: da AIDS ao caso das mortes violentas no
CGP
Também reconhece:
- que é preciso melhorar a qualidade da atenção
oferecida pelos programas de planejamento familiar;
- os efeitos das DSTs e do HIV/AIDS sobre a saúde, em
particular sobre a saúde da mulher, como uma
preocupação importante que deve ser enfrentada
mediante diagnóstico e tratamento nos serviços de
saúde reprodutiva.
O lugar do movimento social na construção de conceitos
“demandas de justiça social”.
Sexualidade e reprodução como dimensões de cidadania e
conseqüentemente da vida democrática. (Ávila, 1999)
Os direitos humanos – e reprodutivos e sexuais – seriam
universais? Direito e entitlement dimensões transculturais.
O lugar da academia na formulação, refinamento,
operacionalização dessas demandas por justiça social.
Gênero, Saúde sexual e reprodutiva: casos exemplares
dessa tensão criativa.
Na década de oitenta, a bandeira:
Maternidade voluntária,
Segura
Prazerosa, e
Socialmente amparada
Questões para a democracia, questões
para políticas públicas
Maternidade voluntária
Para quem não quer (agora)
 Informação sobre o corpo
 Informação sobre os métodos
 Acesso aos métodos contraceptivos
 Aborto legal e seguro
Para quem quer – em aberto
Apoio à concepção (fertilidade normal,
esterilidade, soro-discordância,
diversidade sexual)
Gênero: os direitos reprodutivos dos
homens
Maternidade/Reprodução Segura
 Não morrer em decorrência da gravidez, do parto
ou do pós-parto, aborto, contracepção
2007 - 20 anos da iniciativa Maternidade Segura –
Resultados?
 Não adoecer em decorrência da gravidez, do parto
ou do pós-parto
Morbidade materna invisível: “Entre dores parirás”.
Direito à integridade física e emocional: Reino
Unido e suicídio.
 Democracia e equidade - Brasil: saúde como
direito de todos e dever do Estado.
Direito à assistência segura: nem morrer por falta de
assistência nem por assistência inapropriada
Maternidade prazerosa: como assim?
Ser mãe não é padecer?
Des-reprodutivizar a sexualidade, e
também
Re-erotizar a reprodução – a
reprodução (também) como
experiência erótica.
O parto como evento potencialmente
saudável e a satisfação.
A maternidade como experiência
genital – redescrição radical do
gênero.
Novas palavras, redescrições
Nada de politicamente útil acontece até
que as pessoas comecem a dizer coisas
nunca ditas antes, permitindo assim que
visualizemos práticas novas, ao invés de
apenas analisar as velhas (Rorty, 1993).
Democracia: direito a estar livre de tratamento
desumano, cruel ou degradante no parto (Cladem, 1998) Fotos
Paulo Batistuta
A maternidade como experiência genital potencialmente
positiva – redescrição radical do gênero
Para a democracia:
redescrições da reprodução e do
gênero. A “Lei dos
acompanhantes”
Corpo das mulheres mau,
imperfeito e dependente:
Maternidade como
estupro invertido,
parto a ser “prevenido”. Pra que
testemunhas?
Os riscos dos
essencialismos
Parto como construto social,
Experiência corporal,
emocional e moral potencialmente
Positiva e saudável.
Experiência familiar, da vida
privada, emocional.
Maternidade/ reprodução socialmente
amparadas
 Instituições: disciplinar o trabalho gratuito das
mulheres em cuidar (das crianças, homens,
enfermos e velhos).
 Às custas dos direitos à renda, à escolarização,
á propriedade, a ir e vir, das mulheres.
 Maternidade: menor renda, menor avanço na
carreira, menor mobilidade social
 Maternidade: associada a mais violência
 A “ética do cuidado” e a “ética da justiça” e as
relações de gênero (Bubeck)
 Reprodução como trabalho: o lugar das
políticas sociais na justiça de gênero.
O custo da maternidade como forma de
violência patrimonial (esfera privada e pública)
Para as mais ricas: Ann Crittenden
calculou em mais de um milhão de dólares
a perda de renda de uma mulher
profissional por filho. (The price of
motherhood)
Para as mais pobres: renda adicional das
mulheres associada “`a vaga na creche”
O papel do homem provedor:relações de
gênero e conflito adicional – quem cuida?
“...a transformação dos arranjos sobre
os cuidados com as crianças, de
forma que estes sejam compartilhados
entre mulheres e homens.”
Maternidade voluntária,
Segura
Prazerosa, e
Socialmente amparada: na familia e
na sociedade, Estado – políticas
públicas e mudança cultural,
 As maternidades subalternas
Questões para a democracia
Gênero, maternidade e desigualdades, hierarquias e
discriminação (baseado em Gayle Rubin, 1984)*
Todas as combinações/ sinergias são possíveis
Brancas, casadas, heterossexuais, >=classe média
Solteiras
Hierarquias de
maternidades
Adolescentes, “idosas” (>35)
Doentes em geral (diabetes, lupus, HA)
Pobres
Negras, nordestinas
Lésbicas
Maternidade
e estigma
Deficientes físicas
Soropositivas (HIV, sífilis etc)
Doentes mentais
Transgender
Usuárias de drogas
Moradoras de rua
Trabalhadoras do sexo
Presidiárias
*Thinking Sex: Notes for a Radical Theory of the Politics of Sexuality, in Carole Vance, ed., Pleasure and Danger, (Routledge & Kegan, Paul, 1984
O que nos aprendemos
Sobre o parto de baixo risco
(mães e bebês saudáveis)
 O parto é sempre uma
experiência física e
emocionalmente terrível
 O parto geralmente leva a
seqüelas sexuais, frouxidão
irreversível.
 A cesárea dói menos que o
parto normal, e é mais
confortável.
 Homem que é homem
desmaia no parto, se ver
ficará com trauma sexual.
 O parto normal é mais
perigoso para o bebê
 Logo, quanto mais rápido
terminar, melhor. Melhor
prevenir com a cesárea.
 Logo, melhor fazer uma
episiotomia ou prevenir o
parto através da cesárea.
 Logo, a mulher é poupada de
sofrimento se faz uma
cesárea.
 Logo, melhor mantê-los a
distancia, ou bem longe da
vagina.
 Logo, melhor uma cesárea
para não expor a risco.
Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada em
evidências / baseada em direitos
 Garantir que mais
gestantes entrem em
trabalho de parto
fisiológico
 Parto fisiológico –
melhores resultados para
o bebe (transicão
respiratória etc)
 Fazer do parto vaginal
 Prevenir cesárea eletiva em evento tranquilo,
recuperação mais lenta e
apoiado, promovido,
penosa, dificuldade nas
agradável, informado,
funções corporais
acompanhado.
Novo paradigma sobre assistencia ao parto –
baseada em evidências / baseada em direitos
 Parto fisiológico –
melhores resultados
para o bebe
(transição respiratória
etc)
 Prevenir cesárea
eletiva - recuperação
mais lenta e penosa,
dificuldade nas
funções corporais
 Garantir que mais
gestantes entrem em
trabalho de parto
fisiológico
 Fazer do parto vaginal
em evento tranqülo,
apoiado, promovido,
agradável, informado,
acompanhado.
Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada
em evidências / baseada em direitos
Prevenção da
dor iatrogênica
Promover a
integridade
corporal, autocuidado sexual
Prevenir o uso de
procedimentos
dolorosos como
ocitocina, cortes,
imobilizacao, isolamento
afetivo
Prevenir episiotomia e
lesoes genitais - evitar
puxo dirigido, litotomia,
Kristeller, baixar o
perineo, forceps apressar o parto sem
razões médicas
Porque a integridade corporal no parto é importante e
deve ser um objetivo da assistência?
 É um direito humano (Declaração dos Direitos Humanos)
 É muito melhor para a saúde da mulher (menor dor,
melhor conforto amamentação, retomada vida sexual,
menor risco de infecção, diminui riscos de stress póstraumático e de depressão pós-parto etc)
 É melhor para a saúde do bebê (vínculo, amamentação,
prevenção do sofrimento materno)
 Menor stress nas relações familiares / parentais /
conjugais
 É coerente com as evidências científicas
 Integridade corporal: sem episiotomia, sem cesárea, sem
laceração >= 2º. Grau.
Fatores associados ao maior risco de trauma
perineal
 Posição de litotomia






Episiotomia de rotina
Puxo dirigido (faça força!)
Manobra de Kristeller (pressão fúndica)
Manipulação do períneo
Fórceps, vácuo extrator
Peridural aumenta o risco de episiotomia,
fórceps, mais freqüente litotomia e ocitocina
 Viés de pesquisa: Isso é o “Parto vaginal”?
 Fonte: Enkin: A Guide to Effective Care in Pregnancy and
Childbirth
Fatores associados ao menor risco
de trauma perineal
 Liberdade de posição no parto
 Episiotomia restrita (%? 10-20%)
 Puxos espontâneos
 Evitar manobras como a de Kristeller,
pressão sobre o períneo.
 Evitar fórceps, vácuo extrator
 Prevenir a dor iatrogênica que faz a
peridural necessária (ocitocina,
manobras, episiotomia e sutura.
 Fonte: Enkin: A Guide to Effective Care in Pregnancy and
Childbirth
Resultados da assistência ao parto de gestantes de baixo
risco em Hospitais “Galba” e Hospitais “Típicos”: um estudo
comparativo com pesquisa de viabilidade de randomização
Grupo de estudos sobre
Saúde Materno-infantil, Evidências e Direitos
Carmen Simone Grilo Diniz (coordenação)
Camilla Alecsandra Schneck
Nadia Zanon Narchi (EACH - USP)
Bianca Alves de Oliveira Zorzan
Maria Cristina Lima de Melo
Olga Aparecida Caron
Sandra Regina de Souza
Departamento de Saúde Materno-Infantil
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
Nágela Santos
Sybille Vogt Campos
Hospital Sofia Feldman - Centro de Parto Normal David Capistrano
Instituições:
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
OSS Santa Marcelina - Casa de Maria
Hospital Sofia Feldman - Centro de Parto Normal David Capistrano
Obstetrícia - Escola de Artes e Humanidades - USP
Apoio: Fundo Nacional de Saúde – Ministério da Saúde
A finalidade desta pesquisa é comparar os
resultados da assistência ao parto de gestantes
de baixo risco, atendidas no SUS, em três
diferentes modelos:
•Hospitais “típicos”, e
•Hospitais “humanizados” (Galba)
•Centros de Parto Normal,
buscando verificar se e em que medida a
mudança de modelo de assistência implica em
uma melhoria dos resultados maternos e
neonatais, incluindo a satisfação com o cuidado.
Questão desta etapa:
Os diferentes modelos de assistência
 Como é a atenção ao parto / à
parturiente em cada um dos
serviços?
 Que procedimentos são feitos e com
que frequência?
 Quem faz qual trabalho?
 Quais os resultados quanto à saúde
(morbidade) e satisfação das
mulheres e famílias com a
assistência?
Atendimento a Gestantes de Baixo Risco
Hipótese da pesquisa
CPN
Hospital Galba
•CPN
•Menos
intervenções
•Menor
sobretratamento
•Maior satisfação
•Indicadores de
saúde iguais
Hospital Típico
Típicos
•Mais intervenções
•Maior
sobretratamento
•Menor satisfação
•Indicadores de
saúde iguais
A prevalência de procedimentos em cada local de
parto, representativos de diferentes modelos
de assistência.
Associação da prevalência (frequência) de
procedimentos sobre os resultados maternos e
neonatais, positivos e negativos (aceleração,
indução, posição, restrição ou não de
movimentos, de alimentos, episiotomia,
kristeller, acompanhantes, manejo da dor)
Durante a etapa qualitativa, foram conduzidos
grupos focais, que também foram usados para
refinar os instrumentos da segunda etapa da
pesquisa, que será prospectiva
Satisfação para a mulher
sobre a experiência do parto
 Satisfação com a assistência - por
procedimento –
 Desejo de repetir o local de parto
em uma gravidez subsequente
 Avaliação de quais aspectos da
assistência mudaria, se tivesse o
poder para tanto
 Pergunta-chave: imagine que você é
a diretora do serviço, poderosa e
com todo o recurso necessário para
mudar o que quiser...
Resultados
preliminares
Resultados preliminares
Comparação da etapa retrospectiva entre
o CPN e o Hospital Típico em São Paulo.
A qualidade do registro é precária, muito
pior no HT.
Grupos focais e entrevistas com
puérperas nos hospitais Típico e Galba, e
grupos focais com gestantes nas UBSs, e
questionários / entrevistas com puéperas
Integridade corporal e taxa de episiotomia
Fotos Paulo Batistuta
Atendimento a Gestantes de Baixo Risco
Episiotomia
CPN
19,5%
Hospital Galba
45,3%
CPN Menos intervenções
Menor sobretratamento
Maior satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Hospital Típico
69,0%
Típicos Mais intervenções
Maior sobretratamento
Menor satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Atendimento a Gestantes de Baixo Risco
Integridade corporal
CPN
64,1%
Hospital Galba
CPN Menos intervenções
Menor sobretratamento
Maior satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Hospital Típico
18,1%
Típicos Mais intervenções
Maior sobretratamento
Menor satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Atendimento a Gestantes de Baixo Risco
Integridade corporal
CPN
64,1%
Hospital Galba
CPN Menos intervenções
Menor sobretratamento
Maior satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Hospital Típico
18,1%
Típicos Mais intervenções
Maior sobretratamento
Menor satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Atendimento a Gestantes de Baixo Risco
Integridade corporal
CPN
64,1%
Hospital Galba
CPN Menos intervenções
Menor sobretratamento
Maior satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Hospital Típico
18,1%
Típicos Mais intervenções
Maior sobretratamento
Menor satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Resultados
quanto ao
respeito ao direito
das mulheres à
presença de
Acompanhante
da sua escolha
no parto (lei
11.108/05)
Atendimento a Gestantes de Baixo Risco
Presença de acompanhantes
CPN
93,7%
Hospital Galba
75,8
CPN Menos intervenções
Menor sobretratamento
Maior satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
Hospital Típico
3,7%
Típicos Mais intervenções
Maior sobretratamento
Menor satisfação
Indicadores de saúde
equivalentes
O direito dos
cidadãos
brasileiros já começa
a ser desrespeitado
desde o seu
nascimento?
E pelo próprio SUS?!
O direito à equidade
O prazo para ajustarse à lei 11.108 se
encerrou em junho de
2006!
Interessados em
receber o cartaz /
participar da
campanha
Padrão de sobretratamento
Mulheres de “baixo risco”
 Indicadores sintéticos (dados preliminares):
 Integridade corporal (sem episiotomia e
lacerações vaginais >= 2º. grau, cesárea)
 CPN 64,1% e HT 18,1%
 Relação mãe-bebê na primeira hora /
afastamento MB por qualquer causa –
registro não permite inferência
 Presença de acompanhantes (3,7% no HT e
93,7% no CPN)
 Satisfação da mãe com a assistência
Opinião das mulheres
 Acompanhantes:
 Eu ia falar que eles pensam, o pessoal pensa
que a gente é muito leiga né, não sabe dos
direitos, então vai passando. Assim, a gente até
deixa passar algumas coisa devido a certas
coisas mesmo né. Porque depois vai voltar
contra a gente mesmo, né. Igual ela disse
“Acaba sendo mal vista”, a gente quer preservar
isso, mas às vezes, não compensa muito, né?
Tem que falar “A lei é essa” e pronto, né?
Acompanhantes
Altamente associado a maior satisfação
(segurança, apoio, sentir junto, família,
proteção)
Sentimentos de despreparo dos
acompanhantes
Onde estão os acompanhantes na rotina
do pré-natal?
Informação sobre os direitos.
Satisfação e relação com profissionais
 Então, o que acontece eles não usam a
calma, eles falam, pelo contrário “Fica quieta
senão eu vou parar” “Se você gritar eu vou
parar” Como pode parar um trabalho de
parto no meio do caminho, entendeu? Então,
não existe isso “Ah, se você ficar fazendo
isso aí eu vou parar, não vou continuar”, né.
Então, realmente essa é a experiência nossa,
a minha por exemplo, foi terrível.
 Muitos relatos de confrontos físicos
Episiotomia: “levar ponto é muito ruim”
 Eu ganhei um filho meu em outro hospital,
no Menino Jesus, há oito anos atrás. A
diferença de lá pra cá é que não tem préparto e você não fica naquela sala sofrendo,
gostei também porque você fica sozinha, cê
não vê o outro parto que é mais sofrido que
o seu; você já passa pelo seu sofrimento e
não fica pelo sofrimento dos outros. E
também gostei da parte de não levar ponto e
dar ponto, porque é muito ruim.
Oportunidades e problemas
 “Eu tinha medo de vir aqui, mas eu adorei!”
 Postura mais humanizada / expectante pode ser
tomada por indiferença: “Não fazem nada para ajudar
a mulher”
 Compreensão das intervenções de rotina como ajuda
(ocitocina, episiotomia, cesárea) – dos profissionais
certamente. Pre-natal?
 Corremos o risco de passar da etapa “não explica e
faz com todo mundo” para “não explica e não faz
com todo mundo”
 Material educativo, impressos (falta tudo). “Pula o
parto”.
Questões emergentes
 O soro é odiadíssimo. “Tem que induzir porque tem
muita mulher”. Uso muito generalizado e descolado
da boa indicação clínica.
 Em SP: “ficar em casa até não agüentar mais para
evitar o soro e ficar sozinha desprezada”.
 “O toque” é descrito como inoportuno e indelicado,
bruto, mas não é apenas para diagnóstico
(manobras muito penosas como descolamento de
membranas, redução do colo, baixar o períneo,
todas invisíveis)
 Muita violência institucional, incluindo confronto
físico