Sysmex Educational
Enhancement & Development
Melhoramento e Desenvolvimento Educacional da Sysmex
SEED-África Boletim Informativo | No 8 | 2011
Hemofilia – uma abordagem do laboratório de diagnóstico
Coagulação
O objectivo deste boletim informativo é fornecer uma visão geral da hemofilia e do papel que o laboratório tem no controlo
desta doença.
Palavras-chave:
Hemofilia, factor VIII, factor IX, inibidores, hemorragia
O que é a hemofilia?
A hemostase é o equilíbrio biológico entre a coagulação e a
hemorragia. A deficiência de um factor de coagulação altera
este equilíbrio para uma tendência hemorrágica. A hemofilia
é um distúrbio hemorrágico hereditário ligado ao sexo,
causado pela deficiência do factor de coagulação VIII (FVIII)
ou IX (FIX), denominado hemofilia A e B, respectivamente.
Os genes do FVIII e FIX estão localizados no cromossoma
X, o que significa que, com raras excepções, apenas os
homens são afectados. Uma vez que as mulheres possuem
dois cromossomas X, mesmo que um dos cromossomas seja
portador da mutação da hemofilia, o segundo cromossoma
normal é capaz de produzir quantidades suficientes de factor
para que as mulheres portadoras permaneçam clinicamente
assintomáticas. O padrão de hereditariedade da hemofilia
encontra-se ilustrado na figura 1. No entanto, até um terço
dos hemofílicos não possuem antecedentes familiares e
resultam de mutação espontânea.
Pai sem hemofilia
Mãe portadora
X Y
X X
X X
X X
X Y
Mulher
saudável
Mulher
portadora
Homem
saudável
X
Gene normal no cromossoma X
X Gene de hemofilia no cromossoma X
Figura 1 padrão hereditário da hemofilia
X Y
Homem com
hemofilia
A hemofilia é frequente?
A hemofilia A é a mais frequente das deficiências hereditárias
dos factores de coagulação, ocorrendo em cerca de 1 em
5000 nados vivos do sexo masculino. A hemofilia B é menos
frequente, com uma prevalência de cerca de 1 em 30.000
nados- vivos do sexo masculino. A apresentação clínica,
o diagnóstico laboratorial e o controlo da hemofilia A e B
são idênticos. Para maior facilidade de leitura, este boletim
informativo irá focar-se na hemofilia A e no FVIII, uma vez
que é a mais frequente. No entanto, todas as referências ao
FVIII podem ser substituídas pelo FIX para serem aplicáveis à
hemofilia B.
Quando se deve suspeitar que um doente pode ter
hemofilia?
Deve suspeitar-se de hemofilia em doentes do sexo
masculino que apresentam o seguinte:
n Antecedentes de episódios hemorrágicos que se
tornaram evidentes pela primeira vez durante a infância
na altura em que a criança se começou a movimentar
n
Antecedentes ao longo da vida de facilidade em
desenvolver hematomas
n
Hemorragia espontânea nas articulações e nos tecidos
moles subcutâneos
n
Antecedentes familiares de hemorragia, particularmente
nos homens, apesar de estes poderem não existir
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Quais são as manifestações clínicas da hemofilia?
Como se diagnostica a hemofilia?
Os principais sintomas clínicos da hemofilia são episódios
hemorrágicos recorrentes. A gravidade da hemorragia está
directamente relacionada com o nível de FVIII no plasma.
Assim, os doentes com o nível mais baixo de FVIII terão
uma maior tendência para a hemorragia e um quadro clínico
agravado. Os doentes com hemofilia grave têm hemorragias
mais frequentes com um grau e uma gravidade maior de
complicações. Inversamente, os doentes com hemofilia
ligeira têm bastante menos hemorragias com poucas
ou nenhumas complicações. Os doentes com hemofilia
moderada apresentam um quadro clínico intermédio.
As crianças pequenas podem apresentar hemorragia
profusa pós-circuncisão, hemorragias dos tecidos moles e
hematomas excessivos, especialmente quando começam
a gatinhar. Hemorragias espontâneas recorrentes das
articulações e hematomas musculares são uma complicação
frequente, podendo as articulações, se deixadas por tratar,
desenvolver artrite crónica que conduz progressivamente à
incapacidade. Podem surgir complicações de hemorragias
incontroláveis durante um trauma mais importante ou
cirurgia.
O prolongamento do tempo dos testes de rastreio da
coagulação iniciais identifica um doente com uma deficiência
dos factores de coagulação. São necessários ensaios
específicos do factor de coagulação para identificar o factor
específico que é deficiente. As conclusões previstas dos
resultados do teste de coagulação num doente com hemofilia
são apresentadas na tabela 2.
Tabela 2 previstas para os testes laboratoriais iniciais em hemofilia
Tempo de protrombina (PT)
Normal
Tempo de tromboplastina
parcial activada (APTT)
Prolongado
Tempo de trombina (TT)
Normal
Fibrinogénio
Normal
Contagem plaquetária
Normal
VIA EXTRÍNSECA
VIA INTRÍNSECA
Tabela 1 Classificação clínica de hemofilia de acordo com a actividade
PT
do factor
Actividade
do factor
VIII
Gravidade
da
hemofilia
Manifestações
clínicas
<1%
Hemofilia
grave
n
>1% - < 5%
Hemofilia
moderada
n
5% -30%
Hemorragia
ligeira
Hemorragias
espontâneas
frequentes
Hemorragia póstraumática
n Hemorragias
espontâneas
ocasionais
n
Hemorragia póstraumática
n Hemorragias
espontâneas raras
APTT
FXII
FXI
TF/FVII
FIX (FVIII)
FX (FV)
VIA
COMUM
Protrombina
Fibrinogénio
Figura 2 Via de coagulação apresentando os factores medidos pelo
APTT e o papel do FVIII. Uma deficiência do FVIII prolonga o tempo
de coagulação do APTT acima do intervalo normal.
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Quando o APTT está prolongado, devem ser realizados
estudos de correcção misturando o plasma do doente com
reservas de plasma normal numa relação de 50:50. Este
estudo, denominado estudo de mistura ou de correcção,
é utilizado para determinar se o prolongamento do APTT
se deve a uma deficiência dos factores ou a um inibidor,
como a heparina. Se o prolongamento se deve a uma
deficiência dos factores, a adição de reservas de plasma
normal substitui os factores em falta no plasma do doente
e, consequentemente, "corrige" o APTT para o intervalo
normal. Ao contrário, se o APTT prolongado se deve a um
inibidor, não haverá qualquer “correcção”.
coagulação estão normalizados, excepto o FVIII que é a
quantidade desconhecida em investigação. Assim, qualquer
prolongamento do APTT pode ser unicamente atribuído à
concentração do FVIII na amostra do doente.
Como se confirma um diagnóstico de suspeita de
hemofilia?
n
Plasma de referência – este plasma de referência
(Standard Human Plasma©), que contém uma
quantidade conhecida de FVIII, é utilizado para criar uma
curva padrão (curva de calibração) contra a qual o tempo
de coagulação da amostra do doente é comparado e
convertido num valor absoluto (%).
n
Plasma deficiente em factor VIII – este plasma
contém quantidades normais de todos os factores de
coagulação, mas é completamente deficiente em FVIII.
n
Controlos normais e anormais – Control Plasma N© e
Control Plasma P©
(Os nomes acima seguidos por “©” são nomes comerciais de
reagentes da Siemens, utilizados para o ensaio de FVIII nos
analisadores Sysmex)
Devem ser realizados ensaios dos factores individuais para
confirmar um diagnóstico de hemofilia. Como a hemofilia
A é cinco vezes mais frequente que a hemofilia B seria
economicamente mais rentável realizar primeiro um
ensaio de FVIII, seguido por um ensaio de FIX se o nível de
FVIII estiver normal. O princípio e o método do teste são
essencialmente os mesmos para ambos os factores, com a
excepção que é utilizado plasma com deficiência de FIX no
ensaio de FIX.
a) Princípio de teste do ensaio de FVIII
O tempo de tromboplastina parcial activada (APTT) avalia a
função colectiva dos factores de coagulação que constituem
a via intrínseca e a via de coagulação comum (FXII, FXI,
FIX, FVIII, FX, FV, FII, fibrinogénio). Para que o APTT se
situe no intervalo normal, todos os factores participantes
têm de estar presente em quantidades normais ou quase
normais. Como todos os factores são essenciais para a
criação final de um coágulo de fibrina, uma deficiência de
qualquer um deles resulta num APTT prolongado. O tempo
de coagulação do APTT estará prolongado em proporção
directa com a extensão da deficiência, i.e., quanto mais
baixo o nível de factor, mais longo o tempo de coagulação.
Por isso, se a única variável a alterar o APTT da amostra de
um doente é o nível de um factor de coagulação específico,
nesse caso, o valor do APTT pode ser utilizado para calcular
a concentração do factor deficiente. No ensaio de FVIII, a
amostra do doente com um nível de FVIII desconhecido
é misturada com um plasma de referência, que contém
quantidades normais de todos os factores de coagulação,
excepto o factor que está a ser medido, i.e., FVIII neste caso.
Este plasma é referido como plasma deficiente em FVIII.
Ao efectuar esta mistura, todos os níveis dos factores de
b) Reagentes e controlos necessários para o ensaio
de FVIII
n Reagentes de APTT – os mesmos reagentes que são
utilizados para o teste de APTT inicial são necessários
para o factor de coagulação da via intrínseca,
nomeadamente o reagente de APTT (Actin FS©) e
cloreto de cálcio.
c) Análise automática de FVIII nos analisadores Sysmex
Os ensaios individuais dos factores de coagulação podem
ser realizados em todos os analisadores de coagulação
Sysmex. O analisador tem de ser calibrado com Standard
Human Plasma© sempre que muda o número de lote dos
reagentes. Consulte as instruções de utilização ou consulte
o seu representante Sysmex local.
d) Interpretação dos resultados
Os resultados do FVIII são comunicados na forma de um
valor percentual. O intervalo de referência normal pode
ser bastante amplo (~50 – 150%), o que não é relevante
para o diagnóstico da hemofilia. Conforme indicado na
tabela 1, o diagnóstico da hemofilia requer que exista um
nível isolado de FVIII inferior a 30% num doente do sexo
masculino. O nível de factor determina a gravidade clínica e,
consequentemente, a abordagem do tratamento.
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Como são tratados os episódios hemorrágicos em
doentes hemofílicos?
a) Restaurar o equilíbrio hemostático
Os hemofílicos têm hemorragias porque apresentam
uma ausência parcial ou total de um único factor de
coagulação, nomeadamente FVIII ou FIX. Por isso,
não é surpreendente que a base do tratamento dos
episódios hemorrágicos seja a reposição do factor
de coagulação omisso. Este é administrado na forma
de concentrado de um único factor (FVIII ou FIX),
derivado do sangue humano através de um processo
de purificação ou fabricado por meio de engenharia
genética - o chamado factor recombinante. É preferida a
utilização de produtos recombinantes, uma vez que são
completamente livres de risco de infecções associadas à
transfusão, tais como VIH e hepatite B e C, que, apesar
de extremamente raros, não podem ser totalmente
eliminados de qualquer produto derivado do sangue,
mesmo em países com os mais elevados padrões de
segurança da transfusão sanguínea. Os produtos
recombinantes são, no entanto, caros e não estão
amplamente disponíveis, por isso, os concentrados
de factor ou mesmo plasma fresco congelado, ambos
obtidos a partir de serviços de transfusão sanguínea,
são utilizados para o tratamento na maioria dos
produtos.
A quantidade de factor que tem de ser administrada
depende da gravidade da hemorragia. Para as
hemorragias espontâneas, um nível de 30 - 50% é
normalmente adequado, mas para um trauma mais
grave ou cirurgia é necessário um nível de 100%. Logo
que a hemorragia tenha parado, os níveis de FVIII
devem ser mantidos a cerca de 50% até à ocorrência da
cura.
b) Medidas gerais
Tal como no caso de não hemofílicos, as medidas
padrão de compressão externa no local da hemorragia,
descanso e elevação são aplicadas para minimizar a
extensão da hemorragia.
c) Medidas preventivas
Os doentes com hemofilia são aconselhados a não
tomarem aspirina ou fármacos anti-inflamatórios não
esteróides para o alívio da dor. Estes fármacos podem
agravar a hemorragia, afectando a função plaquetária.
As injecções intramusculares também devem ser
evitadas, uma vez que podem precipitar a hemorragia.
d) Terapêutica profiláctica de substituição do
factor
De forma ideal, os hemofílicos devem receber
regularmente substituição do factor para evitar a
hemorragia em vez de ser administrado depois de a
hemorragia já ter ocorrido. Ficou provado que tal é
altamente eficaz na prevenção de complicações a longo
prazo, mas é exorbitantemente dispendioso e, por isso,
é um objectivo inatingível para a vasta maioria dos
doentes hemofílicos, mesmo nos países do primeiro
mundo.
Qual é o papel do laboratório no tratamento da
hemofilia?
O ensaio de FVIII não só é essencial para a confirmação
do diagnóstico, como também é um componente
essencial do tratamento contínuo da hemofilia.
Conforme anteriormente mencionado, a infusão de
concentrado de factor é a base do tratamento, mas
os níveis têm de alcançar um determinado nível
mínimo para que a hemostase seja efectivamente
restaurada. É por isso vital que os níveis de factor
sejam verificados em intervalos de tempo específicos
depois da administração do factor. Existem algoritmos
que ajudam na determinação de quantas unidades
de FVIII têm de ser perfundidas. A fórmula utiliza
o nível de FVIII inicial, assim como o peso corporal.
Esta é utilizada para determinar a dose inicial, mas
a resposta ao tratamento tem de ser confirmada
através da repetição do ensaio do factor pós-perfusão.
Se a recuperação do nível do factor for baixa, deve
ser administrada uma dose de carga, especialmente
se ainda existirem sinais clínicos de hemorragia. Se
os doentes não responderem conforme o previsto
ou necessitarem de doses cada vez mais elevadas
para controlar a hemorragia, comparativamente com
antes, deve ser explorada a possibilidade de se terem
desenvolvido inibidores.
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50 75 100
25
Uma das complicações mais graves resultantes do
tratamento da hemofilia é o desenvolvimento de
anticorpos (inibidores) contra o FVIII perfundido. Isto
tende a ocorrer apenas em doentes com hemofilia
grave como no caso da existência de menos de 1% ou
mesmo ausência total de FVIII. Como o doente possui
virtualmente nenhum FVIII endógeno, todo o FVIII
exógeno perfundido é considerado pelo corpo como
uma substância estranha contra a qual são produzidos
anticorpos. Estes anticorpos são referidos como
inibidores, uma vez que se ligam ao factor perfundido
e evitam que este participe na cascata de coagulação.
Isto significa que são necessárias maiores quantidades
de factor perfundido para sustentar a coagulação. Isto
ocorre em, aproximadamente, 5 a 10% dos doentes com
hemofilia A grave e 2% a 4% em doentes com hemofilia
B grave.
0
O que são inibidores?
Actividade residual do factor VIII (%)
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0
0.5
1.0
1.5
2.0
1.1µ
Actividade do inibidor (unidades Bethesda)
Figura 3 O factor VIII residual mais próximo de 50% é utilizado
para ler a actividade do inibidor no gráfico. Neste exemplo o nível
de factor VIII residual foi de 45%.
Como se testam os inibidores em laboratório?
Os inibidores do FVIII tendem a ser dependentes
do tempo, por isso, quando uma mistura de plasma
normal e plasma de doente contendo um inibidor é
incubada, o inibidor neutraliza gradualmente o FVIII
ao longo do tempo. Se a actividade do FVIII no plasma
normal e o tempo de incubação forem conhecidos, a
potência do inibidor pode ser determinada. Os ensaios
de FVIII são realizados num conjunto de amostras
de plasma de doentes que foram diluídas em série
com plasma normal com uma quantidade conhecida
de FVIII. O valor de diluição da amostra que cria um
nível residual de FVIII que seja o mais aproximado a
50% é utilizado para calcular a quantidade de inibidor
presente, comunicado em unidades Bethesda. Uma
unidade Bethesda é a quantidade de inibidor que pode
inactivar 50% de 1 unidade de FVIII numa reserva de
plasma normal após 120 minutos de incubação a 37
°C. A actividade do inibidor é, então, lida no gráfico
utilizando o valor residual de FVIII (ver figura 3).
As unidades Bethesda finais são calculadas através da
multiplicação da actividade do inibidor pelo factor de
diluição dos resultados. Todos os valores superiores a
80% de FVIII residual são considerados negativos para
inibidores.
Como é o tratamento afectado pela presença de
inibidores?
Por regra, um doente com uma unidade Bethesda de
inibidor necessita do dobro da quantidade normal de
factor do que seria necessário se o doente não tivesse
um inibidor. À medida que os níveis de inibidores
aumentam, os concentrados de factor tornamse progressivamente ineficazes no controlo dos
episódios hemorrágicos. Quando isso acontece, são
necessários produtos alternativos, tais como factor
VIIa recombinante, que actua directamente no factor X,
ultrapassando a necessidade de FVIII (ver diagrama da
cascata de coagulação no folheto informativo SEED #1).
Este produto é proibitivamente dispendioso e não está
amplamente disponível, pelo que a única alternativa
para a maioria dos doentes é utilizar quantidades
maciças de concentrados de factor enquanto se visa
simultaneamente a produção de inibidor utilizando
tratamentos baseados no sistema imunitário e,
ocasionalmente, quimioterapia.
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Mensagem final
A hemofilia pode ser relativamente pouco frequente em
termos de número de doentes infectados. No entanto, como
estes doentes tendem a ter acontecimentos hemorrágicos
frequentes ao longo das suas vidas, associados à necessidade
de testar amostras de sangue no prazo de 2 horas após a
colheita para que os níveis de FVIII sejam precisos, existe
uma necessidade significativa de ensaios de FVIII e FIX.
A disponibilidade generalizada de serviços laboratoriais
fiáveis que possam realizar testes de FVIII e FIX é, assim,
um componente essencial para qualquer programa de
tratamento da hemofilia, mesmo em países com falta de
recursos.
Compilado por
Sylvia Mothabeng
Sysmex South Africa (Pty) Ltd.
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