Tratamento da Hemofilia:
passado, presente e futuro
Margareth Castro Ozelo
Unidade de Hemofilia “Luis Cláudio Pizzigatti Correa”
Hemocentro UNICAMP
Evolução do tratamento da
Hemofilia A
Imobilização,
gelo,
repouso,
analgesia
Pré-1930 1930
Crioprecipitado
Plasma
1940
1950
1960
Sangue total
Estudos clínicos:
novos produtos
(ex. PEG-FVIII)
Concentrado
FVIII de alta
pureza com
inativação viral
1970
Concentrado
FVIII de pureza
intermediária
1980
1990
2000
1a geração
FVIII
recombinante
2a geração
FVIII
recombinante
Vol. (mL)
2000UI > 4000
2000
400
80
20
5
5
2010
Hemofilia: Tratamento
• Reposição de fator
• Terapêutica auxiliar:
–
–
–
–
antifibrinolíticos
DDAVP
cola de fibrina
gelo
• Abordagem multidisciplinar
– Centro de referência
– Equipe multiprofissional
– Programas educativos
Hemofilia: Tratamento
• Reposição de fator
– Objetivos
• Terapêutica auxiliar:
–
–
–
–
antifibrinolíticos
DDAVP
cola de fibrina
gelo
• Abordagem multidisciplinar
– Centro de referência
– Equipe multiprofissional
– Programas educativos
Tratamento de Reposição
• Formas de tratamento:
– sob demanda
– profilaxia:
•
•
•
•
primária
secundária
dose única
período: limitado ou à longo prazo
• Modo de administração:
– em bolus
– infusão contínua
Modo de administração
Fator (%)
Contínua (dose fixa)
100
Intermitente (bolus)
80
60
40
Contínua (com ajuste)
20
12
24
36
48
Horas
60
72
Reposição sob demanda
• Definição: infusão dos fatores VIII ou IX após
o episódio hemorrágico
• Objetivo: interrupção do sangramento e
prevenção de lesões ortopédicas
• Brasil: base do tratamento da hemofilia
Profilaxia Primária
• Justificativa: quadro clínico da hemofilia
moderada
• Relato pioneiro: Mälmo, Suécia (1970)
Nilsson, Act Paed Scans 1976
• Regime terapêutico: grande heterogeneidade
– Baixas doses vs altas doses
– Quando iniciar
– Quando parar
• Qualidade de vida
• Impacto no desenvolvimento de inibidores
Profilaxia secundária ou
de curta duração
• Início
– Relacionada à presença de articulação-alvo
– > 3 sangramentos em 6 meses
(Manco-Johnson et al, 1994)
–  3 sangramentos em 3 meses
(Blanchette et al, 2003)
• Regime:  30 a 40% 2 a 3 vezes por semana
• Resultados
– Retarda progressão da artropatia
– Diminui frequência de sangramentos, hospitalizações e
ausência na escola
– Diminui dor e restrição física
Tratamento domiciliar
• Definição
– Quantidade suficiente para elevar o fator deficiente a um
nível de 30 a 40% a ser utilizada logo que seja percebido
o sangramento.
• Objetivo
– Reduzir o tempo entre o início do sangramento e a infusão
de fator.
– Reduzir as seqüelas decorrentes dos sangramentos.
Hemofilia - Terapia de reposição
Produtos disponíveis
• Hemofilia A
– Crioprecipitado (80UI FVIII / bolsa): RDC 23/2002
– Concentrado FVIII - plasmático
– Concentrado FVIII recombinante
• Hemofilia B
–
–
–
–
PFC (plasma fresco congelado)
Concentrado FIX plasmático
Concentrado FIX recombinante
Concentrado de complexo protrombínico (CCP)
Coagulopatias Hereditárias:
Tratamento de reposição
• RDC n° 23 (publicada em 24 de Janeiro de 2002):
– Proíbe a utilização de crioprecipitado para terapia de
reposição em hemofílicos e portadores de doença e von
Willebrand, exceto em situação de ausência da
disponibilidade de hemoderivados.
Hemofilia
Reposição de Fator
• FVIII: 1U/kg eleva 2 % fator plasmático
(t 1/2: 12h)
• FIX: 1U/kg eleva 1% fator plasmático
(t 1/2: 18h)
(1ml plasma fresco = 1UI FVIII e 1UI FIX)
Reposição de Fator
Risco de transmissão de doenças:
• Hepatites virais (vírus B e C)
• HIV
• Outros:
– hepatite A,
– Parvovírus B19,
– doenças emergentes (doença de Creutzfeldt-Jakob ou doença
da “vaca louca”)
Reposição de Fator
Medidas segurança na produção de hemoderivados:
• Triagem clínica e sorológica dos doadores (incluindo NAT)
• Avanços técnicos no fracionamento plasmático
(purificação dos concentrados)
• Técnicas de inativação viral
 Tecnologia de produção de proteínas recombinantes
Produção de Hemoderivados
Processos de inativação viral:
• pausteurização
• inativação pelo calor (seco ou úmido)
• solventes (TNBP) / detergentes (tiocianato de
Na, Triton X-100, Tween 80)
• ultrafiltração e nanofiltração
associação c/ técnicas cromatografia
Produção de Hemoderivados
Métodos de fracionamento e purificação:
• precipitação proteica (álcool, glicina, PEG)
• absorção e adsorção
(Sefadex, DEAE, celulose,fosfato tri-cálcico)
• cromatografia:
– afinidade
– troca iônica
– anticorpos monoclonais
Produção de Hemoderivados
Grau de pureza (atividade específica de fator):
atividade de fator / quantidade de proteína (UI/mg)
Contaminantes:
albumina, fibrinogênio, FVW, fibronectina, IgG, IgM,
IgA, outros fatores (FVII, FX, PC, PS)
Concentrado de Factor VIII: grau de pureza
Grau de
Método
Ordem de
pureza
fracionamento
purificação
Contaminantes maiores
Intermediária Precipitação
100 a 300 x
(1a geração)
proteica em série plasma
Fibronectina, FII, FvW,
Alta
(2a geração)
IgG, IgA, IgM, albumina
Precipitação
100 x pureza
Mesmo em menores
proteica e
intermediária
concentrações (mg),
cromatografia
antes da proteína
estabilizadora
Ultra alta
(3a geração)
Precipitação +
1000 x ou mais
Menos que acima em ng,
cromatografia por que de pureza
antes proteína
ac monoclonais
estabilizadora
intermediária
Gomperts et al, 1992; Manual Coagulopatias Hereditárias MS, 2006
Concentrado de Factor IX: grau de pureza
Grau de
pureza
Método
fracionamento
Ordem de
purificação
Contaminantes
maiores
Intermediária Precipitação em
(1a geração)
série c/ ou s/
100 x plasma
FII, FVII,FX, PC, PS,
IgG, IgA, quininases
Precipitação e
vários ciclos de
cromatografia
10 x pureza
intermediária
mesmos em menores
concentrações
cromatografia
Alta
(2a geração)
Ultra alta
(3a geração)
Precipitação com 50 x ou mais menos que acima em ng,
ac monoclonais
que de pureza antes proteína
+ separação por intermediária estabilizadora
cromatografia
Gomperts et al, 1992; Manual Coagulopatias Hereditárias MS, 2006
Concentrado de Fatores Recombinantes
Variáveis:
• Estabilizadores:
– Albumina humana
– Outros (sucrose)
• Tipo de célula produzida:
– CHO (chinese hamster ovary)
– BHK (baby hamster kidney)
• Características do fator:
– FVIII completo (full-lenght)
– BDD-FVIII (depletado domínio B)
NH2
A1
A2
B
A3
C1
C2
COOH
Estratégias de melhora dos fatores coagulantes
Prolongar a eficácia

PEGylation

Hyperglycosylation




Aumentar a potência
FVIIa, FIX, FVIII: GlycoPEGylation (Novo)
FVIII: Site-directed PEGylation (Bayer)
FVIII, FIX: Random PEGylation (Baxter)
FVIIa: Maxy-7 (T106N - V253N) (Bayer)
FVIII: Polysialylation +vWF (Baxter)
Fusion proteins
FVIIa: FVIIa-albumin (CSL Behring);
FIX-Fc (Biogen Idec)
FIX, FVIII polymorphism screening
Liposome formulation (FVIIa, FVIII)
Polymer-based delivery (FIX, FVIII)

Protein sequence
FVIII, FIX: Change sequence to
make it less immunogenic
Hybrid proteins
FVIII: Porcine-human hybrids
23
Higher specific activity

Improved activation

Increased membrane affinity

Improved post-translational modifications
FVIIa: Novo NN1731 (V158D - E296V - M298Q)
FVIIa: FVIIaVEAY, FVIIaDVQ
FVIII: E113A
FIX: R338A, Y1A, other muteins
FVIII: (FVIII/HCII hybrid)
FVIIa: Gla-domain (Maxy-7, other muteins)
FIX: Gla, sulfation, phosphorylation, glycosyl.
Maior produção
Menor risco de inibidores



Increase secretion
FVIII: A1 mutation
(F309S)
FVIII: B domain
variants (226aa/N6)
Mais resistentes à inativação

Stabilized protein

Hybrid protein
FVIII: IR8; Disulfide bond-FVIII
Porcine-human hybrids
(D318G/M337R)
Hemofilia: Tratamento
• Reposição de fator
• Terapêutica auxiliar:
–
–
–
–
antifibrinolíticos
DDAVP
cola de fibrina
gelo
• Abordagem multidisciplinar
– Centro de referência
– Equipe multiprofissional
– Programas educativos
Tratamento
Antifibrinolíticos
•
Ácido épsilon aminocapróico
–
•
Ácido tranexânico
–
•
Ipsilon
Transamin, Hemoblock
Aprotinina
–
Trasylol
Antifibrinolíticos não devem ser administrados na
presença de hematúria.
Tratamento
Desmopressina (DDAVP)
• indicações:
 doença de von Willebrand tipo I e IIA, que
apresentem resposta ao DDAVP ( teste positivo)
 hemofílicos A leve (aumento 3 a 6x FVIII)
 outras coagulopatias ou trombopatias onde o teste do
DDAVP for positivo

dose:
 0,2-0,4 g/Kg de peso, diluído em 100 ml de SF 0,9%
endovenoso infundido em 20 - 30 minutos.
Tratamento
Desmopressina (DDAVP)
• efeitos colateriais:
 ação vasomotora: rubor facial, cefaléia de leve a
moderada intensidade, hipotensão/hipertensão,
 ação antidiurética: retenção hídrica e hiponatremia.
•
contra indicações:




pacientes com
portadores de
pacientes com
pacientes com
história pregressa de quadro convulsivo,
hipertensão e cardiopatias,
plaquetopenia após "dose teste",
polidipsia
Hemofilia: Tratamento
• Reposição de fator
• Terapêutica auxiliar:
– antifibrinolíticos
– DDAVP
• Abordagem multidisciplinar
– Centro de referência
– Equipe multiprofissional
– Programas educativos