Bases da Radioterapia
nos Tumores cerebrais da infância
II Curso de atualização em
Oncologia Pediátrica
Prof. Dr. Paulo Eduardo R.S. Novaes
Mestre e Doutor em Medicina – USP
Departamento de Radioterapia do Hospital AC Camargo
e Sociedade Portuguesa de Beneficência de Santos
Faculdade de Medicina - UNIMES
Tumores cerebrais na Infância
Considerações Gerais

Tumor sólido mais freqüente – 20% de todas as
neoplasias da infância

Incidência: 2,5 casos/100.000hab < 15 anos

Acometem praticamente todas as faixas etárias





15% em menores 2 anos
30% entre 2 e 5 anos
30% entre 5 e 10 anos
25% em adolescentes até 18 anos
Histologia: 78% malignos / 22% benignos
Tumores cerebrais na Infância
Histologia

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
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
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
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
Astrocitoma de Baixo Grau
Meduloblastoma
Astrocitoma de Alto Grau
Glioma do tronco cerebral
Ependimoma
Craniofaringeoma
Tumores da pineal
Oligodendroglioma
Tumor do plexo coróide
35%
20%
8%
8%
8%
7%
4%
2%
2%
Tumores cerebrais na Infância
Localização
Supratentorial (37%)
Astrocitoma de baixo grau
Astrocitoma de alto grau
Outros
23%
11%
3%
Infratentorial (49%)
Glioma de tronco
Meduloblastoma
Astrocitoma cerebelar
Ependimoma
15%
15%
15%
4%
Linha média (14%)
Craniofaringioma
Glioma optico
Tumores da pineal
8%
4%
2%
Tratamento Multidisciplinar
Cirurgia
(neurocirurgia)
Radioterapia Quimioterapia
Radioterapia cerebral na infância
Radioterapia cerebral na infância
Fatores a considerar

Localização (Exames de imagem)

Tipo histológico

Tratamentos associados

Idade

Intenção Terapêutica (Prognóstico)
Radioterapia cerebral na Infância
Peculiaridades



Campos de irradiação dependem do
comportamento biológico de cada tumor
Exames de imagem e informação anátomopatológica são indispensáveis para a
definição da melhor forma de irradiação
Radiossensibilidade Baixa (moderada)
Doses: 50-60Gy
Radioterapia cerebral na Infância
Peculiaridades

Relação Direta entre Dose e Volume Tumoral
Ressecção neurocirúrgica

Quimioterapia associada a Radioterapia
aumenta os efeitos terapêuticos, mas também
as reações colaterais
Radioterapia cerebral na Infância
Peculiaridades



Tecidos normais em crescimento e
desenvolvimento
Compreensão e colaboração dependem da
idade – Sistemas de imobilização – Anestesia
Complicações são diretamente proporcionais
à dose e ao volume irradiado, e inversamente
proporcionais à idade
Radioterapia - Objetivo
Liberar dose efetiva ao tumor
com proteção adequada dos
tecidos normais vizinhos
Estratégias na Radioterapia
dos Tumores cerebrais na Infância
Dose/Volume
Proteção tecidos
normais
QT
Estratégias na Radioterapia
cerebral da infância
Retardo RT
crianças < 3a
Marcadores
Biológicos
Imobilização
RT - imobilização
RT - imobilização
Tecidos normais em crescimento
e desenvolvimento
Radioterapia Cerebral
Órgãos de risco

Parênquima cerebral

Olho e nervos ópticos

Mastóide e ouvido interno

Hipófise

Tronco e medula espinal

Couro cabeludo
Proteção dos Tecidos Normais
Técnicas de Radioterapia
Tumores cerebrais na infância
Proteção dos Tecidos Normais

Planejamento 3D

Histogramas dose-volume

Radioterapia conformal

Radiocirurgia e RT estereotácica

Braquiterapia
Técnicas de Radioterapia
Distribuição da Dose – Proteção de Tecidos Normais
Convencional
Conformal
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia
Convencional x Conformal
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia
Dosimetria dos Lobos Temporais
Convencional
Conformal
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia convencional
Reação aguda: Alopécia Pós-RT
Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo
Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos
Radioterapia conformal – Planejamento em 3D
Radioterapia conformal
Reação aguda – Ausência de alopécia Pós-RT
Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo
Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos
Radioterapia conformal – Planejamento em 3D
Redução da dose e
do volume irradiado
Meduloblastoma
RT crâneo-espinal – 1a Fase
Meduloblastoma
RT Fossa posterior – 2a Fase
RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Associação com Quimioterapia
Meduloblastoma – Risco Básico
Estudo SIOP/UKCCS – Group PNET-3

N=179 crianças (Idade 3 –16a: Mediana:7,6a)

Randomização: QT + RT (n=90) x RT (n=89)

Resultados

SG 5a: 70,7% - SLD 5a: 71,6%

SLD 5a(RT+QT): 74,2% x (RT): 59,8 (p=0,03)

Analise Multivariada: QT (p=0,02) e tempo RT (p=0,01)
foram os fatores significativos para a SLD
Taylor et al: J Clin Oncol 21:1581-1591, 2003
Retardo da Radioterapia
em crianças < três anos
Quimioterapia
Crescimento
Radioterapia
Retardo RT crianças < 3 anos
Resultados pobres – Várias Instituições
Tempo mediano de falha: 6-8 meses
Local de falha: local
Ressurgimento do uso
de RT em crianças < 3a
Como ?
Estratégias para a redução da dose/volume
em crianças < 3a

Diminuição da Dose RT crânio-espinal



Eliminar RT da Fossa Posterior



Modesta redução de dose fronto-parietal
Não afeta a dose nos lobos temporais
Redução das doses supra-tentoriais
Melhor maneira de obter redução de dose
Eliminar RT crânio-espinal


Diminui muito pouco a dose em grandes volumes
Estratégia de alto risco
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
SJMB-96

Resultados Preliminares (out/96 a set/02)
N=73 crianças (Idade: 3 a 4 anos)
Seguimento Mediano: 32,4m (2,2 a 74,4m)
Incidência cumulativa de Falhas: 5,2% +/- 3,1%
Padrão: FP (n=2); FP+NE (n=1); NE (n=8)
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Marcadores Bio-moleculares
Sobrevida em função da expressão de TRKC
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Sobrevida em função da expressão
de cMYC e TRKC RNA
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Incorporação de Marcadores
Biomoleculares ao Prognóstico
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia cerebral em crianças
Conclusões (I)

A incorporação de novas tecnologias permite
maior proteção dos tecidos normais e liberação
da dose com segurança, em volumes limitados

Redução da dose e do volume de irradiação é
tendência em algumas localizações

Quimioterapia mostrou-se efetiva para alguns
tipos histológicos e já está incorporada à
abordagem terapêutica, mesmo em pacientes
de prognóstico favorável
Radioterapia cerebral em crianças
Conclusões (II)

Está ressurgindo o interesse pelo emprego de
RT em crianças < três anos, fruto da utilização
das novas tecnologias e dos resultados pobres
obtidos com o retardo no seu início - estudos
colaborativos

Marcadores biológicos são cada vez mais
incorporados à prática clínica, possibilitando
definir melhor o prognóstico e a abordagem
terapêutica