PAC: Atualizando e aplicando condutas
Mara Figueiredo , TE SBPT
Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT
Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR
Hospital de Messejana – Fortaleza CE
Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de
passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa
clínica.
• Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de
interesses de profissionais de saúde
.
• Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose
da SBPT
Data da última modificação 07 de dezembro de 2011
2
Declarando meu principal conflito de interesse...
Sou diarista de UTI...
ISOLAMENTO:
ESBL
ISOLAMENTO:
PSEUDO MR
ISOLAMENTO: VRE
ISOLAMENTO:
PSEUDO MR
ISOLAMENTO:
KPC
Taxa de Internação / 100.000 habitantes por
Pneumonia no Brasil 2001-2010
60
50
H1N1 2009
40
52,18 na
região SUL
30
20
10
0
1
2
2001
MRFigueiredo
3
4
5
6
Fonte dos dados: Datasus
7
8
9
2010
10
Mortalidade por faixa etária em números
absolutos em 2011 no Brasil :
Imunossenescência
Brasil
30000
25000
Comorbidades
20000
15000
Brasil
10000
5000
0
<1
1a4 5a9
10 a
19
20 a
29
30 a
39
40 a
49
50 a
59
60 a
69
70 a
80
> 80
Sudeste 20010
40,6
>Envelhecimento
Da população
MFigueiredo
Taxa de mortalidade da PAC, desafio permanece
PAC: Aplicar condutas
recomendadas aumenta a
sobrevida
1920
1950
MRFFigueiredo
PAC: Seguir recomendações aumenta sobrevida
1
ATB concordante diretrizes
Probrabilidade Sobrevida
0,95
Recomendações
IDSA/ATS
0,9
ATB NÂO concordante diretrizes
0,85
0,8
0,75
0
Dias após o Diagnóstico
30
Mortensen E, Restrepo M, Anzueto A, Pugh J.. Am J Med 2004;117:726-731.
Bristish Thoracic
Society
25 % resistentes9 a
macrolídeos
Importância de recomendações nacionais !
Importância da epidemiologia local !
No Brasil ....Fator de Impacto :
Alguns trabalhos vem1,39
surgindo ...
Falha na prevenção
Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade internados em um hospital geral da
microrregião de Sumaré, SP. Donalisio, Maria Rita, Arca, Carlos Henrique
Mamud and Madureira, Paulo Roberto de J. bras. pneumol., Abr 2011,
vol.37, no.2, p.200-208. ISSN 1806-3713
Dificuldades em se
implantar , porem
Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na
resultado final vantajoso.
comunidade em um hospital público no Brasil.
Conterno, Lucieni Oliveira, Moraes, Fábio Ynoe de and Silva Filho,
Carlos Rodrigues da J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p.152- Sensibilidade
159. ISSN 1806-3713
semelhantes:
Pneumococo não
resistentes a penicilina
e moxifloxacina
Streptococcus pneumoniae: sensibilidade a penicilina e moxifloxacina*
Flávia Rossi, Maria Renata Gomes Franco, Heleni Mota de Pina Rodrigues,
Denise Andreazzi , J Bras Pneumol. 2012;38(1):66-71
Pneumonia Adquirida na Comunidade : recomendações
passado presente e futuro
Recomendações Internacionais
ATS/IDSA 2007
ERS-ESCMID- 2011
Diretrizes
Recomendações Nacionais
SBPT 2009
AMB – Coordenação SBPT – 2012 Em andamento
Condutas atualizadas : recomendações vigentes na PAC
1. Diagnóstico – Clínico, Rx de tórax , biomarcadores ?
Paciente proveniente de asilos é PAC ?
3. Biomarcador – é possível aplicabilidade ?
4. Estratificar gravidade – Sempre ! Como ?
5. Investigação etiológica --- necessária?
6. Terapêutica --- Qual a recomendação vigente ?
7. Prevenção ---- é possivel de forma eficaz ?
PAC : Diferenciando de outras ITRInferior
ESCMID/ERS - 2011 oct
Sint.
Infec
Resp
Aguda
1
< 20 mg/L
afasta pneumonia
Sinais focais novos
Dispnéia
Taquipneia
Taquicardia
Febre > 4 dias
PCR
> 100 mg/ L
Sugere pneumonia
Não é um pensamento da pneumologia brasileira !
Se dúvida : Radiografia de tórax para
confirmar ou recusa diagnóstico
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
PAC: Imagem no diagnóstico ...
Avaliar extensão de doença, prevendo
morbimortalidade
Anamnese e Exame Físiso
acurácia de 60%
US de Tórax importancia em derrames pleurais,
Radiografia depacientes
tórax : críticos
Padrão – Não ouro
1.Quando o diagnóstico pre teste é alto- radiografia de tórax não altera conduta
2.DPOC,ICC, neoplasias pulmonares obscurecem avaliação
3.Não prevê agente etiológico
Dúvidas sobre a presença do infiltrado ,
4. Variação de interpretação falso positivos e falso negativos pode ocorrer
diagnóstico diferencial e complicações.
J Bras Pneumol 2009; 35:574-601
Kirsch J et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute respiratory illness in
immunocompetent patients. J Thorac imaging 2011;26:W42-44.
SBPT- Comissão de Infecções
Respiratórias e Micoses
Novas interpretações !
Diretrizes brasileiras para pneumonia
adquirida na comunidade em adultos
imunocompetente - 2009
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
J Bras Pneumol 2009; 35:574-601
M. Woodhead , F. Blasi, S. Ewig, J. Garau4, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg,
A. Torres, G. van der Heijden, R. Read and T. J. M. Verheij- European Respiratory Society
and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Biomarcadores e
sua aplicabilidade
Vantagens
1.
Desvantagens
2.
1.
2.
3.
Nenhum biomarcador é sensível o suficiente
para excluir infecção bacteriana.
Nenhum biomarcador tem poder para impedir
uso de antibiótico em PAC grave
Descalonamento baseado na PCT não foi
superior ao descalonamento baseado na
clínica.
3.
4.
5.
Melhorando a validade, reduz risco ao paciente
quando comparado com imagem
Medida seriada reflete a dinâmica da
pneumonia
Se PCR e PCT não reduzem durante o
tratamento da PAC no dia 3 reflete falha de
tratamento ou complicação
Se interpretado no contexto clínico é de grande
auxílio
PCT tem nível de evidência A para reduzir uso
de antibióticos
PCR : Admissão e medida dia 3 ou 4 pós admissional
Se não cair 50% .... Aumenta 5 x possibilidade de complicação
(Diretrizes nacionais e internacionais recomendam)
Procalcitonina : Presente e futuro
Kruger S e Welte T. Exp Rev Respir Med 2012;6:203
Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT
0
Tratamento
domiciliar
Comorbidades descompensadas
SpO2 ≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem )
Rx multilobar/bilateral
Mortalidade 1,2%
1-2
Achados
clínicos
Idade Isolado não
conta
Mortalidade 8,4%
CRB - 65
Fatores
individuais
Fatores:
Psicossociais
Socioeconômicos
Impossibilidade de VO
Considerar
Internamento
- Idade > 65 anos
- Confusão mental
recente
- FR ≥ 30 mpm
- PAS < 90 e/ou PAD ≤
60 mmHg
+2
Considerar internar
em UTI
Mortalidade 22%
Ewig S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-8
Critérios
Menores
• Pa02/FIO2<250
• Pneumonia bilateral ou multilobar
• Pressão sistólica <90 mmHg , e
diastólica < 60 mmHg
Mais de dois critérios menores ou um critério maior
Critérios Maiores
• Necessidade de Ventilação
mecânica
• Choque séptico ou necessidade
de vassopressor >4 horas
Critérios para Internação em UTI
ATS modificada – Ewig
Adotados: Diretrizes SBPT – 2009
Validação em 5 Bancos de
dados externos: n 882
PORT
CAPO
Austin
EDCAP
LOS
EscoresPatients
falham
em não prever necessidade de
< 50
ventilação mecânica e uso de droga vasoativa :
PSI e CURB 65
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CURB 3-5
PSI 4-5
Sensi Specif AUC
SMART >2
PAC - Investigação etiológica - uma dificil busca , necessária?
1.PAC leve tratamento ambulatorial não
necessitaria
2.PAC moderada não encontrado benefício –
Estudos Culturas colhidas em tempo ideal –
antes do ATB ?
 Epidemiologicamente é importante observar
padrão de resistência bacteriana , justificando
vigilância
3. PAC Grave - Sempre
J Bras Pneumol 2009; 35:574-601
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Streptococcus pneumoniae, Brasil – 2009 e 2010
SIREVA
12,8
SIREVA 2010
Pneumococo
Brandileone. Informe Regional de SIREVA II, 2009:. SIREVA II (2010) pp. 1-306
PAC: Antibioticoterapia racional em tempo,
dose e via ideal
Dose
correta
Redução de
resposta
inflamatória
Qualidade
de droga
Cobertura do
patógeno
Quanto
tempo?
Início
precoce
Via
correta
Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1;28(7):519-37.
Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a
propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858
JBras Pneumol 2009; 35:574-601
Terapia combinada
vs monoterapia
•
•
Estudo observacional, prospectivo,
N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave
Grave
Am J Respir Critical Care Med, 2004
Cobertura empírica para patógeno atípico na PAC é necessário?
“Anti-atípico”
vs.
Βeta-lactâmico
Estudos (n=25)
Participantes (n=5.244)
Cobertura de antibióticos
(atípicos vs. não-atípicos)
Sem diferenças na mortalidade
RR= 1,15 (95%CI 0,85-1,56)
Pneumonias por Legionella
Cobertura para atípicos superior a β-lactâmico
Mills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005
Robenshtok E et al. Cochrane Database of Systematic Reviers 2008; issue 2
Publicações avaliando terapia
combinada com
Macrolídeo em pacientes hospitalizados por PAC
Em busca de uma redução de resposta
inflamatória
Agente esperado - AMBULATORIAL
S. pneumoniae
Macrolídeo ou
Betalactâmico
Previamente hígidos
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Ambulatoriais
Respiratory viruses
H. influenzae
Agente esperado – Internados NÃO UTI
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
S. pneumoniae
M. pneumoniae
Internados
não-graves
Respiratory viruses
Quinolona ou
C. pneumoniae
Betalactâmico + Macrolídeo
H. influenzae
Legionella sp.
Agente esperado- PAC grave
Sem risco de
Pseudomonas
S. pneumoniae
Admitidos em
UTI
Betalactâmico +
Quinolona ou Macrolídeo
Gram-negative bacilli
H. influenzae
Legionella sp.
S. aureus
Macrolídeos superiores como associação terapêutica na
PAC
estudos. +
Com Grave
risco de- Necessários maiores
Betalactâmico*
Pseudomonas)
Quinolona**
SBPT - Comissão de Infecções e Respiratórias e Micoses. Adaptado por MRFF
Suporte
ventilatório
Antibioticoterapia +
Proteína C
Ativada Drotrecogina
alfa ativada
Corticóide
sistêmico
??
Choque
septico
refratário
Conduta
Sepse
Salina
Metas Alcançadas em 6 horas  3 hs
PVC entre 8-12 mmHg
PAM >=65 mmHg
DU >=0,5 ml/kg/hora
SvcO2> =70%
Noticias chegando... Boas ou ruins ?
Pneumonia
Jun, 2011
Cardiopatia
Fatores de Risco para D.Pneumocócica
Idade
50 anos
Condições Médicas
Subjacentes
Condições de Vida
• Imunocomprometimento congênito
• Creche\berçário
ou adquirido
• Residentes de asilos,
• Adultos > 65 anos
• Anemia falciforme, asplenia,HIV
orfanatos
• Doença crônica cardíaca, hepática,
 A renal
vacinação contra a Influenza, deve ser
pulmonar (incluindo asma),
realizada anualmente e tem impacto
Idade é o fator de • Câncer
sobre a doença pneumocócica e reduz
risco mais
• Fístula Cerebro espinhal (CSF)
possibilidade de pneumonias
Vacinas
importante
paraConjugadas
• Diabetes
secundárias.
 Brasil
: VPC – 10 e•13
paraCrõnico
crianças
doença
Abuso
de álcool
 As vacinas anti-pneumocócicas
pneumocócica
EMEA, FDA, varios
paises america
¹ • Fumante
conjugadas são mais imunogênicas que
latina – VPC 13 liberada
recentemente
• Transplante
de árgãos ou amedula
VPolissacarídica 23
para adultos > 50• Implante
anos e demais
Coclear
 No calendário vacinal para adulto > 65
• Crianças <2 anos
indicaçoes
 No Brasil ainda não liberado pela
1.CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2009;57(53):Q1-Q4.
ANVISA
anos e fatores de risco temos a Vacina
Polissacrídeca 23.
2. ProgramaNacional de Imunização - http://si-pni.datasus.gov.br/calendario-vacinacao/adultoidosoacessoem 19 dezembro de 2011 D
Conclusões: PAC aplicabilidade de condutas
1. Diagnóstico – Clínico, Rx de tórax , biomarcadores : Conjunto
Paciente proveniente de asilos é PAC : Avaliar individualmente
3. Biomarcador – Considerar vantagens e desvantagens,
avaliar aplicabilidade local
4. Estratificar gravidade – Sempre , julgamento clínico é soberano
5. Investigação etiológica – PAC Grave e moderada sempre , importante tambem
para epidemiologia
6. Terapêutica – Recomendações locais são importantes se respaldadas por
epidemiologia local
7. Prevenção é recomendado