VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
COM PRESSÃO POSITIVA
(VNIPP)
Forma de suporte ventilatório que se
realiza sem o intermédio de próteses
traqueais, sendo a conexão entre o
ventilador e o paciente feita através de
máscara facial ou nasal, prótese
ortodôntica ou câmara aérea cefálica
ESQUEMA CONCEITUAL
Seleção dos
pacientes
Histórico
Objetivos
VNIPP
Uso da VNIPP
em UTI
Principais
aplicações
da VNIPP
Máscaras e
equipamentos
Riscos e
Complicações
DPOC, asma,
fibrose cística
Insuficiência
respiratória
hipercápnica
EAPC,
Pneumonia,
IRespA e
imunossupressão,
LPA/SDRA
Insuficiência
respiratória
hipoxêmica
Condições
especiais
obstrução de vias
aéreas superiores
e facilitação no
desmame
HISTÓRICO
• Primeiros aparelhos de ventilação artificial foram
os “ventiladores de corpo”
• A partir da década de 60, houve uma
progressiva transição dos “pulmões de aço”
para a ventilação invasiva com pressão positiva.
• A VNIPP inicia-se + 1930, quando Barach
utilizou CPAP no EAP
• Após o desenvolvimento de máscaras e de
geradores de fluxo específicos para o uso de
CPAP na apnéia obstrutiva do sono em +1980,
houve crescente interesse na VNIPP no âmbito
hospitalar.
USO DA VNIPP EM UTI
• Apesar de estudos demonstrarem melhor
sobrevida e menor morbidade com VNIPP, essa
técnica ainda não é rotineira em UTI, como
mostram os trabalhos de Esteban (2000) e
Carlucci (2001).
Esteban realizou um estudo
multicêntrico em 463 UTIs norteamericanas, sul-americanas,
espanholas e portuguesas,
totalizando 4153 pacientes. Destes,
1638 (39%) recebiam algum suporte
ventilatório. No entanto, apenas 1%
recebia suporte ventilarório
não-invasivo
Carlucci e colaboradores,
publicaram um estudo
epidemiológico multicêntrico,
realizado em 42 UTIs européias,
onde 16% dos pacientes eram
assistidos por VNIPP
USO DA VNIPP EM UTI
• Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela
Sociedade Européia de Medicina em Cuidados
Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de 102
questionários completados, representando 22% dos
questionários enviados à 460 Centros de Cuidados
Intensivos em 17 países do oeste europeu, avaliou o
papel do fisioterapeuta em UTIs, obtendo os seguintes
resultados:
 ajuste da ventilação mecânica em 12%
 desmame da ventilação mecânica em 22%
 extubação 25%
 implementação da ventilação mecânica não invasiva
em 46%.
SELEÇÃO DOS PACIENTES
• Escolha criteriosa
• Sinais de grande desconforto respiratório
– Dispnéia moderada ou grave
– FR acima de 24 cpm
– Utilização de musculatura acessória ou respiração
paradoxal
– Anormalidade das trocas gasosas
– PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35
– PaO2/FiO2 < 200
OBJETIVOS DA VNIPP
• Alívio dos sintomas
• Redução do trabalho respiratório
• Melhora ou estabilização das trocas gasosas
• Maior conforto ao paciente
• Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico
• Redução dos riscos do suporte ventilatório convencional
• Eliminação da necessidade de intubação traqueal
Consequentemente:
• Redução do tempo de permanência em UTI e no
hospital
• Redução nas taxas de mortalidade
RISCOS E COMPLICAÇÕES
• Hipoxemia transitória
• Lesões de pele
• Distensão gástrica
CONTRA-INDICAÇÕES
• Intubação traqueal de urgência
• Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica
• Isquemia miocárdica
• Estados confusionais e ou rebaixamento
do nível de consciência (Glasgow ≤ 10)
• Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante
• Secreção respiratória abundante
• Cirurgia gástrica, esofágica ou otorrinolaringológica
recente
• Traumatismos / Lesões / deformidades faciais
• Traqueostomia potencial
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
DPOC
exacerbada
Objetivos
• diminuição da PaCO2
• estabilização do pH
VNIPP
• Redução do trabalho imposto ao músculos ventilatórios
• Diminuição da hiperinsuflação dinâmica
• Aumento da ventilação alveolar
DPOC EXACERBADA + VNIPP
ANO
PESQUISADORES
RESULTADOS DOS ESTUDOS
1995
Brochard e
colaboradores
1º estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado, onde
43 pctes receberam tto convencional e 42 receberam
tto clínico e VNIPP. Houve  da necessidade de
intubação, suporte ventilatório, dias de internação e
mortalidade
1997
Keenan
1ª metanálise, baseada em 4 estudos sobre DPOC
exacerbada e VNIPP. Houve  da necessidade de
intubação e  da sobrevida
2002
Peter e
colaboradores
Nova metanálise, baseando-se em 15 estudos
controlados e aleatorizados, onde havia um grupo com
DPOC e um grupo misto, com DPOC e outras
patologias. No grupo DPOC houve significativa  da
mortalidade (13%), necessidade de IOT e tempo de
internação (5,66 dias). No grupo misto,  da
necessidade de IOT
2003
Lightowler e
colaboradores
Duas metanálises e revisões sistemáticas,
identificando 8 estudos elegíveis, concluíram que a
VNIPP reduz significativamente a mortalidade,
necessidade de IOT, complicações de tto e a
permanência hospitalar
2003
Keenan e
colaboradores
2ª metanálise, baseada em 15 estudos, onde foi
avaliada a gravidade das exacerbações (pH<7,30 e
mortalidade >10% no grupo controle). Como
resultados, houve  da mortalidade e  na
necessidade de IOT, principalmente nos casos graves
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
Status
Asmathicus
ANO
PESQUISADORES
Objetivos
• reversão do broncoespasmo
•  resistência das vias aéreas
RESULTADOS DOS ESTUDOS
1996
Meduri e colaboradores
Sucesso em evitar a IOT em 88% de 17
pacientes com crise asmática refratária. Rápida
melhora na FR e no pH.
2003
Soroksky
Estudo randomizado, controlado, analisando 30
pacientes. Realizado VNIPP durante 3 horas,
com melhora da função pulmonar e  na
necessidade de internação hospitalar (17,6% e
grupo controle 62,9%)
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
Fibrose
Cística
pode ser útil no tto de pctes
com fibrose cística em
deterioração, servindo como
ponte para transplante
pulmonar
Existem apenas alguns relatos e séries de casos em que se
utilizou a VNIPP em exacerbações de fibrose cística, com
melhora da hipoxemia e pouco efeito na hipercapnia
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
• Potencial semelhante à VI:
– Pode administrar alta FiO2
– Repousa a musculatura respiratória em situações de sobrecarga
– Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos colapsados
• Maior eficácia, tem sido relacionada:
– Situações com reversão rápida da IRA, como:
• Atelectasias no PO
• Congestão pulmonar
• Por outro lado, maior falência da VNIPP está relacionada
–
–
–
–
–
Acidose metabólica
SDRA
Pneumonia
Intolerância à mascara
Elevados índices de APACHE II e SAPS
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Edema
Agudo de Pulmão
Cardiogênico
VNIPP
• Melhora rápida da oxigenação
• Aumento da capacidade residual funcional
• Efeitos benéficos hemodinâmicos:
•  da pré-carga
•  pressão transmural
•  pós-carga ventricular
Edema
Agudo de Pulmão
Cardiogênico
ANO
PESQUISADORES
RESULTADOS DOS ESTUDOS
1997
Metha e
colaboradores
Estudo aleatorizado e controlado, comparando BIPAP
e CPAP teve que ser interrompido precocemente,
devido à maior taxa de IAM no grupo submetido ao
BIPAP
1998
Pang e
colaboradores
metanálise, avaliando três estudos aleatorizados e
controlados. Como resultados, houve redução na
necessidade de IOT (26%) e redução na mortalidade
(6,6%)
2002
Park e
colaboradores
Estudo comparando VNIPP por BIPAP e CPAP e
terapia padrão (suporte de O2). Nos grupos com
VNIPP houve melhora significativa na relação
PaO2/FiO2, sensação de dispnéia e FC e FR. A
necessidade de IOT foi maior no grupo tratado apenas
com O2 (42% x 7%). Não houve aumento na incidência
de IAM e houve tendência à menor mortalidade no
grupo ventilado com os dois tipos de VNIPP,
comparados com o grupo de tratamento padrão
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Pneumonia
Grave Comunitária
ANO
PESQUISADORES
A indicação ainda é controversa,
devendo ser usada com cautela,
pois a pneumonia é um fator
preditivo de falência de VNIPP
RESULTADOS DOS ESTUDOS
1999
Confalonieri e
colaboradores
Menor necessidade de IOT, menor
permanência em UTI, menor mortalidade.
Análise posterior mostrou que os efeitos totais
refletiam os resultados do grupo de pctes com
DPOC
2003
Jolliet e colaboradores
Melhora clínica inicial e subjetiva da dispnéia,
porém a taxa de IOT foi alta (66%)
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Insuficiência
Respiratória e
Imunossupressão
ANO
PESQUISADORES
Os riscos de pneumonia e
mortalidade hospitalares são
elevados nestes pacientes,
que desnvolvem IRespA e
necessitam de suporte ventilatório
RESULTADOS DOS ESTUDOS
2000
Antonelli e
colaboradores
Estudo aleatorizado e controlado, comparando
a VNIPP e tratamento padrão em 40 pctes
transplantados com desenvolvimento de
IRespA. Observou-se melhora precoce na
oxigenação, menos complicações e menor
mortalidade hospitalar (20% x 50%) no grupo
tratado com VNIPP
2001
Hilberg
e colaboradores
Comparação da aplicação da VNIPP e tto
convencional em 52 pctes imunossuprimidos
com IRespA. Houve menos complicações e
menor mortalidade hospitalar (13% x 21%) no
grupo tratado com VNIPP
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
LPA / SDRA
ANO
PESQUISADORES
Dificilmente a VNIPP é a
primeira opção de suporte
ventilatório nessa condição
tão grave e imprevisível
RESULTADOS DOS ESTUDOS
1999
Rocker
e colaboradores
Utilização da VNIPP em 12 ocasiões. Sucesso
de 50% e sobrevida geral de 70%
2000
Declaux
e colaboradores
Estudo multicêntrico controlado e aleatorizado.
Não houve vantagens relativas à frequência de
IOT, duração de internação e mortalidade
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Condições Especiais
Obstrução
de vias aéreas
superiores
Apesar de nenhum estudo
controlado ter sido publicado
sobre a eficácia da VNIPP
prevenindo a reintubação,
várias séries de casos revelam
taxas satisfatórias,
entre 65% e 79%
PRINCIPAIS APLICAÇÕES
DA VNIPP
Condições Especiais
Facilitação
no desmame
Objetivos
Utilização da VNIPP como
ponte para o desmame, para
redução da morbidade
e mortalidade
Facilitação no desmame
ANO
PESQUISADORES
RESULTADOS DOS ESTUDOS
1998 Nava e
colaboradores
Estudo aleatorizado, controlado, avaliando pctes com
DPOC em VI. Os indivíduos que falharam no teste de
respiração espontânea no tubo T foram extubados e
submetidos a VNIPP ou mantido e VI com redução gradual
da PSV. Entre os resultados estão maior taxa de
desmame (88% x 68%), menor duração da ventilação
(10,2 x 16,6 dias), menor permanência em UTI (15,1 x 24
dias), melhor sobre vida em 60 dias (92% x 72%)
1999 Girault e
colaboradores
Estudo similar ao de Nava, no entanto com resultados
semelhantes entre o grupo controle e o grupo tratado com
VNIPP
2003 Ferrer e
colaboradores
Estudo semelhante aos anteriores, demonstrando
resultados favoráveis à VNIPP, tais como: redução do
tempo de VM, diminuição do tempo de internação em UTI
e menor incidência de pneumonia hospitalar e choque
séptico
2004 Esteban e
colaboradores
Estudo multicêntrico comparando à VNIPP e a terapia
padrão, em 221 pctes com IRA nas primeiras 48 hs de
extubação. Não houve diferença nas taxas de reintubação,
que foi mais tardia no grupo que recebeu VNIPP
(12x2,5hs). Houve maior mortalidade no grupo VNIPP,
talvez relacionada à demora na reintubação
INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL
DE EVIDÊNCIA ASSOCIADA
CLASSIFICAÇÃO DA
EVIDÊNCA
SITUAÇÕES CLÍNICAS
Evidência forte (vários
estudos controlados)
• Exacerbações de DPOC
• EAPC
• Pacientes imunocomprometidos
• Desmame em DPOC
Menor evidência (único
estudo controlado)
• Asma
• Fibrose cística
• Insuficiência respiratória em PO
• Prevenção de falha na extubação
• Pacientes Terminais
Fraca evidência (relatos de
casos ou poucas séries de
casos
• Obstrução de vias aéreas superiores
• SRDA
• Trauma Torácico
• Hipoventilação por obesidade
MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS
COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA A APLICAÇÃO DE VNIPP
Tipo de máscara p/ VNIPP
Conforto
Claustrofobia
Reinalação de CO2
Diminuição de PaCO2
Permite expectoração
Permite alimentação
Nasal Facial Helmet
+++
+
+
+
++
++
++
++
++
++
+
-
+++
+++
+++
+
++
++
(líquidos)
Permite a fala
Funionalidade c/ obstrução nasal
++
-
+
++
++
++
MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS
COMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS COMUNS DE UTI
Ventiladores
comuns de
UTI
Pressão inspiratória
++
Ventiladores de
VNIPP com
2 níveis
pressóricos
++
Tolerância à fuga aérea
+
++
Sistema de Alarmes
++
+
Diferentes modos
++
+
Mistura de O2
++
+
Transportabilidade
+
++
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