Intubação Traqueal
Intubação Traqueal
Comparação anatômica com adulto


Cabeça : larga em proporção ao resto do corpo.
Tendência a adquirir uma posição de flexão.
Quando o tonus cervical encontra-se alterado pode
gerar obstrução de VAS.
Língua : proporcionalmente longa. Quando diminui
o tonus pode proporcionar uma queda posterior e
obstrução. É a causa mais freqüente de obstrução
de VA em crianças e adultos.
Intubação Traqueal
Comparação anatômica com adulto


Laringe : está situada em relação superior e anterior a
coluna cervical. Ao nascer a glote posiciona-se emC3 –
C4 (adulto : C4 – C5); as cordas vocais são côncavas e
faz uma angulação ântero-inferior (no adulto são
menos côncavas e mais horizontalizadas).
Áreas de estreitamento : na criança abaixo de 1 ano
está ao nível de cartilagem cricóide (adulto é na glote).
Em função disso o cuff não é importante abaixo de 8
anos.
Intubação Traqueal
Comparação anatômica com adulto.

Traquéia e brônquios : abaixo de 1 ano são mais
curtos e estreitos do que no adulto. Os brônquios
são angulados, desencadeando uma intubação
fácil do BFD.

Epiglote : relativamente larga e menos flexível
que o adulto. Também é mais horizontalizada
Intubação Traqueal

Urgência
Eletiva
Quando existe tempo as dificuldades
Podem ser antecipadas. Itens a observar:

Intubação Traqueal
 Estado de consciência.
 Respiração expontânea.
 Intubação nasal – narinas desobstruídas, presença ou não de
discrasias sangüíneas.
 Tamanho da mandíbula e maxilar, mobilidade témporomandibular, tamanho da língua.
 Exame da cavidade oral : fenda em palato ou labial, presença de
dentes (aspiração, fratura).
 Exame do pescoço e avaliação da mobilidade.
 Exame cardiocirculatório e respiratório : deve ser realizado até
diante de urgência na intubação.
 Outros : gasometria, RX de tórax e pescoço, testes pulmonares.
Intubação Traqueal
Indicações gerais de intubação

Suporte ventilatório

Assegurar patência de vias aéreas
Anestesia e cirurgia
Aspiração de vias aéreas
Proteção de vias aéreas



Intubação Traqueal
Vias de intubação
Orotraqueal
Nasotraqueal
Transtraqueal
Endobrônquica
Intubação Traqueal
Preparo para intubação

Sedação : a IT eletiva requer sedação, enquanto
na urgência não existe tempo para tal.

Dieta : na eletiva a dieta deve ser suspensa 8
horas antes (diminuir risco de aspiração); em
crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma
dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas
antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer
rapidamente por sondagem, antes do
procedimento.
Intubação Traqueal
Preparo para intubação

Estado : na sala de parto e em RN com obstrução
intestinal, além daqueles com obstrução de vias
respiratórias devem ser intubados acordados e
sem sedação.

Drogas : cada vez mais vem sendo utilizadas,
principalmente em UTI (relaxantes musculares,
opiáceos, hipnóticos). Sua utilização não é
universalmente aceita.
Intubação Traqueal
Vantagens da utilização da associação de drogas

Causa imobilidade e inconsciência;

Diminui movimentação ativa e rejeição pelo tubo;

Na IR é necessária para que a IT ocorra rapidamente;

Elimina os espasmos musculares de faringe e corda
vocais e também dos vômitos;
Intubação Traqueal
Vantagens da utilização da associação de drogas



Reduz metabolismo celular e estabelece fluxo
constante de troca;
Diminui trabalho respiratório na IR (muscular) e
melhora débito cardíaco; também diminui taxa de
metabolismo cerebral.
Anestesia gera uma diminuição de 50 a 60% do
consumo de O2 (200-250 ml de o2/min/kg em
crianças e 500 ml o2/min/kg no adulto).
Intubação Traqueal

Técnica de intubação orotraqueal
Necessidades básicas na intubação:
Conhecimentos sobre anatomia das vias aéreas
+
Relação do laringoscópio com a região
+
Manuseio seguro do suporte com bolsa
Intubação Traqueal
Técnica de intubação traqueal
Visualização em 3 eixos separados :
Boca
Faringe/esôfago
Traquéia
Intubação Traqueal
Técnica de intubação traqueal
Observação direta da
traquéia
3 passos
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação
1o passo
 Posicionamento
da cabeça
e pescoço rotação leve da
cabeça para trás.

Em crianças é tipicamente
usado um coxim sob a
cintura escapular.
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação
2o passo
Posicionamento da
mandíbula
Projetar a mandíbula
anteriormente
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação
3o passo
Visualização da glote

Lâmina do laringoscópio
penetrando pelo lado direito da
boca. Lâmina curva (valécula),
lâmina reta levanta epiglote.

Rechaçar a língua para a
esquerda e para cima no campo
do operador.

Tracionamento ântero-superior do
laringoscópio.
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação

Erro freqüente
Inserção da lâmina na linha
sagital cefálica da língua,
como um depressor de língua,
proporcionando uma falência
na visualização da glote.

Pressão cricóide : utilizada em
emergência, particularmente
sob anestesia. Melhora a
visualização e o
posicionamento da glote.
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação
Tubo

O tubo deve ser seguro do plano
sagital para o direito com a ponta
fazendo uma angulação em direção a
linha média com a aproximação da
glote.

Erro comum
segurar o tubo no plano sagital com o
lado côncavo do tubo para cima
(obscurece a visualização em função
do corpo do tubo permanecer entre o
operador e a glote).
Intubação Traqueal
Tubo e Distância Correta
Weight (grams)
500-1000
1000-1400
1400-1900
1900-2200
2200-2600
2600-3000
3000-3400
3400-3700
3700-4100
4100-4500
>4500
I.D. (mm)
2.5
3.0
3.0
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
4.0
4.0
4.0
Length (cm)
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
10.0
10.5
11.0
11.5
12.0
Intubação Traqueal
Tubo e Distância Correta
Idade
(anos)
Prematuro
RN
6 meses
1
18 meses
2
4
6
8
12
16
Adulto (F)
Adulto (M)
Diâmetro
Interno (mm)
2,5 – 3,0
3.5
4.0
4.0
4.0
5.0
5.5
6.0
6.5
6.5
7.0
7.5 – 8.0
8.0 – 8,5
Comprimento (cm)
Oral
Nasal
9 – 11
10 – 12
12
13
14
15
16
-
11 – 12
12 – 14
14
15
16
17
19
-
Sucção
Tamanho
5F
6F
8F
8F
8F
10 F
10 F
10 F
10 F
10 F
10 F
12 F
14 F
Funucane & Santora : Principles of airway management. In Lowental : Essentials of Medical Evaluation
Series. Philadelphia, 1988, p 233. Também dados de JAMA 255 : 1986.
Intubação Traqueal

Seqüência
Técnica de Intubação
Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC
Tentar por 30 seg. + Verificação da FC
Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60
em criança)
Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2
100% antes de nova tentativa ova
Introduzir a lâmina
e avançar para porção
posterior da língua
Intubação Traqueal
Diagrama de Ações Corretivas (AHA)
Levantar a lâmina
Epiglote e Glote
Visualizadas ?
não
Identificar Localização
da Lâmina
.
.
.
.
.
Sim
Medidas
Corretivas
Pouca Aprofundada............................... Avançar a lâmina
Muito Aprofundada............................... Retirar Lentamente
Para um dos Lados...............................Levar para linha média
Levantar Epiglote.................................. Retirar suavemente
Na Valécula........................................Aplicar pressão traqueal
Inserir Tubo
Traqueal
Checar posição do tubo
 Auscultar com esteto
 Observar tórax e abdome
Tubo corretamente
passado ?
sim
Verificar marca
Fixar o
em cm do lábio
Tubo
Obter
RX
não
Tomar ações corretivas
 No esôfago : remover tubo e reinserir
 No brônquio Fonte : retirar 1 cm e rechecar o local
Encurtar
tubo se > 4 cm
Intubação Traqueal
Técnica de intubação
Três procedimentos após a intubação:
 Verificação da posição do tubo
 Verificação do escape
 Fixação do tubo
Intubação Traqueal
Verificação da posição do tubo
Procedimentos obrigatórios após intubação :
Visualização do tórax
 Ausculta do tórax
 Ausculta epigástrica

Intubação Traqueal
Verificação da posição do tubo
Boa intubação
1- movimento simétrico do tórax
2- ausculta simétrica do murmúrio vesicular
3- ausência de murmúrio a nível de estômago
4- condensação de gás no tubo durante expiração
5- observação direta do tubo passando pelas cordas vocais
do paciente
6- uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos
Intubação Traqueal
Verificação da posição do tubo

Erro universal dos inexperientes
Após correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de
emergência, uma introdução excessiva acontece – intubação
seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito).

Diagnóstico e conduta
Se a movimentação torácica e/ou os sons respiratórios parecem ser
unilaterais, o paciente deve ser laringoscopado e o tubo deve ser
retirado sob visualização direta até que haja o aparecimento da
marca negra da ponta ou do cuff. Os movimentos torácicos e o som
devem retornar.
Intubação Traqueal
Verificação da posição do tubo

Dessaturações com o tubo em posição correta
Tubo dobrado
Rolha de muco
Sangue coagulado ou corpo estranho
Pedaços de adenóide (intubação nasal) podem obstruir o
tubo
Obs.. É importante ter em mente que uma criança sabidamente em fase
secretória de vias aéreas, quando, após aspirado, existir a afirmação de
que o tubo está limpo e logo após apresenta-se com dificuldade
respiratória, a principal hipótese é a obstrução.
Intubação Traqueal
Verificação da posição do tubo
Dessaturação logo após a intubação
• A válvula de escape da bolsa não encontra-se
deprimida e a ventilação está escapando para a
atmosfera.
• Existe um escape no sistema da bolsa de oxigênio,
podendo ocorrer em qualquer das conecções.
• O operador está oferecendo pressão inferior a que a
criança está necessitando.
• Tubo muito pequeno com escape importante de ar a
nível de glote.
Intubação Traqueal
Verificação da Posição do Tubo
Dessaturação : Conduta
Dessaturação que não reverte
dentro de 30 seg. de Intubação
Cianose visível
Movimentação torácica
Ausente ou indeterminada
Remover o Tubo
+
Ventilar com máscara
+
SOG aberta ou
Compressão Cricóide por
por um ajudante
Intubação Traqueal
Escape Aéreo ao Redor do Tubo
 Se o escape ocorrer com pressões abaixo de 15 cm
H2O, um tubo mais largo está indicado.
 Se uma pressão acima de 25 cm H2O é necessária
para induzir um escape, um tubo mais fino deve ser
utilizado.

Um escape aéreo com pressões abaixo de 15 cm H2O é aceito em RNs,
caso o volume e oxigenação estejam adequados.
Intubação Traqueal
Fixação


Geralmente duas pessoas estão envolvidas no
procedimento.
Enquanto uma segura o tubo em sua posição
correta (operador gera uma fixação do tubo contra o
palato duro, com o indicador, da criança, fazendo
com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o
tubo na posição labial, enquanto os outros dedos
recaem sobre a mandíbula) e ventila o RN, o outro
providencia a fixação.
Intubação Traqueal
Fixação
Os passos abaixo devem ser
seguidos, sempre lembrando
que a ausculta pulmonar e de
região epigástrica deve ser
contínua para verificação do
bom posicionamento do tubo
(evita fixação em esôfago ou
seletividade). Mesmo com
esse procedimento um RX
deve ser realizado para
confirmação da intubação.
Intubação Traqueal
Intubação Nasotraqueal
Indicações
# cuidados intra e pós-operatório de
pacientes de cirurgias reparativas de face.

# necessidade de períodos intermediários
ou longos de ventilação em UTI (sete a 14
dias de IT)
Intubação Traqueal

Intubação Nasotraqueal
Vantagens
# deslocamentos são menores que a IOT
# mais confortável para o paciente
# não pode ser cortado com os dentes
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação Nasotraqueal


Aplicar nas narinas lidocaina 4%, phenilefrina 0,025%
(DM : 4 mg/kg de lidocaína) ou cocaína 4%. Se
acordado aplicar xilocaina spray na boca (dois motivos :
anestesiar as mucosas sensíveis e lubrificar os
cornetos para reduzir o risco de epistaxe);
Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína;
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação Nasotraqueal
• Lubrificar o tubo com
geleia de lidocaína;
• Introduzir entre os
cornetos e para baixo.
O próprio ar úmido e a
temperatura do corpo
amolecem e moldam o
tubo, que percorrerá a
parede posterior da
nasofaringe;
Intubação Traqueal
Técnica de Intubação Nasotraqueal


Um laringoscópio é introduzido e
o tubo deve ser introduzido sob
observação;
O operador deve introduzir o
tubo na traquéia apenas
avançando a ponta proximal do
tubo ou, quando necessário,
movimentar a cabeça
lateralmente ou em extensão ou
flexão. É particularmente útil no
lactente. A pinça de Magil pode
ser utilizada.
Intubação Traqueal
Outras Técnicas de Intubação

Intubação Nasal às Cegas

Intubação com Broncoscópio de Fibra Ótica

Intubação Tátil
Intubação Traqueal
Intubação Transtraqueal

Cricotireotomia

Traqueostomia
Intubação Traqueal

Cricotireotomia




incisão na membrana
cricotireóide ou punção da
membrana com uma agulha
cateter atrelado a uma seringa de
aspiração.
quando o ar é obtido o cateter é
conectado a uma fonte de
oxigênio
em adultos um cateter 14 e em
crianças 16 a 18 é o suficiente
para conecção de uma fonte.
processo transitório, que deve
ser substituído pela
cricotireotomia cirúrgica ou
traqueostomia assim que possível
Intubação Traqueal
Complicações

Dentes quebrados




Mucosas laceradas
Edema subglótico

Ulceração de mucosa

Estenose subglótica
Isquemia traqueal




Pneumotórax
hipertensivo
Intubação seletiva
Hipoxemia
Ruptura alveolar
Enfisema intersticial
pulmonar
Intubação Traqueal
Complicações





Pneumomediastino
Perfuração traqueal/
hipofaringe/esofágica
Hemorragias
Edema laríngeo
Lesão de cordas vocais

Fibrose ou ulceração
cricóide



Formações
granulomatosas
Estridor
Sibilos
Intubação Traqueal
Complicações



Depressões palatais pelo tubo
Complicações futuras na dentição,
fala e audição
Relação com doenças do ouvido
médio