Efeitos do alvo baixo ou alto da saturação de oxigênio na
mortalidade e desabilidade em prematuros extremos
JAMA. 2013;309(20):doi:10.1001/jama.2013.5555- Published online May 5, 2013
Apresentação: Brenno Alves Nery e Paula Porto Morem
Coordenação: Paulo R. Margotto
Internato Pediatria – HRAS/ESCS/SES/DF
Brasília, 23 de maio de 2013
Ddos Brenno Alves Nery e Dra. Paula Porto Morem
ESCS!
Introdução
 Prematuros extremos costumam ser monitorizados por
oximetria de pulso por várias semanas após o nascimento
por necessitarem de suplementação contínua ou
intermitente de oxigênio.
 Desde 1950 existem estudos que relatam aumento de
retinopatia associada a altos valores de saturação em
detrimento de maior mortalidade associada a baixos
valores de saturação;
 A dúvida persiste em encontrar valores práticos de
saturação que permitam garantir a oxigenação adequada
aos tecidos enquanto evita possíveis danos resultantes da
hiperoxemia.
Metodologia
 Ensaio Clínico Randomizado e Duplo-cego;
 Amostra retirada de 25 hospitais do Canadá, Estados
Unidos, Argentina, Finlândia, Alemanha e Israel.
 Foram incluídas 1201 crianças com idades
gestacionais de 23 semanas e 0 dias a 27 semanas e 6
dias;
 Todas nasceram entre Dezembro de 2006 e Agosto
de 2010;
 Seguimento foi feito entre outubro de 2008 e Agosto
de 2012;
(na figura 1 o diagrama de fluxo e na tabela 1, as características das crianças)
Fig.1 Diagrama de fluxo do Canadian Oxygen TArial Study
Tabela1:Características das crianças
Desfechos
 Os desfechos foram avaliados aos 18 meses de vida;
 Primários
- Morte
- Desabilidade motora proximal
- Atraso cognitivo ou da linguagem
- Surdez severa
- Amaurose bilateral
 Secundários
- Retinopatia da prematuridade
- Lesão cerebral
Objetivo do estudo COT
 Comparar a morbimortalidade resultante da alta e da
baixa saturação em prematuros extremos
Intervenções
 Os participantes foram monitorizados por oxímetros até
completarem 36 semanas de idade pós-menstrual;
 Foram usados oxímetros de pulso que variavam 3% para
mais ou menos do valor real;
 A oferta de Oxigênio era ajustada de maneira a fornecer
medidas de saturação entre 88-92%, sendo que alarmes
eram acionados quando os valores eram maiores ou
menores que estes;
 Foram então formados 2 grupos:
- SpO2 85-89%(n=602)
- SpO2 91- 95% (n=599)
Resultados
 DESFECHOS PRIMÁRIOS
- Neurodesenvolvimento
578 (baixa saturação)X 569 (alta saturação)
OR ajustada 1,08 (IC a 95% de 0,85-1,37)
- Morte
16,6% (baixa)X 15,3% (alta)
OR ajustada 1,11( IC a 95% de 0,8-1,54 )
(veja tabela 2)
 DESFECHOS SECUNDÁRIOS
- Retinopatia da prematuridade
OR ajustada 1,09 (IC a 95% de 0,84 a 1,41)
- Severa displasia broncopulmonar
OR ajustada 0,94 (IC a 95% de 0,71 a 1,23)
Ou seja: sem diferenças entre os dois grupos quanto
aos desfechos primários e secundários
(veja tabela 3)
Tabela-2:Desfechos primários (Morte ou Desabilidade)
Tabela-3 Desfechos secundários
Discussão
 O estudo não concordou completamente com os demais
estudos sobre o tema na mesma faixa etária, o que pode
resultar da metodologia e da implementação diferentes
em cada um deles;
 Por exemplo:
- O uso ou não de alarme;
- Fim ou não da monitorização da saturação quando a
criança é capaz de respirar em ar ambiente;
- Desfechos primários diferentes;
- Acompanhamentos diferentes;
- Diferentes aparelhos de medição;
Discussão
 ESTUDO SUPPORT
- Não encontrou diferença significativa entre os dois
grupos em relação ao neurodesenvolvimento;
- Houve mortalidade modestamente aumentada e
retinopatia da prematuridade bastante reduzida no
grupo com menor saturação, provavelmente pela
maior sobreposição entre os grupos de menor e
maior saturação em relação ao estudo COT
Nota
QUANTO À SUPREPOSIÇÃO DOS ALVOS:
Estudo SUPPORT:
 Houve uma substancial superposição dos dois alvos. Será que
estes dois grupos são diferentes? Veja o tempo de
superposição! Dá para ver aqui o período de tempo de
saturação de 85% ou menos. Será que estes RN morreram de
hipoxia. A hipoxia teve ligação com o óbito? Será que os RN
que apresentaram os níveis mais baixos foram os que de fato
morreram ou não?
Sola, 2010
QUANTO À SUPREPOSIÇÃO DOS ALVOS:
 Estudo COT
Houve maior proporção de crianças que variaram dos valores
limites definidos para a saturação, razão pela qual no
presente estudo COT não se mostrou aumento de
mortalidade no grupo de menor saturação e maior
retinopatia da prematuridade no grupo de maior saturação
Discussão
Ao longo do estudo COT foi utilizada revisão de
software do oxímetro, sendo possível melhora
controle do padrão de saturação desejado, sendo
detectada tendência no aumento da mortalidade
relacionada a baixos níveis de saturação;
Limitações
 A perfeita aderência na estreita faixa de saturação proposta
pelo estudo poderia, mesmo assim, resultar em uma diferença
de 6% em relação ao valor real de saturação sanguínea;
 Os cuidadores eram mais tolerantes quando os alarmes
tocavam para valores maiores de saturação de oxigênio;
 Não há dados acerca do tempo exato no qual os participantes
receberam ou não oxigênio suplementar nos primeiros 3 dias
do estudo;
 Não foi possível determinar os desfechos primários até os 18
meses de vida para todos os participantes do estudo. Porém
estes totalizaram apenas 5% dos prematuros;
Conclusão
 Não foram encontradas diferenças estatisticamente
relevantes em relação à morbimortalidade em prétermos extremos com valores de saturação entre 85-89%
e 91-95%
 Portanto valores entre 85-95% podem ser considerados
na terapêutica dos prematuros extremos
 A dificuldade em manter um alvo de saturação rígido
para essas crianças pode induzir o profissional a tolerar
valores acima de 95% assumindo-se o risco aumentado
de grave retinopatia, a qual é um marcador de severa
desabilidade na infância.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
ESTUDANO JUNTOS!
QUAL É O ALVO DE SATURAÇÃO SEGURO?
 eu fui inundado com tantas dúvidas e tantos
erros e aparentemente o único benefício que
tive através da educação e instrução, é que
cada vez mais eu continuo a descobrir a
minha própria ignorância
(Descarte, 1637
 A questão é descobrir os erros e não a
verdade (Karl Popper)
Citado por Sola, 2010
ESTUDO SUPPORT (2010)
Este estudo comparou: 85-89% x 91-95%
Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos prétermos extremos
Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver.
Apresentação: Camila Nascimento, Danielle Nardi, Tânia Rosa da
Mata, Paulo R. Margotto
 Morte antes da alta ocorreu com mais frequência no grupo de menor saturação
de oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%,
- risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04
 A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo
de baixa saturação
- 8,6% vs 17,9%;
- risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001
 Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos
Dados do estudo sugerem
Aumento de 1 morte para cada 2
casos de retinopatia severa evitados
no grupo com menores alvos de
saturação de oxigênio
2011-Saugstad-revisão sistemática e Metanálise (10 estudos
2011-Saugstad-revisão sistemática e Metanálise (10
estudos)
Desfechos:
-severa retinopatia da prematuridade (n=3811)
-displasia broncopulmonar (DBP)/ou problemas pulmonares (n=4612)
-mortalidade (n=-1611)
Retinopatia da prematuridade (ROP)
Heterogeneidade
I2=23%;p=0,25
(pouca evidência)
n=3811
8 estudos (1 randomizado/ 7 observacionais)
Significante redução da ROP com baixa SatO2
Saugstad, 2011
Displasia broncopulmonar/ou problemas pulmonares
Heterogeneidade
I2=59,4%;p=0,09)
Heterogeneidade
I2=68%;p=0,003
n=4612
8 estudos (3 randomizado/ 5 observacionais)
Significante redução da DBP com baixa SatO2
Saugstad, 2011
Mortalidade
Heterogeneidade
I2=56.9%;p=0,13)
(moderada)
n=1611
2 estudos (1 randomizado/ 1 observacional)
Sem significância estatística
Saugstad, 2011
Assim, com alvo menor de saturação de
oxigênio:
50% na ROP
20-25% da DBP/problemas pulmonares
Centenas de milhares de recém-nascidos prematuros ficariam
sem DBP / ROP ao redor do mundo se diminuirmos a SatO2
Mortalidade: -inconclusiva (apenas 2 estudos foram avaliados)
-são necessários grandes estudos randomizados
Sugestão:
Talvez SatO2 de 85% seja muito baixa
No entanto: Sat > 95% é detrimental
Assim, evitar SatO2 entre 85-89%!
Saugstad, 2011
BOOST II (Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia
Artigo Integral!
Oxygen Saturation and Outcomes in Preterm Infants.
The BOOST II United Kingdom, Australia, and New Zealand Collaborative Groups.
N Engl J Med. 2013 May 5
Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas)
2448 RN 28 semanas (março/2006 a dez/2010)
-1261 (51,5%): algoritmo original do oxímetro
Morte hospitalar: RR:0,90 (IC a 95%:0,70-1,15)
Como vemos, sem diferença.
NO ENTANTO, com a correção do software do
oxímetro.......
1187 (48,5%): algoritmo revisado do oxímetro
Morte hospitalar: RR:1,45 (IC a 95%:1,15-1,84)
Ainda:
Menor saturação
 Redução do tratamento para ROP:
RR:,0.79; 95% CI, 0.63 - 1.00; p=0.045)
 Maior taxa de enterocolite necrosante
RR:1,31;1,02-1,68; P=0,04)
Maior mortalidade hospitalar com Sat 85%- 89% (oxímetro com algoritmo
revisado)
Recomendação: RN<28 semanas:EVITAR Sat<90%!
JAMA. 2013 May 22;309(20):2161-2. doi: 10.1001/jama.2013.5831.
Oxygenation targets and outcomes in premature infants.
Bancalari E, Claure N.
Bancalari/Claure (5 de maior de 2013):Editorial
 A atualização do sofware do oxímetro corrigiu 2% de
superestimação entre 87% a 90%
 Após este procedimento, no COT: 2,7% maior de
mortalidade na menor saturação (sem significância
estatística, mas caminhou na direção do SUPPORT e
BOOST II)
(há necessidade de análise mais detalhada para
entender como a atualização do oxímetro influenciou na
mortalidade)
Nenhum desfecho é mais importante que a
sobrevivência
Discrepância entre PSaO2 e SatO2
O monitor de saturação de O2 deve ser considerado um adjunto essencial na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
 No entanto, ele não deve abolir a monitorização da PaO2, principalmente
nos casos de severa hipoxemia
 esta medição pode não ser tão precisa
 O algorítmo dos oxímetros deveria ser atualizado?
 Rosychuk et al, 2012: 2-3% acima da saturação verdadeira medida pela
gasometria arterial, principalmente em saturações baixas
(mais uma razão para evitarmos saturações muito baixas)
 Dziedzic e Vidyasagar: RN sob dopamina (SatO2<PSaO2)
(RN de 24-32 semanas)
Com dopamina Sem dopamina
Discrepâncias entre a saturação de oxigênio arterial e saturação de oxigênio funcional,
medida com oximetria de pulso em bebês muito prematuros
Autor(es): Rhonda J. Rosychuk , Ann Hudson-Mason, Dianne Eklund and Thierry LacazeMasmonteil. Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana, Bruna Frota Alves , João Vitor
de O. Leão e Paulo R. Margotto
Oximetria de
pulso/capnografia:oxigenação
ótima
Paulo R. Margotto
 É importante saber que existe um limite para uma
boa correlação entre PaO2 e a Saturação de
O2 medida pelo oxímetro, que está por volta de
92%. Acima de 92%, a correlação é muito ruim. Com
saturação entre 92-93%, posso ter uma PaO2 por
volta de 50-70mmHg ou 100mmHg.
NO ENTANTO, AINDA....
 Há questões que necessitam de respostas
 metanálises destes estudos
 resultados do estudo NeOProM (Neonatal
Oxygenation Prospective Meta-analysis
Collaboration study protocol-follow-up de 5000
crianças-2014)
Bancalari/Claure, 2013
Relação Enfermagem/paciente e Alvo de Saturação de O2
Sink et al, 2011
 Alvo:85-92% / Hiperoxemia: 98-100%
(RN <29
semanas)
Com a adição de mais um paciente
Aumento da proporção de tempo
fora do alvo /aumento do tempo
em hiperoxemia
Ajuste automático de FiO2 no respirador
Pode melhorar o controle da oxigenação
Com redução da carga de trabalho enfermagem
(Bancalari, 2010)
Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro?
(Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital
Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013)
Autor(es): Paulo R. Margotto
:
 Consultem os efeitos do uso descontrolado do
oxigênio sobre o cérebro, pulmão, intestino, olho, na
genética, no crescimento, no maior risco de infecção
e maior risco de leucemia na infância
Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula relativamente inerte)
Existe um antes e um depois de 5 de maio de 2013!
MENSAGENS!
À luz das evidência (maio de 2013), enquanto
2014 não chega....
Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)
A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!
É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA
(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)
O problema continua nas nossas mãos!
90-95%
Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005
OBRIGADO!
Dda Paula Porto Morem, Ddo. Brenno Alves Nery e Dr. Paulo R. Margotto