Casos Clínicos em Emergência
Pediátrica
Dr Eduardo Hecht
Emergência Pediátrica
HMIB- Agosto 2012
Brasília, 16 de agosto de 2012
www.paulomargotto.com.br
CASO 1
• JR, 3 anos, antecedente de sibilância,
encaminhado da Clinica Daher pela Dra Sofia
sem contato prévio, com relatório de quadro
de asma leve e “cansadinho”, “respirando em
ar ambiente” com saturação de 94%.
Convênio do paciente não cobria internação.
• Usou hidrocortisona e NBZ com fenoterol com
alguma melhora
• Dá entrada no PSI apenas com auxiliar de
enfermagem, com acesso venoso e máscara
de Venturi
• REG, taquidispneia moderada a intensa, FR de
66 irpm, tiragem de fúrcula, BAN, TSC, palidez,
cianose, saturação de 82, TEC de 3 segundos,
sudoreico, agitado, pulsos periféricos
filiformes, sibilos audíveis e generalizados à
ausculta
O que fazer?
Atitudes
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Abertura de VA. Posição de conforto(maca ou colo da mãe)
Aspiração de VAS
Coxim para melhor abertura da VA
Monitorizar
Avaliação cardiopulmonar rápida: ausculta, inspeção, sinais
vitais, classificar gravidade (30 segundos)
Oxigênio: Cateter/Máscaras/Máscara com
reservatório/Venturi/HOOD
Medicamentos:
Corticóide Metilprednisolona
Broncodilatador: NBZ com beta adrenérgico, Salbutamol
inalatório
ATITUDES
• Salbutamol IV: 0,1-1 mcg/kg/min
• BIZU: 0,6x Peso= mg de Salbutamol . Diluir para 100 ml de
SF onde 1ml/h= 0,1 mcg/kg/min.
• ATENÇÃO: MONITORIZAR. TAQUICARDIA. DIMINUIR
INFUSÃO DE FC > 180 bpm
• Sulfato de Mg 50%: 25-75 mg/kg= 0,05-0,15ml/kg
• ATENÇÃO: MONITORIZAR. BRADICARDIA,
ARRITMIA,DEPRESSÃO 2 ml/kg IV LENTO
• ANTÍDOTO- GLUCONATO DE CALCIO
• SRI: Atropina
• Ketamina e/ou Midazolan.
• Rocurônio.
CASO 2
• KLB, 5 meses,encaminhado de S. Sebastião
pelo Dr Estevão, após contato telefônico no
período da tarde com amigo pessoal Dr Filipe
Lacerda do HRAS que autorizou transferência.
Relato de “Desidratadinha”, com diarréia há 3
dias. Não haveria pediatra de plantão à noite e
no dia seguinte.
• Dá entrada no PSI às 00:30h, com
desidratação grave, olhos encovados,
letárgica, responde debilmente a estímulos
álgicos, FA deprimida, sem saliva, pele
mosqueada, pulsos periféricos não palpáveis,
afebril, TEC de 5 segundos, FC de 184 bpm
• Perdeu acesso venoso durante transporte
E agora??
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Acordo o staff?
Chamo alguém da UTI??
Chamo os universitários??
Ligo para o Dr. Eduardo???
•NÃO !!!
MINHAS ATITUDES
Minhas atitudes
• Abertura de Via aérea.
Posição de conforto
• Aspirar VAS conforme
necessidade
• Coxim
• Monitorizar
• Fornecer oxigênio na
maneira mais eficiente
possível
• Circulação: Acesso venoso
ou intraósseo
• PUTZ!! Nunca fiz
intraóssea
Qual o local???
Resumo:
Da Tuberosidade Tibial (A)
1-2 cm na perna (B) e 1-2 cm
Para baixo em direção ao pé
(C)
APÓS INTRAÓSSEA
• Expansão com SF 20 ml/kg a cada 10-20 min,
reavaliação constante.
• Sensório, TEC, pulsos, diurese, FC
• Droga vasoativa se choque refratário. Manter
expansões
• Furosemida em caso de IRA pré-renal
CASO 3
• MSN, 2 anos, internada na enfermaria de DIP,
em tratamento de Meningite, evoluiu com
crise convulsiva tônico-clônica generalizada
• Apresentando CC, com movimentos
mastigatórios, mordendo língua, desvio do
olhar conjugado, sialorréia, secreção
abundante em OF, afebril, com saturação de
88
ATITUDES
Atitudes
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Posicionar o paciente em maca com grade de proteção lateral
Abrir VA. Via aérea orofaríngea(Guedel) Evitar laceração da língua
Aspirar VAS. (Evitar pneumonia aspirativa) Posição de conforto.
Monitorização, oximetria de pulso
Oxigenioterapia
Acesso venoso
Medicações anticonvulsivantes
Diazepan (VR,Intranasal, Retrolabial, IV) 0,06 ml/kg ou Midazolam 0,1-0,3
mg/kg. Administrar até 3 vezes em intervalo de 3-5 min. SEM DILUIÇÃO
• Hidantal ataque: 15-20 mg/kg. Diluição: 1-10mg/ml correr em 20 min em
SF. Pode se repetir dose de 10 mg/kg. Dose máxima de 30 mg/kg
• Fenobarbital ataque: 15-20 mg/kg. Correr em 20-30 min, diluída em
qualquer soro
• Intubação- Midazolan em infusão contínua. 2-8 mcg/kg/min, aumentando
1 mcg/kg a cd 15 minuto até controle completo da crise(ou O,1-0,6
mg/kg/h)
– Alternativa: Tiopental sódico, dose de ataque de 3-5 mg/kg/dose e IC de 20
mg/kg/hora, diluida em SF.
– Se necessário SRI, evitar Ketamina (aumento da PIC)
– Manitol (Edema cerebral) 2,5 -5 ml /kg
Atitudes
• Se Mal epiléptico refratário
– Propofol : 2 mg/kg/dose (ataque) e manutenção em IC de
2-10 mg/kg/hora. Após controle da crise fazer 1-3
mg/kg/hora
Estado de Mal em RN:
1) Fenobarbital dose de ataque de 10 mg/kg/dose repetido
até 4 vezes, a cada 20 min, dose cumulativa total de 40
mg/kg/dose. Verificar Dx
2) Midazolam 0,1-0,3 mg/kg até 3 vezes
3) Fenitoína 15 mg/kg/dose . Monitorização devido ao risco
de arritmias
4) Midazolam ou Tiopental em Infusão contínua
CASO 4
• PQP, 2 anos, febre há 24 horas, com rápido
surgimento de petéquias iniciando em MMSS
e disseminando para todo o corpo em poucas
horas
• MEG, arresponsivo, TEC 6 seg, pulsos
periféricos não palpáveis, petéquias
disseminadas, pele mosqueada, pulsos
centrais filiformes, hipotenso, FC de 30 bpm,
FR de 8 irpm com gasping
Atitudes
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Abertura de VA Posição de conforto. Coxim
VPP + RCP + Intubação imediata
TOT 4,5 - LAMINA RETA 1
Acesso venoso imediato ou IO
Expansão: FR com Cristalóide( SF 20 ml/kg em 10-20
minutos), correr no mínimo 60ml/kg em uma hora, dois
acessos de preferência
Corrigir hipoglicemia
Choque não responsivo: Droga vasoativa
Adrenalina 0,1-0,3 mcg/kg/min (choque frio hipotensivo)
Exames complementares: Culturas, HC
Antimicrobiano : Ceftriaxona
Caso 5
• RN com 12 h de vida, proveniente de Coxotó
do Pirandolé, sem aviso prévio, acompanhado
de técnico de enfermagem e motorista com
acesso venoso não funcionante, 37 semanas
pela DUM, em incubadora, com história de
cianose generalizada e dispnéia desde o
nascimento com piora progressiva
• Ao exame RN do sexo masculino, peso
2.600g, com cianose generalizada, gemente,
taquidispneico, saturação de 68% em
capacete de Hood
• Ausculta cardiopulmonar com Sopro
pancardíaco mais audível em foco pulmonar.
ATITUDES
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Aquecer, secar, posicionar
Abertura de via aérea
Fornecimento de oxigênio a 100%.
Saturação não melhora?. Pensar em cardiopatia
canal dependente.
• Intubação imediata
• Acesso venoso: periférico e/ou CATETERISMO
UMBILICAL
• Exames complementares: Hemograma,
bioquímica, Gasometria, Raios X de Tórax
Atitudes
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Cardiopatia Canal dependente. O que faço?
Prostaglandina (Prostin/Aprostadil)
Dose: 0,01-0,05 mcg/kg/min
Apresentação no HMIB: 20 mcg
Cada ampola deve ser diluída em 20-25 ml de
SG/SF
• Peso x dose x 1440 / 20 = ml de Prostin a correr
em 24 horas
E a FiO²?? . Hiperóxia fecha o canal. Mantê-la a
mais baixa possível
Que mais?
• Providenciar Ventilador mecânico
• Raios X pós intubação e cateterismo
• Gasometria para reavaliar parâmetros e
ajustar dose da Prostaglandina
• Antibioticoterapia empírica de amplo espectro
• Rezar por vaga na UTIN
NO FINAL... SUCESSO TOTAL
OBRIGADO !