Ótima oxigenação nos recém-nascidos de extremo baixo peso: metanálise e
revisão sistemática dos estudos de alvos de saturação de oxigênio
Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: a meta-analysis and systematic review of the oxygen saturation
target studies
Ola Didrik Saugstada; Dagfinn Auneb,c
aDepartment
of Pediatric Research, Oslo University Hospital, University of Oslo, Oslo;
of Public Health and General Practice, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway;
cDepartment of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Imperial College, London, UK
bDepartment
Neonatology 2014; 105(1): 55-63
Apresentação: Anita de Oliveira e Souza
Marina Sousa da Silva
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Internato (6ª Série) da Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Brasília, 22 de agosto de 2014
Objetivos
Constituir o estudo colaborativo NEOPROM(Neonatal
Oxygenation Prospective Meta-analysis)
 Resumir
e discutir os resultados de ensaios clínicos
randomizados
 Avaliar os efeitos da saturação de oxigênio no período
pós-natal em recém-nascidos prematuros com idade
gestacional inferior a 28 semanas por meio da
comparação entre:
 Valor-alvo
baixo para saturação (Low target of saturation)
 Valor-alvo alto para saturação (High target of saturation)
Introdução







A oxigenação ideal em prematuros com baixo peso extremo no período pós-natal além da sala de parto não
é conhecida; Isto ocorre tanto pela falta de conhecimento dos valores-alvo a serem utilizados na
oxigenioterapia quanto pela falta de compreensão acerca dos efeitos prejudiciais do uso de oxigênio no
recém-nascido prematuro.
1942: primeira descrição da Fibrodiplasia Retrolental (RLF)1,2
1954: estimativa de que 10.000 crianças tornaram-se cegas devido a RLF1,2  O oxigênio pode ser tóxico
no recém-nascido prematuro?3
Anos 50 e 60: iniciados ensaios clínicos randomizados em busca da administração apropriada de oxigênio4
Início dos anos 70: advento dos eletrodos trasncutâneos e da oximetria de pulso  melhor controle da
saturação de oxigênio  O problema da RLF teria sido resolvido?
Anos 70 e 80: se tornou claro que a RLF era um fenômeno crescente entre os recém-nascidos menores
A partir de 1980: introdução do nome Retinopatia da Prematuridade (ROP) englobando RLF como o estágio
final da ROP.


Aproximadamente metade dos RN com idade gestacional < 28 semanas desenvolvem algum estágio de
ROP.
2010: Estudo sueco EXPRESS5

1/3 dos RN com idade gestacional < 27 semanas desenvolveram ROP severa (estágio ≥ 3)

Displasia broncopulmonar (DBP) severa foi reportada em 25% dos bebês imaturos.
Introdução

Anos 80 e 90: compreensão do estresse oxidativo e como este pode afetar especialmente os RN e os
prematuros.


Compressão de que o estresse oxidativo não é apenas causado pelo oxigênio representou um salto.6 A
quantidade de radicais livres gerando sistemas foi identificada com o entedimento do sistema
hipoxantina-xantina oxidase como a explicação da reoxigenação.7-10
Início dos anos 2000: 2 estudos randomizados foram publicados indicando que o alvo para saturação de
oxigênio deveria ser mantido abaixo do utilizado a fim de prevenir injúrias.

O ensaio clínico STOP ROP (Supplemental Therapeutic Oxygen for Pretreshold Retinopathy of
Prematurity) randomizou RNs com ROP pré-limiar entre alvos de saturação baixo (SpO2 89-94%) e
alto (SpO2 96-99%).


O ensaio BOOST (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) randomizou RNs com idade gestacional
<30 semanas com 3 ou mais semanas após o nascimento entre alvos de saturação baixo (91-94%) e
alto (95-98%) até eles passarem a respirar ar ambiente.


O alvo de saturação alto causou mais complicações pulmonares, porém sem diferença significativa
entre a taxa de progressão para ROP limiar.11
O alvo de saturação alto representou aumento nos dias com oxigenioterapia e no uso de recursos
de saúde.12
Ambos os estudos ocorreram após algumas semanas de nascimento  necessidade de estudos a partir
do 1º dia de vida.
Introdução

Estudos observacionais suportam o conceito de manter o alvo de saturação baixo.



Estudos de coorte indicaram que o alvo baixo para SpO2 é preferível quando comparado
com alvo alto.15-21





1990: Flynn et al13 mostrou que a PaO2 > 80mmHg estava associada com uma maior incidência de
ROP.
Tin et al14 demonstrou que bebês utilizando um limite inferior para o alvo de saturação (70-90%)
tiveram significativamente menos ROP severa do que os com níveis entre 88 e 98% (6 vs. 27%). Assim
como menor quantidade de problemas pulmonares na baixa saturação.
Redução superior a 50% na ROP severa e redução de 20 a 25% para BPD/doenças pulmonares
crônicas quando a saturação de O2 alvo era baixa em comparação com a alta.22
Não houve diferença entre mortalidade nesses estudos (2 revisões sistemáticas + 1 meta-análise)22,23
A alta oxigenação parece contribuir para injúrias oculares e pulmonares nos prematuros,
sendo a hipóxia também um fator de risco para paralisia cerebral.24
Qual deve ser o valor-alvo ótimo para prematuros com baixo peso extremo no período pósnatal?
Neste estudo os resultados do estudo colaborativo NEOPROM (Neonatal Oxygenation
Prospective Meta-analysis) foram sumarizados, analisados e discutidos.
Materiais e Métodos

NEOPROM
(Neonatal
Metaanylis)25

Oxygenation
Prospective
Constituído por 5 estudos multicêntricos com atribuições e
medidas de resultados semelhantes, foram organizados com
o objetivo de responder se os prematuros extremos devem
ser submetidos à terapia com oxigênio com valor-alvo alto
ou baixo.
SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Pulse Oximetry
Randomized Trial)
 BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting II):





BOOST UK
BOOST Australia
BOOST New Zeland
COT (Canadian Oxygen Trial)
Materiais e Métodos

SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial)

Registro no clinical.trials.gov - NCT00233324

Parte do Neonatal Research Network of Eunice Kennedy Shriver National institute od Child Heatlh
and Human Development nos EUA com o objetivo de inscrever 1.310 crianças de 23 centros26

RN entre 24 semanas e 0 dias e 27 semanas e 6 dias; entre fevereiro de 2005 e fevereiro de
2009;

Os RN foram estratificados de acordo com o centro e a idade gestacional  24-25 semanas
vs. 26-27 semanas;

Denominado estudo fatorial 2 para 2:

Em uma parte do julgamento: RN aleatoriamente designados para intubação na sala de parto e
administração de surfactante em 1 hora OU ventilação com pressão positiva contínua nasal na sala
de parto.

Na outra parte do julgamento: os RN aleatoriamente divididos dentro de 2 horas após o nascimento
para a saturação de oxigênio entre 80-85% OU 91-95%.

Mantido registro até 36 semanas OU até a criança respirar ar ambiente e não requerer
suporte ventilatório OU CPAP por mais de 72h

3.546 crianças avaliadas para elegibilidade  1.316 foram submetidas a randomização 
estudo de follow-up em 18-22 meses de idade foi publicado27
Materiais e Métodos

BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting II)






Três estudos independentes no Reino Unido (BOOST UK), Austrália (BOOST Australia) e Nova Zelândia
(BOOST New Zeland)
Registro no The Current Controlled Trials - ISRCTN00842661; Registros no Australian New Zealand
Clinical Trials Registry - ACTRN12605000055606 e ACTRN12605000253606
Objetivo de inscrever 2.740 crianças nascidas com menos de 28 semanas e com 24h de vida28; 54
centros entre março de 2008 e dezembro de 2010;
 Incluiu 2.445 crianças.
Randomização ocorreu de forma centralizada, por computador e separadamente para cada estudo.
RNs mantidos no estudo até completarem 36 semanas OU se antes disso respirassem ao ar ambiente.
Na metade do caminho, os oxímetros no Reino Unido e na Austrália foram trocados por oxímetros com
um novo algoritmo de calibragem.
 Os oxímetros Masimo Radical Oximeters tinham uma lacuna na curva de calibragem entre 87 e
90%
 Isso reduzia a frequência de demonstração dos valores de saturação de oxigênio entre 87 e 90%
gerando uma leitura 1 a 2% maior em valores entre 87 e 96%
 Os oxímetros com o algoritmo de calibragem revisado promoveram maior tempo na faixa de
saturação objetivada e também melhor separação entre as faixas-alvo de saturação.29
 Em dezembro de 2010, foi realizado uma análise dos dados com os oxímetros originais:30


Ausência de diferença entre a mortalidade dos grupos  15,6 vs. 16,8% para valores-alvo baixo
e alto, respectivamente;
Nas crianças com o algoritmo revisado: 21.8 vs. 13.3% de morte com 36 semanas de idade
gestacional pós-concepção para valores-alvo baixo e alto, respectivamente.
Materiais e Métodos

COT (Canadian Oxygen Trial)

Registro no clinical.trials.gov - NCT00637169

Objetivo de inscrever 1.200 crianças de 25 unidades (predominantemente do
Canadá, porém centros da Alemanha, Finlândia, Argentina e Israel também
participaram)

Elegíveis os RN com idade gestacional entre 23 semanas e 0 dias a 27 semanas
e 6 dias, durante as primeiras 24h de vida.
 2.416 crianças elegíveis  1.201 participaram entre dezembro de 2006 e
agosto de 2010  1.147 apresentaram dados adequados para a análise

A randomização foi gerada por computador e estratificada por centro de
estudo.

O estudo com oximetria continuou até 36 semanas ainda que a criança não
estivesse mais recebendo oxigenioterapia.
Materiais e Métodos

Desfecho primário

SUPPORT






Morte antes da alta; ou
ROP severa definida como ROP limiar, cirurgia oftalmológica ou uso de
bevacizumabe para tratamento da retinopatia.
DBP definida como dependência de oxigenioterapia aos 28 dias ou
necessidade de mais de 30% de oxigênio ou VPP às 36 semanas.
Enterocolite necrosante (ECN) foi registrada se presente nos estágios ≥ 2.
Hemorragia intraventricular (HIV) registrada se grau ≥ 2.
BOOST II:





Mortalidade na alta (dados acerca da alta hospitalar ainda não foram
publicados);
ROP severa definida de acordo com o tratamento precoce para ROP32
UK  DBP definida como necessidade de O2 suplementar para manter
saturação ≥ 90%  Portanto, para este parâmetro apenas dados do Reino
Unido foram avaliados.
NEC foi registrada nos casos em que foi necessária cirurgia ou causou morte.
IVH foi registrada se grau ≥ 2.
Materiais e Métodos

Desfecho primário (tabela 1)

COT






Morte da idade corrigida para 18 meses; ou
Sobrevivência com um ou mais dos seguintes: 1) incapacidade motora grossa
(grau ≥ 2 de acordo com Gross Motor Function Classification System – GMFC); 2)
déficit cognitivo ou de linguagem (escore ≤ 85 na 3ª edição da Bayley Scales for
Infant and Toddler Development); 3) perda auditiva severa (uso de dispositivos
auditivos ou implante coclear), e/ou, 4) cegueira bilateral (acuidade visual com
correção < 20/200 no melhor olho).
ROP severa foi definida como ROP estágio > 3 OU se a criança recebeu
crioterapia ou laserterapia por pelo menos 1 ano OU se realizou tratamento
com bevacizumabe;
DBP foi definida como no estudo SUPPORT.
ECN foi registrada se presença de pneumatose intestinal, gás na veia porta;
OU ar intraperitoneal livre na radiografia com necessidade de cirurgia ou
encontrado na autópsia.
HIV não foi revelado – apenas injúria cerebral definida como HIV grau 4
e/ou leucomalácia cística periventricular, cisto porencefálico e
ventriculomegalia.
Materiais e Métodos
BPD: displasia broncopulmonar
NEC: enterocolite necrosante
Patent ductus arteriosus: persistência do canal arterial
Materiais e Métodos

Estatística
 Compararam-se:
 Valores-alvo alto e baixo de SpO2;
 Variáveis de desfechos primários: ROP severa, DBP, ECN, “injúria cerebral” e
persistência do canal arterial;
 Risco Relativo (RR)
 Foi estimada a média do logaritmo do risco relativo (RR) observado.
 RR de cada estudo ponderado pelo inverso de sua variância.
 Foram utilizados modelos de efeitos aleatórios, que consideram a variação
dentro e entre os estudos (heterogeneidade) para sumarizar os RRs.33
 Considerado estatisticamente significante o p bicaudal < 0,05 (p<0,05)
 Heterogeneidade entre os estudos foi avaliada com I2 e Q.34
 p<0,10 indicou heterogeneidade35
 I2 = 25% indicou baixa heterogeneidade / I2 = 50% indicou moderada
heterogeneidade / I2 = 75% indicou alta heterogeneidade
Materiais e Métodos

Estatística
 O viés de publicação foi avaliado com o teste de Egger36
 Apresentação dos resultados:
 Risco relativo (RR) e IC 95% entre parênteses.
 Os dados dos estudos são apresentados separadamente.
 Resultados dos 3 estudos BOOST II (UK, AU, NZ) são
apresentadas separadamente se disponíveis e também
combinados.
 Para mortalidade, os dados obtidos com o algoritmo
revisado são os apresentados, entretanto para os demais
parâmetros, a revisão não afetou os resultados e,
portanto, todos os dados foram combinados.
Resultados

Total: 4.911 recém-nascidos foram inscritos;
 2.456:
grupo utilizando baixa saturação de O2 (85-
89%);
 2.455: grupo utilizando alta saturação de O2(9195%);

Características básicas dos recém-nascidos inscritos
(Tabela 2)
 Idade
gestacional média: cerca de 26 semanas;
 Peso ao nascer: entre 820 e 850g;
 Exposição ao uso de esteróides pré-natal: entre 90 e
96% dos participantes;
Resultados
Resultados

DESFECHO PRIMÁRIO:

O número de mortes ou deficiência
neurossensorial grave aos 18-24 meses foi
publicada somente pelos estudos SUPPORT
e COT  não houve diferença entre os
grupos que usaram baixa e alta saturação
de O2:



SUPPORT: 28,3 x 32,1%
COT: 51,6 x 49,7%
Aplicando o software revisado, morte ou
deficiência no estudo COT foi encontrada
em:


Grupo com baixa saturação: 52,6%;
Grupo com alta saturação 46,6%;

RR 1,30 (0,89-1,90)  Baixa saturação =
Fator de risco para morte ou deficiência.
ESTUDOS
G. Baixa
Saturação
G. Alta
Saturação
SUPPORT
28,3%
32,1%
COT
51,6%
49,7%
COT +
Software
revisado
52,6%
46,6%
Resultados

MORTALIDADE:
ESTUDOS /
Mortalidade
Baixa SatO2
Alta SatO2
RR (IC95%)
SUPPORT
21,8%
18,2%
1,25 (1,00-1,55)
BOOST II
19,2%
16,6%
1,16 (0,98-1,37)
COT
16,6%
15,3%
1,11 (0,78-1,61)
•Estudo SUPPORT: Mortalidade entre 18-22 meses (idade corrigida)30;
•Estudo BOOST II: Mortalidade antes da alta (todas as crianças incluídas).
Obs.: a mortalidade no follow-up não foi publicada;
•Estudo COT: Mortalidade antes dos 18 meses;
Resultados


Os dados de mortalidade de recém-nascidos medidos com o software
revisado incluiu parte dos estudos do:

BOOST UK II e BOOST II AU: considerou morte na alta;

COT: considerou morte antes dos 18 meses;

RR para a morte foi de 1,41 (1,14-1,74) (> 1 a favor do grupo com alta saturação);

I2 = 0,0% (fig. 1);

RR para a morte usando dados coletados com o software original é de 1,04 (0,881,22).
Em todos os estudos, a mortalidade combinada foi de 19,3% no baixo e
16,2% nos grupos com alta saturação:

RR = 1,18 (1,04-1,34);

I2 = 0%;

Pheterogeneidade = 0,83

Fig. suplementar online 1 e 2; ver www.karger.com/doi/10.1159/00035656
Resultados
RR = Inc. Expostos  Inc. Baixa O2
Inc. Controle
Inc. Alta O2
Mortalidade
Conclusão:
Baixa
SatO2 = Fator de risco
para
aumento
da
mortalidade.
Fator Protetor
1
Fator de Risco
Não tem associação
Resultados

MORBIDADES:
 Retinopatia
da Prematuridade severa (ROP):
Estudos /
ROP Severa
Baixa SatO2
Alta SatO2
RR (IC95%)
SUPPORT
8,6%
17,9%
0,52 (0,37-0,73)
BOOST II (3
ensaios
combinados)
10,6%
13,5%
0,79 (0,63-1,00)
COT
12,8%
13,1%
0,95 (0,65-1,39)
5 Estudos
Combinados
10,7%
14,5%
0,74 (0,59-0,92)
I2
Pheterogeneidade
35%
0,19
•ROP severa foi significativamente reduzida no grupo com baixa saturação do ensaio
SUPPORT;
Resultados

Figura 2 mostra os dados dos cinco estudos
ROP
individuais:
Conclusão:
Baixa
SatO2 = Fator protetor
para ROP severa.
Fator Protetor
1
Fator de Risco
Não tem associação
Resultados
 Enterocolite
Necrosante (ECN):
Estudos /
Enterocolite
Necrosante
Baixa SatO2
Alta SatO2
RR (IC95%)
SUPPORT
11,9%
10,8%
1,11 (0,82-1,51)
BOOST II (3
ensaios
combinados)
10,4%
8,0%
1,31 (1,02-1,68)
COT
12,3%
9,3%
1,38 (0,94-2,02)
5 Estudos
Combinados
11,2%
9,0%
1,25 (1,05-1,49)
I2
Pheterogeneidade
0%
0,70
•Nos 5 estudos, levou-se em consideração as definições de ECN específicas de cada um;
Resultados
Enterocolite necrosante
Conclusão:
Baixa SatO2 =
Fator de risco
para ECN.
Fator Protetor
1
Fator de Risco
Não tem associação
Resultados
 Displasia
Estudos / Displasia
Broncopulmonar
SUPPORT
BOOST II
(somente dados
do BOOST UK)
COT
Broncopulmonar Fisiológica (DBP):
Baixa SatO2 /
Alta SatO2 /
RR (IC95%)
Dependência
O2 com
36sem.
Dependência
O2 com
36sem.
RR (IC95%)
Dependência O2
com 36sem.
38,0%
41,7%
0,92 (0,81-1,05)
37,6%
46,7%
0,82 (0,72-0,93)
45,3%
45,7%
0,99 (0.85-1,16)
39,5%
44,7%
0,90 (0,81-0,99)
31,8%
33,1%
0,94 (0,71-1,23)
--
--
--
37,6%
39,7%
0,95 (0,86-1,04)
I2
Pheterogeneidade
Obs.: No total, os
grupos
desenvolveram DBP
fisiológica com 36
semanas.
0%
0,78
Resultados
Displasia broncopulmonar
Conclusão:Baixa SatO2 =
Fator protetor para DBP
fisiológica.
Sem significância estatística
Fator Protetor
1
Fator de Risco
Não tem associação
Resultados
Estudos
 /Hemorragia
Hemorragia
Baixa
Intraventricular
SatO2
≥2
Intraventricular (IVH) estágio ≥ 2:
Alta SatO2
RR (IC95%)
SUPPORT
13,2%
12,7%
1,06 (0,80-1,40)
BOOST II (3
ensaios
combinados)
11,6%
10,4%
1,12 (0,89-1,41)
*COT (“Lesão
cerebral “)
20,6%
23,1%
0,85 (0,64-1,13)
5 Estudos
Combinados
14,2%
14,1%
1,02 (0,88-1,19)
I2
Pheterogeneidade
0%
0,60
* Estudo COT: não revelou os dados de HIV somente os de “lesão cerebral” definida como HIV estágio 4 e/ou
leucomalácia periventricular cística, cistos porencefálico e ventriculomegalia.
Resultados
Hemorragia intraventricular
Conclusão: Baixa SatO2 =
Fator de Risco para IVH
estágio ≥ 2.
Sem significância estatística
Fator Protetor
1
Fator de Risco
Não tem associação
Resultados

Persistência do Canal Arterial - foi diagnosticada nos 5
ensaios:
49,2% (baixa SatO2) x 49,0% (alta SatO2);
 RR = 1,01 (0,95 – 1,08) / I2 = 0% / Pheterogeneidade = 0,42

Conclusão:Baixa SatO2 =
Fator de Risco para
Persistência
do
Canal
Arterial.
Sem significância estatística
Fator Protetor
Persistência do canal arterial
1
Fator de Risco
Não tem associação
Síntese - Resultados
 Baixa
SatO2 - Fator Protetor x Fator de Risco:
BAIXA SATO2
FATOR PROTETOR
MORTALIDADE
FATOR DE RISCO
X
ROP
X
DBP FISIOLÓGICA
X
ECN
X
HIV ESTÁGIO ≥2 OU
LESÃO CEREBRAL
X
PCA
X
Discussão


Esses 5 grandes estudos, objetivando esclarecer a Saturação de O2 ( SpO2) ideal pósnatal em crianças com <28 semanas de IG, demonstraram que a incidência da
mortalidade e da ECN aumentaram significativamente e a incidência da ROP grave
diminuiu significativamente quando a SpO2 usada foi baixa (85-89%) em comparação
com alta (91-95%).
Não houve diferença significativa no desfecho primário (morte ou deficiência grave)
entre os grupos nos 2 estudos publicados até o momento.



Com a aplicação do software revisado: houve um aumento de 6% na morte ou invalidez no
grupo com baixa saturação comparado com alta saturação no ensaio COT;
Os dados do follow-up do BOOST II são, portanto, de grande interesse.
Os estudos SUPPORT e os 3 estudos BOOST II encontraram uma maior mortalidade no
grupo com baixa saturação.

O estudo COT não demonstrou tal significativa diferença; no entanto, houve uma tendência na
mesma direção.

Ao combinar todos os dados obtidos com o algoritmo revisado  houve um aumento
significativo de 40% na mortalidade no grupo com baixa saturação em relação ao grupo com
saturação elevada;
Discussão




Quando todos os dados, incluindo os dados revisados e os não
revisados são combinados  aumento do risco de mortalidade
em 18% é encontrado no grupo com baixa saturação.
Os dados do estudo SUPPORT sugerem 1 morte adicional para
cada 2 casos de ROP severa que são prevenidos colocando a
saturação de O2 no alvo mais baixo.
Ambos os ensaios, SUPPORT e BOOST II, encontraram menos ROP
severa nos grupos com baixa saturação em comparação aos com
alta saturação;
 No entanto, isso não foi confirmado pelo estudo COT.
Os resultados combinados demonstraram uma redução significativa
de 26% de ROP severa nos grupos com baixa em comparação
com os grupos com alta saturação.
Discussão



Quanto à ECN: houve um significativo aumento de 25% na
incidência nos grupos de baixa saturação.
Para DBP - definida como necessidade de oxigênio com 36 semanas
de gestação (pela DUM): observou-se nos estudos BOOST UK e
SUPPORT uma redução na incidência de BPD nos grupos com baixa
saturação.

Por razões óbvias, esperava-se que mais recém-nascidos do grupo com
alta saturação de oxigênio necessitasse de suplementação de O2;

Mais importante ainda, por conseguinte, são os resultados quando se
usa a definição de DBP fisiológica e não há qualquer redução
significativa comparando-se o grupo com baixa vs. com alta saturação
de O2.
Nem a incidência de "lesão cerebral” nem a persistência do canal
arterial foram significativamente diferentes entre os grupos.
Discussão

Algumas diferenças nos resultados entre os estudos foram
encontradas. Essas diferenças seriam devido:






Diferentes projetos?
Características do paciente?
Assistência ao paciente?
No estudo SUPPORT, apenas 1 de 3-4 recém-nascidos elegíveis
foram inscritos. Além disso, como mencionado acima, o estudo
SUPPORT incluiu participantes com 2 h de vida, em contraste com
os estudos BOOST II e o COT, nos quais a inclusão foi realizada
dentro de 24h de vida do RN.
O estudo SUPPORT incluiu RN entre 24 até 28 semanas de idade,
enquanto que o BOOST II e o COT incluíram RN <28 semanas de
idade.
Há também diferenças no mascaramento (cegamento) dos
procedimentos entre os ensaios.
Discussão


Efeitos combinados de metanálises incluindo estudos
randomizados que foram interrompidos (RCT truncado)
cedo por causa de eventos positivos tendem, no
entanto, provavelmente a superestimar o efeito,
especialmente quando existe uma diferença substancial
no efeito estimado entre os RCTs truncados e os RCTs
não truncados, e em que os truncados têm um peso
substancial na metanálise, apesar de ter um número
relativamente pequeno de eventos37.
Por que houve significativamente mais mortes no grupo
com baixa saturação?  esta é outra questão difícil
que precisa de uma resposta.
Discussão


Nos ensaios, as principais causas de morte não diferiram
significativamente entre os dois grupos.
Di Fiore et al.38 demonstraram recentemente, após analisar os
dados do estudo SUPPORT, que a baixa saturação de oxigênio foi
associada a um aumento da taxa de eventos hipoxêmicos
intermitente;



Curiosamente, estes resultados não foram aplicados apenas para o
período pós-natal precoce, mas também até 57 dias de vida (período
no qual a gravidade dos eventos hipoxêmicas aumenta).
Os ensaios BOOST II encontraram um aumento da diferença de
mortes entre os grupos com baixa e alta saturação de oxigênio até
70 dias após o nascimento.
Portanto, pode ser que um alvo baixo de saturação de O2 no início
da vida possa desencadear alguns efeitos a longo prazo que
predispõem à morte em crianças vulneráveis, mesmo mais tarde.
Discussão

Com base nesses estudos, as mais recentes Diretrizes Européias recomendam uma
taxa funcional de SpO2 entre 90 e 95%.39





Esta meta requer controle rigoroso com o limite superior.
Ainda há muitas questões sem resposta sobre esse assunto:

Não se tem dados a respeito de bebês com idade gestacional de 28 semanas ou mais.

Além disso, não se sabe se a saturação de oxigênio deveria ser constante ao longo de
todo o período pós-natal ou deveria ser aumentada em um determinado estágio.40
Questiona-se se a SpO2 deveria apresentar alvos diferentes para as diferentes
idades gestacionais e se deveriam existir subgrupos de bebês que precisariam de
alvos diferentes como, por exemplo, no caso de crescimento restrito ou se o bebê
está infectado.
Até o momento não se tem quaisquer dados baseados em evidências que possam
nos ajudar a responder estas questões fundamentais.
Idealmente, essas dúvidas deveriam ser respondidas por grandes estudos
randomizados.

No entanto, provavelmente esses ensaios não serão lançados num futuro próximo.
Conclusão


Em bebês com idade gestacional < 28 semanas 
baixa saturação de oxigênio (85-89%) até 36
semanas pós-menstruação está associado com mais
mortes e mais NEC e saturação mais elevada (9195%) está associada com mais ROP.
Até que mais estudos sejam realizados, sugerese usar o alvo SpO2 nestes bebês entre 90 e
95%.
Referência Bibliográfica

Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely
Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic
Review of the Oxygen Saturation Target Studies.
Neonatology 2014;105:55-63


Acesso pelo Pubmed
Free Full Text (Karger)
ARTIGO INTEGRAL
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
ENSAIO SUPPORT (2010)
Este ensaio comparou: 85-89% x 91-95%
Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos prétermos extremos
Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver.
Apresentação: Camila Nascimento, Danielle Nardi, Tânia Rosa da
Mata, Paulo R. Margotto


Morte antes da alta ocorreu com mais frequência no grupo de menor saturação de
oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%,
- risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04
A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo de
baixa saturação
- 8,6% vs 17,9%;
- risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001
 Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos
Dados do estudo sugerem
Aumento de 1 morte para cada 2
casos de retinopatia severa evitados
no grupo com menores alvos de
saturação de oxigênio
Ensaio COT (2013)
Este ENSAIO comparou: 85-89% x 91-95%
Efeitos do alvo baixo ou alto da
saturação de oxigênio na
mortalidade e desabilidade em
prematuros extremos
Barbara Schimidt et al.
Apresentação:Brenno Alves Nery
e Paula Porto Morem
Canadian Oxygen Trial (COT):Canadá,EUA,Argentina, Finlândia,
Alemanha e Israel
 1201 RN (23sem a 27sem6d)(dez/2006 a Agost/2012)
 Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas)
 Desfechos:
primário: Morte aos 18 meses
OR ajustada:1.11 (IC a 95% de 0,80 a 1,54)
Neurodesenvolvimento aos 18 meses
OR ajustada:1,o8 (IC a 95% de 0,85 a 1,37)
secundário: Retinopatia da prematuridade
OR ajustada:1,09 (IC a 95% de 0,84 a 1,41)
Severa displasia broncopulmonar
OR ajustada:0,94 (IC a 95% de 0,71 a 1,23)
Alvo seguro de Saturação de O2
Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro?
(Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital
Universitário,
Universidade
de
Brasília,
21/5/2013)
Autor(es): Paulo R. Margotto
:

Consultem os efeitos do uso descontrolado do oxigênio sobre o
cérebro, pulmão, intestino, olho, na genética, no crescimento, no
maior risco de infecção e maior risco de leucemia na infância
Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula relativamente inerte)
A hiperoxemia, tão ou mais lesiva que a hipoxemia;
está nas mãos dos cuidadores.
Alvo seguro de Saturação de O2
MENSAGENS!
À luz das evidências...
Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)
A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!
É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA
(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)
O problema continua nas nossas mãos!
90-95%
Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005
Ddas Raquel, Marina,Rebeca Anita e Dr. Paulo R. Margotto
Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília