Discrepâncias entre a saturação de oxigênio arterial
e saturação de oxigênio funcional, medida com
Oximetria de Pulso em bebês muito prematuros
Rhonda J. Rosychuk , Ann Hudson-Mason, Dianne Eklund and
Thierry Lacaze-Masmonteil
Neonatology 2012;101:14–19
Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana, Bruna Frota Alves e João
Vitor de O. Leão
Coordenação: Paulo R. Margotto
Turma VII – 2007 – Turma Doutor Paulo Roberto Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Hospital Regional da Asa Sul - HRAS
Internato em Saúde da Criança
Brasília, 17 de agosto de 2012
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• Numerosos estudos tem avaliado o papel da oximetria
de pulso em recém-nascidos prematuros, e mostrado
que este método é rápido, não invasivo e que pode ser
usado de forma contínua para avaliar e controlar a
oxigenação em neonatos.
• Uma limitação da oximetria de pulso é a potencial
existência de viés entre os valores de Saturação arterial
de oxigênio (SaO2) e saturação de oxigênio pelo
oxímetro de pulse (SpO2), o que pode aumentar
progressivamente em valores menores de saturação.
• Inovações tecnológicas têm prometido diminuir a
interferência na medição devido movimentação do
paciente e baixo fluxo sanguíneo.
Introdução
• Esta acurácia é muito importante, pois muitos estudos
clínicos tem mostrado que crianças muito prematuras
podem apresentar melhores resultados se são
ressuscitadas ou manejadas em valores menores de
saturação (85-92%) versus valores mais elevados que
são associados com retinopatia da prematuridade ou
displasia broncopulmonar.
• Vários ensaios clínicos em oximetria têm sido
desenvolvidos para comparar diferentes alvos de SpO2
para o manejo de prematuros usando a versão 4 do
oxímetro Masimo.
Introdução
• Grandes ensaios clínicos (SUPPORT nos Estados Unidos BOOST 2
na Austrália e COT no Canadá) comparam dois intervalos de Sp :
85-89% versus 91-95%, usando oxímetros Masimo versão 4,
permitindo que os prestadores de cuidado permanecessem sem
ver o intervalo alvo de SpO2.
• Resultados recentemente publicados pelo ensaio SUPPORT
mostraram maior mortalidade e menor retinopatia da
prematuridade nos alvos menores (85-89%).
• Se o SpO2 superestima o SaO2, neste intervalo baixo de
saturação, então existe o risco de maiores problemas com a
persistência do ducto arterioso, hipertensão pulmonar
persistente, redução do fluxo sanguíneo pulmonar e injúrias por
reperfusão quando a pressão parcial de oxigênio (PaO2) aumenta
subitamente, como frequentemente ocorre na prática clínica.
O2
Introdução
• Neste contexto e antes do início do ensaio
clínico COT(Canadian Oxygen Trial) na UTI
Neonatal do Royal Alexandra Hospital, os
autores idealizaram este estudo para avaliar a
precisão do oxímetro de pulso de terceira
geração usado em ensaios clínicos de
oxigenação (o Masimo versão 4) dentro do
intervalo crítico alvo de 85-95% em recémnascidos muito prematuros com menos de
uma semana de idade.
Pacientes e Métodos
Perfis dos pacientes:
• Idade gestacional < 33 semanas (por ecografia antenatal antes
de 18 semanas)
• Idade pós-natal < 7 dias
• Cateter na artéria umbilical para aferir a SaO2, que foi
analisado conforme a necessidade.
Critérios de exclusão incluíram:
• - Grande anomalia fetal ou neonatal.
• - Transfusão pré-natal ou neonatal, ou exsanguineotransfusão
• - Administração prévia ou concomitante de óxido nítrico.
Pacientes e Métodos: Oximetria de Pulso e
Avaliação PaO2 / SaO2
• A saturação funcional foi medida numa base contínua e não invasiva
usando a Tecnologia Radical de Extração de Sinal de Oximetria de Pulso
Masimo (versão atualizada do software 4.0) com um sensor posicionado
pós-ductalmente ao redor do pé.
• O sangue foi colhido a partir do cateter na artéria umbilical conforme a
necessidade e para propósitos clínicos.
• As leituras de SpO2 foram realizadas quando o bebê estava parado e
descansando para evitar o artefato de movimento. As leituras de SpO2
deveriam estar estáveis por pelo menos 15 segundos antes que a amostra
de sangue arterial fosse colhida e foram então registradas quando o
sangue estava na seringa.
• A PaO2 arterial e a saturação funcional foram medidas por um minuto
num Radiômetro de gasometria (ABL 735) e num hemoxímetro. As
medidas do co-oxímetro contam para os efeitos da Hemoglobina fetal
(HbF) nas medidas de SaO2.
• Procedimentos de controle de qualidade incluíram uma calibração de 1
ponto feita a cada 2h e uma calibração de 2 pontos feita a cada 8h.
Pacientes e Métodos:
Coleta de Dados e Análise Estatística
Além da idade gestacional, peso de nascimento e sexo, para cada
medida pareada de SaO² e SpO², foram inclusos os seguintes dados:
- Idade cronológica
- Temperatura da pele
- Frequência cardíaca
- Pressão arterial
- Necessidade de FiO2
- SpO2
- Saturação de oxigênio arterial funcional
- PaO2
- Pressão parcial do CO2 (PaCO2)
- pH sanguíneo
- Hemoglobina total (Hb) e concentração de HbF.
Os dados foram resumidos por freqüências ou percentuais, ou ainda médias com
desvio padrão (SD), com mediana e intervalo relatados apenas em variáveis
assimétricas
Pacientes e Métodos:
Coleta de Dados e Análise Estatística
A análise estatística seguiu fórmula de Bland-Altman traçando
a diferença:
(D=SaO² - SpO²)
((SaO² +SpO²)/2)
Os limites de 95% de concordância
representa
um intervalo no qual a maioria dos métodos estaria
equivocado.
Para estimar a variância foram utilizados: a diferença da
média, o desvio padrão e o intervalo de confiança.
Resultados
• Foram incluídos no estudo 122 recém-nascidos (60
meninos e 62 meninas), cuja média de idade
gestacional foi de 27 semanas (SD= 2 sem) e a de peso
ao nascimento de 1,013 gramas (SD= 364 g).
• Todos os indivíduos, com exceção de um, tiveram
múltiplas medidas para SaO² e SpO² resultando em
1652 aferições pareadas (1 RN tinha SpO² disponível,
mas não a SaO²).
• Das 1653 amostras de SpO², 1032 (114 indivíduos)
tiveram o SpO2 entre 85 e 95%.
• A HbF representou mais de 80% do total de Hb de
todos os recém-nascidos.
Resultados
• O SaO2 foi menor, em média, do que o SpO2
(Figura 1 e 2), com uma diferença da média
estimada em -1.85 (variou de -25.0 a 16.9)
 Figura 3.
• 95% dos limites de concordância foram entre 7.60 até 3.90 (SD=2.93).  Tabela 1.
Os limites sugerem que a maioria das diferenças entre os
dois métodos estaria entre -7.60 e 3.90.
Resultados
Fig 01+ Gráfico traçado da relação entre SaO2 e SpO2 com uma linha de 45
graus adicionada, todos os dados com SaO2 maior ou igual a 65 e SpO2
maior ou igual a 65 (n=1.664)
Resultados
Fig 02.Histograma das diferenças para os métodos, todos os
dados. SaO2 foi menor em média do que o SpO2.
Resultados
• Fig 3. Gráfico da dispersão das diferenças entre a média de dois
métodos. As linhas horizontais denotam o viés estimado (pontilhado),
95% dos limites de concordância (sólido), e 95% dos intervalos de
confiança correspondente a cada limite de concordância (tracejada).
95% dos limites de confiança estão entre -1.9 e + ou – 5.7.
Resultados
Tabela 1. Resumos para os valores de SaO2 e SpO2 e
estimativas para os limites de concordância
Resultados
• Quando os valores de SaO2 foram separados em porcentagens
individuais, a proporção de valores de SpO2 que foram dentro
de 3% aumentaram em geral de acordo com o aumento de
SaO2 (Figura 4).
• Quando as análises foram restritas ao SpO2 de 85 a 95% (n=
1.032 medidas em cada método), a diferença estimada entre
os métodos foi de -1.95 e 95% dos limites de concordância foi
-7.73 a 3.82 (SD=2.95)  Tabela 1
• De modo similar, se as análises são restritas ao SpO2 no
intervalo 85-89% (n=101, 47 indivíduos) e 91-95% (n= 886,
111 indivíduos) a média estimada das diferenças e 95% dos
limites de concordância foram entre -2,38 e -11.6 a 6.80
(SD=4.68) para o grupo de 85-89% e -1.87 a -7.14 a 3.40
(SD=2.69) para o grupo 91-95%, respectivamente Tabela 1).
Resultados
Figura 4. As proporções dos valores de SpO2 que são + ou – 3% correspondentes
aos valores de SaO2 estão plotados. Os números na base do gráfico denotam o
número de aferições em cada valor de SaO2.
Resultados
Tabela 1. Resumos para os valores de SaO2 e SpO2 e estimativas para os
limites de concordância
Resultados
• Os achados são similares quando os valores de
SaO² e o SpO² são categorizados. A menor
categoria de SpO² tende a ter sempre as
menores categorias de SaO² (Tabela 2).
• Na categoria 85-89%, o SaO² foi menor que
85% in 39 de 101 (39%) das aferições.
• De modo similar, 33% (292/886) das aferições
tem SaO2 menor que 91% na categoria de
SpO² (91-95%).
Resultados
Tabela 02. Contagens e percentuais dos valores categorizados de
SpO2 por valores arredondados de SaO2 (%).
Discussão
• Os dados coletados neste estudo prospectivo
sugerem que o viés previamente reportado para
oxímetros de pulso de primeira e segunda
gerações continua presente nos oxímetros de
pulso de nova geração representados pelo
Masimo Set versão 4.0, apesar da melhora da
tecnologia da extração da sensibilidade do sinal.
A SaO2 foi menor em média do que o SpO2 e com
a diferença da média estimada de -1.85 (95% dos
limites de concordância de -7.6 a 3.9) e a
plotagem dos dados claramente mostrou a
diferença.
Discussão
• Foi verificado diferença estatística importante
contra a concordância perfeita das aferições
da SaO2 e da SpO2.
• Os resultados do presente estudo expandem
os dados de uma recente estudo (referência
14) sugerindo que o intervalo de 85-89% de
SpO2 permite um intervalo de PaO2 que é
muito menor que aquele recomendado pelas
diretrizes clínicas atuais.
Discussão
• Os resultados estão de acordo com estudos anteriores,
sugerindo que o viés existente nas aferições dos
oxímetros de primeira e segunda geração também estão
presentes em dispositivos de terceira geração e que, a
inacurácia em baixas saturações pode ser um problema
inerente com o comprimento de onda duplo do oxímetro
de pulso.
• Estudos observacionais recentes corroboram mais ainda
tais achados sugerindo que, mesmo quando políticas de
alarme para limites são estabelecidas em unidades
neonatais intensivas, que o SpO2 desejável ainda
permanece geralmente fora do intervalo pretendido por
mais da metade das vezes
Discussão
• Com menos de 33 semanas de gestação, todos os neonatos tem
predominantemente HbF em seu sangue (mais que 80% em
menores de 32 semanas e mais que 95% em menores que 28
semanas de gestação).
• A HbF representa uma curva de dissociação da oxihemoglobina
desviada à esquerda e tem uma alta afinidade por oxigênio,
comparada com a hemoglobina adulta.
• Oxímetros de pulso tem mostrado boas correlações com o SaO2
sem ajustes para o percentual de HbF em neonatos.
• Dados sobre medidas de saturação em neonatos depois de
ajustes para o HbF são limitados.
• Desde que todas as aferições aconteceram antes da primeira
transfusão e o HbF representa mais que 80% da hemoglobina
total na primeira amostra de sangue de todos os bebês elegidos,
os autores não fomos capazes de correlacionar as variâncias
entre as medidas de saturação do oxigênio com os níveis de HbF
Discussão
• Em conclusão, os dados apresentados aqui com o oxímetro
Masimo V4 de nova geração sugerem que a SaO2 é menor que
a SpO2 numa proporção substancial das vezes e que os limites
de concordância estão além de 3%. A diferença é maior em
níveis mais baixos de saturação. Pacientes envolvidos em
ensaios clínicos usando o oxímetro Masimo V4 e foram
caracterizados por apresentar um SpO2 dentro do intervalo de
baixa saturação (85-89%) podem de fato ter a saturação
arterial bem menor do que os valores desejados. Se outros
oxímetros de pulso com comprimento de onda dual
apresentam um viés que fica aumentando quando a saturação
diminui, isto ainda deve ser avaliado
Discussão
• Os resultados dos ensaios clínicos de oxigenação refletirão os
efeitos de dois intervalos de SpO2 juntamente com um viés
sistemático inerente. O tamanho grande de amostras de cada
um desses ensaios clínicos e da metanálise planejada deve
abordar a questão se lactentes submetidos a uma faixa
inferior estão em maior risco de ter vasoconstrição pulmonar
induzida por baixa PaO2, ducto arterioso persistente,
desenvolvimento neurológico anormal e, potencialmente, a
morte. Os dados do presente estudo podem fornecer
explicações parciais se as diferenças entre as consequências
em curto e em longo prazo forem observadas.
MENSAGEM!
Então....
• A SaO2 é menor que a SpO2 numa proporção substancial das
vezes e que os limites de concordância estão além de 3%. A
diferença é maior em níveis mais baixos de saturação
• Dentro do intervalo de baixa saturação (85-89%) podem de
fato ter a saturação arterial bem menor do que os valores
desejados.
ABSTRACT
ABSTRACT
• Histórico:
• Existem discrepâncias entre saturação de oxigênio pelo
oxímetro de pulso (SpO2) e saturação de oxigênio (SatO2) em
baixos valores de oxigenação, havendo significante variação
entre os instrumentos e os estudos. Quais oxímetros são
menos propensos a causar erros devidos artefato de
movimento ainda não são bem estudados.
• Objetivo
• Avaliar de forma prospectiva a concordância de medições do
oxímetro de pulso Masimo V4 num intervalo crítico de
saturação alvo entre 85 e 95% de oxigênio.
ABSTRACT
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Pacientes e métodos
Perfis dos pacientes:
Idade de termo <33 semanas
Idade pós-natal < 7 dias
Cateter na arterial umbilical (através do cordão umbilical) para
aferir a SaO2, que foi analisada conforme a necessidade.
Sobre o método:
Técnica de Bland- Altman para verificar a diferença entre as
duas medições de oxigenação:
D = SaO2- SPO2
As outras estimativas utilizadas no estudo foram o desvio
padrão entre as aferições e o cálculo teórico (dentro de 95%
dos limites de concordância):
ABSTRACT
• Resultados:
• - Foram realizadas 1032 aferições em 114 bebês com SpO2 de
85 a 95%.
• - Descrever depois os resultados dos cálculos do desvio
padrão segundo a técnica de Bland Altman
• Conclusões:
• A saturação arterial de O2 foi em geral menor do que a
saturação periférica, com um viés maior entre as aferições em
valores menores de saturação. Os limites de concordância na
categoria 85-89% SpO2 sugerem que as aferições de SpO2 e
SaO2 não são intercambiáveis, e neste intervalo são
necessárias avaliações intermitentes da SaO2.
Referências
Notas do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Oxigênio para o pré-termo: um mal necessário
Autor(es): Eduardo Bancalari. Realizado por Paulo R. Margotto (IX
Congresso Iberoamericano de Neonatologia, Belo Horizonte, 20 a
23/6/2012)
• Uma coisa que gostaria de mencionar, quanto ao USO DO OXÍMETRO: em
Neonatologia, como na maior parte das áreas médicas de atenção crítica a
saúde, temos adotado a oximetria de pulso como uma panacéia e na
verdade praticamente esquecemos de fazer a gasometria e confiamos
muito no oxímetro de pulso. Não estou aqui desprestigiando o oximetro
de pulso; é um instrumento de alta importância, não invasivo que nos dá
uma avaliação continua da saturação. A única advertência que faço é que
esta medição pode não ser tão precisa quanto acreditamos, como
inicialmente nos levaram a acreditar as pessoas que introduziram esta
técnica na medicina intensiva (Pulse oxygen saturation levels and
arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in
the neonatal intensive care unit: is 85% to 93% an acceptable range?
Castillo A, Sola A, Baquero H et al. A. Pediatrics. 2008 May;121(5):882-9.
Artigo Integral) e (Does the monitoring method influence stability of
oxygenation in preterm infants? A randomised crossover study
of saturation versus transcutaneous monitoring). Quine D, Stenson BJ.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Sep;93(5):F347-50).
• Rosychuk e cl avaliaram a saturometria e os valores
de saturação pela gasometria obtidos
simultaneamente e vejam que consistentemente
temos um deslocamento dos valores para a direita o
que indica então que a saturação do oxímetro de
pulso está nos fornecendo valores que variam 2-3%
acima da saturação verdadeira medida pela
gasometria arterial. Não há uma resposta clara do
porque deste erro, entretanto é mais uma razão para
evitarmos saturações muito baixas, pois a saturação
do oxímetro pode estar superestimando a saturação
verdadeira, podendo ser que a PaO2 deste RN seja
muito mais baixa que ele esteja tendo e muito baixo
do que realmente pensamos estar numa faixa de
conforto par este bebê
Oximetria de
pulso/capnografia:oxigenação
ótima
•
Paulo R. Margotto
O monitor de saturação de O2 deve ser considerado um adjunto essencial na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal. No entanto, ele não deve abolir a monitorização da PaO2,
principalmente nos casos de severa hipoxemia, como na hipertensão pulmonar persistente
que requer tanto o monitor de saturação de O2 como a avaliação da PaO2, devido ao estado
hemodinâmico e a oxigenação estarem muito comprometidos.
RN SOB USO DE DOPAMINA (2,5 A 7,5 mcg/Kg/min)
Utilizando grupo controle, os autores Dziedzic e Vidyasagar observaram que a
correlação entre a saturação de O2 avaliada pela oximetria de pulso
(PSaO2) e a saturação de O2 avaliada pelos gases sanguíneos (SaO2) no
grupo com Dopamina foi de 0,75, enquanto que no grupo sem Dopamina
foi de 0,96. No grupo com Dopamina, a PSaO2 foi maior que a SaO2.
Portanto, analisar com cautela a PSaO2 nos RN que estejam recebendo
drogas vasoativas, como a Dopamina.
ANALISE OS RESULTADOS: (12 RN - 24 a 32 sem. de Idade Gestacional; não
hipotensos Idade menor que 2 semanas):
GRUPO COM DOPAMINA / GRUPO SEM DOPAMINA
Oximetria de
pulso/capnografia:oxigenação
ótima
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•
Paulo R. Margotto
LIMITAÇÕES DA OXIMETRIA DE PULSO
1. A eficácia é menor em estados de má
perfusão.
2. O sinal pode ser afetado pela fototerapia, assim
como a luz cirúrgica.
3. A eficácia diminui com saturações arteriais
menores que 70%.
4. A eficácia pode ser afetada pela administração
de drogas vasoconstritoras ou corantes.
É importante saber que existe um limite para uma
boa correlação entre PaO2 e a Saturação de O2
medida pelo oxímetro, que está por volta de 92%.
Acima de 92%, a correlação é muito ruim. Com
saturação entre 92-93%, posso ter uma PaO2 por
• volta de 50-70% ou 100%.
Níveis de saturação de oxigênio e valores de pressão parcial de
oxigênio em recém-nascidos recebendo oxigênio na Unidade
de Cuidados Intensivos: valores entre 85-93% são aceitáveis?
Autor(es): Armando Castillo et al. Apresentação:Lucas Emanuel de
Lima Azevedo, Larissa Macedo de Camargo, Paulo R. Margotto
Marianna Costa Pereira, Paulo R. Margotto
• Saturação de oxigênio (SpO2)entre 85% e 93% reduzem as
taxas de PaO2 > 80mmHg e não esta associado com
significante hipoxemia em neonatos com O2 suplementar;
• Larga proporção de valores de PaO2 > 80 mmHg foram visto
em pacientes com SpO2 > 93%;
• SpO2 entre 85% e 93% parecem suficientes para manter
normoxemia na maioria do tempo durante o curso precoce na
UTIN.
• Objetivo futuro e encontrar um limite seguro de SpO2 ou
melhorar a tecnologia para que os médicos eliminem tanto a
hipoxemia quanto a hiperoxemia durante o período neonatal
precoce.
7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de
Janeiro (24-26/6/2010): Níveis de saturação de
oximetria de pulso e valores da tensão de oxigênio em
recém-nascidos em oxigenioterapia na UTI Neonatal
Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Qual seria a faixa segura de Saturação de Oxigênio pelo Oxímetro de pulso?
• Investigações adicionais são necessárias, a oxigenação
neonatal não é bem entendida e o oxigênio continua sendo
administrado de uma forma muito pouco adequada. O que é
perfeito não sei, mas o que sabemos o que tem de ser
erradicado da
• nossa prática. Há vários outros fatores ligados a oxigenação
celular. Talvez um dia possamos medir.
Assim, sem
conhecer a saturação perfeita, temos tomar uma decisão:
mais de 85%? 85-89%? Eu não escolheria esta faixa. Não
conheço ninguém usando esta faixa. Podemos nos sentir mais
seguros se usarmos entre 88/89 a 93%, lembrando da
variabilidade interna dos monitores.
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto, Dda Bruna Frota Alves,
Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana, João Vitor de O. Leão
ESCS!