Sistema da Qualidade e Acreditação
Hospitalar
Brasília-DF.
Elaboração
Evanildo Lustosa Alves
Rogério de Moraes Silva
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO...................................................................................................................................... 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................. 6
Introdução.......................................................................................................................................... 8
Unidade I
Panorama da acreditação hospitalar.................................................................................................... 9
Capítulo 1
Panoramas Mundial e Brasileiro............................................................................................ 11
Capítulo 2
Métodos de Acreditação........................................................................................................ 15
Unidade II
Gestão da Qualidade e Acreditação hospitalar..................................................................................... 19
Capítulo 3
Assessoria de Gestão da Qualidade........................................................................................ 21
Capítulo 4
Legislação Aplicada............................................................................................................... 31
Unidade III
Avaliação da qualidade na saúde......................................................................................................... 39
Capítulo 5
Padronização........................................................................................................................ 41
Unidade IV
Processo de auditoria em serviços em saúde....................................................................................... 49
Capítulo 6
Auditoria e Avaliação em Saúde............................................................................................... 51
Unidade V
Ética nos trabalhos de auditoria........................................................................................................ 57
Capítulo 7
Ética em Auditoria................................................................................................................. 59
Unidade VI
Sistema de Gestão na área hospitalar................................................................................................. 65
Capítulo 8
Implantação de um Sistema de Gestão.................................................................................... 67
PARA (NÃO) FINALIZAR........................................................................................................................ 141
referências..................................................................................................................................... 142
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários
para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica
e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal,
adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a
serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente
e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios
que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua
caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como
instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma
didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão,
entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas,
também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática
da disciplina.
Para refletir
Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre
sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar
seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você
reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho.
Textos para leitura complementar
Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e
sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico.
Sintetizando e enriquecendo nossas informações
abc
6
Espaço para você, aluno, fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua
contribuição pessoal.
Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas
Aprofundamento das discussões.
Praticando
Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de
fortalecer o processo de aprendizagem.
Para (não) finalizar
Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão.
Referências
Bibliografia consultada na elaboração do Caderno.
7
Introdução
Entende-se que o futuro será das organizações que possuírem certificação, quebrando o paradigma da
fragmentação da saúde e proporcionando serviços que realmente atendam às necessidades da população,
com segurança, inclusive superando as expectativas dos pacientes, essência da excelência.
A padronização dos processos de avaliação vem ao longo dos anos evoluindo e aprimorando a identificação
de critérios, indicadores e padrões cada vez mais significativos para os vários serviços hospitalares.
Este caderno, portanto, tem o objetivo de proporcionar informações acerca do Sistema da Qualidade e
Acreditação Hospitalar, com o compromisso de orientar os profissionais da área de Auditoria em Saúde,
para que possam desempenhar suas atividades com eficiência e eficácia.
Objetivos
»» Conhecer os panoramas mundial e brasileiro da Acreditação Hospitalar.
»» Identificar aspectos relevantes da Gestão de Qualidade e Acreditação Hospitalar.
»» Conhecer aspectos de Avaliação da Qualidade na Saúde.
»» Identificar aspectos relevantes do Processo de Auditoria em Serviços de Saúde.
»» Conhecer a relevância da ética nos trabalhos de Auditoria de Saúde.
»» Identificar aspectos relevantes da implantação de um Sistema de Gestão na área
hospitalar.
8
Unidade
Panorama da acreditação
hospitalar
I
Capítulo 1
Panoramas Mundial e Brasileiro
Panorama Mundial
O movimento de Acreditação iniciou-se nos Estados Unidos, em 1917, por uma iniciativa do American
College of Surgeons de instaurar um programa de padronização hospitalar. Com os avanços na área
cirúrgica, principalmente da anestesia, criou-se a necessidade de internação do paciente, o que provocou
o estabelecimento, em 1919, de regras mínimas para o cuidado com os recém-operados e a organização
do corpo clínico.
Outras normas essenciais foram então criadas.
»» A obrigatoriedade de graduação em Medicina e licenciatura legal dos membros do
corpo clínico.
»» A adoção de regulamentos e políticas que funcionassem como diretrizes racionais e
impessoais na administração do trabalho profissional no hospital.
»» A organização e a guarda de prontuários precisos e corretos.
»» A
disponibilidade de equipamentos e material de consumo para possibilitar
diagnósticos e tratamentos.
O processo rapidamente se multiplicou pelos hospitais americanos, estimulando a criação, em 1951, da
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations que, desde o início, preservou seu caráter
de independência em relação a outras instituições. Desenvolvendo novas e mais precisas metodologias a
partir do acúmulo de experiências, a organização expandiu-se e fundou a Joint Commission International,
que presta serviços de consultoria a programas de acreditação ao redor do mundo.
Comissão para a Acreditação de Instituições de Saúde
Por mais de 75 anos, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Comissão Conjunta
para a Acreditação de Instituições de Saúde) tem se dedicado à melhoria da qualidade dos cuidados
prestados à Saúde. Para tanto, a Joint Commission vem desenvolvendo, juntamente com profissionais
da área, padrões de alta qualidade, estimulando instituições de Saúde a alcançarem e excederem esses
padrões por meio da Acreditação e da educação voltada para a melhoria da qualidade.
11
UNIDADE I | Panorama da acreditação hospitalar
Atualmente, ela é a maior acreditadora de instituições de Saúde nos Estados Unidos, avaliando cerca
de 18.000 estabelecimentos, que se submetem voluntariamente a este processo de Acreditação. Entre os
6.800 hospitais norte-americanos, aproximadamente, 80% são acreditados pela Joint Commission.
Os tipos de instituições passíveis de serem acreditadas são os seguintes.
»» Hospitais
»» Atendimento Domiciliar e Cuidados Paliativos
»» Ambulatórios
»» Laboratórios
»» Redes de Saúde
»» Saúde Comportamental
»» Cuidados de Longa Permanência
Além disso, vários órgãos governamentais dos Estados Unidos, que autorizam, em nível federal e estadual,
o funcionamento de instituições de Saúde, se valem da Acreditação feita pela Joint Commission, sendo
utilizada para:
»» concluir a qualificação de uma instituição;
»» credenciarem-se junto aos programas Medicare e Medicaid do governo;
»» reembolso de custos;
»» receberem autorização de funcionamento, que recebe o nome de deemed status
(situação em análise).
A Joint Commission International (JCI) alia o conhecimento técnico de avaliação na área da Saúde com o
conhecimento específico de cada país e da sua cultura, para oferecer serviços de consultoria no mundo inteiro.
A JCI tem a sua liderança reconhecida na implementação de programas de melhoria do desempenho e de
sistemas de avaliação. É mantida e operada pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization
(Comissão Conjunta para a Acreditação de Instituições de Saúde), com sede nos Estados Unidos.
Desde 1994, a Joint Commission International vem prestando consultoria a governos, hospitais e outras
instituições de Saúde, em mais de 35 países: especialmente na Europa Ocidental, no Oriente Médio e na
África, na América Latina e no Caribe, na Europa Central e Oriental, Ásia e na área do Pacífico, como
também nos países independentes.
Panorama Brasileiro
A Acreditação Hospitalar no Brasil
O projeto de “Acreditação da Rede de Saúde no Brasil” já demonstra traços de inovação, identificando-se
como uma opção moderna e atualizada de avaliação da qualidade.
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Panorama da acreditação hospitalar
| UNIDADE I
As primeiras iniciativas foram oficiais, gerenciadas pelo Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
(PBQP), lançado no início da década de 1990 e ampliado em 1994, com a criação do Programa de
Melhoria da Qualidade em Saúde do Ministério da Saúde. O PBQP tem sua reestruturação feita em
1996, incorporando o projeto “Avaliação e Certificação de Assistência à Saúde”, parte do subprograma
“Qualidade de Vida”, e tornando-se uma das prioridades do Governo Federal.
Diante da importância do assunto, a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em
Saúde autorizou o estabelecimento de um processo de Acreditação dos serviços de Saúde, como
um mecanismo importante para a melhoria da qualidade interna. Nesse mesmo documento,
recomendava que as agências de Acreditação a serem implantadas no país fossem desenvolvidas
como empreendimentos não governamentais.
Em 1998, o Ministério da Saúde realizou um estudo-piloto envolvendo 16 hospitais de diversas regiões do
país. A avaliação dos estabelecimentos foi realizada por quatro equipes, orientadas pelo próprio Ministério,
e constituídas por técnicos em Avaliação e Acreditação do Paraná, Rio Grande do Sul, São Paulo e Rio de
Janeiro. Com esse projeto, o governo pretendia recolher informações que viabilizassem a elaboração de uma
política global de Acreditação de hospitais, mediante avaliação das condições reais de trabalho.
A partir desta iniciativa, o Ministério da Saúde pretendia canalizar esforços para a criação de um
Órgão Nacional de Acreditação, que definia normas claras para o desempenho satisfatório dos serviços
de saúde no país, autorizando as agências avaliadoras e ratificando o trabalho desenvolvido com base
nessas normas. No entanto, os profissionais de Saúde defendem que este órgão, ainda que, orientado
por diretrizes gerais do Governo, tenha autonomia que permita uma estrutura flexível e a indispensável
imparcialidade na avaliação.
Instituições Acreditadoras
São organizações de direito privado, com ou sem fins econômicos, credenciadas pela Organização
Nacional de Acreditação, com a responsabilidade de proceder à avaliação e à certificação da qualidade
dos serviços, no processo de Acreditação, em nível nacional.
Compete a essas organizações:
»» avaliar a qualidade das organizações de Saúde, dos serviços para a Saúde e dos
programas de Saúde;
»» certificar as organizações, os serviços e os programas;
»» capacitar os avaliadores para o processo de avaliação.
Possui ainda as seguintes atribuições facultativas que são:
»» Palestras ou Conferências de Sensibilização
»» Diagnóstico Organizacional
Obs.: A Consultoria e a Assessoria são Atribuições Vedadas às Instituições Acreditadoras
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UNIDADE I | Panorama da acreditação hospitalar
O credenciamento de Instituições Acreditadoras é outorgado pela Organização Nacional de Acreditação
(ONA) e possui validade de 3 (três) anos, devendo, entretanto, a Instituição Acreditadora ser reavaliada
com nova visita, até o vencimento desse prazo, para a manutenção do credenciamento.
Solicitação de Credenciamento
A instituição deve atender aos requisitos da Norma NO 2 – Credenciamento de Instituições Acreditadoras,
remetendo formalmente à ONA o documento-padrão de solicitação, com os documentos para o
credenciamento, em anexo, e a taxa de inscrição de credenciamento paga.
Instituições Acreditadoras Credenciadas:
»» BSI Brasil Sistemas de Gestão (BSI)
»» DICQ Sistema Nacional de Acreditação Ltda.
»» Det Norske Veritas (DNV)
»» Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV)
»» Germanischer Lloyd Certification South America (GL)
»» Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS)
»» Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em Saúde (IPASS)
»» Instituto Qualisa de Gestão (IQG)
A Gestão da Qualidade, Auditoria e Acreditação Hospitalar tem como objetivo apresentar os conceitos
envolvidos nas atividades de implantação de um Sistema de Gestão da Qualidade, assim como o contexto
do processo de Certificação e Acreditação de Instituições de Saúde.
O mercado exige a profissionalização do setor Saúde, e este busca o envolvimento de todos os interessados
nesta complexa trama de processos administrativos e assistenciais.
O profissional de Saúde quando compreende todos os riscos inerentes de sua profissão, que podem vir
a prejudicar o paciente, a si mesmo e até a Instituição que anseia por novas expectativas, vislumbra o
conceito da Acreditação Hospitalar.
A Gestão da Qualidade é hoje o sistema de controle e acompanhamento mais difundido no setor de
Saúde, por ser uma metodologia caracterizada por sua aplicabilidade e maleabilidade, podendo, ainda,
ser utilizada para a razão-fim da Acreditação.
É de extrema importância o conhecimento na área de Acreditação para todos os profissionais da Saúde
que atuam ou desejam atuar em Instituições de Saúde e que possuam a intenção de implantar um Sistema
de Gestão da Qualidade, em hospitais públicos, privados e filantrópicos, laboratório de análises clínicas,
centros de hemoterapia e bancos de sangue, clínicas médicas e odontológicas, centros de diagnóstico por
imagem, radioterapia e medicina nuclear, farmácias e drogarias, farmácias ambulatoriais, unidades e centros
especializados municipais e estaduais de saúde, assim como também os que atuam na assistência domiciliária.
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Capítulo 2
Métodos de Acreditação
Métodos
Um Sistema de Avaliação de Qualidade bem-elaborado, especificamente voltado para a assistência médica
em hospitais, obedecendo a padrões específicos de desempenho, constitui-se no processo de Acreditação
e este busca reduzir os riscos para pacientes e profissionais e aumentar com isso as chances de sucesso.
O Serviço de Acreditação tem início com uma avaliação de qualidade e de procedimentos, baseando-se
em padrões internacionalmente legitimados por órgãos reconhecidos pelos organismos médicos. Essa
avaliação gera um conjunto de orientações para a Organização, objetivando à melhoria de seu desempenho.
Após implantadas as mudanças, o paciente passa a receber, com mais segurança, um tratamento de
melhor qualidade e garantia de seus direitos, com um nível de conformidade satisfatório apresentado
pelas organizações avaliadas e o reconhecimento de instituições de credibilidade comprovada, como as
que fazem parte do CBA.
Estas organizações enfatizam principalmente a orientação dos profissionais de Saúde, no sentido de que
promovam a educação continuada e se aperfeiçoem tanto em suas áreas específicas de atuação quanto
no trabalho em equipe. Em seguida, é combinado um prazo para uma futura avaliação, a fim de que as
organizações façam os reajustes necessários e se habilitem a receber a Acreditação.
É muito importante ressaltar que a ênfase da avaliação é na qualidade do serviço
profissional prestado, independente dos recursos tecnológicos envolvidos. O
atendimento deve se pautar pelo critério da excelência, aproveitando-se da
tecnologia disponível, qualquer que seja ela. Assim, tanto o hospital público quanto
o particular, localizado em uma metrópole ou na zona rural, terão de se adaptar aos
mesmos padrões de qualidade.
Conclui-se que o processo de Acreditação Hospitalar não visa à simples fiscalização ou à punição, mas
ao estímulo, ao aperfeiçoamento contínuo dos serviços e dos profissionais, assim como à formação de
uma mentalidade voltada para a educação permanente daqueles que atuam em Saúde, em equipe e em
contextos sociais e tecnológicos específicos. Quanto aos usuários em potencial, estes terão acesso à lista de
hospitais acreditados, o que lhes possibilitará uma noção exata das condições de atendimento oferecidas.
15
UNIDADE I | Panorama da acreditação hospitalar
Convém lembrar que Acreditação difere de outros sistemas existentes por ser um processo avaliativo
independente, periódico, voluntário e reservado, diferenciando-se por:
»» credenciamento: reconhecimento para a prática de atos, mediante a concessão por
parte de uma instituição contratante;
»» classificação:
distribuição dos hospitais por classes, segundo complexidade e
hierarquia das unidades na rede dos serviços de saúde;
»» habilitação:
confirmação de conhecimentos e capacidades, concedida pelos
conselhos de profissão da área de Saúde;
»» licenciamento:
autorização, por permissão legal, para funcionamento,
tradicionalmente conferida no Brasil pelos Serviços de Vigilância Sanitária.
Método do CBA
Em julho de 1997, na esteira das iniciativas do Ministério da Saúde, foi instituído o Consórcio Brasileiro
de Acreditação de Serviços de Saúde (CBA). A criação desta entidade foi uma iniciativa da Fundação
Cesgranrio, juntamente com a UERJ e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, após uma visita à sede da
Joint Commission International, nos EUA. Esta resultou em apoio e assessoria técnica para a realização
da Oficina de Trabalho “A Acreditação Hospitalar no Contexto da Qualidade em Saúde”, com o intuito
de divulgar as ideias de Acreditação, analisando o contexto das instituições de Saúde e promovendo o
intercâmbio de experiências entre países.
A partir daí, essas três instituições, unidas à Academia Nacional de Medicina, buscam a viabilizar a avaliação
e o aprimoramento da qualidade na área de Saúde. Elas pretendem também estabelecer intercâmbio com
prestadores de serviço, financiadores do atendimento à Saúde e representantes de usuários, profissionais
de saúde e instituições técnico-científicas.
Participam das reuniões do CBA instituições representantes de hospitais particulares, de serviços médicos
de autogestão, além de universidades, secretarias municipais de Saúde e de programas de qualidade
em níveis estadual e federal. Juntos, buscam a implantação adequada e contextualizada de métodos de
Acreditação.
Método do CQH
O Programa de Controle da Qualidade Hospitalar (CQH) foi desenvolvido pela Associação Paulista de
Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) a partir
de 1991, visando a contribuir para a melhoria contínua do atendimento médico-hospitalar do Estado de
São Paulo, com metodologia própria. É um projeto de assessoria permanente e educativa aos hospitais.
Seus principais objetivos são viabilizar a melhoria do atendimento médico-hospitalar, estimulando a boa
qualificação dos profissionais, e a valorização do ambiente de trabalho. Além disso, o Programa prioriza
a ação planejada para a obtenção de resultados concretos.
16
Panorama da acreditação hospitalar
| UNIDADE I
Seu principal papel é o de avaliar o desempenho das instituições de Saúde de forma a contribuir para o
melhor atendimento da sociedade em geral. Para isso, busca estimular, na alta direção dos hospitais, o
compromisso com a GQT, promovendo palestras e cursos para os funcionários, sensibilizando-os para
uma mudança de mentalidade. Como meta final, o Programa do CQH incentiva a formação de equipes
multiprofissionais de autoavaliação dentro dos hospitais, para o controle da qualidade.
Para que o Programa seja implantado em um hospital, é necessário analisar as condições estruturais,
técnicas e humanas da instituição. A partir daí, desenvolvem-se estudos e modelos de administração
hospitalar com o apoio do CQH, incentivando a formação de equipes internas de fiscalização. É
igualmente essencial que todo o corpo de funcionários tenha acesso aos padrões do Programa, que inclui
um questionário de aferição das instituições, desde características físicas gerais (como número de leitos,
recursos humanos etc.) até informações mais específicas, como dados sobre os óbitos.
17
Unidade
Gestão da Qualidade e
Acreditação hospitalar
II
Capítulo 3
Assessoria de Gestão da Qualidade
A Assessoria de Gestão da Qualidade foi criada, em 1998, para dar continuidade ao Programa de Gestão
pela Qualidade Total (PGQT), implantado em 1993, com a finalidade de modernizar a gestão do INCA,
com foco na qualidade da gestão e da assistência.
Em reconhecimento ao empenho pela melhoria da qualidade dos serviços oferecidos à população no
âmbito da saúde pública, o INCA recebeu, em 2001, o “Prêmio Qualidade Rio”, tendo sido também um
dos finalistas do “Prêmio de Qualidade do Governo Federal”, com 351 pontos. A pontuação máxima é de
1.000 e, com 600 pontos, a instituição é considerada como excelência mundial.
Em 2004, o INCA reformula seus preceitos em prol da qualidade e decide por uma metodologia mais específica
para a área da Saúde, firmando contrato com o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de
Saúde (CBA) para a implantação da Acreditação Hospitalar Internacional nas suas unidades hospitalares.
Para orientar os diferentes setores do Instituto com vistas à otimização de seus processos, a Assessoria
de Gestão da Qualidade elabora indicadores de desempenho e satisfação de clientes – números que
possibilitam detectar as virtudes e as falhas nos serviços prestados – e implanta normas e procedimentos
que permitem uma administração mais integrada e eficiente.
Um projeto de gestão de excelência consiste no desenvolvimento de práticas administrativas de acordo
com sete critérios: liderança, planejamento estratégico, foco no cliente, gestão de pessoas, gestão de
processos, informação e análise e resultados organizacionais.
Os treinamentos sobre qualidade no atendimento ao cliente, na qualidade ambiental e comportamental para
os funcionários e prestadores de serviço formam outro pilar do PGQT, que inclui também a realização de
simpósios internacionais sobre qualidade em instituições de Saúde, abertos à participação do público externo.
A equipe da Assessoria de Gestão da Qualidade é composta por um administrador, um estatístico, um
assistente administrativo e dois estagiários de Administração.
As atividades da Assessoria de Gestão da Qualidade são as seguintes.
»» Auxiliar no processo de implantação da metodologia da Acreditação Hospitalar
Internacional por meio da aplicação de conceitos e de instrumentos específicos para
sistemas e serviços de Saúde em todas as Unidades Hospitalares do INCA, buscando
o reconhecimento internacional, ou seja, certificação.
»» Desenvolver mecanismos para avaliar a implantação da Acreditação por meio de
auditorias internas.
21
UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
»» Fornecer suporte técnico especializado em gerenciamento de processos.
»» Realizar treinamentos em gestão pela qualidade.
»» Gerenciar o sistema de normatização.
»» Desenvolver
atividades de educação em qualidade, sistematização de normas,
indicadores e projetos de gestão institucional.
»» Promover
a prática de troca de experiências com Instituições de Excelências
(Benchmarki).
Histórico
Histórico da evolução da busca pela qualidade no INCA.
1993/1994
»» Decisão da mudança pela qualidade: foco no cliente.
»» Sensibilização dos funcionários: Encontros com a Qualidade.
»» Diagnóstico organizacional: aderência aos 10 princípios da qualidade.
»» Delineamento estratégico: missão e visão.
»» Plano de internalização: estrutura e estratégia da implantação.
»» Treinamento e capacitação: ênfase no aprendizado metodológico
(técnicas e
ferramentas).
»» Ações e resultados imediatos: promoção e divulgação da qualidade.
1995/1996
»» Internalização
da qualidade: comitês especiais, macroprocessos institucionais,
desenvolvimento de lideranças.
»» Educação em qualidade: multiplicadores internos.
»» Modernização da gestão: gerência participativa e trabalho em equipe.
»» Programa 5S: mudanças ambientais e comportamentais.
»» Planejamento estratégico: diretrizes básicas, Plano Diretor do INCA – 2000.
1997/1998
»» Descentralização da implantação: comitês operacionais.
»» Gerência de processos: ênfase nos indicadores e na normalização.
»» Intercâmbio de experiências: Simpósio Nacional de Qualidade em Saúde.
22
»» Aperfeiçoamento da gestão: envolvimento dos gerentes.
Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
| UNIDADE II
»» Transição para a estrutura formal: Assessoria de Gestão da Qualidade.
»» Alinhamento aos critérios de excelência: “Prêmio Qualidade do Governo Federal”.
1999/2000
»» Autoavaliação da gestão do INCA: Plano de Melhoria da Gestão.
»» Sistematização da Pesquisa de Satisfação de Clientes.
»» Participação nos prêmios PQGF e PQRio.
»» Sistematização de indicadores de qualidade e produtividade.
»» Autodiagnósticos setoriais.
»» Projeto de normalização administrativa.
»» Autodiagnóstico para a Acreditação Hospitalar.
»» Projeto Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar.
»» Projeto Padrões de Qualidade no Atendimento ao Cidadão.
2001/2002
»» Treinamento da alta administração no modelo de excelência PNQ.
»» Criação dos times de excelência.
»» Participação nos prêmios PQGF e PQRio.
»» Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar.
»» Comitê Benchmarking.
»» Reciclagem em gestão de processos.
»» Balanced Scorecard (BSC).
»» Prêmio Qualidade Rio – Diploma Categoria Prata.
»» Finalista do Prêmio Qualidade do Governo Federal.
2003/2004
»» Sensibilização e avaliação Educacional para Acreditação Hospitalar.
»» Treinamentos
de Acreditação Hospitalar, Gestão de Processos, Qualidade no
Atendimento e Indicadores de Desempenho.
»» Coordenação da Gerência de Risco – Projeto Hospital Sentinela.
»» Avaliação da satisfação do cidadão-usuário.
»» Colaboração na implementação da Política Nacional de Humanização do INCA.
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UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
2005/2006
Avaliação Educacional para Acreditação Hospitalar das cinco Unidades Hospitalares do INCA – Planos
de Ação e Treinamentos de Acreditação Hospitalar, Gestão de Processos, Qualidade no Atendimento e
Indicadores de Desempenho Implementação de novas práticas para atender as não conformidades.
2007/2008
»» Avaliação
Educacional para Acreditação Hospitalar dos Hospitais do Câncer I
e II, na nova versão do manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission
International para hospitais.
»» Avaliação Educacional do Centro de Transplante de Medula Óssea sobre o Manual
Internacional de Padrões de Certificação para o Cuidado a Doenças ou Condições
Específicas.
»» Implementação, no Hospital do Câncer III, das novas práticas da versão atualizada do
Manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission International para hospitais.
»» Duas pesquisas de Avaliação da Satisfação dos Pacientes e Familiares. Uma com foco
na Humanização do Atendimento.
»» Treinamentos de Acreditação Hospitalar, Indicadores e Gestão pela Qualidade.
»» Avaliação final para Acreditação Hospitalar do Hospital do Câncer II.
2009/2010
»» Avaliação Focal para Acreditação Hospitalar da Unidade Hospitalar.
»» Avaliação Final para Acreditação Hospitalar do CEMO e da Unidade Hospitalar I.
»» Foram reconhecidas pela Joint Commission International (JCI) / Consórcio Brasileiro
para Acreditação (CBA), como hospitais acreditados, o Centro de Transplante de
Medula Óssea e a Unidade Hospitalar I.
»» Implantação
do Sistema Normatiza para gerenciamento das políticas e dos
procedimentos do instituto.
»» Implementação da política institucional sobre cirurgia segura na Unidade Hospitalar
I.
»» Aplicação da metodologia Análise de Modo e Efeito de Falha (FMEA) no processo
de administração de antineoplásico nas Unidades Hospitalares I, II e III.
»» Aplicação da Pesquisa de Avaliação de Satisfação dos Pacientes e Familiares no
processo assistência.
»» Treinamentos realizados: Segurança do Paciente, Indicadores de Desempenho e
Gestão pela Qualidade.
»» Desenvolvimento do Sistema de Normatização da Coordenação de Pesquisa Clínica
e Incorporação Tecnológica.
24
Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
| UNIDADE II
2011
»» Reavaliação para Acreditação Hospitalar da Unidade Hospitalar II.
»» Treinamentos realizados: Segurança do Paciente, Indicadores de Desempenho e
Gestão pela Qualidade.
»» Aplicação da Pesquisa de Avaliação de Satisfação dos Pacientes e Familiares.
»» Aplicação da metodologia Análise de Modo e Efeito de Falha (FMEA) no processo
de Princípio de Incêndio na Unidade Hospitalar II.
»» Publicação das Normas (políticas e procedimentos) da Coordenação de Pesquisa
Clínica e Incorporação Tecnológica.
»» Apoio no processo de auditoria interna da Coordenação de Pesquisa Clínica e
Incorporação Tecnológica para a auditoria.
Avaliação para a Acreditação
(Perguntas e respostas transcritas do site: https://www.ona.org.br)
Para solicitar a avaliação para a acreditação são necessárias
as seguintes ações.
1. S elecionar uma Instituição Acreditadora Credenciada para realizar a avaliação para
a certificação.
2. P
ossuir alvará de funcionamento, licença sanitária e registro do responsável técnico
no CRM.
3. R
ecolher a taxa de inscrição para o processo de avaliação, para certificação junto à
Organização Nacional de Acreditação, antes do processo de visita.
A relação de Instituições Acreditadoras Credenciadas está disponível em www.ona.org.br, menu
institucional, opção SBA/ONA.
Quais organizações de saúde estão certificadas?
A relação de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde Acreditadas está disponível em www.ona.
org.br, menu Institucional, opção Certificações.
Qual o custo da Acreditação?
Os custos de avaliação do Sistema Brasileiro de Acreditação dependem do perfil, do porte e das
características da organização de saúde. Os valores são definidos pelas Instituições Acreditadoras
Credenciadas. Solicite uma proposta de avaliação para as IACs.
25
UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
Quem realiza a avaliação para a certificação ONA?
No Sistema Brasileiro de Acreditação, o processo de avaliação para certificação é de responsabilidade
das Instituições Acreditadoras Credenciadas pela ONA. Essa atividade é desempenhada pela equipe de
avaliadores das IAC’s, sendo utilizados como referência as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditação
e o Manual Brasileiro de Acreditação (ONA) específico.
Quem realiza as avaliações para a certificação?
Acesse <http://www.ona.org.br/Pagina/28/Instituicoes-Acreditadoras> para ter acesso à relação de IACs
credenciadas.
Quem manda na Acreditação de hospitais e clínicas no
Brasil?
No final da década de 1960 do século XX, o então INPS, para remunerar os prestadores de serviços
privados, médico assistenciais contratados pelo Instituto, que atendiam à população segurada, usava
uma tabela de valores pela qual o médico recebia por ato realizado e os hospitais e as clínicas recebiam
diárias hospitalares em valores correntes. Ressarciam-se, também, os exames laboratoriais, as despesas
em materiais e os medicamentos utilizados.
Em meados dos anos 1970, os hospitais foram classificados segundo uma avaliação feita pelo INPS
chamada “Regras de Classificação Hospitalar (RECLAR)” e, dependendo desta classificação, recebiam
valores diferenciados. A RECLAR a princípio pretendia avaliar a qualidade do serviço oferecido.
Tal sistema se mostrou instável, pois incentivava a adoção de procedimentos mais caros pelos médicos e
valorizava a utilização de equipamentos, mais do que a qualidade dos serviços. Em outras palavras, gastavase muito na cura para um resultado insuficiente. A prevenção, dizia-se, embora não necessariamente mais
barata era mais eficaz. Nas duas décadas seguintes, muito se debateu sobre o sistema de saúde no Brasil,
até a criação do SUS, em 1990.
A polêmica entre a saúde pública preventiva e a assistência médica individual ainda hoje polariza as
discussões. A eficácia das organizações médico-assistenciais são postas em destaque, sendo corriqueiras
as queixas sobre as más condições físicas e materiais de hospitais e clínicas, públicos e privados.
Os setores hospitalares públicos e privados perceberam que era necessário dar uma resposta à sociedade
no que tange à qualidade da prestação oferecida, sendo esta a origem da retomada da antiga ideia da
RECLAR, um tanto esquecida desde a criação do INAMPS.
Em meados da década de 1990 o Ministério da Saúde cria o “Programa de garantia e aprimoramento
da qualidade em saúde” e deste fato se desdobram alguns acontecimentos: a criação do “Programa de
Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS)”, da Organização Nacional de Acreditação
(ONA), www.ona.org.br e do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), www.cbacred.org.br . Esta
filia-se à Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), de origem norteamericana, por meio de seu ramo internacional, a Joint Commission International (JCI).
26
Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
| UNIDADE II
Essas duas instituições nacionais disputam o mercado potencial de aferição da qualidade assistencial, mas
dependem de que as organizações prestadoras de serviço vejam alguma vantagem em serem “certificadas
ou acreditadas” por uma ou outra instituição aferidora.
A ONA é beneficiada quando o então ministro da Saúde, pela Portaria no 538, de 17 de abril de 2001, a
reconhece como “instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de
acreditação hospitalar no Brasil” o qual à época e até hoje inexiste oficialmente.
Meses depois, o mesmo ministro aprova o “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3a Edição”
Portaria no 1.970, de 25 de outubro de 2001, feito pela ONA. No ano seguinte, o Diretor – Presidente da
ANVISA republica-as como “Resoluções da Direção Colegiada”. Esta curiosidade pode ser constatada na
leitura, em anexo, da referida Portaria Ministerial e das Resoluções – RE no 921, de 29 de maio de 2002, e
Resolução da Diretoria Colegiada – RDC no 12, de 26 de janeiro de 2004.
Desde, então, outras resoluções da ANVISA foram editadas dando reserva de mercado para a ONA. Ainda,
em 2001, a ANVISA fez um convênio com esta instituição (Convênio ANVISA – ONA no 26 de 2001) no
qual foram repassados significativos recursos financeiros para a ONA formar “acreditadores” que trabalhem
para ela, prestando serviços aos hospitais e às clínicas e sendo por isso remunerada privadamente.
A ONA já “acreditou” quase seis dezenas de organizações no Estado de São Paulo. O Consórcio Brasileiro de
Acreditação, do Rio de Janeiro, em desvantagem por não ter tido, até o momento, um padrinho regional em
boa posição na hierarquia da ANVISA ou do Ministério da Saúde, só “acreditou” cerca de 20 organizações.
Esses números perto do universo de milhares de instituições assistenciais penduradas no SUS é
insignificante, mas há uma perspectiva de lucros suculentos adiante. O que parece se pretender é tornar a
“acreditação” obrigatória para que uma instituição médico-assistencial almeje ser contratada pelo SUS ou
por seguradoras privadas. Aplicadas, no entanto, as exigências destes manuais, tanto o da ONA quanto do
CBA, se terá apenas um punhado de organizações em condições de serem “acreditadas”.
Pode-se prever que os critérios de aferição serão suavizados, como ocorreu com a RECLAR e haverá,
provavelmente, um repartição de mercado entre os atuais “acreditadores”. Continua, no entanto, a
discussão sobre a eficácia dos modelos assistenciais vigentes perante as reais necessidades da saúde
pública brasileira.
Entrementes, a ANVISA continua a encomendar à ONA os manuais de acreditação e a publicar por
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) os referidos manuais, dando-lhes um caráter oficial.
O CBA, por sua vez, busca aproximar-se do Ministério da Saúde, promovendo eventos envolvendo os
hospitais federais no Rio de Janeiro.
Para aumentar a confusão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui as seguintes
atribuições, conforme a Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000:
Art. 4o Compete à ANS:
IV – fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de
prestadores de serviço às operadoras;
27
UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
V – estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à
saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
XV – estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos
pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios,
referenciados, contratados ou conveniados;
XXIV – exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de
acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XXXVII – zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da
assistência à saúde suplementar; e pela Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.
Art. 29-A. A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando
houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os
consumidores, com vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de
assistência à saúde.
§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de
direitos do usuário.
§ 2o Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de
aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras.
As atribuições legais dessas organizações superpõem-se umas às outras. No que diz respeito à certificação de
laboratórios analíticos, a ANVISA por meio da REBLAS faz praticamente o mesmo trabalho do INMETRO.
Também neste caso a Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (RNLSP), a cargo da Secretaria de
Vigilância em Saúde do MS, tem função similar. Já a ANS, por hora, não está exercendo essa atividade
aferidora nos laboratórios de patologia clínica, a cargo do INMETRO, mas não demorará muito a fazê-lo.
No que diz respeito às organizações médico-assistenciais, a ANS tem nas suas atribuições a competência
de verificação da qualidade o que também é atribuição da ANVISA. No momento, o que se pode chamar
de acreditação não vem sendo feito diretamente pela ANVISA, mas por uma organização privada,
contudo é ela que estabelece os parâmetros oficiais.
O que é o Sinmetro, Conmetro e metrologia legal?
Inmetro é um sistema brasileiro constituído por entidades públicas e privadas, que exerce atividades
relacionadas com metrologia, normalização, qualidade industrial e certificação de conformidade.
O Sinmetro foi instituído pela Lei no 5.966, de 11 de dezembro de 1973, para criar uma infraestrutura de
serviços tecnológicos capaz de avaliar e certificar a qualidade de produtos, processos e serviços, por meio
de organismos de certificação, rede de laboratórios de ensaio e de calibração, organismos de treinamento,
organismos de ensaios de proficiência e organismos de inspeção, todos acreditados pelo Inmetro.
Apoiam esse sistema os organismos de normalização, os laboratórios de metrologia científica e industrial
e os institutos de metrologia legal dos estados. Esta estrutura está formada para atender às necessidades
da indústria, do comércio, do governo e do consumidor.
28
Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
| UNIDADE II
O Sinmetro está envolvido em muitas atividades relacionadas ao Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade (PBQP), programa voltado para a melhoria da qualidade de produtos, processos e serviços
na indústria, comércio e administração federal.
Organismos do Sinmetro
Entre as organizações que compõem o Sinmetro, as seguintes podem ser relacionadas como principais.
»» Área de sobreposição das atribuições dos diferentes órgãos governamentais referentes
à certificação de laboratórios e serviços de saúde: ANVISA – INCQS – REBLAS –
INMETRO SEC. VIG. EM SAÚDE – RNLSP – ANS
»» Organismos de Certificação Acreditados (OCC): Sistemas da Qualidade, Sistemas
de Gestão Ambiental, Produtos e Pessoal
»» Organismos de Inspeção Credenciados (OIC)
»» Organismos de Treinamento Credenciados (OTC)
»» Organismo Provedor de Ensaio de Proficiência Credenciado (OPP)
»» Laboratórios Credenciados – Calibrações e Ensaios (RBC/RBLE)
»» Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT)
»» Institutos Estaduais de Pesos e Medidas (IPEM)
»» Redes Metrológicas Estaduais
Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade
Industrial (Conmetro)
O Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial é um colegiado interministerial
que exerce a função de órgão normativo do Sinmetro e que tem o Inmetro como sua secretaria executiva.
Integrantes do Conmetro
»» Ministros:
›› do Desenvolvimento;
›› da Indústria e Comércio Exterior;
›› da Ciência e Tecnologia;
›› da Saúde, do Trabalho e Emprego;
›› do Meio Ambiente;
›› das Relações Exteriores;
›› da Justiça;
29
UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
››
››
da Agricultura, da Pecuária e do Abastecimento;
da Defesa;
»» os Presidentes:
›› do Inmetro;
›› da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT);
›› da Confederação Nacional da Indústria (CNI);
›› do Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC).
Organização Internacional de Metrologia Legal (OIML)
A Organização Internacional de Metrologia Legal descreve o termo “metrologia legal” como: parte da
metrologia que trata das unidades de medida, dos métodos de medição e dos instrumentos de medição
em relação às exigências técnicas e legais obrigatórias, as quais têm o objetivo de assegurar uma garantia
pública do ponto de vista da segurança e da exatidão das medições.
A Metrologia Legal tem, como objetivo principal, proteger o consumidor tratando das unidades de medida,
dos métodos e dos instrumentos de medição, de acordo com as exigências técnicas e legais obrigatórias.
Com a supervisão do governo, o controle metrológico estabelece adequada transparência e confiança
com base em ensaios imparciais. A exatidão dos instrumentos de medição garante a credibilidade nos
campos econômico, saúde, segurança e meio ambiente.
No Brasil, as atividades da metrologia legal são uma atribuição do Inmetro, que também colabora para
a uniformidade da sua aplicação no mundo, pela sua ativa participação no Mercosul e na Organização
Internacional de Metrologia Legal (OIML). A metrologia legal permeia todos os níveis e setores de uma
nação desenvolvida. Durante a sua vida, as pessoas terão contato com um grande número de instrumentos
de medição sujeitos à regulamentação metrológica. As ações governamentais, no campo da metrologia
legal, objetivam, por um lado, a disseminação e a manutenção de medidas e de unidades harmonizadas,
e de outro, a supervisão e o exame de instrumentos e métodos de medição.
A exatidão das medições assume especial importância no campo médico em face dos vários efeitos
negativos que resultados de menor confiabilidade podem provocar à saúde humana. A credibilidade da
medição é necessária onde quer que exista conflito de interesse, ou onde quer que medições incorretas
levem a riscos indesejáveis aos indivíduos ou à sociedade.
30
Capítulo 4
Legislação Aplicada
Portaria no 538, de 17 de abril de 2001
O Ministério de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considerando a política do Ministério
da Saúde de adotar medidas que possibilitem implementar e garantir a qualidade nos hospitais brasileiros,
contribuindo para que, dentro dos recursos financeiros disponíveis, ocorra uma progressiva mudança
planejada de hábitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos os níveis e serviços um novo
estímulo para avaliar as debilidades e forças da instituição, com o estabelecimento de metas claras e
mobilização constante do pessoal, voltados para a garantia da qualidade da atenção médica prestada
aos pacientes/clientes e Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo
desenvolvido pelo Ministério da Saúde, mediante as atribuições definida para o Programa de Garantia e
Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS no 1.107, de 14 de junho de 1995;
Considerando que a Acreditação Hospitalar é uma metodologia de consenso, racionalização e de
ordenamento dos hospitais e, principalmente, de educação permanente do pessoal de serviço e de seus
líderes e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais,
voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões
previamente estabelecidos;
Considerando a adoção pelo Ministério da Saúde do “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar”, que
estabeleceu os itens a serem avaliados, de forma explícita e objetiva, no desenvolvimento do processo de
Acreditação;
Considerando a existência da Organização Nacional de Acreditação (ONA), pessoa jurídica de direito
privado, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, integrado por entidades de caráter nacional,
representando entidades prestadoras de serviço de saúde, compradoras de serviços de saúde e privadas
que se pautam por princípios que regem o direito público, que tem por objetivo geral a promoção e o
desenvolvimento do processo de Acreditação no país, resolve:
Art. 1o Reconhecer a Organização Nacional de Acreditação (ONA) como instituição
competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de
Acreditação Hospitalar no Brasil. Parágrafo único. O reconhecimento de que trata
este Artigo está vinculado ao Convênio firmado entre o Ministério da Saúde e a
Organização Nacional de Acreditação (ONA), que estabelece critérios, compromissos,
deveres e obrigações a serem compridos pela partes envolvidas, de maneira a garantir
31
UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
que o desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar ocorra sob a
ótica de política pública.
Art. 2o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições
em contrário.
Portaria no 1.970, de 25 de outubro de 2001
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, e
Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo
Ministério da Saúde, no Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela
Portaria GM/MS no 1.107, de 14 de junho de 1995;
Considerando a Portaria GM/MS no 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a Organização Nacional de
Acreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo
de Acreditação Hospitalar;
Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua da qualidade
da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, sua complexidade e sua
vinculação institucional;
Considerando que o Processo de Acreditação Hospitalar é um método de consenso, racionalização e ordenação
das instituições hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais e que se expressa
pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado,
que tende a garantir a qualidade da assistência, por meio de padrões previamente estabelecidos;
Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos hospitais é condição
indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar é um instrumento específico para avaliar a qualidade assistencial destas
instituições, de forma sistêmica e global;
Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, cuja aprovação é de competência do
Ministério da Saúde, precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos hospitais brasileiros
de forma a aperfeiçoar o Processo de Acreditação Hospitalar no País, resolve:
Art. 1o Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3ª Edição.
§ 1o O Manual ora aprovado encontra-se disponível na Internet, no endereço http://
www.saude.gov.br/sas e em publicação impressa editada pelo Ministério da Saúde.
§ 2o A reprodução do Manual que trata este Artigo é permitida, desde que adequadamente
identificadas fonte e autoria.
Art. 2o Determinar que a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e as Instituições
Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do Processo de
Acreditação Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padrões e os níveis definidos pelo
Manual aprovado por esta Portaria.
32
Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
| UNIDADE II
Art. 3o Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar, aprovar
e promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar ora aprovado.
Art. 4o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Resolução no 921, de 29 de maio de 2002
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso das atribuições que
lhe confere a Portaria no 724, do Diretor-Presidente, de 10 de outubro de 2000, considerando o § 3o do art.
111 do Regimento Interno aprovado pela Portaria no 593, de 25 de agosto de 2000, republicada no D.O.U.,
de 22 de dezembro de 2000, e
Considerando a política da Agência Nacional de Vigilância Sanitária de adotar medidas que possibilitem
implementar e garantir a qualidade nas organizações e nos serviços de saúde brasileiros;
Considerando que a Acreditação é uma metodologia de consenso, racionalização e de ordenamento de
organizações e serviços de saúde e, principalmente, de educação permanente do pessoal de serviço e de
seus líderes e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais,
voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões
previamente estabelecidos; considerando a existência da Organização Nacional de Acreditação (ONA),
pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, integrada por entidades de
caráter nacional, representando entidades prestadoras de serviços de saúde, compradoras de serviços de
saúde e privadas que se pautam por princípios que regem o direito público, que tem por objetivo geral a
promoção e o desenvolvimento do processo de Acreditação no país, resolve:
Art. 1o Reconhecer a Organização Nacional de Acreditação (ONA) como instituição
competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de
Acreditação de organizações e serviços de saúde no Brasil;
Art. 2o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as
disposições em contrário.
Resolução da Diretoria Colegiada no 12, de 26 de
janeiro de 2004
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o
art. 11, inciso IV, do Regulamento da Anvisa, aprovado pelo Decreto no 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c
o art. 111, inciso I, alínea “b”, § 1o do Regimento Interno aprovado pela Portaria no. 593, de 25 de agosto
de 2000, republicada em 22 de dezembro de 2000, em reunião realizada em 11 de setembro de 2003, e
Considerando que o processo de acreditação é um método de consenso, racionalização e ordenação das
instituições de saúde e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais e que se expressa
pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e
reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência, por meio de padrões previamente estabelecidos;
33
UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos Serviços Hospitalares é
condição indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o Manual Brasileiro
de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares é um instrumento específico para
avaliar a qualidade assistencial destas instituições, de forma sistêmica e global;
Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços
Hospitalares precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos serviços brasileiros, adoto a
seguinte Resolução de Diretoria Colegiada, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
Art. 1o Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras
de Serviços Hospitalares - 4ª Edição.
Art. 2o Autorizar que a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e as
Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento
do processo de acreditação no Brasil, exclusivamente os padrões e os níveis
definidos pelo Manual aprovado por esta Resolução.
Art. 3o O Manual, em sua versão eletrônica, estará disponível nos endereços
eletrônicos da ANVISA (www.anvisa.gov.br) e da ONA (www.ona.org.br) e,
em sua forma impressa, poderá ser adquirido por intermédio da ONA.
Art. 4o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999 (D.O.U. de
27/1/1999)
Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá
outras providências.
...
Art. 7o Compete à Agência proceder à implementação e à execução do disposto nos incisos II a VII do
art. 2o desta lei, devendo:
...
XI – exigir, mediante regulamentação específica, o credenciamento ou a certificação de conformidade
no âmbito do Sistema Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (SINMETRO), de
instituições, produtos e serviços sob regime de vigilância sanitária, segundo sua classe de risco;
XII – exigir o credenciamento, no âmbito do SINMETRO, dos laboratórios de serviços de apoio
diagnósticos e terapêuticos e outros de interesse para o controle de riscos à saúde da população, bem
como daqueles que impliquem a incorporação de novas tecnologias;
XIII – exigir o credenciamento dos laboratórios públicos de análise fiscal no âmbito do SINMETRO;
34
Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
| UNIDADE II
Resolução no 229, de 24 de junho de 1999
O Diretor-Presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde/ANVS/MS, no
uso das suas atribuições, tendo em vista o disposto no art. 7o, item XVII da Lei no 9.782, de 26 de janeiro
de 1999, no art. 95, item III do Regimento Interno aprovado pela Resolução no 1, de 26 de abril de 1999, e
Considerando o interesse da ANVS/MS em implantar a Rede Brasileira de Laboratórios Analíticos em Saúde
(REBLAS) para prestar serviços laboratoriais relativos a produtos sujeitos ao regime de Vigilância Sanitária;
Considerando que os laboratórios devem prestar serviços que atendam aos princípios fundamentais de
gestão da qualidade analítica e de boas práticas de laboratório;
Considerando que os laboratórios devem prestar serviços que exijam elevada confiabilidade nos resultados
analíticos obtidos, resolve:
Art. 1o A Rede Brasileira de Laboratórios Analíticos em Saúde (REBLAS) é composta
pelos laboratórios vinculados a órgãos e entidades governamentais, ou a entidades
privadas, devidamente credenciadas pelo Instituto Nacional de Metrologia,
Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO), autorizados pela ANVS/MS com
a coordenação do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS).
§ 1o Para fins da autorização de que trata o art. 1o, os órgãos e as entidades a que
pertencem os laboratórios deverão encaminhar petição à ANVS/MS acompanhada de
comprovação de estarem participando de programa de credenciamento, coordenado
pelo INMETRO, que compreende as seguintes fases.
1- Cadastramento
2- Pré-Credenciamento
3- Credenciamento
§ 2o A autorização só poderá ser requerida após a fase de pré-credenciamento.
Art. 2o A REBLAS tem por objetivo realizar análises prévias, de controle, fiscal e de
orientação em produtos sujeitos ao regime de vigilância sanitária, e outras de interesse
da ANVS/MS.
§ 1o As análises de controle fiscal, exigidas pela legislação vigente, devem ser realizadas
pelo INCQS e pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN), instituídos
pelos Governos, federal, estadual, municipal e Distrito Federal, e podem ser realizadas
por entidades especializadas, quando autorizadas pela ANVS/MS;
§ 2o As análises prévias para registro de produtos, quando não regidas por legislação
específica e as análises de orientação poderão ser realizadas por laboratórios
pertencentes à REBLAS.
Art. 3o A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no interesse sanitário, poderá
suspender a participação de qualquer laboratório na REBLAS.
35
UNIDADE II | Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
Art. 4o As normas estabelecidas às atividades de credenciamento no âmbito da REBLAS
serão as normas operacionais do INMETRO, conforme orientação dos organismos
internacionais competentes.
Art. 5o As Normas Operacionais da REBLAS, quando necessário, serão objeto de
Regulamento Técnico proposto pelo INCQS e a ser aprovado pela ANVS/MS.
Art. 6o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
7. Portaria no 1.399, de 15 de dezembro de 1999
Compete à União:
...
XIX - coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública RNLSP, nos aspectos relativos à
vigilância epidemiológica e ambiental em saúde, com definição e estabelecimento de normas, fluxos técnicooperacionais (coleta, envio e transporte de material biológico) e credenciamento das unidades partícipes.
Lei no 9.961 de 28 de janeiro de 2000. MP 2.177-44
Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dá outras providências.
...
Art. 4o Compete à ANS:
...
IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de
serviço às operadoras;
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os
serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
...
XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de
planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
...
XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção
e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de
assistência à saúde;
...
36
Gestão da Qualidade e acreditação hospitalar
| UNIDADE II
XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde
suplementar.
Medida provisória no 2.177- 44, de 24 de agosto de
2001
...
Art. 29-A. A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso,
quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em
vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção da
qualidade dos serviços de assistência à saúde.
§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição
de direitos do usuário.
§ 2o Na definição do termo de que trata este Artigo serão considerados os
critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos
pelas operadoras.
§ 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá
importar na aplicação da penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o,
do art. 29 desta lei.
37
Unidade
Avaliação da qualidade na saúde
III
Capítulo 5
Padronização
Introdução
A Avaliação da Qualidade na Saúde iniciou-se no século passado, quando foi formado o Colégio
Americano de Cirurgiões (CAC), que estabeleceu, em meados de 1924, o Programa de Padronização
Hospitalar (PPH), que definiu um conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade da
assistência aos pacientes.
No PPH, relacionavam-se três padrões:
»» um referente à organização do corpo médico, ao exercício da profissão, e ao conceito
de corpo clínico;
»» outro preconizava o preenchimento do prontuário, incluindo a história e exames do
paciente, bem como as condições da alta;
»» o último referia-se à existência de recursos diagnósticos e terapêuticos, além de, no
mínimo, um laboratório clínico para análises e departamento de radiologia.
Esses padrões se referiam às condições necessárias aos procedimentos médicos e ao processo de trabalho,
não levando em consideração outras necessidades e ou serviços como o dimensionamento da equipe de
enfermagem ou a necessidade da assistência 24 horas. Nem a avaliação dos resultados com o paciente e,
ainda, poucos elementos da estrutura física do hospital.
Em 1918, foi realizada a primeira avaliação de hospitais nos Estados Unidos, onde, dos 692 hospitais com
100 leitos avaliados, apenas 89 cumpriram os padrões preconizados pelo PPH. Em contrapartida, em
1950, o número de hospitais aprovados pela avaliação do PPH chegou a 3.290.
Em 1949, o Manual de Padronização mais desenvolvido apresentava 118 páginas, mas o Colégio
Americano de Cirurgiões passou a ter dificuldade em mantê-lo.
Em parte, devido à elevação dos custos, à sofisticação crescente da assistência médica, ao aumento do
número de instituições, à complexidade e à grande procura de especialidades não cirúrgicas após a 2a
Guerra Mundial.
41
UNIDADE III | Avaliação da qualidade na saúde
A partir daí, o CAC iniciou parcerias com Associação Médica Americana, Associação Médica Canadense,
Colégio Americano de Clínicos e Associação Americana de Hospitais para apoio e participação com
outras organizações inteiramente dedicadas à melhoria e à promoção da acreditação voluntária.
Com a união desses grupos nos Estados Unidos, em 1951, foi criada a Comissão Conjunta de Acreditação
dos Hospitais (CCAH) que logo, em dezembro de 1952, delegou oficialmente o programa de Acreditação
a Joint Commission on Accreditation of Hospitals. Esta era uma empresa de natureza privada, que na
ocasião procurou introduzir e enfatizar na cultura médico-hospitalar a qualidade em nível nacional. Esta
“cultura da qualidade” divulgou-se nos espaços acadêmicos e institucionais o que forçou a aprovação de
leis mais complexas na área da Saúde, bem como passaram a ser enfatizados os aspectos de avaliação,
educação e consultoria hospitalar.
Na década de 1960, como a maior parte dos hospitais americanos já havia atingido os padrões mínimos
preconizados inicialmente, a Joint buscou, então, modificar o grau de exigência. Com isso, em 1970,
publicou o Accreditation Manual for Hospital contendo padrões ótimos de qualidade, considerando
também processos e resultados da assistência.
Nos últimos anos, a Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization (JCAHO) passou a
direcionar sua atuação no sentido de privilegiar a ênfase na assistência clínica mediante monitoramento
de indicadores de desempenho ajustados à gravidade, ao desempenho institucional e, finalmente, assumiu
recentemente o papel de educação com monitoramento, vistos na atividade de consultoria e a publicação
de uma série de documentos como normas, padrões e recomendações.
A mensuração de resultados passou a ser expresso em 4 níveis:
»» acreditação com distinção;
»» acreditação sem recomendação;
»» acreditação com recomendação;
»» acreditação condicional.
Como a saúde foi uma das últimas organizações sociais a adotar os modelos de qualidade, sua utilização
se iniciou timidamente na área administrativa. Um dos fatores que vem contribuindo para superar esta
situação é a disputa de mercado entre as instituições hospitalares, pouco evidenciada em nosso meio, mas
muito forte e acirrada em outros países. A partir do ano 2000, alterando o paradigma anterior, observa-se,
nos hospitais da região central de São Paulo, mudança no padrão de atendimento e na prestação de
serviços. Hoje se enfatiza a qualidade na assistência à saúde em um mercado competitivo.
Padronização e classificação dos hospitais
42
O termo Qualidade ou Melhoria Contínua da Qualidade é um fenômeno continuado de aprimoramento,
que estabelece progressivamente padrões, resultado dos estudos de séries históricas na mesma organização
ou de comparação com outras organizações semelhantes, em busca do defeito zero – situação que,
embora não atingível na prática, orienta e filtra toda ação e gestão da qualidade. É também um processo
Avaliação da qualidade na saúde
| UNIDADE III
essencialmente cultural e dessa forma envolve motivação, compromisso e educação dos participantes da
entidade, que são assim estimulados a uma participação em longo prazo no desenvolvimento progressivo
dos processos, padrões e produtos da entidade.
Entende-se Qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente
de identificação de falhas nas rotinas e nos procedimentos, que devem ser periodicamente revisados,
atualizados e difundidos, com participação da alta direção do hospital até seus funcionários mais básicos.
No Brasil, o primeiro estudo no sentido de melhorar a qualidade na organização dos hospitais foi o de
Odair Pedroso, em 1935, ao conceber uma Ficha de Inquérito Hospitalar (Quadro1) para a Comissão de
Assistência Hospitalar do Ministério da Saúde, substituída, posteriormente, pelo Serviço de Medicina
Social, hoje extinto.
Quadro 1 – Ficha de Inquérito Hospitalar. São Paulo, 1935.
1.Corpo clínico organizado, com obrigatoriedade de médico plantonista residente.
2.Corpo administrativo.
3.Corpo de enfermeiros e auxiliares em número proporcional à capacidade e aos serviços clínicos do hospital, inclusive
para plantão noturno.
4.Serviços radiológico e fisioterápico.
5.Laboratório clínico.
6.Necrotério com equipamento para necropsia.
7.Salas de operações com equipamentos suficientes e anexos.
8.Farmácia.
9.Serviços auxiliares (cozinha, lavanderia, desinfecção).
1.Chefia: A administração do Centro Cirúrgico será exercida por uma enfermeira, devidamente treinada.
2.Pessoal: Deverá ter número suficiente, devidamente treinado.
3.Regulamento: O regulamento do Centro Cirúrgico deverá fazer parte do Regulamento do Hospital.
4.Rotinas: Deverá ser assegurado o bom funcionamento e divulgado a todos.
5.Avaliação do trabalho profissional: Será organizado um fichário contendo elementos que permitam avaliar a
capacidade profissional do cirurgião.
6.Prontuário médico:
a.nenhum doente poderá ser operado sem possuir prontuário médico, que deverá conter o diagnóstico provisório;
b.ao citado prontuário serão anexados: descrição do ato cirúrgico, ficha de anestesia, diagnóstico operatório e
evolução pós-operatória, devendo o prontuário ser assinado pelo médico responsável.
Fonte: Carvalho L. Padrões mínimos de organização de hospitais. Rev Paul Hosp. 1973; 21(3): 107.
No sistema de saúde brasileiro, as iniciativas de classificação e categorização de hospitais e outros serviços
de saúde sempre pertenceram ao poder público. Os esforços nesse sentido datam da década de 1930, com
o Censo Hospitalar do Estado de São Paulo, no qual se formulou uma primeira proposta de regionalização
e hierarquização de serviços, que não chegou a ser implementada, mas serviu de inspiração para outras
classificações criadas posteriormente.
43
UNIDADE III | Avaliação da qualidade na saúde
Em 1951, com o 1o Congresso Nacional do Capítulo Brasileiro do Colégio Internacional de Cirurgiões,
realizado em São Paulo, foram estabelecidos os primeiros padrões mínimos para Centro Cirúrgico e
estudados tanto os aspectos de planta física quanto a organização desta unidade hospitalar.
Nesse Congresso, foram ainda estabelecidos os componentes do prontuário médico, bem como algumas
normas gerais para a organização do hospital, indispensáveis ao bom funcionamento do setor.
No âmbito federal, o Decreto no 25.465, de 1956, propõe Padrões Gerais para a classificação de
estabelecimentos de saúde.
Em 1960, o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Previdenciários já possuía padrões para
credenciamento dos serviços hospitalares, que abrangiam:
»» planta física (23 itens – 300 pontos);
»» equipamento (10 itens – 220 pontos);
»» organização (10 itens – 480 pontos).
O Instituto estabeleceu também o Relatório de Classificação Hospitalar (Reclar), que possuía três áreas,
»» planta física;
»» equipamento;
»» organização.
Esse relatório, porém, sofreu crítica devido à ênfase dada aos aspectos físicos, à pouca importância
aos recursos humanos e quase nenhuma menção à produção e produtividade (processo), sem falar em
resultados. Atualmente esses critérios continuam válidos e foram apenas acrescidos de outros descritos
em manuais e livros, complementando o processo inicial.
Avaliação da Qualidade pelo Processo de Acreditação
Hospitalar
Acreditação é uma palavra originária do inglês, utilizada pelo Manual Brasileiro de Acreditação e pelo
Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares.
A Acreditação é o procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico, reservado
e sigiloso, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos. Os
padrões podem ser mínimos, definindo o piso ou a base, ou mais elaborados e exigentes, definindo
diferentes níveis de satisfação e qualificação.
Na tentativa de identificar os primórdios da ideia de acreditação, buscou-se o estudo recente que resgata a
evolução histórica da acreditação hospitalar. Nele, é citado que, originalmente, os sistemas de acreditação
foram desenhados para proteger e organizar a profissão médica, aprimorando o ambiente e a prática
44
Avaliação da qualidade na saúde
| UNIDADE III
clínica. Com o passar do tempo, o trabalho estendeu-se para outras áreas de assistência à saúde com
outras finalidades, como educação, consultoria, participação e profissionalismo.
Desde 1970, o Ministério da Saúde desenvolve o tema Qualidade e Avaliação Hospitalar, partindo de
início da publicação de Normas e Portarias, a fim de regulamentar esta atividade. Atualmente trabalha na
implantação de um sistema eficaz e capaz de controlar a assistência à saúde no Brasil.
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir de 1989, a Acreditação passou a ser elemento
estratégico para o desenvolvimento da qualidade na América Latina. Em 1990, foi realizado um convênio
com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a Federação Latino-Americana de Hospitais e o
Ministério da Saúde para elaborar o Manual de Padrões de Acreditação para América Latina.
Quatro grupos de trabalho formaram-se: São Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná e Rio de Janeiro. A
intenção do Ministério da Saúde em associar-se a diferentes grupos foi consolidar diferentes experiências
em uma metodologia única e de consenso, para começar a implementar o Programa em nível nacional.
Das reuniões de discussão deste tema, em São Paulo, participaram a Associação Paulista de Medicina (APM),
o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), o Sindicato dos Hospitais do Estado
de São Paulo (SINDHOSP), o Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREN), entre
outros. Destes permaneceram apenas a APM e o CREMESP, dando origem ao Programa de Controle de
Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar (CQH) no Estado de São Paulo, pioneiro no Brasil.
No Rio Grande do Sul, em 1995, o Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde, em
associação com a Secretaria Estadual da Saúde e do Meio Ambiente e o SEBRAE/RS, desenvolveu um
projeto de pesquisa com o propósito de determinar padrões de qualidade hospitalar.
Também em 1995, a Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, baseada na experiência com o Programa de
Controle de Infecção Hospitalar, estendeu a preocupação com a qualidade das organizações, utilizando
para tanto o processo de acreditação.
No Rio de Janeiro, em agosto/setembro de 1997, o Projeto de Acreditação e Certificação da Qualidade
em Saúde(PACQS) transformou-se no Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), com a Fundação
Cesgranrio, criada pelas Universidades Estaduais do Rio para avaliação do processo educacional. A
Fundação implantou a avaliação também na área da Saúde, trazendo para o cenário da acreditação outra
faceta da avaliação: a de ramo de negócios.
Em dezembro de 1997, o CBA realizou um seminário com a assessoria da Joint Commission para elaborar
um programa nacional de acreditação de hospitais. Nessa ocasião, com esta associação junto a Joint
Commission, o Brasil foi integrado ao contexto internacional de avaliação de serviços de saúde.
Retomando o desenvolvimento da Acreditação na América Latina, em abril de 1992, a OPAS promoveu,
em Brasília, o primeiro Seminário Nacional sobre Acreditação, no qual foi apresentado o Manual de
Acreditação da OPAS. Nesse seminário, surgiram algumas conclusões sobre como controlar a qualidade
dos serviços de saúde, destacando-se que a acreditação seria um mecanismo válido para controlar a
qualidade. O Manual de Acreditação proposto seria um instrumento básico importante para iniciar o
processo e os participantes levariam a discussão para suas entidades.
45
UNIDADE III | Avaliação da qualidade na saúde
Em 1994, o Ministério da Saúde lançou o Programa de Qualidade com o objetivo de promover esta
cultura. Estabeleceu, ainda, a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS)
que desempenhou importante papel na elaboração das diretrizes do programa e na sua disseminação,
inclusive em outras esferas do governo. Ainda, em março de 1994, o Instituto de Medicina Social da
Universidade Estadual do Rio de Janeiro, a Academia Nacional de Medicina e o Colégio Brasileiro de
Cirurgiões organizaram o Simpósio “Acreditação de Hospitais e Melhoria de Qualidade em Saúde” do
qual participaram, entre outros, os representantes da Joint Commission e do Canadian Council on Health
Services Accreditation e entidades nacionais.
O Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) estabeleceu a Avaliação e Certificação de
Serviços de Saúde como sendo um projeto estratégico prioritário do Ministério da Saúde, para o biênio
1997/1998.
Em julho de 1997, o Ministério da Saúde anunciou medidas para desenvolver a Acreditação na tentativa
de unificar os esforços nacionais. Com isso iniciou o projeto, junto ao REFORSUS, com o Programa
de Apoio Financeiro para o Fortalecimento do Sistema Único de Saúde, e o financiamento pelo Banco
Mundial, chamado Acreditação Hospitalar.
O Programa Brasileiro de Acreditação foi oficialmente lançado em novembro de 1998, no Congresso
Internacional de Qualidade na Assistência a Saúde, em Budapeste, bem como o instrumento nacional
desenvolvido e conduzido por Humberto de Moraes Novaes. Posteriormente, foram elaboradas
propostas para o Sistema Nacional de Acreditação, ou seja, as normas básicas do processo de acreditação:
credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de avaliadores, código de ética e
programa brasileiro de acreditação hospitalar.
Organização Nacional de Acreditação (ONA)
No período entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde realizou o projeto de divulgação da “Acreditação no
Brasil”. Constituiu-se de um ciclo de palestras envolvendo 30 localidades, em âmbito nacional, entre elas
as 27 capitais do Estado, atingindo, todas as regiões do país.
O ciclo de palestras teve como objetivo apresentar o projeto desenvolvido pelo Ministério, para
sensibilizar e melhorar a compreensão sobre o Sistema Brasileiro de Acreditação, bem como sua forma
de operacionalização o que culminou com a criação da entidade Organização Nacional de Acreditação
(ONA), em maio de 1999. As palestras atingiram um público de, aproximadamente, 6.000 pessoas, entre
gestores de serviços de saúde, profissionais da área, organizações de classe e organizações ligadas ao setor.
A divulgação do Processo de Acreditação teve um resultado positivo se forem considerados os
esclarecimentos levados aos representantes dos serviços de saúde que até o momento poucas informações
tinham. Podemos considerar que esse momento foi delineado pelo plantio da semente do “Processo de
Acreditação” no Brasil.
A ONA é uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, que tem como principais
objetivos a implantação e implementação nacional de um processo permanente de melhoria da qualidade
46
Avaliação da qualidade na saúde
| UNIDADE III
da assistência à saúde, estimulando todos os serviços de saúde a atingirem padrões mais elevados de
qualidade, no Processo de Acreditação.
As Instituições Acreditadoras são organizações de direito privado, credenciadas pela ONA, que têm
a responsabilidade de proceder à avaliação e à certificação da qualidade dos serviços de saúde em
âmbito nacional.
A organização prestadora de serviços de saúde que aderir ao processo de acreditação estará revelando
a sua responsabilidade e o seu comprometimento com a segurança, com a ética profissional, com os
procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade do atendimento à população.
O objetivo dos padrões da Acreditação é ficar à frente dos últimos progressos técnicos nas organizações
hospitalares. Se permitirmos que os padrões sejam mínimos, não teremos progressos técnicos.
O processo avaliatório da Acreditação dá-se a partir de padrões previamente estabelecidos, isto é,
compara-se o que é encontrado nos serviços com o padrão considerado como referência. Assim, verificase se o serviço atinge ou não os critérios preconizados como desejáveis.
Itens de verificação apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas, ou o que o hospital
puder apresentar para indicar que cumpre com determinado padrão e em que nível. Essas fontes podem
ser documentos do hospital, entrevistas com as chefias de serviço, funcionários, clientes e familiares,
prontuários médicos, registros dos pacientes e outros.
A fase de avaliação e visita é composta por dois grandes momentos: a pré-visita e a visita propriamente
dita. Na pré-visita, o hospital prepara-se para o processo com a divulgação interna e distribuição do
Manual aos funcionários. A visita somente ocorrerá após a solicitação formal voluntária do hospital, à
Instituição Acreditadora.
A duração da visita dos avaliadores varia em função do porte e da complexidade do hospital. Na visita,
todos os setores e unidades são avaliados dentro de uma programação definida, junto aos responsáveis
do hospital.
O Relatório é elaborado pelos avaliadores para o hospital e para a gerência da Instituição Acreditadora
com um parecer final dos avaliadores (de consenso) sobre a indicação para a acreditação e em que nível.
O Certificado é emitido pela Instituição Acreditadora e tem a validade de dois anos, para “Acreditado”
e “Acreditado pleno”. Já o “Acreditado com Excelência” tem prazo de validade de três anos. Terminados
esses prazos, a instituição deve submeter-se a um novo processo de avaliação.
Em estudo recente sobre Critérios de Avaliação do Serviço de Enfermagem, utilizados nos Processos
de Acreditação Institucional, identificou-se que no âmbito nacional foram avaliados 195 hospitais, no
período de outubro de 1999 a março de 2002. No Brasil, de um universo de 6.528 instituições de saúde, 36
foram Acreditadas do total de 195 avaliadas. Destas, apenas 27 instituições conseguiram manter o nível
de conformidade e consequentemente o Certificado de Hospital Acreditado. Em processo de acreditação
estavam 79 instituições nesse período.
Em relação aos critérios de avaliação dos serviços de enfermagem identificados no estudo, há ênfase
predominante nos critérios de estrutura e processos organizacionais sobre os critérios de resultados
47
UNIDADE III | Avaliação da qualidade na saúde
institucionais. Portanto, verificou-se que, nas avaliações dos serviços, faz-se necessário mudar os
mecanismos tradicionais de avaliação, centrados na estrutura física, no faturamento de serviços produzidos
e na hotelaria, para buscar-se valorização dos resultados assistenciais advindos de programações
com critérios epidemiológicos, padrões e indicadores de qualidade, competência e desempenho com
excelência, elaboração de padrões de qualidade.
Considerando as avaliações externas como meio de elaboração de critérios, existem 5 iniciativas
atualmente no Brasil: ISO, Prêmio Nacional de Qualidade, Acreditação, Auditoria Médica e Análise de
Riscos Profissionais Legais.
Ressalte-se, no contexto das avaliações da qualidade, o papel integrador da ONA, que desenvolve um
trabalho minucioso de unificação das diversas iniciativas de avaliação, fortalecendo o sistema de saúde
no Brasil.
48
Unidade
Processo de auditoria em
serviços em saúde
IV
Capítulo 6
Auditoria e Avaliação em Saúde
Auditoria no Sistema Único de Saúde
Em 1972, os Estados Unidos da América criaram a Professional Standard Review Organization,
buscando regulamentar essa modalidade de avaliação, só que com uma perspectiva de auditoria. Essa
entidade incorporou aos programas de acreditação hospitalar o Peer Review, sistema de revisão por
pares, seguindo padrões estabelecidos pelo Colégio Americano de Cirurgiões (AZEVEDO; KORYCAN,
1999; ZANON, 2001).
Não existe relato, na literatura, a respeito do início da auditoria no campo da saúde pública no Brasil,
mas há evidências da sua utilização pelo extinto Instituto Nacional de Assistência da Previdência Social
(Inamps). A importância dessa ferramenta foi reconhecida pelo Decreto no 809 (BRASIL, 1993a), que, ao
aprovar a Estrutura Regimental do Inamps, em seu art. 3o, define que esse instituto terá em sua estrutura
básica órgãos de assistência direta e imediata ao presidente, compostos pela Procuradoria-Geral e
Auditoria. O decreto estabelece que compete à Auditoria: controlar e fiscalizar a aplicação dos recursos
orçamentários e financeiros destinados à assistência à saúde e aos pagamentos de serviços prestados e
repassados aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios, pelo Inamps.
No Brasil, a implantação de processos de auditoria no Sistema Único de Saúde (SUS) procura resguardar
ao usuário e à União, estados e municípios, a qualidade dos serviços profissionais e institucionais, além de
preservar o uso adequado do dinheiro público. A Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990),
ao regular as ações e os serviços de saúde em todo o território nacional, estabelece o Sistema Nacional de
Auditoria (SNA) como um mecanismo de controle técnico e financeiro, sob competência do SUS e em
cooperação com os estados, o Distrito Federal e os municípios. No entanto, a instituição desse sistema
deu-se apenas em 27 de julho de 1993, pelo art. 6o da Lei no 8.689 (BRASIL, 1993b), e sua regulamentação
ocorreu pelo Decreto no 1.651, de 28 de setembro de 1995 (BRASIL, 1995).
A função de controlar as ações e os serviços de saúde das operadoras e de outros órgãos públicos é da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamentada pela Lei no 9.961, (BRASIL, 2000a) como
uma autarquia, cujo objetivo é a manutenção da qualidade da assistência à saúde.
Retomando o SNA, o Decreto no 1.651, que o regulamenta, define auditoria como sendo a “análise prévia,
concomitante ou subsequente da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial,
bem como a regularidade dos atos técnico-profissionais, praticados por pessoas físicas e jurídicas”. O art. 6o
desse Decreto no § 1o, estabelece que compete ao SNA “a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e
patrimonial do Sistema Único de Saúde (SUS), que será realizada de forma descentralizada”.
51
UNIDADE IV | Processo de auditoria em serviços em saúde
Esse artigo, no § 4o, designa o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria como órgão central do SNA.
A descentralização do SNA constituiu-se a partir da estruturação de componentes do SNA nas três esferas
gestoras do SUS, instituída pela Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOBSUS) 01/96,
em 27 de agosto de 1996 (BRASIL, 1997). A NOAS 01/2002 (BRASIL, 2002) estabelece o componente
municipal como requisito para que o município possa se habilitar na condição de gestão plena do Sistema
Municipal. Assinala que cabe a esse componente a auditoria aos prestadores dos serviços ambulatoriais e
hospitalares localizados em seu território e vinculados ao SUS. No caso dos municípios não habilitados,
essa função é da Secretaria Estadual de Saúde.
Em 1996, o Ministério da Saúde, procurando regulamentar o cumprimento das normas e disposições
relativas ao Sistema Único de Saúde, elaborou a primeira edição de um Manual de Normas de Auditoria
(BRASIL, 1996) e, em agosto de 1998, foi lançada a segunda edição (BRASIL, 1998).
O SUS assume como meta a transformação do modelo de assistência à saúde e distancia a saúde da
condição de mercadoria, ao situá-la como um direito de cidadania. A sua consolidação pressupõe acesso,
universalização e qualidade dos serviços, além do controle social. Já o SNA foi instituído visando ao controle
sistemático da estrutura, dos processos e dos resultados no âmbito do SUS. A Lei no 8.080 (BRASIL, 1990)
demonstra que a avaliação da qualidade na atenção à saúde, por meio do SNA, (Marilene Barros de Melo/
Jeni Vaitsman São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008) é estratégica no processo
de construção e manutenção do SUS. A reestruturação regimental do SNA, pelo Decreto no 3.496, de 2000
(BRASIL, 2000b), configura como competência do Denasus a determinação das responsabilidades dos
órgãos de auditoria, o controle e avaliação, bem como a correção de irregularidades praticadas no SUS.
A proposição do SNA é de complementar as outras instâncias de controle e regulação, fazer levantamento
das principais carências, estimar o impacto das ações de saúde e traçar o perfil de utilização dos serviços
para as mudanças necessárias no planejamento, gestão, execução e avaliação das ações de saúde. Os Manuais
de Normas de Auditoria (BRASIL, 1996, 1998) enfatizam que o principal objetivo do processo de auditoria
é “a qualidade das ações de serviços prestados no campo da saúde”. Já no plano internacional, o Centro
de Gestión Hospitalaria da Colômbia (2000) realça que a qualidade dessa atenção à saúde depende do
cumprimento de alguns requisitos essenciais, entre eles, a competência profissional, por meio de certificação.
Buscando priorizar as diretrizes do SUS, os processos de auditoria têm sido sistematizados como
instrumentos de suporte estabelecidos para avaliar os serviços e suas intervenções, principalmente, quando
a auditoria assume a posição de referência para redefinição de objetivos, estabelecimento de conteúdos
e estratégias para consolidar melhorias nos serviços de saúde, tomando por base imperativos sociais,
políticos e técnicos. Nessa perspectiva, é fundamental a compreensão da lógica do contexto específico
de cada auditado, de maneira a nortear a implementação das políticas locais, em suas possibilidades e
limitações (REIS, 1993).
Auditoria em Saúde
A auditoria no campo da saúde, na perspectiva do SNA, segundo o regulamento do Sistema Estadual de
Auditoria Assistencial (MINAS GERAIS, 1997), pode ser classificada quanto ao tipo, à causa desencadeante,
52
Processo de auditoria em serviços em saúde
| UNIDADE IV
à consequência da ação, ao nível realizador e ao objeto da ação. Em relação ao tipo, ela se divide em analítica
ou operativa. A auditoria analítica constitui-se de um conjunto de atividades que procuram analisar
a formulação, a implementação e os resultados de uma política, visando a reorientá-la ou reformulá-la.
Baseia-se na análise de dados estatísticos, documentos, laudos, processos, relatórios, taxas etc., no sentido
de verificar o atendimento às normas e aos padrões preestabelecidos e redirecionar o modelo de atenção
à saúde. Ela é realizada como componente básico para preparação das auditorias operativas ou, ainda, na
análise das situações observadas na auditoria operacional (MINAS GERAIS, 1997; JUHÁS, 2002).
A auditoria operacional é a verificação in loco das atividades, dos procedimentos e das condições
estruturais. Consiste em atividades de controle das ações, com exame direto dos fatos e situações,
mediante ensaios, medição, observação e outras técnicas, com o objetivo de sistematizar procedimentos.
Esse exame busca confirmar ou não o atendimento às normas e leis, bem como adequação, conformidade,
eficiência e eficácia do processo de trabalho em saúde, além dos seus outros dispositivos de controle
existentes – avaliação, controle interno e externo e regulação –, sugerindo soluções alternativas para a
melhoria do desempenho operacional. A sua vertente tradicional se atém à fiscalização dos resultados
(MINAS GERAIS, 1997; CALEMAN et al., 1998; BRASIL, 1998; JUHÁS, 2002).
Quanto à causa desencadeante, uma auditoria pode ser programada ou especial. A auditoria programada
é um procedimento de rotina, tem uma programação estabelecida e aprovada. A especial, geralmente,
acontece de forma súbita, a partir de denúncias por parte da imprensa, de outros órgãos ou de pessoas
(MINAS GERAIS, 1997).
Uma auditoria relacionada à consequência da ação pode ser preventiva, cujo objetivo é preservar o bom
funcionamento de determinada política ou órgão, evitando violação de normas por meio de esclarecimento
e orientação, ou punitiva, que tem a função de punir a transgressão das normas (MINAS GERAIS, 1997).
Em relação à realização, uma auditoria pode se constituir a partir do nível central de gestão ou do regional;
pode originar-se, ainda, de uma auditoria analítica especial ou programada, no âmbito central, ou de uma
operativa especial ou programada, na esfera regional. Nos serviços, busca analisar os procedimentos das
unidades prestadoras de serviços assistenciais. Nos sistemas de saúde, tem a finalidade de verificar os seus
aspectos assistenciais e gerenciais (MINAS GERAIS, 1997).
Independente de suas diversas modalidades, a auditoria envolve um processo sistemático, crítico e contínuo,
que analisa as ações e decisões de pessoas e instituições que prestam serviços na área de Saúde, visando à
otimização da gestão administrativa, por meio da verificação e controle dos processos e resultados.
A auditoria tem por objetivo assegurar maior benefício, menor risco e maior eficiência possível. Visa, ainda,
a verificar se os benefícios estão de acordo com as disposições planejadas, as normas e as legislações vigentes.
Deve basear-se em princípios éticos básicos, como autonomia, beneficência e justiça, sendo necessária
maior proximidade quanto à realidade a ser auditada. O respeito a essa realidade é fundamental para que
se possa ampliar o grau de adequação do programa proposto e reverter a verticalidade do modelo clínicoassistencial prevalecente, favorecendo a adoção de ações coletivas e preventivas, além de contribuir na
divulgação e na legitimação de atividades, eventos e serviços desenvolvidos no campo da saúde e servir
de fator agregador à autonomia local (RODRIGUES et al., 1988; MEJÍA, 2001; GUIDO OSÓRIO et al.,
2002; SILVA; FISCHER, 2004).
53
UNIDADE IV | Processo de auditoria em serviços em saúde
De acordo com o Manual de Normas de Auditoria do Ministério da Saúde, de 1998, entre os requisitos
necessários a um auditor, destaca-se a não atuação profissional nas atividades que ele irá auditar, com o
objetivo de preservar a ética. Exige-se, igualmente, agir com cautela, discrição, sigilo e zelo; manter-se
atualizado tecnicamente; ter o apoio e a confiança individual dos coordenadores do serviço, dos
usuários e da instituição. Todos esses requisitos têm por finalidade viabilizar a autonomia profissional
para execução do processo de auditoria. Em última instância, um auditor deve estar apto a formular
e a implementar normas, procedimentos e técnicas para o desempenho da auditoria, assumindo uma
posição de independência e imparcialidade.
De acordo com Guido Osório et al. (2002), há, nesse aspecto, a necessidade de profissionais capacitados
e formados na área de Auditoria. Um processo de auditoria, no campo da saúde, tem 5 etapas básicas:
planificação dos objetivos – depende do alcance que se pretende, delineando-se as atividades, os recursos
necessários e áreas críticas; exame e avaliação da informação; apresentação dos resultados; divulgação
desses resultados; e adoção de ações para a melhoria do serviço. O conjunto dessas etapas baseia-se
em processos já efetivados e reconhecidos; em dados epidemiológicos que orientem o planejamento
específico de cada serviço; e em um processo de avaliação estruturado para atingir as dimensões social e
técnica, de modo que a transformação da gestão pública aconteça a serviço do cidadão.
A dimensão social de uma auditoria é atravessada tanto por valores construídos socialmente, quanto
pela subjetividade, não só de quem avalia, mas também de quem é avaliado. Essa peculiaridade demanda
a incorporação das perspectivas dos atores sociais envolvidos e um método de análise qualitativa. A
importância dessa abordagem liga-se diretamente ao objetivo da auditoria que é a qualidade (GUIDO
OSÓRIO et al., 2002).
A adoção de algumas prerrogativas se faz necessária para o norteamento da auditoria, nas suas diversas
etapas, como a revisão por pares e a melhoria dos seus instrumentos, a estruturação e a operacionalização
de protocolos que orientem as práticas e o enfoque na “triangulação”, com a inserção e integração das
diversas teorias, métodos, procedimentos de coleta e análise dos dados (CAMACHO; RUBIN, 1996;
HARTZ; CAMACHO, 1996).
Avaliação, Auditoria e SNA
A partir dos autores estudados, é possível identificar e compreender a complexidade das duas ferramentas
trabalhadas: os processos de avaliação e de auditoria no campo da saúde. Como já mencionado, esses termos,
às vezes, têm sido empregados de uma maneira inadequada, devido, principalmente, ao seu uso recente.
No campo da economia, eles já apresentam uma diferenciação mais consolidada, sendo que a avaliação,
tanto nesse campo quanto nas políticas sociais, tem buscado, por meio de pesquisa, descrever as fases de
formulação e implementação de um programa ou política, até os impactos provocados por eles, de modo
a emitir pareceres técnicos sobre todo o processo. Já a auditoria, em sua vertente tradicional, segundo Pina
e Torres (2001), verifica determinado programa ou política, procurando discrepâncias entre as normas e
os procedimentos do auditado. Na sua vertente operativa ou de desempenho, a auditoria utiliza a inspeção
para verificar os aspectos dos programas ou políticas ou, ainda, das organizações envolvidas, de modo
54
Processo de auditoria em serviços em saúde
| UNIDADE IV
a responsabilizar os auditados pelo impacto positivo ou negativo. Esta é a vertente que se aproxima do
objetivo do SNA.
A qualidade dos registros existentes nos programas ou serviços de saúde é um importante referencial
tanto para a avaliação quanto para a auditoria, podendo influenciar as informações geradas a partir de
um processo de avaliação ou de auditoria e, em algumas situações, a qualidade dos registros disponíveis
pode ser proporcional à qualidade do programa ou serviço.
Essas duas ferramentas situam a abordagem do seu objeto tanto no processo quanto no produto, além
de se constituírem como ferramentas para a credibilidade de um Estado democrático, pois a partir delas
é possível buscar eficiência, eficácia, efetividade, transparência e requisitos para a responsabilização
(accountability) no que se refere ao modelo político e de gestão vigentes (ATTIE, 1984; ZUCCHI, 1992;
PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002; NORONHA, 2004).
Nos serviços de saúde, a avaliação tem sua utilização mais consolidada, constituindo-se como instrumento
para aperfeiçoamento de programas e serviços em saúde, permitindo compreender seu funcionamento
e sugerindo mudanças necessárias. Por sua vez, o emprego da auditoria, além de ser recente e, em
certas situações, incipiente, tem sido adotado em diversos sentidos, ampliando-o a uma concepção de
análise e verificação de serviço ou programa ou reduzindo a sua acepção a uma análise de aspectos
financeiros. Atualmente, o campo da auditoria tem assumido, além da análise técnica em saúde, a função
de reorientação nos processos gerenciais (ZANON, 2001; JUHÁS, 2002; CAMACHO; RUBIN, 1996;
HARTZ; CAMACHO, 1996; DIAS DA COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et al., 2000; PINA; TORRES,
2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002).
Apesar de uma institucionalização mais demarcada no campo da saúde, segundo Akerman e Nadanovsky
(1992), a avaliação ainda apresenta uma tendência tradicional de analisar apenas a qualidade da “cura”. Esses
autores realçam a importância de se abranger todo o processo da assistência e salientam que a avaliação não
se reduz a uma resolução, abrangendo um processo que corresponde às suas funções econômica, social e
política. Sua complexidade exige clareza e sistematização, com critérios estabelecidos a partir da definição
prévia das demandas sociais, de maneira a se legitimar como um movimento de transformação que, além
dos resultados efetivos, busque contemplar o acesso e a equidade no cuidado à saúde.
As informações geradas por uma auditoria possibilitam o redirecionamento das políticas e dos dos
objetivos e, consequentemente, das atividades e ações dos serviços de saúde. A auditoria é uma
oportunidade permanente de negociação e, ao envolver aspectos organizacionais e políticos relacionados,
reorienta o desenvolvimento do processo de trabalho em saúde (CAMACHO; RUBIN, 1996; DIAS DA
COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et al., 2000).
Entendendo a saúde como um processo, os métodos utilizados para avaliar, inspecionar e verificar
programas ou serviços de saúde também apresentam um caráter dinâmico, não podendo ser baseados
em modelos rígidos. Uma auditoria pode ser simultânea ou retrospectiva a um processo de avaliação e,
geralmente, complementa questões levantadas a partir de uma avaliação. Um parecer emitido por uma
avaliação, normalmente, demanda uma auditoria, que deverá verificar a fidedignidade desse parecer,
propondo a implementação de novas ações ou o redirecionamento das existentes, exigindo nova avaliação
e posterior verificação da efetividade das medidas adotadas.
55
UNIDADE IV | Processo de auditoria em serviços em saúde
A regulamentação da auditoria em saúde a partir do SNA, de certa maneira, tem buscado fortalecer
o processo de implantação do SUS, além de assumir a função de proporcionar a consolidação do SUS
como política de Estado. Realça-se, assim, o seu papel social ao controlar as ações e os serviços de saúde
e identificar as causas da não resolução das necessidades e dos problemas dessa política, de maneira a
preveni-los ou sugerir transformações necessárias. Observa-se que a auditoria em saúde, no SNA, tem
procurado uma estruturação e uma operacionalização baseadas em práticas de natureza interdisciplinar,
multiprofissional, interinstitucional e intersetorial. A importância dessas duas ferramentas para o SUS fica
explicitada no novo organograma do Ministério da Saúde, estabelecido pelo Decreto no 5.974, de 2006
(BRASIL, 2006a), ao posicioná-las em sua estrutura, a respeito da dicotomização dos departamentos,
que as utilizam como instrumentos de trabalho, em secretarias distintas. O Departamento Nacional de
Auditoria do SUS ficou ligado à Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. O art. 30 desse decreto
estabelece como função desse departamento a verificação, a adequação, a resolubilidade e a qualidade dos
procedimentos e serviços de saúde disponibilizados à população. Já as outras ferramentas utilizadas para
a melhoria da gestão – avaliação, controle e regulação – foram reunidas no departamento de Regulação,
Avaliação e Controle de Sistemas, pertencente à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS). As funções desse
departamento, assinaladas no art. 16 do decreto, compreendem as ações de acompanhar, avaliar e
coordenar, em âmbito nacional, as atividades das unidades assistenciais do Ministério. Essa distinção em
duas secretarias pode dificultar a aproximação e complementaridade das ações desses departamentos,
que poderiam estar integrando qualquer uma das secretarias estabelecidas.
O Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006b) reconhece que o financiamento pode ser garantido pelo sob-bloco
regulação, controle, avaliação e auditoria, entendido como um dos instrumentos para fortalecimento da
gestão. Sinaliza que a Auditoria Assistencial ou clínica se traduz como um processo que visa a verificar
e a garantir a qualidade do atendimento, definindo, como responsabilidade do município e do Distrito
Federal, a auditoria de todas as ações e todos os serviços de saúde, públicos ou privados, sob a gestão
desses. Ao Estado compete acompanhar a constituição dos serviços de auditoria pelos municípios, além
de contribuir para a qualificação dos localizados no território intermunicipal e vinculados ao SUS. De
acordo com o pacto, o processo de auditoria deverá estar articulado com as ações de avaliação, controle
e regulação assistencial. Em relação à União, é de sua responsabilidade seguir a constituição dos serviços
de auditoria, dos prestadores de serviços vinculados ao SUS, nos estados, no Distrito Federal e nos
municípios; colaborar para a qualificação dos seus processos de auditoria; além de verificar os sistemas de
saúde estaduais do Distrito Federal e dos municípios. O Programa Mais Saúde (BRASIL, 2008), entre as
medidas propostas em seu Eixo 5, ao visar a Qualificação da Gestão, propõe o fortalecimento do Sistema
Nacional de Auditoria do SUS e a implementação do componente municipal do SNA.
56
Unidade
Ética nos trabalhos de auditoria
V
Capítulo 7
Ética em Auditoria
Introdução
Vivemos o momento das auditorias, momento este definido pela necessidade de mais controle e planejamento.
As mudanças econômicas, culturais e sociais, que atravessam o Brasil, pedem uma mudança no perfil de país
reconhecidamente pouco auditado. A oferta de serviços de auditoria hoje é bastante diversificada, inclui
desde o tradicional serviço de certificação das demonstrações contábeis fundamentado num profundo
conhecimento dos negócios do cliente e os riscos aos quais está sujeito, passando por serviços direcionados
para organizações de médio e pequeno porte até serviços de auditoria ambiental.
Assim, toda empresa, visando a resguardar e a salvaguardar seus interesses constitui, por política, a área
de auditoria que tem por finalidade fornecer aos administradores, em todos os níveis, informações que os
auxiliem a controlar as operações e atividades pelas quais são responsáveis. No entanto, não podemos falar
de auditoria sem falarmos de ética, pois todo trabalho deve ser feito com compromisso e competência. A
ética é indispensável ao profissional, porque, na ação humana, “o fazer” e “o agir” estão interligados. O fazer
diz respeito à competência, à eficiência que todo profissional deve ter para exercer bem a sua profissão.
O agir refere-se à conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de
sua profissão. A opinião do auditor deve obedecer a critérios puramente éticos, apoiando-se nas verdades
científicas que os documentos lhe oferecem.
Os auditores precisam seguir normas; as normas de que estamos falando também têm relação com o que
chamamos de valores morais, não basta seguir as normas técnicas, estamos falando também de ética.
Os auditores são responsáveis não só pela administração da organização a que prestam serviços, mas
também pelos usuários das atividades dessa organização: o mercado, a sociedade etc. O auditor deve
sempre ter responsabilidade máxima, mesmo quando a expressão do que se tem a opinar é mínima.
A ética
Etimologicamente falando, ética vem do grego ethos, e tem seu correlato no latim morale, com o mesmo
significado: conduta ou relativo aos costumes. Podemos concluir que etimologicamente, ética e moral são
palavras sinônimas.
A moral, como sinônimo de ética, pode ser conceituada como o conjunto das normas que, em determinado
meio, granjeiam a aprovação para o comportamento dos homens.
59
UNIDADE V | Ética nos trabalhos de auditoria
A ética, como expressão única do pensamento correto, conduz à ideia da universalidade moral, ou ainda, à
forma ideal universal do comportamento humano, expressa em princípios válidos para todo pensamento
normal e sadio.
Vários pensadores, em diferentes épocas, abordaram especificamente assuntos sobre a ética: os
pré-socráticos, Aristóteles, estoicos, pensadores cristãos (patrísticos, escolásticos e nominalistas), Kant,
Espinoza, Nietzsche, Paul Tillich etc.
É ético tudo o que está em conformidade com os princípios de conduta humana,
de acordo com o uso comum.
Seguem os princípios de conduta que norteiam um indivíduo ou gupo de indivíduos (LISBOA, 1997,
p.24).
Objetivos da ética
A convivência em sociedade conduzem as pessoas a travarem entre si grande número de relacionamentos.
Estes são fortemente influenciados por aspectos ligados ao relacionamento humano que, por sua vez,
recebe influência das crenças e dos valores que cada um carrega, portanto é de se esperar que surjam
conflitos. Para resolver tais conflitos, cada lado assumirá posição e comportamentos próprios, no que
acredita ser certo e justo para uma situação. O consenso chega quando cada pessoa, delimitada por
crenças e valores, assuma comportamentos corretos e respeite seus semelhantes. De outra maneira, é
necessário que os próprios agentes contribuam para que se atinja aquele ponto de entendimento.
Na auditoria, a ética objetiva proporcionar à comunidade e ao mercado demonstrações contábeis
transparentes.
Auditoria
A auditoria deve ser compreendida como um conjunto de ações de assessoramento e consultoria. A
verificação de procedimentos e a validação dos controles internos utilizados pela organização permitem
ao profissional auditor emitir uma opinião de aconselhamento à direção ou ao staff que, por sua vez,
tem em mente que os trabalhos foram desenvolvidos por profissionais com independências de interesses
sobre a matéria analisada, garantindo precisão e segurança na tomada de decisão.
Muitas vezes, o trabalho é executado com a finalidade de atender a interesses de acionistas, investidores,
financiadores e do próprio Estado, ou para cumprir normas legais que regulam o mercado acionário.
É comum, ao término de uma auditoria, a emissão de um documento formal, conhecido como Parecer da
Auditoria, que serve para publicação junto às Demonstrações Financeiras ou Contábeis, no encerramento
de um período ou exercício social, por força de exigência da legislação.
60
Ética nos trabalhos de auditoria
| UNIDADE V
Código de ética profissional
A ética profissional, ou moral profissional, denomina-se também de ontologia, que quer dizer “o estudo
dos conceitos básicos do direito e do dever”. Um código de ética pode ser entendido como uma relação
das práticas de comportamento que se espera serem observadas no exercício da profissão. As normas do
código de ética visam ao bem-estar da sociedade, de forma a assegurar a lisura de procedimentos de seus
membros dentro e fora da instituição. Um dos objetivos do código de ética profissional é a formação de
consciência profissional sobre padrões de conduta.
Na área da Contabilidade, também há um código de ética muito profundo, e que às vezes não é tão
divulgado como deveria ser. Este código de ética está regulamentado e atualizado, por meio da Resolução
no 803/96, emitida pelo Conselho Federal de Contabilidade, em 10 de outubro de 1996, em que todas
as categorias desmembradas do curso de Bacharel em Ciências Contábeis, como aquelas que exercem
atividades de Contador, Analista Financeiro e Econômico, Fiscal de Tributos, Auditor, Perito, entre
outras, devem conhecer detalhadamente, divulgar e seguir o que está escrito.
Ética nos trabalhos de auditoria
A auditoria contábil tem a sua importância bem acentuada, porque ela determina se receitas, custos e
despesas atribuídos a um certo período estão devidamente comprovados e contabilizados, cuidando de
avaliar os procedimentos contábeis e verificando a sua autenticidade, a fim de promover a eficiência e a
eficácia da organização, evitando irregularidades, fraudes e desvios financeiros.
É neste contexto que afirmamos que não é dado o devido valor pela grande maioria da sociedade sobre
os trabalhos executados pela categoria de Contador, pois as pessoas não conseguem vislumbrar as
consequências desastrosas que um parecer errôneo, ou um laudo pericial mal estruturado, podem trazer
às organizações.
Por serem profissões de envolvimento quase que direto com conflitos, de natureza técnica ou pessoal, é
que a ética deve prevalecer sobre quaisquer interesses durante todas as fases de execução dos trabalhos.
Para que possamos entender o que venha a ser ética, é necessário observarmos a etimologia da palavra,
que vem do grego etos-noos, que guarda estreita relação com o termo “harmonia do pensamento”. Estar
em harmonia com o pensamento é não deixar que fatos estranhos à matéria auditada influenciem na
execução dos trabalhos, com o intuito de beneficiar a terceiros.
Partindo-se do princípio que a qualidade dos trabalhos de auditoria deve ser realizado com ética, e em
conformidade com a Resolução do CFC, abordaremos a seguir às Normas Profissionais destas categorias.
Em relação à auditoria, o CFC, por meio da Resolução no 821/1997, aprovou a NBC P 1 – Normas
Profissionais de Auditor Independente.
Embora sejam normas emitidas para profissões diferentes, guardam em seu bojo, filosofia ética afeta aos
contadores que executam atividades de auditoria.
61
UNIDADE V | Ética nos trabalhos de auditoria
Procuramos condensar o que existe de comum no código de conduta, destacando-se os seguintes tópicos.
»» Comprometimento
técnico-profissional, recusando os serviços que não tiver
capacidade de execução.
»» Independência
total no desenvolvimento dos trabalhos em todas as fases, não
se deixando influenciar por fatores estranhos que caracterizem a perda de
imparcialidade.
»» Cobrança de honorários compatíveis com os trabalhos desenvolvidos, avaliando,
principalmente, a relevância e o vulto do serviço a ser executado.
»» Sigilo total das informações coletadas nos trabalhos de campo, somente as divulgando
a terceiros mediante autorização expressa da entidade, ou salvo quando houver
obrigação legal. Dando ênfase na questão de independência do auditor, estes não
devem ter interesses financeiros nem relações de negócios importantes com os clientes,
nem devem participar da administração nem do conselho de administração do cliente.
Sempre devem avaliar sua prática profissional e as relações com seus clientes, para
evitar situações que possam prejudicar sua independência. Ao prestar serviços de
auditoria e outros serviços, o auditor deve ser independente: de fato e na aparência.
Buscando enriquecer e divulgar a linha de conduta que deve ser seguida pelos
auditores, na sequência resgatamos o art. 5o da Resolução no 803/1996, do Código
de Ética Profissional do Contabilista, emitida pelo CFC, no que concerne às
atividades do Contador, enquanto Perito, Assistente Técnico, Auditor ou Árbitro,
atendo-nos ao tema principal – a ética.
I. “Recusar sua indicação quando não se achar capacitado em face da especialização
requerida.
II. Abster-se de interpretações tendenciosas sobre a matéria que constitui objeto
de perícia, mantendo-se absoluta independência moral e técnica na elaboração do
respectivo laudo.
III. Abster-se de expressar argumentos ou dar a reconhecer sua convicção pessoal
sobre os direitos de quaisquer das partes interessadas, ou da justiça da causa em
que estiver servindo, mantendo o seu laudo no âmbito técnico e limitado aos
quesitos propostos.
IV. Considerar com imparcialidade o pensamento exposto em laudo submetido a
sua apreciação.
V. Mencionar obrigatoriamente fatos que conheça e repute em condições de
exercer efeito sobre peça contábil objeto de seu trabalho.
62
VI. Abster-se de dar parecer ou emitir opinião sem estar suficientemente informado
e munido de documentos.
Ética nos trabalhos de auditoria
| UNIDADE V
VII. Assinalar equívocos em divergências que encontrar no que concerne à
aplicação dos Princípios Fundamentais de Contabilidade e das Normas Brasileiras
de Contabilidade, editadas pelo Conselho Federal de Contabilidade.
VIII. Considerar-se impedido para emitir parecer ou elaborar laudos sobre
peças contábeis observando as restrições contidas nas Normas Brasileiras de
Contabilidade, editadas pelo Conselho Federal de Contabilidade.
IX. Atender à fiscalização dos Conselhos Regionais de Contabilidade e de Conselho
Federal de Contabilidade no sentido de colocar à disposição desses, sempre que
solicitado, papéis de trabalho, relatórios e outros documentos que deram origem
a execução dos trabalhos”.
Após essas considerações, fica evidente que a responsabilidade pelo respeito à ética por parte dos
auditores é fundamental para a plena execução das suas atividades, com o devido profissionalismo que
esses trabalhos necessitam.
Baseado na legislação regulamentada pelo CFC, percebeu-se que a ética desses profissionais deve estar
presente em todas as etapas, desde as fases pré e pós-trabalhos desenvolvidos, para que as suas considerações
se revistam da maior qualidade e confiabilidade, não dando margem a qualquer questionamento quanto à
lisura do produto final dos serviços, que é o laudo ou o parecer.
Em um país como o Brasil, onde o que se divulga são os desmandos, as operações ilícitas, a sonegação de
informações, a corrupção entre outras anomalias, o respeito à ética por parte dos auditores reveste-se de
importância ainda maior, pois os seus serviços estão sendo contratados por alguém que possui a plena
convicção da neutralidade e da fidedignidade dos fatos/transações apuradas por esses profissionais.
Como um doente que é mal diagnosticado, e que pode vir a morrer pela negligência de um médico,
também o patrimônio de uma empresa ou de uma pessoas física pode ser pessimamente interpretado por
auditores, e é com esta responsabilidade, de não cometer «diagnósticos» errôneos, que esses profissionais
devem desempenhar a função para a qual foram contratados.
Apesar da extrema competição entre as pessoas, neste mundo cada vez mais globalizado, o que deve ficar
claro é que nada justifica a falta de ética no desempenho das atividades de uma profissão, e que na função
de auditor, os contadores devem ter em mente a sua responsabilidade social na execução e na divulgação
dos seus trabalhos.
Devemos difundir, cada vez mais, a ética entre as pessoas, em qualquer categoria.
Conclusão
Não há dúvidas que a ética pode ser um diferencial no mercado empresarial e profissional. Se, por um
lado, as organizações querem se livrar da desonestidade, omissão, má conduta, mentira, por outro, a
atitude dos profissionais em relação às questões éticas podem ser a diferença entre o seu sucesso e o seu
fracasso. A imagem do profissional no mercado dependerá da suas atitudes e seus hábitos.
63
UNIDADE V | Ética nos trabalhos de auditoria
Algumas inovações aliadas às mudanças do sistema capitalista causaram grande impacto nas organizações.
A disputa por cargos cresceu e, com ela, o desejo de “passar a perna” nos colegas. Assim, nos últimos anos,
os escritórios viraram um campo fértil para ações obscuras. No nosso dia a dia, os sete pecados capitais
servem como uma espécie de parâmetro para um bom ou péssimo comportamento em sociedade.
Mas, então, o que seria ser ético no mundo capitalista e atual? Ser ético nada mais é do que agir direito,
proceder bem, sem prejudicar os outros. É ser altruísta, é estar tranquilo com a consciência pessoal.
Assim, fica evidente que a riqueza nem sempre é sinônimo de felicidade. A escolha pelo caminho a seguir
é critério de cada um. O compromisso com a dignidade e com a sociedade deve ser o ponto de partida
das nossas vidas.
O profissionalismo é a maneira íntegra e honesta de exercer uma profissão. Ele está fundamentalmente
ligado à ética, aos bons costumes.
64
Unidade
Sistema de Gestão na
área hospitalar
VI
Capítulo 8
Implantação de um Sistema de Gestão
Introdução
A área hospitalar, tardiamente em relação a outras áreas de negócio, iniciou a busca pela profissionalização
há poucos anos. Tradicionalmente gerenciada por profissionais técnicos, os hospitais e os planos de saúde
viram-se entre a profissionalização ou a falência, caso não se adaptassem às novas regras de mercado.
Com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Lei no 9.961/2000, o Governo Federal
iniciou um processo de regulamentação das regras de abrangência e de cobrança dos planos de saúde.
Inicia-se, aqui, um processo de melhorias na gestão dos planos de saúde que, sem poderem repassar ao
cliente final as correções pela ampliação da abrangência, iniciam uma reformulação de suas práticas e
começam a pressionar os hospitais para redução de custos. Os hospitais que, até então, eram administrados
de forma empírica, estavam desprovidos de indicadores que possibilitassem a visualização do negócio e
consequentemente impossibilitados de aplicarem reformulações eficientes em seus processos, passam a buscar
por sistemas de gestão específicos para a área hospitalar que contemplem os sistemas integrados do negócio.
Após a escolha e a aquisição do sistema de gestão, os hospitais deparam-se com o desafio da implantação:
áreas de TI mal-estruturadas ou quase inexistentes, prevalência do conhecimento técnico sobre o de
gestão e a falta de recursos. Além disso, quando o hospital parte para Processos de Gerenciamento de
Projetos encontra técnicas nascidas da engenharia que não contemplam a totalidade das necessidades.
O objetivo deste trabalho é propor um modelo de Gerenciamento de Projetos baseado na literatura
existente (PMBOK), com adaptações à realidade hospitalar.
Definição do projeto
Após aprovação da direção, iniciamos o planejamento mapeando todas as áreas envolvidas e identificando-as como Áreas Clínicas ou Administrativas. Em seguida, elaboramos uma agenda de entrevistas com
todos os responsáveis das áreas envolvidas.
»» Diretorias clínicas: enfermagem, médica.
»» Diretorias administrativas: de TI(quando houver), administrativa e diretoria de
serviços.
67
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
»» Chefias técnicas: farmácia, enfermagem, nutrição, unidades de terapia intensiva e
pronto-socorro.
»» Chefias
administrativas: internação, faturamento de convênios, manutenção
clínica, manutenção predial, auditoria interna e informática.
Durante a entrevista, são realizadas visitas aos setores e mapeados os processos atuais. Coletamos exemplos
dos impressos e livros utilizados, identificamos o nível de conhecimento e a estrutura em informática, o
controle e armazenamento de estoques, as expectativas e necessidades, os conflitos e possíveis riscos. O
objetivo é coletar o maior número de informações possíveis, a fim de verificar se os resultados esperados
são condizentes com as necessidades.
Todo o material produzido é organizado e encaminhado aos entrevistados para validação. Após validado,
é apresentado à diretoria:
»» Visão geral: propósito do projeto e informações coletadas.
»» Declaração do escopo do projeto.
»» Pontos
de oportunidade: problemas operacionais, identificados que podem
ser beneficiados com o projeto (centralização do recebimento de materiais e
medicamentos; tratamento específico para materiais cirúrgicos, geralmente
consignados; eliminação de estoques nas unidades de internação; alteração na forma
de dispensação da farmácia; custo por procedimento e/ou equipe médica).
»» Estudo
detalhado do Sistema de Gestão adquirido: módulos clínicos e
administrativos disponíveis, levantamento das tabelas e parametrizações clínicas e
administrativas a serem preenchidas.
»» Necessidades estruturais: escritório de projetos, hardware, software, rede.
»» Necessidade de contratação de pessoas, criação de cargos e/ou setores.
»» Custo do projeto.
»» Usuários, por setor, que utilizarão o sistema de gestão.
»» Organograma
no projeto: além de patrocinador, direção, gerente e líderes, o
organograma deve conter um Grupo de Enfermagem que será responsável pelas
parametrizações técnicas do sistema e pelas revisões técnicas de processos.
»» Levantamento de riscos.
»» Prazos.
»» Aprovações.
68
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Workplan
Planejamento
O preenchimento de tabelas e a definição de novos processos devem ser tratados como pequenos projetos,
devido a sua relevância.
O preenchimento das tabelas clínicas será responsabilidade do grupo de enfermagem que deverá nomear
um líder. O gerente de projetos deve dispender atenção especial ao acompanhamento do grupo. Deste
trabalho derivam-se o seguinte.
»» Indicadores de CIH: Comunicação de Internações Hospitalares, instituída pela
Portaria no 221/GM e Portaria no 1722/GM.
»» Processos e tabelas que geram indicadores de qualidade conforme o Manual de
Acreditação Hospitalar da ONA: Organização Nacional de Acreditação que envolve
o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde.
As tabelas administrativas podem ser distribuídas conforme a área de interesse, com supervisão da TI. O
hospital é uma unidade de negócio com características sazonais. Deve-se considerar a sazonalidade antes
de distribuir tarefas ou agendar a implantação.
Estrutura
Hospitais são hotéis em que hóspedes com necessidades especiais podem residir 24 horas em seus
apartamentos. Intercorrências causadas pela implantação de uma estrutura de informática em qualquer
ramo de negócio, como ruído, poeira, falta de energia, perda de sinal telefônico, obstruções de corredores
com escadas e pessoas estranhas ao local, ganham gravidade extrema em um ambiente hospitalar.
Com o intuito de minimizar o impacto gerado pela implantação do sistema, a programação para instalação
da estrutura de TI deve ser cuidadosamente discutida com a Direção do projeto, avaliando, assim, os
impactos e minimizando o tempo necessário para tal implantação.
Configurações
As configurações de sistema devem ser atribuídas aos líderes das áreas com supervisão da equipe de TI.
Devem estar de acordo com os protocolos técnicos adotados na instituição, condizer com as exigências do
Conselho Federal de Medicina (CFM), do Ministério da Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA).
Testes
A cada etapa se deve testar as funcionalidades e verificar se estão de acordo com o escopo do projeto.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Os testes finais devem simular o processo total da estada do paciente no hospital, ou seja, internação,
cirurgias, solicitação de materiais e medicamentos, solicitação de exames, diárias, alta, geração da conta
hospitalar, fechamento da remessa enviada aos planos de saúde, solicitação de compras, controle de
estoques e geração de indicadores.
Implantação e Acompanhamento
A definição da data de implantação deve ser definida com base na sazonalidade. Implantações em
momentos de baixa ocupação são facilmente gerenciáveis.
Gerenciamento do tempo
O Workplan deverá ser submetido ao patrocinador e à direção do projeto para análise, ajustes e validação.
Métodos gráficos de apresentação são indicados para facilitar a visualização e a compreensão pelo grupo.
Gerenciamento do cronograma
Métodos gráficos são indicados por serem de fácil visualização e compreensão da equipe. A metodologia
“vermelho, amarelo e verde” é uma ferramenta bem aceita para controle do andamento.
As reuniões periódicas para acompanhamento do cronograma são fundamentais, pois, dificilmente, o
hospital dispõe de algum software para o gerenciamento do projeto.
O gerenciamento da dedicação ao projeto é uma das tarefas mais críticas. Devido a características
intrínsecas ao negócio hospitalar, emergências são lugar comum, dificultando o planejamento das rotinas
diárias. Além disso, como dito anteriormente, o negócio hospitalar ainda é carente em técnicas modernas
de gerenciamento.
É aconselhável que, no controle de horas dedicadas exclusivamente ao projeto, classifiquem-se as
ausências de acordo com o status estabelecido pelo patrocinador. Dessa forma, o patrocinador do projeto
é responsável pela decisão de abonar ou não uma possível ausência.
Manual de Acreditação Hospitalar
A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por
isso, todo hospital deve se preocupar com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência,
buscando uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica,
assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa.
O incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão é necessário para assegurar uma assistência
melhor e mais humanizada à saúde dos seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de
cuidados e apoio.
70
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
O Ministério da Saúde tem desenvolvido grandes esforços para incentivar o aprimoramento da
assistência hospitalar à população e a melhoria na gestão das instituições hospitalares. Com esse objetivo,
tem implementado programas como: Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência
Hospitalar, Humanização da Assistência, Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos e
Acreditação Hospitalar. Tem realizado, também, significativos investimentos no reequipamento e na
reforma de inúmeros hospitais em todo o país.
O Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar a qualidade da
assistência prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministério da Saúde vem, persistentemente,
investindo em palestras de sensibilização, na criação e consensualização de padrões e níveis de qualidade,
e na sistematização de mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira
sustentável. O desenvolvimento do Programa de Acreditação Hospitalar é uma necessidade em termos
de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético.
Esta nova edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é publicada no momento em que se
completou a definição do formato que o processo de acreditação tomará no Brasil. O Ministério da Saúde
e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), reconhecida formalmente como entidade competente
para o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar, tiveram suas relações reguladas por
convênio, definindo-se suas obrigações e seus direitos. O Ministério da Saúde e a ONA tornaram-se,
assim, parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitação de organizações acreditadoras até
a certificação dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministério da Saúde utiliza a competência
acumulada por organizações privadas, sem eximir-se da regulação de todo o processo.
O Manual passa a incorporar a experiência acumulada durante a avaliação de dezenas de hospitais
brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessários nos padrões exigidos, de maneira a compatibilizá-los
com o princípio orientador de cada nível: segurança e estrutura (nível 1), organização (nível 2), práticas
de gestão de qualidade (nível 3).
Ao colocar esta terceira edição à disposição das instituições hospitalares nacionais, confiamos que os
ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminação de atribuições entre o Ministério da Saúde e
as organizações acreditadoras, possam auxiliar a preparação dos hospitais brasileiros para sua avaliação e
acreditação, como seus pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado e a que têm direito.
INTRODUÇÃO
Desde 1995, quando da criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde,
o Ministério da Saúde vem investindo no desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação
Hospitalar. Várias etapas deste Programa foram cumpridas exitosamente, desde as de sensibilização e de
divulgação até as de definição das características específicas que este processo tomaria no Brasil, haja vista
a enorme diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradição de busca contínua da qualidade.
Todo o acúmulo conseguido nos primeiros anos foi constituído a partir do Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar do Ministério da Saúde, que a partir de sua primeira edição em 1998, vem se
constituindo em um marco orientador para vários programas de incremento da eficiência, eficácia e
efetividade dos nossos hospitais.
71
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Esta edição incorpora as experiências com o uso cotidiano do Manual nos processos de avaliação feitos
pelas organizações credenciadas pela ONA. As principais inovações são as de adequação dos princípios
orientadores aos níveis, a transformação dos itens de verificação em itens de orientação e a supressão da
Folha de Avaliação do Serviço/Unidade, que não se mostrou útil para o desenvolvimento do processo.
Esta edição preserva o binômio “avaliação – educação“. No polo avaliação, como instrumento orientador
para as equipes de avaliadores, assim como para a autoavaliação das unidades na fase pré-acreditação. Na
vertente educação, quando utilizado como instrumento provocador para os questionamentos sobre práticas
e padrões aceitáveis nos serviços prestados, e contribuído para o aperfeiçoamento do perfil assistencial, por
meio da adoção de novos hábitos e nova postura dos profissionais de todos os níveis e serviços.
Determina, também, por meio da descrição do padrão, o nível mínimo aceitável para o processo de
acreditação, estabelecido em consonância com o seu princípio orientador definido, vindo assegurar a
qualidade da assistência pretendida pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar.
A presente publicação, na Parte I, apresenta os Princípios Gerais e as Diretrizes orientadoras do processo
de Acreditação, buscando dar conhecimento às Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares,
candidatas ao processo, e pautar as ações dos Avaliadores/Instituições Acreditadoras.
A Parte II apresenta o Instrumento de Avaliação, que objetiva sistematizar a metodologia de Avaliação
das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares definindo níveis, padrões, seções e subseções.
Essa definição torna-se necessária para garantir a padronização do processo de avaliação desenvolvido
pelas Instituições Acreditadoras, independente da complexidade ou especialidade do Hospital.
Nas Orientações Específicas são previstas as condutas a serem adotadas pelos avaliadores, diante de
possíveis situações peculiares.
Agrega, ainda, Bibliografia, que permitirá um melhor entendimento do processo de acreditação.
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS
A organização hospitalar é considerada um sistema complexo, em que as estruturas e os processos são
de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no
resultado final. Assim, neste processo, não se avalia um setor ou departamento isoladamente.
O Processo de Acreditação é um método de consenso, racionalização e ordenação das Organizações
Prestadoras de Serviços Hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais.
Para avaliar a qualidade assistencial da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares, é utilizado
um instrumento de avaliação específico – Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, 3a Edição –
assegurando o enfoque sistêmico e a avaliação global da Organização.
72
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
1 DIRETRIZES GERAIS
1.1 INSCRIÇÃO NO PROCESSO DE AVALIAÇÃO E CONTRATAÇÃO DA INSTITUIÇÃO
ACREDITADORA
Solicitação de informações para o processo de avaliação
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde manifesta interesse para ser avaliada junto à
Instituição Acreditadora.
• A Instituição Acreditadora coleta as informações necessárias da Organização Prestadora de
Serviços de Saúde para formular a proposta.
• A Instituição Acreditadora encaminha proposta à Organização Prestadora de Serviços de Saúde.
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde analisa as propostas recebidas.
Contratação da Instituição Acreditadora
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde seleciona uma Instituição Acreditadora.
• A Instituição Acreditadora envia um questionário preliminar (definido pela Instituição) à
Organização Prestadora de Serviços de Saúde e solicita os seguintes documentos:
– alvará de funcionamento da Organização Prestadora de Serviços de Saúde;
– licença sanitária;
– registro do responsável técnico no Conselho Regional de Medicina (CRM).
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde encaminha o questionário preliminar e os
documentos à Instituição Acreditadora.
• A Instituição Acreditadora analisa a documentação e encaminha o contrato para a Organização
Prestadora de Serviços de Saúde.
• A Instituição Acreditadora encaminha à ONA a cópia de contrato assinado.
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde efetua recolhimento de taxa de inscrição junto à
Organização Nacional de Acreditação, que corresponde a 10% do valor do contrato firmado com
Instituição Acreditadora contratada.
• A Instituição Acreditadora contratada aguardará a confirmação por parte da ONA do recolhimento
da taxa de inscrição, para efetuar a confirmação da visita e a visita propriamente dita.
• Os custos totais da visita para a Acreditação serão integralmente pagos pela Organização
Prestadora de Serviços de Saúde à Instituição Acreditadora.
1.2 AVALIADOR, AVALIADOR-LÍDER E EQUIPE DE AVALIADORES
AVALIADOR
Profissional qualificado para efetuar as avaliações do Processo de Acreditação; capacitado conforme as
normas para capacitação, definidas em normas específicas da ONA.
73
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
AVALIADOR-LÍDER
O avaliador-líder é o responsável, perante a Instituição Acreditadora, por todas as fases do processo de
avaliação. Deve ter capacidade gerencial, experiência e deve lhe ser conferida autoridade para tomar
decisões relativas à coordenação do processo de avaliação em que estiver envolvido.
EQUIPE DE AVALIADORES
• A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mínimo, três membros, ou seja, um médico,
um enfermeiro e um administrador.
• Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-líder responsável pela coordenação do processo
de avaliação. Caso necessário, a equipe de avaliadores poderá incluir especialistas, avaliadores em
treinamento, observadores, com a ciência prévia do avaliado.
1.3 PREPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO
CONFIRMAÇÃO DA VISITA
• A Instituição Acreditadora, diante da inscrição, prepara o processo para a realização da visita.
• A Instituição Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrará em contato com a direção
da Organização Prestadora de Serviços de Saúde, para a aprovação.
PLANO DE VISITA
• Cabe ao avaliador-líder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a direção da Organização
Prestadora de Serviços de Saúde, para a montagem do plano de visita. Após a aprovação deste
pela Instituição Acreditadora, a visita será agendada com a organização a ser avaliada.
• O plano de visita deve ser elaborado com flexibilidade para permitir eventuais mudanças, dando
ênfase à obtenção de informações, durante a avaliação.
• O plano deve incluir:
– objetivos e propósitos da avaliação;
– data da execução da avaliação;
– identificação e apresentação dos membros da equipe de avaliadores;
– identificação dos responsáveis de cada serviço da Organização Prestadora de Serviços de
Saúde;
– identificação dos documentos de referência, tais como: normas, procedimentos, rotinas, atas
de reuniões etc.;
– definição de sala exclusiva para as reuniões dos avaliadores;
– programação de cada etapa da visita;
74
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
– programação das reuniões com a alta administração da Organização Prestadora de Serviços
de Saúde;
– tempo previsto e duração de cada atividade da avaliação;
– previsão de entrega do Relatório de Avaliação para a Instituição Acreditadora.
• Se a organização avaliada estiver em desacordo com quaisquer disposições do plano de visita, a
objeção deve ser comunicada imediatamente ao avaliador e a Instituição Acreditadora resolverá
o problema antes de executar a visita.
PREPARAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE PARA A VISITA
DOS AVALIADORES
Cabe à Organização Prestadora de Serviços de Saúde:
• informar aos funcionários envolvidos os objetivos e propósitos da avaliação;
• apontar os membros responsáveis para acompanhar a equipe de avaliadores;
• prover o acesso às instalações e aos documentos, conforme solicitação pelos avaliadores;
• cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliação sejam atingidos;
• divulgar amplamente o Processo de Acreditação na Unidade a ser avaliada.
1.4 VISITA
PROCESSO DE VISITA
• Firmado o contrato entre a Instituição Acreditadora e a Organização Prestadora de Serviços de
Saúde e confirmado por parte da ONA o recolhimento da taxa de inscrição, a equipe de avaliadores
iniciará o processo de visita.
• A Instituição Acreditadora terá um prazo de 30 dias, no máximo, (a contar da data de recolhimento
da taxa de inscrição), para iniciar o processo de avaliação.
• Terminada a avaliação, a equipe de avaliadores emitirá o Relatório de Avaliação com os resultados
da visita, que será apresentado à Organização Prestadora de Serviços de Saúde. Esta deverá
registrar a sua ciência no Relatório de Avaliação.
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde avaliada terá um prazo de 90 dias, a contar da
data de assinatura de ciência, para ajustar as não conformidades menores, se for o caso, e solicitar
nova visita à Instituição Acreditadora.
• A Instituição Acreditadora terá 30 dias para retornar à Organização Prestadora de Serviços de
Saúde e verificar as não conformidades menores pendentes.
• Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregará o Relatório de Avaliação à Organização
Prestadora de Serviços de Saúde, que registrará a sua ciência no mesmo.
75
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
COLETA DE EVIDÊNCIAS OBJETIVAS
As evidências objetivas devem ser coletadas por meio de entrevistas, exame de documentos, observação
das atividades e condições nas áreas de interesse. A equipe de avaliadores deve registrar todas as evidências
objetivas. As informações obtidas em entrevistas devem ser comprovadas por outras fontes independentes,
tais como: observação física, entrevista com profissionais operacionais dos serviços, medições e registros.
NÃO CONFORMIDADE
As não conformidades encontradas durante o processo de avaliação podem ser classificadas em não
conformidade maior e não conformidade menor.
A não conformidade maior consiste na ausência ou na incapacidade total da Organização Prestadora de
Serviços de Saúde em atender ao requisito do padrão ou à norma como um todo, pode ser gerada também
por um grande número de não conformidades “menores”, constatadas durante a avaliação em um único
item do padrão ou distribuídas de tal forma que afetem a coerência e funcionamento do sistema, bem como
por uma situação que possa, baseada em evidências objetivas disponíveis, gerar dúvidas significativas
quanto à qualidade que está sendo fornecida.
A não conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos do sistema da qualidade que
o julgamento e/ou experiência da equipe de avaliadores indiquem que provavelmente não implicará uma
“quebra” do sistema de qualidade, ou a uma adequação ou não implantação de parte de um requisito da
norma de referência, que é evidenciada pela equipe auditora.
OBSERVAÇÕES
Uma observação pode ser originada pela identificação da equipe de avaliadores de uma falha localizada,
comprovadamente não generalizada, falha esta que não possui uma relevância sobre a atividade avaliada,
por um desconforto da equipe de avaliadores ou pela identificação de uma falha potencial, ou seja, que
não é evidenciada pelos avaliadores, mas que a intuição e/ou experiência do avaliador leva a crer como
uma provável não conformidade futura.
Durante a visita, se necessário, o avaliador-líder poderá fazer alterações relativas às atividades dos
avaliadores e ao plano de visita, com a concordância da Organização Avaliada.
Caso ocorram obstáculos durante o processo de avaliação, o avaliador-líder deverá informar as razões à
organização avaliada e à Instituição Acreditadora.
1.5 TÉRMINO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO
O processo de avaliação é considerado terminado após aprovação de Relatório de Avaliação pela
Instituição Acreditadora, emissão do seu Parecer Final sobre o processo de avaliação e entrega deste à
organização avaliada e dos documentos correspondentes à Organização Nacional de Acreditação.
O certificado, juntamente com a documentação relativa ao Relatório de Avaliação (folha de Resumo
da Avaliação e Parecer Final da Instituição Acreditadora), será encaminhado à ONA para fins de
76
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
homologação. No caso de divergências entre os resultados (Resumo da Avaliação e Parecer Final da
Instituição Acreditadora), a Instituição Acreditadora deverá justificar o seu parecer à ONA.
1.6 RECURSO
A organização avaliada poderá interpor recurso junto à Instituição Acreditadora caso não concorde
com o resultado do processo de avaliação, no prazo de 45 dias do recebimento do Parecer Final da
Instituição Acreditadora (será utilizada como referência para controle do tempo de recurso, a data de
postagem mais dois dias).
1.7 CÓDIGO DE ÉTICA
Para que o processo de avaliação seja operacionalizado nos padrões da mais alta qualidade, são necessários
critérios que contenham um conjunto de normas éticas, a que estão sujeitos todos os envolvidos
no Processo de Acreditação. Estas normas éticas deverão ser seguidas pela Organização Nacional de
Acreditação, pelas Instituições Acreditadoras e pelos Avaliadores.
A Comissão de Ética da Organização Nacional de Acreditação é a responsável pela fiscalização do
cumprimento deste Código de Ética, considerando-o como um conjunto de valores individuais, de atitudes
e de posturas profissionais, bem como um compromisso com a verdade, gerando respeito e confiança
mútua. A comunidade deve ser informada sobre os aspectos relevantes para a saúde, a segurança e o
meio ambiente. O comportamento ético está diretamente relacionado com o respeito e confiança mútuos.
O relacionamento da Organização Nacional de Acreditração com todas as partes interessadas deve se
desenvolver de forma ética para que resulte em reciprocidade no tratamento.
A linguagem do Código de Ética é simples e acessível, evitando-se termos jurídicos excessivamente
técnicos. O objetivo é assegurar o máximo de transparência a regras de conduta da Organização Nacional
de Acreditação, da Instituição Acreditadora e do Avaliador, de forma que a sociedade possa sobre eles
exercer o controle que é inerente ao regime democrático.
Os Códigos de Ética referentes à Organização Nacional de Acreditação, Instituição Acreditadora e ao
Avaliador, poderão ser acessados na íntegra, através do endereço eletrônico da ONA.
2. INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
O Instrumento de Avaliação desenvolvido para apreciar a qualidade da assistência à saúde em todas
as Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, é referencial nacional para ser utilizado pelas
Instituições Acreditadoras, credenciadas pela Organização Nacional de Acreditação.
O Instrumento de Avaliação é composto de sete seções, com seus fundamentos. A lógica é que as seções
interagem entre si, permitindo que a organização de saúde seja avaliada com uma consistência sistêmica.
As seções apresentam subseções, que tratam do escopo específico de cada serviço, setor ou unidade. A
lógica é que todas possuem o mesmo grau de importância dentro do processo de avaliação.
Para cada subseção existem padrões interdependentes que devem ser integralmente atendidos. Os
padrões procuram avaliar estrutura, processo e resultado em único serviço, setor ou unidade. Cada
77
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
padrão apresenta uma definição e uma lista de itens de orientação alinhados com os itens considerados
pertinentes aos princípios.
Os itens apontam as fontes em que os avaliadores podem procurar as evidências ou o que a organização
de saúde pode apresentar para indicar como cumpre com os requisitos de um determinado padrão. Os
itens norteiam o processo de visita e a preparação da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares
para a Acreditação.
Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente, e estes com princípios específicos,
cuja constatação é baseada em itens considerados pertinentes a eles.
3. SEÇÕES E SEUS FUNDAMENTOS
LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO
Esta seção apresenta as subseções relacionadas ao sistema de governo da organização. Nela estão presentes
subseções ligadas aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento institucional e
relacionamento com o cliente.
SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA
Esta seção dedica-se à organização dos serviços profissionais que prestam assistência direta ao cliente/paciente
e perpassam todos os serviços de atenção aos clientes: de apoio ao diagnóstico, de apoio técnico, de apoio
administrativo e de ensino e pesquisa, configurando, assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE
Esta seção agrupa as unidades e serviços tipicamente “assistenciais”, ou seja, todos aqueles em que
existe o contato direto com o usuário, um processo ou serviço médico assistencial desenvolvido, uma
equipe médica e multiprofissional envolvida, um conjunto de insumos tecnológicos específicos e um(ns)
espaço(s) institucional(is) especificamente reservado(s).
SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO
Esta seção reúne os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico.
SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO
Esta seção visa a agrupar todos aqueles serviços que envolvem uma ação técnica especializada, mas que
também se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produção
e/ou serviços técnicos especializados de apoio a ação assistencial e as equipes profissionais que realizam
a terapêutica.
SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRAESTRUTURA
Nesta seção, encontram-se os serviços que se relacionam aos processos de apoio e ação técnico-profissional, a infraestrutura físico-funcional e ao apoio aos processos da organização (planejamento
predial, financeiro, segurança geral etc.).
78
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
ENSINO E PESQUISA
Esta seção objetiva integrar todos os componentes que se relacionem às funções educativas e de investigação
da organização, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura disponibilizada para o
treinamento funcional, para a educação permanente, o processo de formação de recursos humanos e a
geração de novos conhecimentos.
4. NÍVEIS, PRINCÍPIOS ESPECÍFICOS E ITENS PERTINENTES:
4.1. NÍVEIS
NÍVEL 1
As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da qualidade na assistência
prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços da organização de saúde a ser avaliada, com recursos
humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e
responsável técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional.
Princípio: SEGURANÇA
• habilitação do corpo funcional;
• atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações assistenciais e
procedimentos médico sanitários;
• estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a execução coerente de suas tarefas.
NÍVEL 2
As exigências deste nível contemplam evidências de adoção do planejamento na organização da assistência,
referentes à documentação, corpo funcional (força de trabalho), treinamento, controle, estatísticas básicas
para a tomada de decisão clínica e gerencial, e práticas de auditoria interna.
Princípio: SEGURANÇA e ORGANIZAÇÃO
• existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e disponíveis e,
aplicados;
• evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos nas ações
assistenciais e nos procedimentos médicos-sanitários;
• evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.
NÍVEL 3
As exigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de:
estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico
sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, disseminação global e sistêmica
de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência.
79
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Princípio: SEGURANÇA, ORGANIZAÇÃO E PRÁTICAS DE GESTÃO E QUALIDADE
• evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organização de modo
global e sistêmico;
• utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e indicadores,
que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a obtenção de informação
estatística e sustentação de resultados;
• utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) e existência de
um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidências de impacto
sistêmico.
As Instituições Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de preparação da visita ou durante
o processo de avaliação/visita da Organização Prestadora de Serviço Hospitalar, poderá recorrer ao fórum
de jurisprudência, a fim de esclarecer aspectos omissos neste Manual ou nas Normas Técnicas que dão
suporte ao modelo do processo e que poderão ser acessadas pelo site www.ona.org.br.
4.2 ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS
O Processo de avaliação e visita deverá ser orientado pela busca da aplicação do Manual Brasileiro
de Acreditação Hospitalar em sua totalidade (seções e subseções). Contudo, poderão surgir algumas
peculiaridades a serem consideradas.
PRESENÇA NA ORGANIZAÇÃO PRESTADORA DE SERVIÇOS HOSPITALARES DE SETORES,
UNIDADES OU SERVIÇOS NÃO INCLUÍDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
Caso a Organização Prestadora de Serviços Hospitalares possua setores, unidades ou serviços que não
estejam incluídos no instrumento de avaliação específico, o processo de avaliação para a Acreditação será
conduzido da seguinte forma.
• A equipe de avaliadores realizará o processo de visita/avaliação aos setores, unidades ou serviços
da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares não presentes no instrumento de avaliação,
levando em consideração os princípios orientadores dos padrões de cada nível, ou seja, Nível
1 Segurança; Nível 2 Segurança e Organização; Nível 3 Segurança, Organização e Práticas de
Gestão e Qualidade, e o Guia de Referência para Avaliação de Serviços, Setores ou Unidades sem
Seção ou Subseção Específica.
• Caso o conjunto de serviços existentes na Organização Prestadora de Serviços Hospitalares e não
incluídos no instrumento de avaliação representem uma parcela muito significativa dos serviços
prestados à comunidade/clientela ou caso estes serviços se configurem na “especialidade” da
referida organização, a Instituição Acreditadora incluirá na equipe avaliadora especialistas da
área em tela, para atender aos requisitos técnicos e éticos do processo de acreditação.
AUSÊNCIA NA ORGANIZAÇÃO PRESTADORA DE SERVIÇOS HOSPITALARES DE SETORES,
UNIDADES OU SERVIÇOS INCLUÍDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
80
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Se a Organização Prestadora de Serviços Hospitalares não possuir setores, unidades ou serviços incluídos
no instrumento de avaliação específico, o processo de avaliação para a Acreditação será conduzido da
seguinte forma.
• A equipe de avaliadores no processo de preparação da visita verificará, de modo antecipado, o
adequado atendimento aos princípios gerais da avaliação para Acreditação (enfoque sistêmico e
avaliação global da organização).
• Em caso dos referidos setores, serviços ou unidades não existirem em função da especialidade
ou vocação específica da organização e estando assegurados os princípios gerais do processo de
avaliação, a equipe de avaliadores deverá ter a inclusão de especialistas para verificar e assegurar
o atendimento aos requisitos técnicos e éticos do processo de acreditação.
PRESENÇA DE SETORES, SERVIÇOS OU UNIDADES CONSTANTES NO INSTRUMENTO
DE AVALIAÇÃO E TERCEIRIZADOS PELA ORGANIZAÇÃO PRESTADORA DE SERVIÇOS
HOSPITALARES
Caso a Organização Prestadora de Serviços Hospitalares possua setores, unidades ou serviços constantes
no instrumento de avaliação e se estes forem terceirizados pela organização, o processo de avaliação para
a Acreditação será conduzido da seguinte forma.
• A equipe de avaliadores no processo de preparação da visita verificará, de modo antecipado,
os serviços terceirizados existentes na Organização Prestadora de Serviços Hospitalares, sua
importância no conjunto de serviços prestados no modelo assistencial adotado e o possível
impacto em termos dos princípios orientadores do processo de avaliação para a Acreditação, de
modo a segurar o atendimento aos requisitos técnicos e éticos do processo de acreditação.
• Coerentemente com o modelo adotado pelo Sistema Brasileiro de Acreditação (acreditação da
organização de modo global e sistêmico), sempre se buscará, junto à organização avaliada, a
possibilidade de verificação in loco, inclusive dos serviços terceirizados, do atendimento aos
requisitos do processo de avaliação (manual, padrões e níveis), mesmo que isso possa repercutir
nos custos do processo.
• Poderão ser dispensados do processo de avaliação in loco aqueles setores, serviços ou unidades
de baixo volume (baixo número de procedimentos, pequena expressão no perfil epidemiológico
da organização etc.) ou de baixo impacto em termos de riscos para os usuários da organização,
mediante apresentação de evidências objetivas destes aspectos e da existência de um gerenciamento
satisfatório da relação com estes terceiros em caso de realização dos processos ou procedimentos
em questão.
As Instituições Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de preparação da visita ou
durante o processo de avaliação/visita da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares, poderá
recorrer ao fórum de jurisprudência, a fim de esclarecer aspectos omissos nas Normas Técnicas ou no
Manual Brasileiro de Acreditação.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
GUIA DE REFERÊNCIA PARA AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS, SETORES OU UNIDADES SEM SEÇÃO
OU SUBSEÇÃO ESPECÍFICA
Os padrões e itens de orientação a seguir apresentados foram estruturados de forma genérica de acordo
com cada nível, de modo a servir de guia básico para os especialistas que deverão atuar conforme o
disposto nesta Norma.
NÍVEL 1
O(s) serviço(s), a(s) unidade(s) ou o(s) setor(es) dispõe(m) de Responsável Técnico habilitado que atende(m)
aos requisitos formais e técnicos de segurança para sua atividade e dispõe(m) de estrutura adequada para tal
fim, de acordo com as normas e os regulamentos correspondentes.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades do serviço.
• Condições estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurança para o cliente
(interno e externo).
NÍVEL 2
O(s) serviço(s), a(s) unidade(s) ou o(s) setor(es) dispõe(m) de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui(em)
programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção
de sequelas e acidentes: evidências de integração com os outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos do(s) serviço(s), unidade(s) ou setor(es),
documento(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Profissionais do serviço capacitados.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando a: melhoria da técnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos e efeitos colaterais,
etc.
• Procedimento(s) de orientação ao cliente/paciente.
• Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de casos.
82
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
NÍVEL 3
O(s) serviço(s), a(s) unidade(s) ou o(s) setor(es) dispõe(m) de sistema de aferição da satisfação dos clientes
(internos e externos); integra(m) o programa institucional da qualidade e produtividade com evidências
de ciclos de melhoria; dispõe(m) de sistemas de aferição de informação da Organização com dados, taxas
e indicadores que permitem a avaliação do serviço, a comparação com referenciais adequados e o impacto
gerado junto à comunidade.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4 SEÇÕES E SUBSEÇÕES
4.1 LIDERANÇAS E ADMINISTRAÇÃO
A presente seção tem por finalidade apresentar as subseções relacionadas ao sistema de governo
da Organização, a aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento institucional e
relacionamento com o cliente.
Subseções atuais: Direção, Administração e Garantia da Qualidade.
4.1.1 DIREÇÃO
Administração de profissionais que desenvolvem as políticas da Instituição e coordenam a sua execução.
Direção - Nível 1
A Instituição é conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das ações administrativas e assistenciais.
Itens de Orientação
• Responsáveis habilitados da área Médica e Administrativa (habilitação específica em administração
de serviços de saúde ou experiência profissional específica, baseada em evidências, tais como:
tempo de serviço, experiência prévia, formação prática supervisionada, residência médica etc.).
• Permanência de um dos membros da Diretoria, por, no mínimo, seis horas na Instituição em dias
úteis, na coordenação das atividades institucionais.
Direção - Nível 2
A Direção dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponível(is) para sua atuação, bem como contribui e orienta o processo de planejamento e avaliação
83
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria apresenta aspectos orientados para o atendimento
e cuidados ao cliente.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Procedimentos de acompanhamento e avaliação do desempenho organizacional e econômicofinanceiro.
• Registros que evidenciem a memória dos processos administrativos, gerenciais e de tomada
de decisão institucional (atas de diretoria, registros de reuniões ou outros procedimentos de
documentação).
Direção - Nível 3
A Direção planeja, desenvolve, coordena a execução e avalia os resultados baseados nos indicadores de
desempenho, nas taxas e informações comparativas. Sua ação apoia o desenvolvimento de um sistema de
informação consistente, o qual permite a avaliação da atividade administrativa, dos níveis de satisfação
dos clientes internos e externos, além de apresentar vários ciclos de melhorias já realizados neste processo.
Itens de Orientação
• Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informações para a tomada de decisão, bem
como sua abrangência para toda a Instituição e comunidade.
• Sistema de avaliação da Direção no cumprimento de suas atribuições.
• Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Instituição.
4.1.2 ADMINISTRAÇÃO
Área ou unidade que responde pelo gerenciamento dos recursos financeiros, materiais e humanos da
Instituição.
Administração - Nível 1
A Instituição dispõe de responsável habilitado ou capacitado para a administração e gerência dos processos
de armazenamento, de pessoal e financeiro. As áreas e infraestrutura disponíveis são compatíveis com a
missão e com os serviços oferecidos.
Itens de Orientação
• Profissional habilitado ou com capacitação compatível.
• Serviço de pessoal com todos os registros dos funcionários e suas habilitações específicas.
• Processos de aquisição, distribuição e controle dos insumos e recursos materiais duráveis, bem
como registros, manejo e gerenciamento de bens.
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| UNIDADE VI
• Processos de administração dos recursos financeiros, cobrança e controle orçamentário geral.
• Instalações físicas e processos compatíveis com a capacidade instalada e os serviços oferecidos.
Administração - Nível 2
Apresenta manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
A área de Administração integra o orçamento, o plano de metas e os esforços de melhoria dos processos
organizacionais.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Procedimentos de avaliação, controle e melhoria dos sistemas de aquisição (insumos etc.).
• Procedimentos de avaliação e melhoria dos processos organizacionais.
Administração - Nível 3
A administração dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos; integra o
programa institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; e dispõe de
sistema de informação com dados, taxas e indicadores, que permitem a avaliação do serviço e a comparação
com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Ciclos de melhoria do sistema de gestão com impacto sistêmico.
• Sistema de informação institucional com indicadores, taxas e informações comparativas.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.
4.1.3 GARANTIA DA QUALIDADE
Corresponde às atividades destinadas a avaliar e a garantir a qualidade dos serviços oferecidos
internamente e externamente.
Garantia da Qualidade - Nível 1
A Organização desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do atendimento, contando com grupo
multiprofissional, destinado à promoção e incorporação da qualidade nos processos institucionais.
Itens de Orientação
• Profissional capacitado em métodos de gestão, para desempenhar as atividades de promoção e
incorporação da qualidade nos processos organizacionais.
• Comissão, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, com atuação no ambiente
institucional.
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Garantia da Qualidade - Nível 2
Dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is);
possui programa de educação e treinamento voltado para a melhoria de processos; dispõe de estatísticas
básicas e de evidências da integração dos outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integração institucional, com
evidências de sua atuação.
• Análise crítica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais.
Garantia da Qualidade - Nível 3
A Organização conta com comissão, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programa de qualidade
implantada, normatizada e com ações evidentes em todo o sistema assistencial; conta com sistema de avaliação
e garantia da qualidade, baseado em indicadores, implantados e consolidados, que gera informações que
permitem a tomada de decisões corretivas, melhoria de processos e comparações com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Comprometimento dos dirigentes da Instituição com o processo de implantação e garantia da
qualidade, por meio de sua participação nos grupos de trabalho e comissões.
• Processo consistente de educação e capacitação geral para a qualidade.
• Ações corretivas e planos de melhoria, baseados em contribuições originadas do sistema de
indicadores e informação institucional.
• Sistema de informação abrangente, que atinge na coleta de dados, todos os serviços, setores e
unidades da Instituição.
• Comparações de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado junto à
comunidade.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.
4.2 SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
Esta seção é dedicada a apresentação das subseções relacionadas à organização de serviços profissionais
que prestam assistência direta ao cliente/paciente e perpassam todos os serviços de atenção aos clientes:
de apoio ao diagnóstico, de apoio técnico, de apoio administrativo, e de ensino e pesquisa, configurando,
assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
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Subseções atuais: corpo clínico e enfermagem.
4.2.1 CORPO CLÍNICO
Equipe médica responsável pela internação do paciente e pela assistência contínua nas 24 horas, até a sua
alta.
Corpo Clínico - Nível 1
O Corpo Clínico conta com uma direção médica que supervisiona as ações assistenciais prestadas pela equipe
médica, que atua em tempo parcial ou integral em acompanhamento contínuo dos pacientes internados, nas
24 horas.
Itens de Orientação
• Corpo clínico e organizado.
• Responsável técnico pela assistência médica, que supervisiona as decisões sobre diagnóstico e
tratamento, e assume a responsabilidade final pela conduta adotada.
• Médico-assistente designado para cada grupo de pacientes.
• Relação dos médicos contratados e credenciados.
• Escala de médicos de plantão ativo ou a distância.
• Pacientes com conhecimento do nome do médico que lhes assiste e informados sobre o seu
diagnóstico e procedimentos a realizar ou realizados.
• Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescrições e evoluções médicas).
• Registros no prontuário do paciente de todos os atendimentos realizados.
• Prontuários completos, legíveis e assinados com a respectiva identificação.
Corpo Clínico - Nível 2
O médico atua de acordo com as normas definidas no regimento do Corpo Clínico; desenvolve suas ações
baseadas em protocolos clínicos; dispõe de um programa de educação e treinamento continuado e melhoria
de processos; e as ações médicas são auditadas através de registros no prontuário.
Itens de Orientação
• Regimento do Corpo Clínico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
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• Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integração institucional, análise crítica dos
casos atendidos, melhoria da técnica, controle de problemas, minimização de riscos e efeitos
colaterais.
• Mecanismos de auditoria médica (sistemas internos e/ou externos) e seus resultados.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Corpo Clínico - Nível 3
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema
de aferição da satisfação dos clientes internos e externos e de avaliação do serviço, em comparação com
referenciais adequados e de impacto junto à comunidade.
Itens de Orientação
• A assistência ao cliente/paciente segue um planejamento em níveis de complexidade com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar.
• Avaliação dos protocolos clínicos e de seus resultados.
• Reuniões clínicas periódicas para discutir casos selecionados.
• Indicadores epidemiológicos utilizados no planejamento e na definição do modelo assistencial.
• Registros, atas, relatórios e estatísticas referentes às atividades de avaliação da qualidade da
assistência.
• Comparações de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado junto à
comunidade.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.2.2 ENFERMAGEM
O serviço de Enfermagem compreende: previsão, organização e administração de recursos para prestação
de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos éticos e legais da profissão.
Enfermagem - Nível 1
O serviço possui responsável técnico habilitado; os procedimentos e controles dos pacientes internados são
registrados no prontuário; a distribuição da equipe consta de escala de acordo com a habilitação requerida,
ajustada às necessidades do serviço.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
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• Supervisão contínua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes áreas.
• A chefia do serviço coordena a seleção e dimensionamento da equipe de Enfermagem.
• Número de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem adequado às necessidades de
serviço.
• A escala assegura a cobertura da assistência prestada e a disponibilidade de pessoal nas 24 horas,
em atividades descontinuadas.
• Registro em prontuário dos procedimentos relativos à prescrição médica, aos enfermagem e aos
controles pertinentes.
• Registros de enfermagem no prontuário do cliente/paciente completos, legíveis e assinados.
Enfermagem - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); desenvolve as suas ações baseadas em protocolos clínicos; dispõe de um programa de educação
e treinamento continuado e melhoria de processos; as ações são auditadas através de registros no prontuário.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integração institucional, análise crítica dos
casos atendidos, melhoria da técnica, controle de problemas, minimização de riscos e efeitos
indesejáveis.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Enfermagem - Nível 3
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema
de aferição da satisfação dos clientes internos e externos e de avaliação do serviço, em comparação com
referenciais adequados e de impacto junto à comunidade.
Itens de Orientação
• Avaliação de procedimentos de enfermagem e de seus resultados.
• Indicadores epidemiológicos utilizados no planejamento e na definição do modelo assistencial.
• Comparação de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado junto à
comunidade.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.
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4.3 SERVIÇO DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE
A Seção denominada de Serviços de Atenção ao Paciente/Cliente tem por finalidade agrupar unidades
e serviços tipicamente assistenciais, com características de contato direto com o usuário, processo ou
serviço médico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto
de insumos e espaço(s) institucional específico(s) a seus respectivos processos.
Subseções atuais: Internação; Referência e Contrarreferência; Atendimento Ambulatorial; Emergência;
Centro Cirúrgico; Anestesiologia; Obstetrícia; Neonatologia; Tratamento Intensivo; Hemoterapia;
Reabilitação; Medicina Nuclear; e Radioterapia.
4.3.1 INTERNAÇÃO
Prestação de atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada ou não, por
período superior a 24 horas.
Internação - Nível 1
A Instituição conta com instalações adequadas para a atenção e cuidados aos clientes/ pacientes, dispondo
de responsável técnico habilitado para a condução do serviço. As áreas apresentam condições de conforto e
segurança que contribuem para a boa assistência prestada por profissionais habilitados.
Itens de Orientação
• Habilitação do responsável técnico.
• O responsável técnico coordena a equipe de profissionais com habilitação adequada ou com
capacitação específica.
• Os pacientes dispõem de um profissional médico responsável pela assistência, desde a internação
até a alta.
• Os pacientes dispõem de algum sistema de comunicação próximo ao leito, para chamar a equipe
de enfermagem.
• Precauções padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
• Pontos de oxigênio, ar comprimido e vácuo próximo ao leito.
• Materiais e equipamentos básicos para o atendimento em situações de emergência e em local de
fácil acesso.
• As portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas.
• As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou são escamoteáveis.
• Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a comunicação com a
enfermagem.
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• Quartos e enfermarias com iluminação e ventilação natural adequada. Armários, similares ou
sistema de guarda de pertences para uso do cliente/paciente.
• Respeito à privacidade do paciente.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos nos quartos, enfermarias e/ou corredores.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Sistema de referência (interno ou externo) para o encaminhamento dos casos de alto risco e/ou
que superem a capacidade resolutiva do serviço.
Internação - Nível 2
A internação dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); realiza programa de educação e treinamento continuado; dispõe de um sistema de coleta de
dados e indicadores que permitem a avaliação para a melhoria dos procedimentos e rotinas.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Profissionais capacitados e realização de instruções em serviço registradas.
• Grupos de trabalho para melhoria do processo e integração institucional.
• Mecanismo de orientação ao cliente/paciente e familiares.
Internação - Nível 3
A internação dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); participa
ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus serviços estão integrados ao
sistema de informação da Instituição, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do
serviço e comparações com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de aferição da satisfação de clientes (internos e externos).
4.3.2 REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA
Processo de articulação com outras Instituições de Saúde para o encaminhamento, transferência e
recepção (contrarreferência) de clientes/pacientes.
Referência e Contrarreferência - Nível 1
A Instituição dispõe de uma lista de serviços para os quais pode transferir os casos que superam a capacidade
resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte adequados, conforme o risco clínico dos clientes/pacientes.
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Itens de Orientação
• Equipe habilitada para acompanhar o cliente/paciente, quando necessário.
• Meios de transporte (próprio ou contratado) para a realização de transferências.
• Meios de transporte equipados adequadamente para a realização de transferências.
• Relação de serviços e/ou centros de referência em especialidades, para os quais devem ser
transferidos os casos em que a Instituição não tenha capacidade resolutiva.
• Sistema de comunicação que assegure as transferências e agilidade dos mecanismos Meizu
Mutilizados nos contatos entre os médicos e serviços.
• Informações sobre os clientes/pacientes na ficha de atendimento médico que oriente a continuidade
do tratamento, tais como: resumo clínico, diagnóstico, resultado dos exames realizados, condutas
executadas e o motivo da transferência.
• Programa de manutenção preventiva para meio de transporte e equipamentos.
Referência e Contra-Referência - Nível 2
A Instituição dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e critérios para a transferência e admissão de clientes/pacientes
encaminhados por outros serviços; dispõe de estatísticas básicas.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de referência e contrarreferência documentado(s),
atualizado(s) e disponível(is).
• Protocolos clínicos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e durante as transferências.
• Procedimentos de controle da adequação dos meios de transporte, aos requisitos e critérios
clínicos de transferência.
• Sistema de análise crítica dos critérios clínicos relativos às transferências e as admissões por
contrarreferência de clientes/pacientes.
• Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferência.
Referência e Contrarreferência - Nível 3
Dispõe de sistema de aferição da satisfação dos pacientes (internos e externos); participa ativamente do
programa de qualidade e produtividade institucional; está integrado ao sistema de informação da Instituição,
dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliação e o impacto junto à comunidade.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
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Itens de Orientação
• O protocolo contempla as condutas e a avaliação de resultados dos procedimentos.
• Acompanhamento do paciente após as transferências e avaliação dos serviços de referência.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.
4.3.3 ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Prestação de atendimento eletivo e de assistência a clientes/pacientes externos, programado e continuado.
Atendimento Ambulatorial - Nível 1
A Instituição oferece assistência ambulatorial; conta com área física própria para a atividade; tem processo
de agendamento definido e recursos humanos e materiais adequados para o modelo de assistência proposto.
Itens de Orientação
• Habilitação da equipe de assistência ambulatorial.
• Médico no local durante o horário de funcionamento para atendimento de consultas novas e
subsequentes.
• Sistema de agendamento por especialidade constando: frequência, duração e distribuição das
consultas.
• Material, instrumental e equipes para a execução dos procedimentos, de acordo com o perfil de
demanda e o modelo assistencial.
• Consultórios e horários disponíveis, adequados ao perfil de demanda.
• Área de cirurgia ambulatorial de circulação restrita.
• Consultórios com condições de lavagem simples e antissepsia das mãos, ventilação e iluminação
adequadas.
• Precauções padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
• Condições técnicas para atendimento às emergências (materiais e medicamentos).
• Condições de internação hospitalar em situações de emergência.
• Estrutura para atendimento a grupos especiais (casos de agressão física, moral, psicológica etc.).
• Orientações ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que será submetido.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Atendimento Ambulatorial - Nível 2
O ambulatório conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao serviço; está integrado com os
outros serviços da Instituição.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Programas multiprofissionais para atendimento de clientes/pacientes com doenças crônicas.
• Procedimentos de orientação ao paciente e atividades de educação em saúde.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Atendimento Ambulatorial - Nível 3
O modelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnose, terapêuticas e de reabilitação; são realizados
levantamentos de indicadores para a avaliação da qualidade e produtividade da assistência oferecida e
impacto junto à comunidade; existe sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientação
• Programas assistenciais abrangentes (educação em saúde, imunização, procedimentos de
diagnose e terapêuticos).
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos de assistência ambulatorial
que permitem análise e comparações.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.4 EMERGÊNCIA
Prestação de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situação de sofrimento, sem risco de
perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), durante 24 horas.
Emergência - Nível 1
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
O serviço conta com equipe multiprofissional habilitada de plantão ativo, para o atendimento das emergências,
funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de elementos de área física para as diferentes atividades
de apoio diagnóstico e terapêutico, incluindo radiologia, laboratório, hemoterapia e outras especialidades,
conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda do serviço.
Itens de Orientação
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Equipe treinada para atendimento em urgência/emergência.
• Escala de plantão de médicos e equipe de enfermagem destinados ao atendimento de emergência
e sua distribuição nas 24 horas.
• Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias da semana.
• Pacientes com acesso garantido ao centro cirúrgico, nas primeiras 24 horas.
• Registro das ações assistenciais dos pacientes em observação.
• Equipamentos, medicamentos e materiais compatíveis com a estrutura do serviço de emergência.
• Local exclusivo, com acesso independente, espaços diferenciados para consultas, procedimentos
e área de observação individualizada, com fonte de oxigênio, ar comprimido e vácuo.
• Locais de atendimento com condições de lavagem simples e antissepsia das mãos, ventilação e
iluminação adequadas.
• Precauções padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
• Acompanhantes ou responsáveis são informados sobre a situação e estado geral do cliente/
paciente assistido.
• Local para descanso noturno dos plantonistas.
• Sistema de comunicação e articulação com a autoridade judiciária para casos específicos.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
Emergência - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao serviço; está integrado com os
outros serviços da Instituição.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agressão física, moral e psicológica.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria de processos e procedimentos,
minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Emergência - Nível 3
O serviço possui sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); participa ativamente do
programa de qualidade e produtividade institucional; dispõe de dados, taxas e indicadores que permitem a
sua avaliação, comparação com referencial adequado e o impacto junto à comunidade.
Itens de Orientação
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do atendimento de emergência
que permitem análises e comparações.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.5 CENTRO CIRÚRGICO
Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como a recuperação pós-anestésica
e recuperação pós-operatória imediata.
Centro Cirúrgico - Nível 1
O serviço dispõe de área adequada com circulação restrita, destinada ao atendimento cirúrgico eletivo e de
emergência; dispõe de equipamentos e instalações adequados; conta com equipe multiprofissional completa
e habilitada.
Itens de Orientação
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Programa diário de cirurgias e definição dos critérios para atendimento de emergência cirúrgica
homologados pelo médico responsável.
• Enfermeiro responsável elabora o programa de cirurgias, prevê recursos, acompanha e registra os
procedimentos.
• Escala de profissionais adequadas à programação cirúrgica e recuperação pós-anestésica, e que
contemple as emergências.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalações adequados aos procedimentos cirúrgicos.
• Estrutura adequada para a recuperação pós-anestésica.
• Normas de limpeza e desinfecção do Centro Cirúrgico.
• Procedimentos de antissepsia do paciente no Centro Cirúrgico.
• Acionamento das torneiras sem o uso das mãos.
• Local específico para a guarda de equipamentos.
• Vestiários, paramentação e uso de EPIs apropriados para o serviço.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do Centro Cirúrgico.
• Cumprimento das normas da Comissão de Controle de Infecção.
Centro Cirúrgico - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para a assistência cirúrgica; está integrado aos
outros serviços da Instituição.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Registros e protocolos do serviço.
• Conhecimento da programação cirúrgica diária pelas áreas de apoio e unidades de internação.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos cirúrgicos, visando à melhoria da técnica, controle
de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Centro Cirúrgico - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); participa ativamente
do programa de qualidade e produtividade institucional; dispõe de dados, taxas e indicadores que permitem
sua avaliação e impacto junto à comunidade.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Itens de Orientação
• Integração ao programa de qualidade da organização.
• Sistema de planejamento e melhoria contínua técnico-profissional, ações assistenciais e
procedimentos específicos do serviço.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do Centro Cirúrgico que
permitem a análise e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.6 ANESTESIOLOGIA
Serviço que atua junto ao centro cirúrgico, unidades de obstetrícia, serviços de apoio ao diagnóstico e
tratamento especializado.
Anestesiologia - Nível 1
O serviço possui profissionais habilitados para executar procedimentos anestésicos com segurança; a
infraestrutura do Centro Cirúrgico garante os equipamentos básicos necessários para o desenvolvimento
desta tarefa; o profissional anestesista registra todas as fases do ato anestésico.
Itens de Orientação
• Profissionais habilitados.
• Consulta pré-anestésica registrada.
• Ficha anestésica preenchida.
• Escala de anestesistas para atender a programação cirúrgica.
• Relação de anestesistas, organizados por plantões ativos ou a distância, para cada dia da semana
e mecanismos de contato e localização.
• Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos do serviço.
• Área destinada à recuperação pós-anestésica do paciente, com infraestrutura adequada e equipe
multiprofissional.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Cumprimento das normas de controle de infecção.
Anestesiologia - Nível 2
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O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos; possui programa de educação e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos e a prevenção de sequelas e acidentes.
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Registros e protocolos do serviço.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimentos de
casos.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos anestésicos, visando à melhoria da técnica, controle
de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimentos de
casos.
Anestesiologia - Nível 3
O serviço coordena regularmente atividades de avaliação do desempenho da equipe e trabalha com o objetivo
de melhoria contínua, integrado ao programa de qualidade e produtividade da Instituição; a incorporação
tecnológica do serviço é planejada de acordo com o perfil da Instituição e dos indicadores monitorados;
possui sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientação
• Integração ao programa de qualidade institucional.
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
• Avaliação de desempenho do serviço de anestesiologia e resultados.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço de anestesiologia
que permitem análise e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.7 OBSTETRÍCIA
Serviço destinado ao controle do trabalho de parto, parto, primeiros cuidados com os recém-nascidos e
puerpério.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Obstetrícia - Nível 1
O serviço dispõe de equipe multiprofissional habilitada para o atendimento ao parto; dispõe de locais
diferenciados e equipados para os procedimentos relacionados à gestante, puérpera e recém-nascido.
Itens de Orientação
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Equipe multiprofissional treinada para a reanimação neonatal.
• Instrução e orientação à mãe do recém-nascido e estímulo ao aleitamento materno.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos da assistência obstétrica
e ao recém-nascido.
• Relação de obstetras organizados por plantões, ativos ou à distância, para cada dia da semana e
mecanismos de contato e localização.
• Relação de profissionais disponíveis, para os casos de intercorrências não obstétricas, e os meios
pelos quais podem ser constatados.
• Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de assistência obstétrica e ao recémnascido.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos em consultórios, enfermarias e/ou
corredores.
• Precauções padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
• Participa de um sistema de referência para encaminhamento dos casos de alto risco e/ou que
superem a capacidade resolutiva do serviço.
Obstetrícia - Nível 2
O modelo assistencial está definido em procedimentos que garantem o controle do trabalho de parto e
assistência perinatal, até a alta; dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponível(is); possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a
melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, procedendo transferências ou
recebendo gestantes de alto risco.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos de obstetrícia e perinatologia, visando à melhoria da
técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Obstetrícia - Nível 3
O serviço possui política de melhoria da qualidade; mantém um programa de avaliação que permite
conhecer o grau de satisfação dos clientes (internos e externos) e utilizar tais informações para correções e
planejamento.
Itens de Orientação
• Participa de programas estruturados para melhoria da qualidade da assistência (p. ex. “Os Oito
Passos da Maternidade Segura”).
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos da assistência obstétrica e
perinatal, que permitem a análise e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
4.3.8 NEONATOLOGIA
Serviço destinado à atenção aos recém-nascidos normais e patológicos, assim como às unidades de terapia
intensiva neonatal para recém-nascidos de médio e alto risco.
Neonatologia - Nível 1
O serviço dispõe de estrutura adequada para a atenção aos recém-nascidos normais e patológicos em função
do modelo assistencial; conta com Responsável Técnico habilitado para a condução do serviço.
Itens de Orientação
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Escala de profissionais, adequada ao modelo assistencial do serviço e que contemple as
emergências.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos da assistência neonatal.
101
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Ambiente climatizado, com temperatura controlada e adequada para o atendimento ao recémnascido normal e ao patológico (UTI neonatal).
• Materiais e medicamentos apropriados para o atendimento ao recém-nato de alto risco.
• Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos neonatológicos.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos em consultórios, enfermarias e/ou
corredores.
• Precauções padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
• Cumprimento das normas de controle de infecção.
• Sistema de informação aos familiares.
Neonatologia - Nível 2
O serviço conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos
e para a prevenção de sequelas e acidentes.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Profissionais capacitados e realização de instruções em serviço com registros.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos de neonatologia, visando à melhoria da técnica,
controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados aos clientes/paciente e seguimento de
casos.
Neonatologia - Nível 3
O serviço possui sistemas de aferição do grau de satisfação dos clientes (internos e externos) e se integra
ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade; seus serviços estão integrados ao
sistema de informação da organização, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do
setor e comparações com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnica-profissional, ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
102
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Sistema de indicadores que permite a obtenção de informação para a melhoria de processos,
protocolos clínicos e gerenciais da unidade.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.9 TRATAMENTO INTENSIVO
É o conjunto de elementos destinados ao atendimento de clientes/pacientes com risco iminente de morte, com
possibilidade de recuperação, que requerem serviços de assistência médica e de enfermagem nas 24 horas.
Tratamento Intensivo - Nível 1
O serviço possui coordenação médica que articula as diferentes especialidades, com base no plano
terapêutico e na atuação da equipe multiprofissional; dispõe de recursos humanos e materiais, equipamentos
e medicamentos necessários aos procedimentos de diagnose e terapêutica.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Equipe médica da UTI conta com quadro de especialistas dimensionados conforme o modelo
assistencial e o perfil de demanda.
• Equipe médica e de enfermagem exclusiva nas 24h e distribuição em escalas de plantão de acordo
com o perfil de demanda e modelo assistencial.
• Equipe de enfermagem sob supervisão sistemática.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos da assistência realizada
na UTI.
• Distribuição dos leitos com condições de visualização constante dos clientes/pacientes.
• Sistemática para preservar o ciclo dia/noite dos clientes/pacientes internados.
• Respeito à privacidade do paciente.
• Procedimentos para garantir informações aos familiares e aos responsáveis pelo cliente/paciente.
• Horário ou política definida para as visitas externas aos pacientes.
• Material, instrumental, medicamentos e correlatos para a execução dos procedimentos, de acordo
com o perfil de demanda e o modelo assistencial.
• Condições técnicas para o atendimento às emergências (materiais, medicamentos e equipamentos).
• Oxigênio, ar comprimido e aspiração com saídas individuais para cada leito.
103
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Disponibilidade imediata e nas 24 horas de recursos relacionados à diagnose e terapêutica, de
acordo com o modelo assistencial e o perfil de demanda.
• Estrutura da UTI intermediária e unidade pós-operatória, se houver, similar ao da UTI principal.
• Serviços de apoio disponíveis nas 24 horas.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos, acessível inclusive aos visitantes externos
(na entrada e saída).
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Precauções padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
• Cumprimento das normas de controle de infecção.
Tratamento Intensivo - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; o registro de atividades e controles
periódicos consta do prontuário e subsidia a avaliação da assistência e as práticas de auditoria interna; a
equipe recebe treinamento periódico e sistemático.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Processo de assistência contempla medidas específicas de prevenção de infecções hospitalares,
supervisionada pela Comissão de Controle de Infecção.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos da UTI, visando à melhoria da técnica, controle de
problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Tratamento Intensivo - Nível 3
O serviço realiza avaliações periódicas da sua eficácia; dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes
(internos e externos); dispõe de um sistema de informação e indicadores que permitem a avaliação do setor
e comparações com referenciais adequados e integrados ao programa institucional.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
104
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço que permitem
análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.10 HEMOTERAPIA
Serviço onde se realizam atividades que envolvem práticas relacionadas a transfusão de sangue e
hemocomponentes.
Hemoterapia - Nível 1
O serviço de Hemoterapia possui instalações adequadas ao modelo assistencial e em nível de complexidade
da Instituição; dispõe de equipe habilitada para atividades de Hemoterapia; o funcionamento deste serviço
está de acordo com as normas e regulamentos correspondentes; existe um relacionamento formal entre o
serviço e a Instituição.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Serviço de hemoterapia habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes.
• Condições estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurança para o cliente
interno e externo.
• Sistema de documentação e registros de todas as fases do processo hemoterápico.
• Controle de qualidade de produção hemoterápica.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos.
• Precauções padronizadas e rotina de controle de infecção.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
Hemoterapia - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); possui programa de educação e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a
prevenção de sequelas e acidentes; evidências de integração com os outros serviços da Organização.
105
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos hemoterápicos, visando à melhoria da técnica,
controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Hemoterapia - Nível 3
O serviço dispõe de um sistema de informação e indicadores integrado ao programa de qualidade da
Instituição, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes
(internos e externos).
Itens de Orientação
• Sistema de controle de qualidade interno e participação em programa de controle de qualidade
externo.
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço que permitem
análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.11 REABILITAÇÃO
O serviço de Reabilitação é responsável pela assistência em fisiatria, fisioterapia, terapia ocupacional e
outras ações para a reintegração do cliente/paciente à comunidade, com o objetivo de torná-lo apto a
executar atividades básicas para sua subsistência.
Reabilitação - Nível 1
O serviço possui equipe habilitada, própria ou à distância, para tratamentos de reabilitação de acordo com o
indicado pelo corpo médico da Instituição e conforme o modelo assistencial e complexidade.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Equipe multiprofissional habilitada.
106
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do serviço de
reabilitação.
• Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos de reabilitação, conforme o modelo
assistencial, complexidade e o perfil de demanda.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos.
• Precauções padronizadas e rotinas de controle de infecção.
Reabilitação - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; os registros subsidiam a avaliação e as
práticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento periódico e sistemático.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos de reabilitação, visando à melhoria da técnica,
controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos de orientação aos clientes/pacientes.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Reabilitação - Nível 3
O serviço dispõe de um sistema de informação e indicadores integrado ao programa institucional da
qualidade com evidências de impacto sistêmico; realiza avaliações periódicas dos procedimentos; dispõe de
sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço que permitem
análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
107
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
4.3.12 MEDICINA NUCLEAR
Corresponde ao serviço que desenvolve suas ações de diagnóstico in vivo e terapias utilizando recursos
tecnológicos baseados em radioisótopos.
Medicina Nuclear - Nível 1
O serviço conta com infraestrutura necessária para as diversas aplicações diagnósticas in vivo dos
radioisótopos; conta com profissionais habilitados para a atividade; está de acordo com as normas e
regulamentos correspondentes.
Itens de Orientação
• Responsáveis técnicos habilitados na área médica e em radioproteção.
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Obedece às normas de proteção estabelecidas para o trabalho com substâncias radioativas.
• Relatório de avaliação periódica da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
• Registros dos procedimentos com radioisótopos.
• Condições estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurança para o cliente
interno e externo, conforme normas e regulamentos do serviço.
• Plano de radioproteção com responsabilidade técnica, aprovado pela autoridade competente.
• Treinamento da equipe para o manejo dos equipamentos e manipulação dos materiais radioativos.
• Sistema de medição de radiação ambiental e pessoal.
• Traçadores radioativos acondicionados em local específico, em conformidade com as normas
vigentes.
• Local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que assegure a não contaminação e a não
exposição.
• Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de Medicina Nuclear e radioproteção.
• Precauções padronizadas e rotinas de controle de infecção.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
Medicina Nuclear - Nível 2
108
O serviço conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes; evidências de
integração com os outros serviços da Instituição.
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado na área médica e de radioproteção.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos de Medicina Nuclear, visando à melhoria da técnica,
controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos de orientação aos clientes/pacientes.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos terapêuticos.
Medicina Nuclear - Nível 3
O serviço de Medicina Nuclear dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos clientes internos e externos e
participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus serviços estão integrados
ao sistema de informação da organização, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação
do setor e comparações com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço que permitem
análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.3.13 RADIOTERAPIA
Unidade destinada ao emprego de raios X e radiações ionizantes com fins terapêuticos. Desenvolve ações
terapêuticas através de: teleterapia, braquiterapia, contatoterapia.
Radioterapia - Nível 1
O serviço de Radioterapia dispõe de Responsável Técnico habilitado, atende aos requisitos legais de segurança
para sua atividade e dispõe de estrutura adequada especialmente construída para tal fim, de acordo com as
normas correspondentes.
109
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Itens de Orientação
• Responsáveis técnicos habilitados na área médica radioterapêutica e em supervisão de proteção
radiológica.
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Sistema de controle de qualidade de acordo com legislação vigente.
• Treinamento sistemático da equipe em radioproteção e segurança ambiental.
• Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos de radioterapia atendendo às condições
estruturais e operacionais dentro dos requisitos de segurança para o cliente interno e externo,
conforme normas e regulamentos vigentes.
• Uso de dosímetros pessoais.
• Monitorização ambiental.
• Controle de aferição dos equipamentos.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições para lavagem simples e antissepsia das mãos.
• Atendimentos às normas de controle de infecção.
Radioterapia - Nível 2
O serviço de radioterapia dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos, documentado(s),
atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; dispõe de programa de
educação e treinamento voltados para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes;
existem esforços para uma adequada integração com outros serviços.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos de Radioterapia, visando à melhoria da técnica,
controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Grupos de trabalho de abordagem integral do câncer e intercâmbio com outros serviços.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento dos
casos atendidos, visando à melhoria da técnica e acompanhamento dos efeitos colaterais da
Radioterapia.
110
• Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Radioterapia - Nível 3
O serviço de radioterapia dispõe de sistema de aferição do grau de satisfação dos clientes internos e externos
e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; desenvolve ações planejadas
que permitem uma personalização do tratamento; seus serviços estão integrados ao sistema de informação
da organização, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do setor e comparações
com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço que permitem
análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.4 SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO
Esta seção, tem por finalidade, agrupar todos os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico.
Subseções atuais: Laboratório Clínico, Diagnóstico por Imagem, Métodos Gráficos e Anatomia Patológica.
4.4.1 LABORATÓRIO CLÍNICO
Serviço responsável pela coleta, processamento e resultados de exames complementares, de acordo com
o grau de complexidade da Instituição, para fins de diagnóstico e tratamento.
Laboratório Clínico - Nível 1
O Responsável Técnico do Laboratório tem habilitação específica e supervisiona a execução das atividades;
conta com profissionais habilitados de plantão, ativo ou a distância, nas 24 horas; tem estrutura para
processar as análises conforme modelo assistencial e complexidade do serviço.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Serviço habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes.
• Sistema de coleta, identificação da amostra e acompanhamento de todas as fases do processo até
a emissão do laudo.
111
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Sistema adequado para o transporte de amostras.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do laboratório.
• Condições estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurança para o cliente
interno e externo.
• Escala de plantão, ativo ou a distância, bem como sistema de comunicação que assegure resultado
em tempo hábil.
• Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos Laboratoriais.
• Manutenção preventiva de equipamentos.
• Condições para lavagem simples e antissepsia das mãos, ventilação e iluminação adequadas.
• Precauções padronizadas e rotinas de controle de infecção.
• Controle de qualidade do processo de análise laboratorial.
Laboratório Clínico - Nível 2
O Laboratório dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de acidentes; evidências de integração
com os outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Controle interno de qualidade.
• Controle estatístico de processos.
• Grupo de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos laboratoriais, visando à melhoria da técnica, controle
de problemas, melhoria de processos e minimização de riscos.
Laboratório Clínico - Nível 3
O serviço possui sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade com evidências de ciclos de melhoria e está vinculado a um
programa externo de controle da qualidade; dispõe de sistema de informação com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliação do serviço e a comparação com referenciais adequados.
112
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Itens de Orientação
• Controle de qualidade externo.
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional e procedimentos
específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem a análise e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.4.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Neste serviço estão incluídos os seguintes procedimentos: radiodiagnóstico, angiografias (inclusive por
subtração digital de imagens), mamografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética e
ultrassonografia.
Diagnóstico por imagem - Nível 1
O serviço dispõe de Responsável Técnico habilitado; conta com estrutura adequada com o modelo assistencial
e complexidade da Instituição, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
Itens de Orientação
• Responsável Técnico habilitado.
• Equipe multiprofissional habilitada.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do serviço.
• Esclarecimentos aos clientes/paciente sobre as condições de realização dos exames.
• Escala de plantão, ativo ou a distância, bem como sistema de comunicação que assegure resultado
em tempo hábil.
• Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os registros de segurança para o cliente
interno e externo, conforme normas e regulamentos do serviço.
• Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos do serviço de diagnóstico por Imagem.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições para lavagem simples e antissepsia das mãos.
• Atendimento às normas de controle de infecção.
• Escala com cobertura nas 24 horas.
• Material, medicamentos e equipamentos para emergência.
113
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Diagnóstico por imagem - Nível 2
O serviço possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui programa de educação e
treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes;
evidências de integração com os outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Protocolos de procedimentos.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos de diagnóstico por imagem, visando à melhoria da
técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos existentes para a orientação dos clientes/pacientes.
• Planejamento das atividades do serviço.
Diagnóstico por imagem - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional, ações assistenciais
e procedimentos específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Melhorias de desempenho do serviço, implementadas através da coleta e análise de dados.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.4.3 MÉTODOS GRÁFICOS
Serviço responsável pela elaboração de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade
da Instituição, no qual estão incluídos os seguintes procedimentos: eletrocardiograma, eletrocardiograma
de esforço, eletroencefalograma e ecocardiograma.
114
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Métodos Gráficos - Nível 1
O serviço é constituído por profissionais habilitados; conta com equipamentos compatíveis com o modelo
assistencial e a complexidade da Instituição.
Itens de Orientação
• Equipe habilitada e dimensionada adequadamente às necessidades do serviço.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do serviço.
• Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos do serviço.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos.
• Material, medicamento e equipamento para emergência.
Métodos Gráficos - Nível 2
O serviço possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes; evidências de
integração com os outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Protocolos de procedimentos.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos procedimentos de Métodos Gráficos, visando à melhoria da técnica,
controle de problemas, melhoria de processos e minimização de riscos.
• Procedimentos para a orientação dos clientes/pacientes.
Métodos Gráficos - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
115
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional, ações assistenciais
e procedimentos específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.4.4 ANATOMIA PATOLÓGICA
Serviço para confirmação de diagnósticos pré, pós-cirúrgicos e ambulatoriais de peças de biópsias e de
diagnósticos de necrópsias, por meio de exames histológicos.
Anatomia Patológica - Nível 1
O serviço de Anatomia Patológica está estruturado de maneira a garantir a execução de exames de acordo
com o perfil assistencial; as atividades são executadas por profissionais habilitados e conta com infraestrutura
adequada para a tarefa; há possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.
Itens de Orientação
• Responsável Técnico habilitado.
• Equipe habilitada e dimensionada às necessidades do serviço.
• Sistema seguro de identificação do material a ser analisado.
• Define e acompanha as técnicas para o acondicionamento e transporte das peças cirúrgicas.
• Arquivos de lâminas e laudos.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do serviço.
• Infraestrutura, materiais e equipamentos adequados para a execução das tarefas e de acordo com
as necessidades do serviço.
• Infraestrutura que permita a realização de exames solicitados durante o ato operatório.
• Programa de manutenção preventiva de equipamentos.
• Local adequado para a guarda de cadáveres.
116
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Anatomia Patológica - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento
voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes; evidências de integração
com os outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Práticas internas de controle de qualidade, nas diferentes fases do processo.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
Anatomia Patológica - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional, ações assistenciais
e procedimentos específicos do serviço.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5 SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO
A presente seção denominada Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento, visa a agrupar todos aqueles
serviços que envolvem uma ação técnica especializada mas que também se caracterizam por envolver
processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produção e/ou serviços técnicos especializados de
apoio e ação assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapêutica.
Subseções atuais: Arquivo Médico, Controle de Infecções, Estatísticas, Farmácia, Nutrição e Dietética,
Central de Processamento de Roupas – Lavanderia, Central de Processamento de Materiais e Esterilização,
Higiene, Segurança e Saúde Ocupacional, e Serviço Social.
4.5.1 ARQUIVO MÉDICO
Local exclusivo para guarda, arquivamento e manutenção do prontuário clínico do cliente/paciente.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Arquivo Médico - Nível 1
A Organização dispõe de local(is) específico(s) para a guarda, arquivamento e manutenção do prontuário
clínico dos clientes/pacientes assistidos pelos serviços (ambulatório, internação e especialidades); o prontuário
é legível, assinado pelo médico assistente e tem uma sequência lógica e contínua com: registro de admissão,
história clínica, evolução, informações complementares (exames, pareceres etc.) e condições de alta; sua
atividade é coordenada por um responsável técnico com capacitação específica.
Itens de Orientação
• Responsável Técnico com capacitação específica.
• Sistemática de organização do arquivo e do prontuário, técnicas, impressos e métodos utilizados
para a composição do prontuário.
• Sistemática de controle de entrada e saída dos prontuários do arquivo, circulação dos mesmos nas
Unidades de Internação e mecanismos que garantam a sua rápida localização.
• Prontuários completos, legíveis e assinados com a respectiva identificação.
• Registros no prontuário do cliente/paciente de todos os atendimentos realizados.
• Condições de segurança ambiental e dos profissionais no setor de arquivo.
Arquivo Médico - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como estatísticas básicas; o processo assegura a existência de prontuário individual, que
permite a recuperação de informações sobre o atendimento clínico e apresenta um sistema de avaliação de
área, voltado para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente e do desempenho da unidade.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Inter relacionamento do setor de Arquivo Médico com a área de estatística e os demais serviços.
• Sistemas de avaliação do desempenho.
Arquivo Médico - Nível 3
O serviço dispõe de um sistema de análise crítica e revisão de prontuários para melhorar a qualidade
dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informação e ao programa de qualidade e produtividade
institucional, apresentando vários ciclos de melhoria e aperfeiçoamento, com evidências nos resultados da
avaliação da área.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Itens de Orientação
• Reuniões periódicas de caráter multiprofissional para a revisão e discussão dos prontuários e dos
resultados obtidos, retroalimentação do processo de melhoria da qualidade e ciclos de melhoria
já realizados.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem a análise e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.2 CONTROLE DE INFECÇÕES
Ação que visa à prevenção e Controle das Infecções Hospitalares de seus clientes (internos e externos).
Controle de Infecções - Nível 1
A Organização conta com equipe multiprofissional habilitada; o serviço possui capacidade de isolamento
para clientes/pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas; realiza vigilância epidemiológica dos
clientes/pacientes internados nas áreas críticas.
Itens de Orientação
• Equipe multiprofissional habilitada e dimensionada adequadamente às necessidades do serviço.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos de Controle de
Infecções, conforme legislação vigente.
• Atuação da Comissão de Serviço de Controle de Infecção (CCI) na Organização.
• Normas e procedimentos específicos para as áreas críticas.
• Precauções padrão e rotinas de isolamento.
• Interação com o Laboratório de Microbiologia e condutas para microorganismos multiresistentes.
• Padronização e uso racional de antimicrobianos, conforme perfil da Organização.
• Procedimentos de lavagem simples e antissepsia das mãos e de bio-segurança.
• Procedimentos de limpeza e desinfecção institucional.
• Vigilância epidemiológica em clientes/pacientes internados em áreas críticas.
Controle de Infecções - Nível 2
A Organização dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), referente ao Controle de Infecções; o serviço realiza ações sistemáticas e contínuas de vigilância
epidemiológica e de monitorizarão; dispõe de programa de educação e treinamento continuado, voltado para
a melhoria de processos e para a prevenção de acidentes e sequelas; evidências de integração com os outros
serviços da Organização.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Ações sistemáticas e contínuas de busca ativa, bem como monitorizarão através de sistema de
registro dos resultados.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Registro do perfil de sensibilidade ou resistência a antimicrobianos.
• Procedimentos de orientação aos clientes/pacientes.
Controle de Infecções - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua de estrutura, novas tecnologias, atualização
técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Fluxo do programa destinado a controlar as infecções, processo de vigilância epidemiológica e
processamento de resultados.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.3 ESTATÍSTICAS
Registro estatístico, levantamento de indicadores de qualidade e produtividade e sua utilização.
Estatísticas - Nível 1
A Organização dispõe de estatística de dados básicos, a cargo de um responsável ou grupo de trabalho com
condições técnicas (capacitação) de transformar dados em informações estatísticas que apoiem a gestão e o
atendimento clínico.
Itens de Orientação
• Responsável ou grupo de trabalho capacitado para o serviço.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Sistemática de coleta, análise e utilização das informações.
• Sistema de documentação e registros estatísticos correspondentes.
Estatísticas - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), voltados para a orientação do processo de coleta, análise e utilização das informações para
a gestão e atendimento clínico; apresenta um sistema de avaliação de área (setor, grupo de trabalho ou
responsável pelas estatísticas) e de informações voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Utilização de informações voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/paciente.
• Avaliação de desempenho da área.
Estatísticas - Nível 3
As estatísticas são divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gestão e melhoria
da qualidade; o sistema de informação é abrangente, atingindo todas as áreas; apresenta vários ciclos de
melhoria e aperfeiçoamento, com evidências nos resultados de avaliação da área.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Reuniões periódicas de caráter multiprofissional para discussão dos resultados obtidos, utilização
das informações para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade, com vários ciclos de
melhoria já realizados.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações;
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.4 FARMÁCIA
Farmácia é a unidade de apoio de assistência técnico-administrativa, dirigida por profissional habilitado,
integrada funcional e hierarquicamente às atividades da Organização.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Farmácia - Nível 1
O serviço de farmácia é administrado por profissional habilitado; possui um sistema de armazenamento
em condições adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema de dispersão de medicamentos aos
clientes/pacientes.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Corpo funcional habilitado, dimensionado às necessidades do serviço.
• Controle de medicamentos e correlatos quanto ao armazenamento, estoques satélites e distribuição
para as unidades de internação.
• Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurança para o
cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos vigentes.
• Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos de farmácia.
• Condições específicas de armazenamento, de acordo com as características físico-químicas dos
medicamentos e correlatos.
• Área de dispersão interna para análise das prescrições e guarda dos produtos.
• Área adequada para separação e preparação das doses.
• Locais adequados com câmaras de fluxo laminar para preparação de nutrição parenteral e de
drogas citotóxicas (se for o caso).
• Programa de manutenção preventiva de equipamentos.
• Condições para lavagem e antissepsia das mãos.
• Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.
Farmácia - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes; evidências de
integração com os outros serviços da Organização
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Trabalha em consonância com a CCI na normatização e dispensação do uso terapêutico e
profilático de antibióticos.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Participação (formal e informal) na aquisição e distribuição de medicamentos, materiais médicohospitalares, germicidas e correlatos.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos e efeitos colaterais.
• Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de casos.
Farmácia - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.5 NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
Corresponde a oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e dietas adequadas às necessidades
específicas do cliente/paciente, bem como educação nutricional.
Nutrição e Dietética - Nível 1
O serviço conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das atividades de Nutrição e
Dietética; dispõe de estrutura que permite a execução das tarefas específicas, relacionadas com o serviço.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Relação de dietas básicas para as patologias de maior prevalência na Organização, com prescrições
dietéticas e cardápios diários.
• Sistema de controle de recebimento e manutenção dos alimentos perecíveis ou não.
123
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Local especial para o preparo de fórmulas lácteas e normas específicas sobre o modo de preparação
das diferentes fórmulas.
• Área física dividida em área de pré-preparo (área fria) e área de preparo e cocção (área quente).
• Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de nutrição e dietética.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições de higiene e manutenção do ambiente.
• Sistematização e controle das atividades de higienização, desratização e dedetização do setor.
• Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.
• Condições de lavagem simples e antisepsia das mãos.
Nutrição e Dietética - Nível 2
Existe(m) manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is);
dispõe de estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento voltado para a melhoria de
processo e para a prevenção de acidentes; evidências de integração com os outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Sistemática de visita da nutricionista aos clientes/pacientes, quando de sua internação.
• Acompanhamento da evolução nutricional do cliente/paciente comprometido.
• Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos de nutrição e dietética.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Nutrição e Dietética - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.6 CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS - LAVANDERIA
A lavanderia é responsável pela provisão de roupas limpas a todos os setores da Organização.
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 1
O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminação; o pessoal do serviço é devidamente
habilitado ou capacitado; dispõe de controles que asseguram o funcionamento e fornecimento adequado.
Itens de Orientação
• Corpo funcional habilitado ou capacitado e dimensionado às necessidades do serviço.
• Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurança para o
cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
• Sistemática de coleta, fornecimento e distribuição de roupas, atendendo ao perfil e demanda da
Organização.
• Estrutura que permita pequenos reparos nas roupas.
• Barreira física e controle da circulação de pessoas entre as áreas.
• Condições adequadas de iluminação, ventilação, temperatura e ruído.
• Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de lavanderia.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 2
O serviço dispõe de um manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como estatísticas básicas e controle dos processos; realiza ações sistemáticas e contínuas
de treinamento do corpo funcional.
125
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Padronização de insumos.
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade; com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas
de informação da organização com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a
comparação com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.7 PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO
É o setor, unidade ou serviço destinado à limpeza, desinfecção, esterilização, armazenamento, guarda e
distribuição dos materiais desinfetados e esterilizados.
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 1
O serviço dispõe de área de circulação restrita, onde se realiza o preparo e a esterilização de todos os
materiais, sob supervisão de pessoal habilitado; conta com equipamentos adequados ao modelo assistencial
e a complexidade da Organização; realiza controle biológico dos processos.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Fluxo do processo de limpeza, desinfecção e esterilização de materiais.
• Monitoramento e registros de controle do ciclo de esterilização por lotes.
• Sistema de controle de estoque ou inventário de materiais atualizado.
126
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Condições operacionais e estruturais que atendam a todos os requisitos de segurança para o
cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do serviço.
• Funcionários trabalham devidamente uniformizados.
• Áreas diferenciadas e separadas por barreira física e mecanismos adequados de comunicação
entre as áreas e com o exterior.
• Equipamentos e instalações adequados às necessidades do serviço.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos.
• Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento voltado para a
melhoria de processos e para a prevenção de acidentes; evidências de integração com os outros serviços da
Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Planejamento, controle dos ciclos de esterilização e rastreabilidade do processo.
• Sistema de análise crítica, visando à melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de
processos e procedimentos e minimização de riscos.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de casos.
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 3
Está integrado ou dispõe de programa institucional da qualidade e produtividade; dispõe de indicadores
operacionais e de serviço que permitem aferição de resultados e melhoria de processos; existe um sistema de
análise crítica para a incorporação de novas tecnologias.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
127
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.8 HIGIENE
Remoção de sujeiras, detritos indesejáveis e micro-organismos presentes no ambiente organizacional,
mediante a utilização de processo mecânico e químico.
Higiene - Nível 1
A Organização apresenta estrutura física conservada e com materiais que facilitam o processo de limpeza
dos ambientes; há pessoal capacitado para o desenvolvimento das tarefas de limpeza nos diversos ambientes.
Itens de Orientação
• Pessoal capacitado e dimensionado às necessidades do serviço.
• Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurança para o
cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
• Condições de higiene e manutenção do ambiente.
• Sistemática geral de coleta, acondicionamento, armazenamento (interno e/ou externo) e guarda
do lixo conforme normas vigentes.
• Normas técnicas para o tratamento de resíduos de alto risco.
• Atuação conjunta com a Comissão de Controle de Infecção (CCI) na elaboração e supervisão de
normas e rotinas de limpeza e desinfecção.
• Equipamentos adequados aos procedimentos de higiene.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.
Higiene - Nível 2
Existe(m) manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is);
há planejamento quanto às atividades diárias de higienização de todas as áreas da Organização, além de
treinamento periódico do corpo funcional para essas atividades.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos de orientação ao cliente interno e externo.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Higiene - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.5.9 SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a saúde ocupacional.
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 1
O serviço dispõe de Responsável Técnico habilitado, de modo a atender aos requisitos formais e técnicos de
Segurança e Saúde Ocupacional; dispõe de estrutura adequada para tal fim, de acordo com as normas e
regulamentos correspondentes.
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Sistema de acompanhamento, documentação e registros correspondentes aos procedimentos de
segurança e saúde ocupacional.
• CIPA em função do porte e da capacidade instalada da Organização.
• Mapas de risco e colocação em locais de fácil acesso e visualização pelo corpo funcional.
• Ações de imunização ativa em profissionais de saúde que exerçam atividades de risco.
• Programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras doenças infecciosas (p. ex.: HIV),
acidentes elétricos, radiações e explosões.
• Uso sistemático de equipamentos de proteção individual (EPIs) e coletivos (EPCs) para a
prevenção de acidentes.
• Cuidados com equipamentos e uniformes quanto à sua descontaminação e lavagem.
• Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.
129
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is), bem como estatísticas básicas; possui um programa de educação e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos e prevenção de acidentes e sequelas; evidências de integração com os
outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Sistema de divulgação das instruções para a prevenção de acidentes de trabalho e para preservação
da saúde.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de casos.
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade; com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas
de informação da organização com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a
comparação com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Sistema de informação com indicadores para o acompanhamento dos ciclos de planejamento e
melhoria quanto à saúde ocupacional e acidentes de trabalho.
• Resultados dos programas desenvolvidos para Segurança e Saúde Ocupacional.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes.
4.5.10 SERVIÇO SOCIAL
Atendimento prestado ao paciente e aos seus familiares quanto às questões socioeconômicas, e reintegração
social.
Serviço Social - Nível 1
O serviço dispõe de Responsável Técnico habilitado, com equipe adequada às necessidades da demanda;
existe local e ambiente em condições para realizar entrevistas e reuniões que preserve a dignidade do cliente/
paciente.
130
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Itens de Orientação
• Responsável técnico habilitado.
• Equipe habilitada e dimensionada adequadamente à demanda do serviço.
• Sistema de documentação e registros das atividades desenvolvidas pelo serviço.
• Sistemática de atendimento ao cliente/paciente, respeitando a sua necessidade individual.
• Atendimento às necessidades do cliente interno da Organização.
• Instalações adequadas que garantam a privacidade do atendimento.
• Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.
Serviço Social - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is) possui equipe capacitada e treinada sistematicamente; mantém controle estatístico básico dos
casos atendidos e dos resultados alcançados.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistemática de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimização de riscos.
• Procedimentos de orientação ao cliente (interno e externo).
• Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de
casos.
Serviço Social - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que avaliam o serviço e os comparam com referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.6 SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRAESTRUTURA
Nesta seção, estão agrupados os serviços de Apoio Administrativo e Infraestrutura institucional.
Subseções atuais: Documentação da Planta Física; Estrutura Física; Estrutura Físico-Funcional; Sistema
Elétrico; Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água; e Segurança Geral.
4.6.1 DOCUMENTAÇÃO DA PLANTA FÍSICA
Documentação e registro referentes à estrutura física da Organização, aprovada pelos órgãos competentes.
Documentação da Planta Física - Nível 1
A Organização possui todos os documentos e registros legais e sanitários para funcionamento, atualizados e
aprovados pelas autoridades competentes.
Itens de Orientação
• Sistema de documentação e registros correspondentes ao projeto arquitetônico da Instituição e
complementares: estrutural, elétrico, hidráulico, de prevenção de incêndio e de ar condicionado,
com as devidas anotações de responsabilidade técnica.
• Alvará de funcionamento e licença sanitária concedidos pelas autoridades competentes.
• Projetos de obras da Instituição, atualizados conforme execução do plano de ampliação e reforma,
com plantas e estrutura aprovadas pelo órgão competente.
• Sistema de ar condicionado das áreas críticas com planta correspondente.
• Planejamento de obras, visando a assegurar aos clientes conforto, condições habitacionais e
segurança.
• Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurança para o
cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos correspondentes, inclusive normas
de controle de infecção.
• Programa de manutenção preventiva das condições estruturais.
Documentação da Planta Física - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponível(is); o sistema de documentação da planta física da Organização está integrado ao sistema de
planejamento institucional e incorpora uma lógica voltada para a melhoria da qualidade, ergonomia e
segurança.
132
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Integração do projeto arquitetônico de obras às comissões técnicas e setores de planejamento
institucional.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Sistema de análise crítica visando à melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de
processos e procedimentos, minimização de riscos etc.
Documentação da Planta Física - Nível 3
A Organização possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras e melhorias que está
incorporado ao seu processo global de planejamento, bem como integrado ao programa institucional de
qualidade e produtividade.
Itens de Orientação
• Projeto arquitetônico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento funcional a curto,
médio ou longo prazo, que respondam às políticas definidas pela Instituição.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Indicadores de avaliação e acompanhamento das equipes relacionadas à área de desenvolvimento
físico e estrutural da Instituição.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (interno e externo).
4.6.2 ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL
Consiste nas vias de acesso à Instituição, circulação interna e externa, sinalização e fluxos.
Estrutura Físico-Funcional - Nível 1
A Organização possui fácil acesso para entrada e saída de pacientes, com barreiras arquitetônicas e
orientação da circulação interna, com condições de segurança e proteção.
Itens de Orientação
• Pessoal treinado para orientação e controle do acesso à Instituição nas 24 horas.
• Sinalização externa para orientar o acesso à Instituição.
• Sinalização de fácil entendimento e visualização em todas as áreas de circulação.
• Controle da circulação em áreas restritas.
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UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
• Segurança e proteção contra intempéries.
• Disponibilidade e condições de circulação interna e vertical na utilização de macas e cadeiras de
rodas.
• Condições de segurança, proteção e conforto na entrada e saída de clientes/pacientes.
• Corrimão em todas as escadas.
• Barras de apoio nos sanitários para o público e clientes/pacientes.
• Acessos diferenciados para veículos e pedestres.
• Área de estacionamento e manobras para veículos de serviços.
• Área de acesso independente ao serviço de emergência.
Estrutura Físico-Funcional - Nível 2
A Organização dispõe de um sistema de planejamento, organização e manutenção dos acessos e da circulação,
bem como dispõe de um sistema de padronização de sinais, símbolos e sinalização (externa e interna).
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Sistema e documentação do processo de planejamento de acessos e circulação.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos de orientação aos clientes
Estrutura Físico-Funcional - Nível 3
A Organização apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulação com evidências de vários ciclos de
melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de satisfação dos clientes (internos e
externos) e atualização normativa.
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional e procedimentos correspondentes.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Grau de integração do setor responsável pelo programa institucional de qualidade e produtividade
e os indicadores utilizados.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
134
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
4.6.3 SISTEMA ELÉTRICO
Sistema de segurança e manutenção de rede elétrica e suprimento alternativo de energia e iluminação.
Sistema Elétrico - Nível 1
A Organização obedece aos padrões de segurança para os clientes interno e externo; existem sistemas
alternativos de iluminação para todas as áreas críticas da Organização.
Itens de Orientação
• Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades do serviço.
• Sistema elétrico distribuído através de um quadro central ou quadros setoriais.
• Sistema de geração de energia de acordo com o porte, dimensionado adequadamente às
necessidades do serviço.
• Iluminação de emergência nas áreas críticas e nas saídas de emergência.
• Sistemas alternativos de suprimento de energia elétrica em condições adequadas para sua
operação imediata.
• Manutenção periódica e sistemática do sistema elétrico e dos sistemas alternativos.
• Sistemas de aterramento com manutenção adequada, em todas as áreas críticas da Instituição.
Sistema Elétrico - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponível(is), com as técnicas de segurança e procedimentos padronizados, relativos ao sistema de
fornecimento e distribuição de energia; enfoque institucional que prioriza a segurança, a educação e os
processos de melhorias.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos de orientação ao cliente (interno e externo).
Sistema Elétrico - Nível 3
O serviço está integrado às equipes no programa institucional da qualidade, contribuindo para as políticas
de segurança ambiental e de trabalho; dispõe de sistema de informação com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliação do serviço e a comparação com referenciais adequados.
135
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Itens de Orientação
• Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional e procedimentos.
• Programa de controle de desperdício e otimização de energia elétrica.
• Sistemas de informação institucional e de indicadores indicam elementos que integram os
aspectos relativos ao sistema elétrico.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (interno e externo).
4.6.4 MANUTENÇÃO GERAL, CONTROLE DE RESÍDUOS E POTABILIDADE DA ÁGUA
Serviços de manutenção de toda a infraestrutura física, de equipamentos da Instituição e controle de
qualidade da água e do sistema de gerenciamento de resíduos.
Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 1
O serviço possui estrutura básica e equipe de manutenção com capacitação específica para o suprimento das
demandas da Organização; sistema para o gerenciamento dos resíduos e potabilidade da água.
Itens de Orientação
• Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades do serviço.
• Serviço de manutenção predial estruturado e organizado.
• Escala de plantão, ativo ou a distância, para pequenos reparos de emergência, de manutenção
predial e dos equipamentos médico-hospitalares nas 24 horas.
• Desratização e desinsetização da Instituição, com periodicidade anual.
• Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
• Limpeza e desinfecção dos reservatórios de água, análise e controle da potabilidade da água, com
periodicidade conforme legislação vigente.
• Reservatórios de água com capacidade suficiente para atender à demanda do estabelecimento,
cobertos permanentemente e com acesso restrito.
• Rede de esgoto ou fossa séptica com tratamento adequado.
• Segregação, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazena-mento interno e externo
dos resíduos, conforme legislação vigente.
• Características e higienização das salas e abrigo central de resíduos, conforme normas e legislação
vigente.
• Destino final adequado, conforme o risco estabelecido, para todos os tipos de resíduos.
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Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Uso e higienização adequados dos EPIs.
• Normas de bio segurança e rotinas de controle de infecção.
• Fluxo adequado de resíduos e com saída independente da circulação do público.
Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 2
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponível(is) para o atendimento e cuidados quanto à manutenção geral, potabilidade da água e
gerenciamento de resíduos; existe a integração destes serviços ao sistema de planejamento geral, buscando
assegurar os níveis de segurança e qualidade.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos de orientação ao cliente (interno e externo).
• Relação dos serviços especializados, para atendimento às demandas em que o serviço não possua
resolubilidade.
Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
4.6.5 SEGURANÇA GERAL
Serviço existente para garantir a integridade dos clientes internos e externos, através de infraestrutura
adequada, e procedimentos de prevenção de acidentes, sinistros, violência e riscos para a clientela e
circundantes.
137
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Segurança Geral - Nível 1
A Organização dispõe de sistema de segurança geral, abrangendo segurança predial e para equipamentos,
prevenção de riscos de violência e incêndios; dispõe de sistema de guarda e armazenamento de gases e
combustíveis.
Itens de Orientação
• Treinamento para situações de emergência.
• Saídas de emergência claramente sinalizadas e de fácil compreensão.
• Sistema de segurança social, predial e tecnológica da Instituição e para os clientes interno e
externo.
• Situação dos extintores de incêndio quanto à localização adequada, a validade de suas cargas e
manutenção.
• Sinalização de segurança clara e de fácil compreensão para obras, atividades de manutenção e
situações de emergência.
Segurança Geral - Nível 2
A Organização dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de segurança documentado(s),
atualizado(s) e disponível(is), bem como estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e prevenção de acidentes; evidências de integração com
outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos de orientação ao cliente (interno e externo).
Segurança Geral - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade; com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
138
Sistema de Gestão na área hospitalar
| UNIDADE VI
• Indicadores relacionados à segurança, com evidências de ciclos de melhoria.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (interno e externo).
4.7 ENSINO E PESQUISA
Esta seção, tem por finalidade integrar todos os componentes que se relacionem às funções educativas e
de pesquisa da Instituição, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura disponibilizada
para o treinamento funcional, para a educação permanente, para o processo de formação de recursos
humanos e para a geração de novos conhecimentos.
Subseção atual: Biblioteca/Informação Científica
4.7.1 BIBLIOTECA/INFORMAÇÃO CIENTÍFICA
Organização, controle de informações científicas atualizadas, disponíveis e acessíveis.
Biblioteca/Informação Científica - Nível 1
O serviço dispõe de responsável habilitado ou capacitado e condições estruturais e operacionais adequadas
às necessidades do serviço.
Itens de Orientação
• Responsável habilitado ou capacitado para o serviço.
• Acervo de publicações atualizado e de acordo com as especialidades dos serviços da Instituição.
• Sistemática para a guarda, controle da utilização, documentação e registros do acervo.
• Instalações e equipamentos adequados às necessidades do serviço.
Biblioteca/Informação Científica - Nível 2
Existe(m) manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponíveis(is),
bem como estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a
melhoria de processos e prevenção de acidentes; evidências de integração com outros serviços da Organização.
Itens de Orientação
• Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
• Sistemática de atualização do acervo.
• Programa de educação e treinamento continuado.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
• Procedimentos de orientação ao cliente (interno/externo).
139
UNIDADE VI | Sistema de Gestão na área hospitalar
Biblioteca/Informação Científica - Nível 3
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra o programa
institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de
informação com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
Itens de Orientação
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,
atualização técnico-profissional e procedimentos.
• Ciclos de melhoria com impacto sistêmico (sistema de aprendizado).
• Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e comparações.
• Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
140
PARA (NÃO) FINALIZAR
Simplesmente olhe...
Olhe atrás, veja os obstáculos que você superou.
Veja o quanto você jà aprendeu nesta vida e o quanto você cresceu
Olhe para frente, não fique parado, levante-se quando tropeçar e cair.
Estabelebeça metas, tenha planos e prossiga com firmeza.
Olhe para dentro, conheça seu coração e analise seus projetos,
mantenha puro seus sentimentos, não deixe que o orgulho, a vaidade
e a inveja dominem seus pensamentos e seu coração.
Olhe para o lado, socorra quem precisa de você.
Ame o próximo e seja sensível para perceber as necessidades
daqueles que o cercam.
Olhe para baixo, não pise em ninguém, perceba as pequenas coisas
e aprenda a valorizá-las.
Olhe para cima. Há um Deus maior do que você que o ama muito e
cuida para que você tenha tudo aquilo que necessitar
Olhe para Deus. Perceba a profundidade, a riqueza e o poder da
bondade divina.
Saiba que esse Deus olha por você em todos os dias de sua vida.
Parabéns! Você merece mais esta vitória em sua vida! Seja feliz...
Um abraço fraterno. Que Deus abençoe você!
141
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