Momento de fazer mais com menos
Esta é uma iniciativa com o objetivo de
sistematizar uma visão sobre os principais
desafios da agenda da saúde em Portugal.
Principais
desafios
da saúde
2012
http://www.pwc.pt/saude
Introdução
Inspirados na série de publicações anuais do Health
Research Institute (HRI) da PwC, denominada “Top
Health Industry Issues”, a PwC lança esta iniciativa com
o objetivo de estimular uma discussão independente e
tecnicamente sólida que permita sistematizar uma visão
sobre os principais desafios da agenda da saúde em
Portugal, em 2012.
Esta iniciativa, que se pretende
renovar numa base anual, não
procura que a seleção dos principais
temas seja consensual ou seja
entendida como uma verdade
absoluta, muito menos que a visão
expressa sobre cada um dos temas
seja a única, a verdade absoluta e que
tenha de ser partilhada por todos.
Antes pelo contrário, pretende-se que
esta reflexão seja uma contribuição
para uma maior pluralidade no
pensamento sobre o setor, em 2012.
Essa é uma das nossas principais
motivações. Esta série de publicações
agora iniciada, não pretende ser
académica nem abordar todos os
assuntos importantes do setor.
O âmbito da reflexão e debate
que se pretende promover não se
limita ao âmbito da intervenção
da administração pública no setor,
aos prestadores públicos de saúde,
Manuel Carrilho Dias
PwC Health Diretor
2 PwC
nem tão pouco limitada aos desafios
do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Pretende-se que o âmbito da reflexão
tenha um enfoque mais alargado,
procurando refletir sobre os desafios
de todas as atividades da fileira de
valor da saúde e dos vários atores
intervenientes, sejam eles públicos,
privados ou sociais. Acreditamos
que só desta forma podemos ser
inovadores e concretizar a ambição
de contribuirmos para uma visão
integrada, sólida e independente sobre
os desafios da saúde.
O conhecimento de vanguarda e
a intervenção da PwC no setor de
saúde, a nível internacional mas
particularmente em Portugal, são
reconhecidos pelo mercado. Contudo,
em linha com os fundamentos da
iniciativa, é nosso intuito fortalecer
o debate e a construção da nossa
visão. Assim, alargamos o debate
a um conjunto restrito de notáveis
especialistas reconhecidos no setor
e contámos com uma colaboração
especial da Escola de Gestão do Porto
(EGP) na dinamização dos painéis
de peritos. Sem a sua contribuição,
teria sido impossível produzir esta
publicação com a qualidade aqui
apresentada. Não procurámos que
os especialistas participantes e a
EGP tivessem uma visão comum
sobre os temas em debate, nem que
partilhassem a nossa visão.
Esperamos que reconheça nesta
publicação uma contribuição para
uma maior pluralidade de ideias e
pensamento sobre a saúde.
Participantes
O presente documento contou com as contribuições de um grupo de especialistas
externos convidados. Apesar da redação final ter sido efetuada pela equipa da
PwC, esta teria sido simplesmente impossível sem a colaboração dos especialistas
externos e da EGP.
A contribuição dos especialistas ocorreu através da sua participação em dois
painéis realizados em Lisboa e no Porto, em entrevistas com membros da nossa
equipa e na validação dos artigos que preparámos.
A participação dos especialistas foi independente dos cargos que desempenham,
bem como os mesmos não estão comprometidos com os temas selecionados
como os principais para 2012 nem com o conteúdo desta publicação.
A PwC agradece a contribuição da EGP e dos especialistas: o seu tempo valioso e
a partilha dos seus largos conhecimentos e vasta experiência no setor.
Os especialistas convidados que participaram são os seguintes:
Painel de especialistas externos:
• Álvaro Almeida;
• Alexandre Lourenço;
• António Serrano;
• Carlos Coutinho;
• Heitor Costa;
• Henrique Martins;
• José Carlos Caiado;
• João Carvalho das Neves;
• João Manuel Martins;
• João Silveira Ribeiro;
• Luís Drummond Borges;
• Luís Pereira;
• Luís Portela;
• Luís dos Santos Pires;
• Manuel Lemos;
• Maria João Queiróz;
• Nuno de Sousa Pereira;
• Paulo Duarte;
• Rui Santos Ivo;
• Salvador de Mello.
Os membros da equipa da PwC que contribuíram para este documento foram:
• Ana Isabel Lopes;
• Armando José Bernardo;
• Celeste Iong;
• David Esteves,
• Filipe Charters Azevedo;
• Marta Brito;
• Manuel Carrilho Dias;
• Maria Manuel Seabra da Costa;
• Rita Redes;
• Ricardo Sousa Valles;
• Rui Manuel Gonçalves;
• Sandra Ferreira;
• Vera Oliveira Santos.
Responsável pela publicação:
Manuel Carrilho Dias
Principais desafios da saúde 2012
3
4 PwC
Conteúdos
Página
É urgente reforçar a governação do SNS
06
2012
Ano de descontinuidade na política fiscal e laboral
e, potencialmente, do início da desconstrução da
cadeia de valor do medicamento
14
Procurar concretizar e evitar constranger
o potencial da inovação em saúde
20
É urgente agir sobre a produtividade e olhá-la
como fonte de reforço do SNS
26
Prestadores e pagadores privados
Há espaço para sinergias?
36
Gestão das pessoas no Setor da Saúde
Uma boa relação entre os utilizadores
e os profissionais
40
Capitalizar os investimentos já realizados
em sistemas de informação
44
Nova dinâmica nos mercados dos MCDT
e dos dispositivos médicos
48
Colocar a qualidade ao serviço da redução
de custos e geração de receita
56
Setor hospitalar
Racionalizar e procurar sinergias
60
Principais desafios da saúde 2012
5
É urgente reforçar
a governação
do SNS
Mo
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Governação
Saúde
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Em Portugal e na atualidade, os
desafios da governação do SNS devem
ser analisados considerando algumas
das principais dimensões da boa
governação em saúde, refletindo a
sua adoção em dois níveis: geral do
sistema e em cada unidade prestadora
de cuidados de saúde.
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estratégica
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Sem um enquadramento de uma
boa governação não há boa gestão,
nem bons serviços e muito menos,
gestão eficiente dos recursos do SNS e
redução efetiva de custos e dívida.
A governação de serviços públicos é
um exercício de autoridade política,
económica e administrativa para
a gestão de tal serviço. Ela pode
ser entendida como o modelo de
distribuição dos poderes ao longo
do sistema ou da organização,
gerando não só uma hierarquia mas
também processos e uma cadeia de
responsabilidades, com o objetivo
de assegurar a eficácia na prestação
do serviço e a gestão eficiente dos
recursos públicos.
Sem um enquadramento
de uma boa governação
não há boa gestão, nem
bons serviços e muito
menos, gestão eficiente
dos recursos do SNS
e redução efetiva de
custos e dívida.
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Hoje, o debate sobre a saúde está
centrado nas tensões orçamentais,
dívida e na disponibilidade de
recursos. Em 2012 e nos anos
seguintes, a governação do Sistema
Nacional de Saúde (SNS) será
condicionada pelas fortes restrições
financeiras, a necessidade de controlo
da redução dos custos e da dívida
alarmante. Um debate mais holístico
sobre a boa governação do SNS não é
previsível que aconteça. No entanto,
por várias razões é imperioso debater e
reforçar a governação do SNS.
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Trans
As dimensões da boa governação em saúde relevantes em Portugal,
em 2012, tendem a ser as seguintes:
• centralidade no cidadão e no utente (direitos e obrigações, opção de
escolha, participação, construir o sistema à volta do cidadão e não
subordiná-lo ao sistema);
• visão e orientação estratégica;
• liderança e modelo organizativo;
• prestação de contas, monitorização e responsabilização;
• transparência;
• equidade e acesso aos cuidados e qualidade da prestação;
• eficiência na gestão dos recursos.
Em Portugal, salvo raras exceções
como foi o caso da revisão do
Plano Nacional de Saúde (PNS), a
participação do cidadão no setor da
saúde não é promovida, resumindo-se
em larga medida “à disponibilização
de informação ao cidadão, não
promovendo a sua participação no
processo de tomada de decisão”1. Um
exemplo da reduzida importância
que o sistema atribui à participação
ativa do cidadão está no tratamento
de reclamações de utentes. Em 2010,
conforme o relatório do Sistema Sim-Cidadão “a média nacional de tempo
de resposta pelas unidades de saúde
às reclamações de utentes é de 67 dias,
existindo serviços de saúde com tempos
de resposta próximos dos 180 dias”2.
Ontem, hoje e no futuro próximo, a
centralidade do SNS no utente será
em larga medida uma dimensão
de boa governação que fica por
concretizar. Talvez derivado da época
em que foi criado e de mentalidades
ou preconceitos ainda existentes,
o nosso SNS está concebido e
implementado segundo um modelo
contraditório: por um lado afirma-se
a centralidade do sistema no utente
e, em paralelo, a liderança e o seu
modelo de funcionamento assume
a “menoridade” ou incapacidade do
utente em definir os seus interesses e
ter as suas escolhas. São os dirigentes e
profissionais do sistema que declaram
o interesse “legítimo” e as escolhas
do utente. Este facto marca de forma
67 dias
é a média nacional de
tempo de resposta pelas
unidades de saúde às
reclamações de utentes,
existindo serviços de
saúde com tempos de
resposta próximos dos
180 dias.
1, 2 Relatório Final do Grupo Técnico para a Reforma
Hospitalar, 2011, Portugal
Principais desafios da saúde 2012
7
É urgente reforçar a governação do SNS
transversal o funcionamento do SNS.
Por exemplo, o recente aumento das
taxas moderadoras das urgências
teve como uma das justificações o
“incentivo” ao utente para que recorra
aos serviços dos cuidados primários3,
antes da deslocação a um serviço de
urgência. O sistema não se preocupou
em compreender e valorizar as razões
da opção do utente pelo recurso
direto a um serviço de urgência
hospitalar e, consequentemente,
modelizar uma solução ao nível do
seu modelo de funcionamento que
respondesse aos atributos implícitos
na decisão do utente. Antes pelo
contrário, o sistema age no sentido de
“disciplinar” a opção do utente com
o pretexto que o serviço de urgência
exige recursos dispendiosos e, no
“interesse da comunidade”, ele terá
de ser penalizado se não cumprir os
processos do sistema.
Alguém ter-se-á preocupado em
alterar o modelo de funcionamento
das unidades e do sistema de
saúde assegurando uma resposta
adequada ao utente sem a tal
utilização dispendiosa dos recursos
de saúde, antes de procurar alterar ou
condicionar os atributos valorizados
pelo utente? O sistema e a sua rede
de prestação não estão construídos
para “ir” de encontro ao utente mas
antes o reverso, obrigam o utente a
“ir” ao sistema. Este funciona como
se de um “sistema de canalização”
se tratasse, fazendo o utente circular
no seu interior, de instituição em
instituição, subordinado à rigidez da
arquitetura e dos componentes da dita
“canalização”. O sistema está assente
num modelo de serviço baseado em
pesadas e dispendiosas infraestruturas
físicas, com a agravante de existirem
desajustamentos geográficos
importantes entre a localização da
procura e da oferta. A opção de escolha
do utente é limitada e dificilmente será
uma realidade abrangente em 2012.
3 Programa do XIX Governo Constitucional
8 PwC
Hoje, ela está limitada ao contexto
das entidades convencionadas. Por
outro lado, mesmo que essa opção de
escolha seja uma realidade a curto
prazo, ela dificilmente será exercida
de forma “informada”, considerando
a escassez e qualidade de informação
sobre o acesso e a qualidade da
prestação dos cuidados ao nível do
SNS. Adicionalmente, o que está
previsto é que essa opção esteja
limitada à escolha entre os operadores
públicos, com prioridade para os
cuidados primários e, no caso do
acesso aos cuidados hospitalares essa
opção seja exercida em conjunto com o
médico de família.
Importa também afirmar que as
obrigações dos utentes do SNS
também fazem parte da dimensão
“centralidade do sistema no utente”.
Um estudo4 do Health Research
Institute da PwC indica que 46% do
desperdício nos gastos de saúde são
derivados do comportamento dos
consumidores dos serviços de saúde
(fundamentalmente obesidade e
excesso de peso, fumo, não aderência
à terapêutica e abuso do álcool), em
paralelo com 26% do desperdício
ao nível da prestação de cuidados
clínicos e 26% ao nível nos processos
operacionais. É importante registar a
dimensão do desperdício resultante
do comportamento dos consumidores
e o seu peso relativo, comparando-o
com as restantes fontes de desperdício
na saúde. Em 2012, é pouco provável
que existam alterações substanciais na
responsabilização dos utentes pelos
desperdícios que geram. O aumento
das taxas moderadoras em geral, e das
urgências em particular não pode ser
confundido com responsabilização do
utente.
No entanto, há que sublinhar a
evolução positiva neste trajeto de se
potenciar a centralidade do sistema no
utente.
4 The price of excess. Identifying waste in healthcare
spending, PwC’ Health Research Institute,
2008
Contudo, a realidade tem provado
que alguns dos pilares do sistema
são também os principais entraves à
concretização desta ambição.
A visão e orientação estratégica
para o SNS são fundamentalmente
determinadas pela Constituição da
República, pela Lei de Bases da Saúde,
pelo Plano Nacional de Saúde (PNS) e
pelo Programa do Governo. Contudo,
ela é fortemente condicionada pelos
orçamentos anuais. Nem sempre
estes instrumentos são consistentes
entre si, o que dificulta a construção
26%
é a percentagem de
desperdício ao nível
da prestação de
cuidados clínicos e ao
nível nos processos
operacionais.
46%
do desperdício nos
gastos de saúde
são derivados do
comportamento dos
consumidores dos
serviços de saúde.
e orientação de uma visão estratégica
sólida, exequível e partilhada. Na
atualidade, poucos se atreverão a
afirmar que conhecem a ambição e
os objetivo s estratégicos do SNS. O
PNS 2011-2016 é expectável que seja
concluído em 2012. No futuro, será
importante aferir o impacto efetivo da
participação da sociedade na definição
do plano. O PNS 2004-2010 tem
sido elogiado em vários relatórios de
organismos e personalidades nacionais
e internacionais. Contudo, os planos
nacionais de saúde encerram uma
fraqueza importante decorrente da
não associação dos objetivo s, metas
e ações aos recursos necessários
ou melhor, disponíveis para a sua
prossecução. Para colmatar esta
lacuna, o Memorando da Troika prevê
que o Governo elabore um quadro
orçamental de cuidados de saúde a
médio prazo, abrangendo, pelo menos,
3 a 5 anos. Esta medida devia ter sido
concluída no 4.º Trimestre de 2011. É
expectável que ela se concretize em
2012. Outro aspeto importante no
domínio da orientação estratégica
do SNS, e hoje em forte debate na
O Memorando da Troika
prevê que o Governo
elabore um quadro
orçamental de cuidados
de saúde a médio prazo,
abrangendo, pelo menos,
3 a 5 anos.
sociedade, é a visão do Governo sobre
a elegibilidade, âmbito e nível de
cobertura do SNS. Estas questões estão
relacionadas com o plano de prestações
garantidas5, um enigma que poderá
ser concretizado de forma implícita
nos próximos anos. É expectável que o
esforço de mitigação dos impactos das
tensões políticas e sociais decorrentes
do contexto atual impeça o anúncio
explícito de tal plano. Contudo, a
limitação da elegibilidade poderá
ocorrer através da restrição do acesso
aos serviços de saúde financiados
pelo Estado, por exemplo excluindo
indivíduos ou famílias de elevado
5 Programa do XIX Governo Constitucional
Principais desafios da saúde 2012
9
É urgente reforçar a governação do SNS
rendimento ou dando oportunidade de
escolha aos cidadãos entre a cobertura
pública e privada. Por sua vez, a
limitação do âmbito dos serviços e
benefícios, suportados pelo SNS e que
cada cidadão pode usufruir, poderá ser
concretizada através do racionamento
da quantidade e/ou qualidade dos
cuidados de saúde, potenciando o
aumento dos tempos e listas de espera.
Finalmente, a limitação do nível da
cobertura dos serviços financiados
pelo Estado já está parcialmente a ser
implementada através do aumento do
valor e âmbito das taxas moderadoras.
O setor da saúde, e em particular o
SNS, tem um défice de liderança, ao
nível global do sistema e em cada uma
das entidades que o compõe. A missão
do Estado na saúde – interpretada
pelo Ministério da Saúde – e a
distribuição de poderes e funções dos
organismos que o compõem, nem
sempre são claros para os atores
internos, muito menos para o exterior.
Entre outras, estamos a falar das
funções de planeamento e definição
de políticas nacionais, da saúde
pública, regulação, financiamento
(pagador), participação acionista
, prestação de serviços, compra de
serviços e controlo. O Programa de
Governo reconhece este facto ao
declarar a intenção de “Envolver
as entidades do setor na necessária
avaliação e clarificação da arquitetura
organizativa do sistema, ou seja, na
definição das funções das diferentes
entidades, na avaliação da dotação e
das capacidades existentes nos vários
intervenientes de forma a permitir
que estes assegurem uma gestão mais
eficaz do sistema”. Esta necessidade
de clarificação é particularmente
crítica nos domínios da regulação,
financiamento e na monitorização e
controlo. Um exemplo das disfunções
do modelo de governação atual é
o planeamento, contratualização
e controlo das parcerias público
privadas na saúde. A inexistência
de políticas, normas e processos
comuns conduziram à proliferação
de instrumentos, modelos de
contratualização e controlo, consoante
a parceria e região de saúde onde ela
se insere. Tal como acontece com as
medidas para um boa governação
da saúde, independentemente da
vontade do Governo, é expectável que
o esforço de melhoria da arquitetura
organizativa do SNS seja condicionado
pelo contexto e objetivo s financeiros
de curto prazo e pelo consequente
reforço da influência e intervenção do
Ministério das Finanças no setor.
O bom funcionamento do SNS
requer uma liderança eficaz. Neste
contexto, em adição à necessidade de
clarificação das funções das diversas
entidades (centrais e regionais), seria
necessário promover o debate sobre a
virtude de existência de uma entidade
independente de administração
autónoma do SNS, eliminando-se por
exemplo, a acumulação das funções
de Presidente do SNS, por parte
do Ministro da Saúde. Desta forma
seria possível segregar as funções de
definição de estratégias, políticas e
planeamento da saúde e do sistema de
saúde, das funções de administração
do SNS.
Em 2012, para bem da governação do
sistema de saúde, também assistiremos
a uma melhoria dos instrumentos
e processos de prestação de contas,
“Os bons resultados
em saúde foram
obtidos com uma
despesa excessiva,
que na última década
superou os padrões
internacionais (em
% do PIB) e foi muito
superior aos dos
países com níveis de
vida e resultados de
saúde semelhantes”
Álvaro Almeida
10 PwC
monitorização e responsabilização
a vários níveis do SNS. As medidas,
metas e os prazos previstos no
Memorando da Troika darão o ritmo
a esta evolução. Contudo, existe o
risco desta melhoria se centrar nos
aspeto s financeiros, em detrimento
da monitorização global do SNS.
Adicionalmente, é expectável uma
complexidade e esforço acrescidos na
prestação de contas e monitorização,
como resultado de implementação
de orientações do Ministério das
Finanças, fundamentalmente as
relacionadas com o controlo da
execução orçamental. Em termos
de boa governação, a prestação de
contas inclui a avaliação objetiva da
eficácia e eficiência do desempenho
do SNS, considerando os seus objetivo
s e a necessidade de assegurar a sua
sustentabilidade, não só financeira
como também económica. Este debate,
já em curso, permanecerá na agenda
da saúde em 2012. É importante que
o mesmo não seja só influenciado e
centrado na conjuntura atual mas
também considere aspeto s estruturais
que pela sua natureza são de mais
longo prazo.
A questão que se coloca é se é possível ter reformas
efetivas sem revisão dos pressupostos e do modelo de
funcionamento do SNS, que se mantém inalteráveis
desde a sua criação.
tem contribuído para os resultados,
assegurando a sua sustentabilidade. Se
de forma objetiva podemos verificar
os ganhos em saúde conquistados
nos últimos anos, não é certo que
se possa atestar a eficiência do SNS,
fundamentalmente ao nível do seu
modelo de funcionamento.
A melhoria dos instrumentos e
processos de prestação de contas, se
não limitada aos aspeto s financeiros,
poderá também contribuir para o
aumento da transparência do SNS.
Para bem da governação é importante
que esta melhoria na prestação de
contas não esteja limitada ou virada
para a satisfação das necessidades do
próprio sistema. Dela deveria resultar
uma partilha de informação com o
público e contribuintes em geral e com
os utentes do SNS, em particular. A
melhoria da transparência do SNS,
algo em que a Entidade Reguladora
da Saúde (ERS) deveria ter um papel
essencial, é importante para vários
aspeto s da eficácia e eficiência do
serviço público, como também para
sustentar as escolhas e a decisão
informada dos utentes do sistema. O
esforço previsto para a melhoria da
transparência do SNS irá enfrentar
diversos obstáculos onde se destacam
os de natureza jurídica, a cultura
corporativista prevalecente nos
principais grupos de profissionais, a
inexistência de informação e sistemas
de informação de qualidade, sem
esquecer os preconceitos enraizados
no setor.
Citando Álvaro Almeida, “os bons
resultados em saúde foram obtidos
com uma despesa excessiva, que na
última década superou os padrões
internacionais (em % do PIB) e foi
muito superior aos dos países com
níveis de vida e resultados de saúde
semelhantes”6. Importa pois refletir
se as reformas em curso conduzirão
a aumentos de eficácia e eficiência
do sistema, pois corre-se o risco
delas apenas se traduzirem em
redução de custos fundamentalmente
suportada pelos diversos stakeholders,
principalmente os fornecedores,
os profissionais e os utentes. A
questão que se coloca é se é possível
ter reformas efetivas sem revisão
dos pressupostos e do modelo de
funcionamento do SNS, que se
mantém inalteráveis desde a sua
criação.
Como é consensual, a eficácia dos
sistemas de saúde está relacionada
com a equidade no acesso aos cuidados
e com a qualidade da prestação, em
linha com as expectativas e objetivo
s do sistema e com a preocupação
de assegurar a sua sustentabilidade.
Em termos de governação, importa
aferir a real efetividade do SNS. Por
outras palavras, em que medida o
modelo de funcionamento do SNS
Adicionalmente, e como refere José
Carlos Caiado7 “A contribuição privada
para o total dos gastos com cuidados
de saúde em Portugal, está bastante
acima da média dos países da OCDE,
ultrapassando já os 34% do total dos
gastos em saúde (comparticipações
e seguros privados de saúde) ”, o
que prenuncia que eventualmente as
funções do Estado já não estão a ser
cumpridas.
6 Apresentação “Economia e políticas em saúde,
Portugal 2012”, Painel de especialistas Saúde 2012
PwC-EGP, Álvaro Almeida, 2011
7 Apresentação “Os Principais Temas da Agenda
da Saúde em Portugal em 2012”, Painel de especialistas
Saúde 2012 PwC-EGP, José Carlos Caiado, 2011
Principais desafios da saúde 2012
11
É urgente reforçar a governação do SNS
Conforme descreve Álvaro Almeida8,
a equidade e acesso aos cuidados de
saúde, em 2012, encerram os seguintes
desafios:
a) Cuidados primários:
•assegurar um médico de família
para todos os utentes;
•aprofundar os modelos de
Unidades de Saúde Familiar
(USF);
•desenvolver os CSP com uma
visão primordialmente local e
adaptada às situações próprias da
geografia e demografia de cada
região;
•reorganizar o funcionamento,
aproveitando melhor as
competências de cada profissão.
b)Cuidados continuados:
•assegurar a sustentabilidade
financeira da Rede Nacional
de Cuidados Continuados
Integrados, expandindo a rede de
forma controlada;
•reforçar os mecanismos de gestão
da Rede;
•reforçar os cuidados paliativos,
com especial atenção ao reforço
das unidades intra-hospitalares e
aos cuidados domiciliários.
Ao nível dos cuidados hospitalares
os desafios da equidade e do acesso
estarão principalmente relacionados
com a reorganização da rede
hospitalar e a procura do equilíbrio
entre a redução de custos e a oferta de
serviços, nomeadamente ao nível da
carteira e disponibilidade.
Por sua vez, os desafios no âmbito
da qualidade da prestação estarão
centrados na:
a)Redução da variabilidade na
prática clínica, aumentando
a segurança dos doentes e
reduzindo os desperdícios;
b)Implementação nacional das boas
práticas de governação clínica,
em complemento da produção de
normas de orientação clínica pela
Direção-Geral da Saúde;
8 Apresentação “Economia e políticas em saúde,
Portugal 2012”, Painel de especialistas Saúde 2012
PwC-EGP, Álvaro Almeida, 2011
12 PwC
c) Na continuidade ao Programa
Nacional de Acreditação de
Unidades de Saúde, reforçando
a confiança dos cidadãos no
sistema de saúde.
Finalmente, ao nível da melhoria da
eficiência na gestão dos recursos, os
desafios em 2012 e anos seguintes,
estão centrados na política do
medicamento, monitorização da
prescrição, racionalização de recursos
e controlo da despesa, reorganização
da rede de hospitais públicos, do
modelo de financiamento e no reforço
do desenvolvimento dos sistemas de
informação. Também a este nível,
existe a preocupação de assegurar
que as medidas preconizadas não se
limitem a procurar a redução de custos
suportada por terceiros – mesmo
assumindo que o reforço do poder
negocial do Estado e os reequilíbrios
nos mercados dos fatores sejam
desejáveis – mas fundamentalmente
resultem de melhorias efetivas do
funcionamento do sistema. No
contexto atual, o desafio é melhorar
a produtividade do sistema e de cada
uma das suas unidades, mantendo os
níveis de produção. Os proveitos do
sistema e de cada uma das entidades
tenderão a reduzir. Por outras
palavras, a melhoria de eficiência
só será possível com uma redução
de custos, pois o “numerador” da
fração – nível de produção e proveitos
hospitalares – na melhor das hipóteses
só se poderá manter no nível atual,
mas é previsível que até diminua.
Muitos destes dilemas são depois
traduzidos para a governação das
unidades de saúde, particularmente
os hospitais, independentemente da
forma jurídica que assumam.
Tal como o sistema em geral, as
unidades de saúde têm um longo
caminho a percorrer no desafio de
colocar o utente no centro do seu
funcionamento. De uma forma
geral, ainda hoje os hospitais estão
centrados em si próprios, construindo
Deve existir a preocupação
de assegurar que as
reformas em curso não
se limitem a procurar
a redução de custos
suportada por terceiros.
e desenvolvendo o seu funcionamento
em redor dos seus modos de produção
e valências técnicas, na generalidade,
como uma atitude passiva na relação
com o utente.
Reconhecendo este constrangimento,
o Grupo Técnico para a Reforma
Hospitalar, em linha com o já
proposto, em 2010, no relatório
“Organização interna e governação
dos hospitais”pelo Grupo Técnico9,
recomendou a criação de Unidades
de Gestão Intermédia de forma a
“privilegiar o interesse do doente
e a eficiência clínica, promovendo
o desenvolvimento de unidades
integradas multidisciplinares, em
detrimento da organização tradicional
em serviços monovalentes”. Neste
esforço para promover e reforçar o
papel do utente no funcionamento
dos hospitais, destacam-se algumas
propostas em cima da mesa
referentes à implementação efetiva
dos instrumentos de participação
do cidadão na vida do Hospital e
a implementação do princípio da
liberdade de escolha do prestador
público, por parte do utente.
No primeiro caso, por exemplo,
recomenda-se a alteração da
composição do Conselho Consultivo
dos hospitais e a promoção da
intervenção ativa deste órgão na vida
do hospital.
Em larga medida a boa governação
de muitos hospitais é afetada pela
ausência de uma visão e orientação
estratégica, sendo necessário
9 Grupo de Trabalho nomeado pelo Despacho n.º
10823/2010, de 25 de junho de 2010
Implicações
• É necessário que o Ministério da Saúde clarifique os domínios de decisões
de governação do SNS, correspondentes estruturas, funções e processos,
assegurando a sua implementação efetiva. O limbo em que se vive limita a
efetividade da governação geral do sistema e de cada uma das entidades de
saúde.
transformar os planos estratégicos em
instrumentos efetivos de governação.
Para tal, é importante que o Conselho
de Administração do hospital tenha
propriedade do plano estratégico,
não seja uma imposição externa da
Administração Central do Sistema de
Saúde (ACSS) ou da Administração
Regional de Saúde (ARS), que ele
esteja associado ao contrato de
gestão e à contratualização interna,
e que existam consequências pelo
desempenho na concretização do
mesmo.
Será importante refletir sobre a virtude
de introdução de contratos programa
plurianuais, em linha com o plano
estratégico previamente aprovado
pelos acionistas.
Outro dos desafios de governação
refere-se à coexistência no sistema
de diferentes estatutos jurídicos das
unidades hospitalares dentro do SNS.
Condicionada pelo contexto, não é
certa a direção da evolução do modelo
de autonomia dos hospitais EPE e do
estatuto jurídico dos hospitais. No
contexto atual, perante as crescentes
restrições, a autonomia de gestão
dos hospitais EPE poderá estar em
causa. A recomendação10 de alteração
da composição do Conselho de
Administração, passando a incorporar
uma Comissão Executiva e tendo o
Diretor Clínico e o Enfermeiro Diretor
como membros não executivos, poderá
vir a ser uma realidade em 2012. O
principal desafio é que esta alteração
concretize uma melhor governação
e não potencie o distanciamento dos
membros não executivos da gestão
do hospital. O envolvimento efetivo e
comprometido do Diretor Clínico e da
Enfermeira Diretora é decisivo para
o sucesso da governação e gestão do
hospital. Ainda ligado ao Conselho de
Administração, destaca-se a expectativa
de uma maior transparência na
nomeação dos membros da Comissão
Executiva. Os critérios de seleção
propostos pelo Grupo Técnico para a
Reforma Hospitalar poderiam ter sido
• A evolução da governação do SNS não deve ficar “aprisionada” aos
condicionalismos de curto prazo, fundamentalmente os relacionados com as
restrições financeiras. Há que desenvolver uma visão a prazo para o SNS e
para a sua governação. Há que refletir com seriedade sobre a atualidade dos
pressupostos e modelo de funcionamento e financiamento do SNS.
• Deve ser promovida a participação do cidadão na gestão ativa do sistema e
da sua própria saúde. A centralidade do SNS no cidadão, não deve ser uma
retórica política, mas sim uma realidade na actuação quotidiana de todos os
dirigentes, gestores e profissionais do setor.
• É importante promover a transparência do SNS, divulgando informação
de qualidade sobre o desempenho geral do sistema, de cada uma das suas
unidades e dos seus profissionais. É necessário falar da produtividade do
SNS e da qualidade da sua prestação. Há que vencer preconceitos e bloqueios
corporativistas.
• É crítico que existam instrumentos e processos efetivos que disponibilizem, em
tempo útil, informação para apoio da monitorização e controlo do desempenho
do sistema. Espera-se que os investimentos em sistemas de informação possam,
ainda em 2012, contribuir de forma decisiva para este desígnio.
• A prevista alteração do modelo de governação dos hospitais não deve ser
entendida como uma “caixa de Pandora”. Há que assegurar que os novos
modelos de Conselho de Administração, a criação das Unidades de Gestão
Intermédia e as novas regras para a nomeação dos membros do CA não sejam
ações de cosmética do sistema, nem introduzam uma complexidade acrescida
na gestão.
mais abrangentes pois, pecam por
limitar o acesso à gestão dos hospitais
públicos de profissionais de gestão,
com experiência em outros setores.
A saúde é um setor muito virado
para si próprio e com dificuldades
em aprender com as experiências de
outros setores. Esta transversalidade
setorial da gestão e a mobilidade
intersectorial dos gestores são uma
realidade em outros domínios da
sociedade, muito mais dinâmicos que
o setor de saúde e poderia contribuir
para a evolução dos processos de
gestão no setor. Por outro lado,
considerando o contexto atual, não é
expectável uma evolução positiva no
incentivo e avaliação de desempenho
dos Conselhos de Administração.
A implementação alargada de
Unidades Intermédias de Gestão
(UIG) como forma de reforçar o
modelo de contratualização interna,
assegurando a organização da
prestação dos cuidados mais centrada
no utente e uma avaliação do
desempenho interna mais relacionada
com os resultados finais do serviço
prestado pelo hospital, poderá ter o
seu advento em 2012. É importante
que as UIG não constituam um nível
adicional de gestão, com estruturas
acrescidas e tornando os processos
organizacionais mais complexos. Elas
só serão um sucesso se forem uma
forma de aproximar a Gestão dos
utentes, dos processos operacionais
e dos profissionais, promovendo a
responsabilização, a eficiência e a
eficácia. Espera-se que, em 2012,
os hospitais façam um esforço para
aumentar o seu nível de transparência,
fundamentalmente promovendo a
divulgação dos seus resultados na área
clínica e na satisfação dos utentes,
contribuindo para a decisão informada
do utente e para uma supervisão da
sociedade sobre o serviço público de
saúde.
10 Relatório Final do Grupo Técnico para a Reforma
Hospitalar, 2011, Portugal
Principais desafios da saúde 2012
13
2012
Ano de descontinuidade
na política fiscal e laboral
e, potencialmente, do
início da desconstrução
da cadeia de valor do
medicamento
2012 será um ano marcado pela
elevada urgência orçamental e os
mercados do medicamento não serão
exceção. Será um ano de extrema
exigência, difícil para o controlo
das contas públicas nacionais, e em
particular para o orçamento do SNS
que assume à partida um défice de
€ 200M. Neste contexto são
expectáveis fortes restrições a todos os
níveis. Se, por um lado, maximizar a
função-objetivo é a missão, os efeitos
da restrição orçamental predominarão
e far-se-ão sentir este ano de forma
incontornável.
O acordo de assistência financeira
assinado com a EU, BCE e FMI – a
Troika – impõe um conjunto de
medidas de ajustamento que nos
“Função-objetivo vs
restrição orçamental. Os
efeitos de uma gestão de
tesouraria imposta pelas
opções do passado.”
14 PwC
levam às memórias do início da
década de 80. Se no seu conjunto e
no prazo de execução do programa
acordado, as medidas permitirão obter
ganhos de eficiência, 2012 não será
o ano da implementação de medidas
estruturais no setor da Saúde, mas
antes, da implementação de medidas
de gestão de tesouraria.
A necessidade de desvalorização
económica interna impõe medidas
de retração da despesa e do consumo
(pelo aumento da carga fiscal
sobre as famílias e consequente
redução do rendimento disponível),
obrigando a população e as empresas
a redesenharem o seu quadro de
prioridades e de actuação.
Se por um lado, as famílias terão
menor rendimento disponível para
consumir ao nível dos cuidados
de saúde, por outro, as realidades
oscilarão entre o saldo diferencial
positivo para uns e negativo para
outros, do aumento das taxas
moderadoras, da redução das
comparticipações e da redução dos
preços dos medicamentos.
“Portugal não tem
dinheiro. Fechou a loja?
Não, reagiu!”
Ao nível das empresas, elencam-se
grandes eventos – (i) o pagamento
das dívidas dos Hospitais, retardada
do 4º trimestre de 2011 para o 1º
trimestre de 2012; (ii) a redução
do mercado de medicamentos em
valor (e provavelmente em volume)
e (iii) o agravamento das barreiras à
introdução de novos medicamentos
no mercado. O pagamento das
dívidas dos hospitais aos laboratórios
farmacêuticos resultará, para as
Multinacionais, num acerto de contas
há muito esperado, sendo provável
O que significa?
Realidade contextual
“Money
is gone”
UE/BCE/FMI/MOU
Pagamento
das dívidas
dos Hopsitais
SNS
Redução da despesa
com medicamentos
Redução do
mercado em valor
(e também em
volume)
Desconstrução
da Cadeira
de Valor
Política de “gestão
de tesouraria”
Restrições à
introdução
de inovação
(sem payback
imediato)
Perda de
potencialidade
no Cluster
“Patents expiring”
Boas notícias
para as PMEs
Boas notícias
para os
Genéricos
que grande parte desse capital retorne
à casa-mãe (ou centro de distribuição)
para acerto de contas a pagar. Para
as PME’s e laboratórios nacionais,
esta medida constituirá um fôlego
da pressão financeira que desde o
início de 2010 vinha crescendo nestas
empresas.
A redução da dimensão do mercado
provocada pela alteração do modelo
de fixação de preços, das margens
de comercialização e do preço dos
genéricos trará impactos ao nível de
“Pagamento das dívidas
dos Hospitais. Boas
notícias para as PME’s.”
Principais desafios da saúde 2012
15
2012: Ano de descontinuidade na política fiscal e laboral e,
potencialmente, do início da desconstrução da cadeia de valor
do medicamento
•Eventual aumento do mercado paralelo.
•Rateio de MNCs pode “desprivilegiar”
Portugal.
•O mercado de genéricos aumenta
com a perda de patentes e com a
“promoção” induzida pelo Governo.
•Empresas licenciadas num ambiente
cada vez mais estrangulado.
Aumento
potencial do
risco de rutura
de stocks
Redução de
custos nos
Laboratórios
Aumento do
mercado de
genéricos
Retração no
“conforto”
induzido pela
inovação
terapêutica
•Modelo de farmácia alterado em função
de localização e cobertura geográfica.
•Novos modelos de farmácia com
diferentes níveis de serviço em função da
rentabilidade e exigência do mercado em
que se insere.
Fonte: PwC
toda a cadeia de abastecimento,
desde a indústria à farmácia,
passando pelos distribuidores e
outros operadores atualmente com
presença reduzida no setor mas que
poderão potenciar a sua atividade
neste novo enquadramento (e.g.
operadores logísticos).
A redução da dimensão do mercado
em valor (e provavelmente em
volume) tornará o mercado nacional,
já em si com reduzida dimensão, com
menor atratividade, em particular
para os grandes operadores. A
redução do preço dos medicamentos
pode dar origem a uma intensificação
do mercado paralelo, desviando
16 PwC
•Reestruturação e Outsourcing.
•Redução de DIM’s.
Desconstrução
da Cadeia
de Valor
Novas
“tipologias”
de farmácias
Redução
dos níveis de
serviços da
Distribuição
•Redução das entregas.
•Mix de serviços entre distribuição
e logística alterado por relação
fornecedor/cliente.
Sustentabilidade
do modelo
de negócio
de farmácia
tradicional
•Insolvências.
•Consolidação.
•Modelo de farmácia alterado em função de
localização e cobertura geográfica.
•Novos modelos de farmácia com diferentes
níveis de serviço em função da rentabilidade
e exigência do mercado em que se insere.
“Redução da dimensão
do mercado. Catalisador
do início de um processo
de desconstrução da
cadeia de valor?”
medicamentos para países com
preços mais altos, e por outro lado
levar a um menor investimento das
multinacionais em Portugal, no
que respeita à alocação e rateio de
medicamentos, em particular naqueles
em que as pressões da procura são
elevadas. Estas situações, de forma
isolada ou combinada, poderão dar
origem a um aumento de rutura de
medicamentos no mercado, o qual
associado à redução da capacidade
de pagamento das farmácias
(e consequente redução do seu
abastecimento pelos distribuidores
e laboratórios), poderá apresentarse ainda mais gravoso. Em 2011, as
ruturas de stock intensificaram-se
no último trimestre para uma média
mensal de 33 ruturas, representando
quase 3 vezes mais do que a média
dos trimestres anteriores que foi de
12 ruturas/mês (harmonizado das
cessões de comercialização). Janeiro
de 2012 prossegue com a mesma
tendência, tendo sido registadas 35
ruturas (Fonte: Infarmed). (O tempo
médio estimado de reposição de
ruturas nos últimos 12 meses é de 4
meses. Fonte: Infarmed).
Reagindo à redução do mercado
e à pressão negativa sobre as suas
vendas, os laboratórios continuarão
a prosseguir com os esforços de
redução de custos, os quais, a ocorrer
ao nível do manufacturing, podem
colocar em risco a continuidade
da operação de algumas unidades
industriais nacionais com elevada
dependência de contratos de
façonnage. Não obstante, tendo
presente os elevados prazos que a
transferência de produção impõe,
exigindo 2 a 3 anos de preparação,
não se antecipam impactos
significativos para 2012. No entanto,
ao nível das forças de vendas, é
de prever que em alguns casos se
venham a verificar processos de
reestruturação e diminuição do
número de delegados de informação
médica, sendo colocadas em prática
ações de promoção conjunta. Esta
tendência terá tanto mais expressão
com o intensificar das vendas de
medicamentos para utilização em
ambiente hospitalar e destinados
a nichos de especialidade, que
tornarão muitos DIMs redundantes.
O nível de emprego no setor caiu
cerca de 7% entre 2008 e 2010.
Fonte: Apifarma).
Ruturas 2011
4º Trimestre
99
1º Trimestre
36
33
2º Trimestre
39
3º Trimestre
Fonte: Infarmed
“Pagamento das dívidas dos Hospitais. Boas notícias
para as PMEs.”
Principais desafios da saúde 2012
17
As farmácias serão também fortemente
afetadas pela alteração das margens
de comercialização de medicamentos,
sendo expectável uma vaga de
insolvências e de encerramentos de
farmácias e alguma consolidação.
Entre 5% a 10% das farmácias
portuguesas estão neste momento
em risco de falência, motivo que
levou a que a Associação Nacional de
Farmácias (ANF), em conjunto com
alguns bancos portugueses, criasse um
programa de apoio e linhas de crédito
para farmácias em dificuldades. Para
o próximo ano, a ANF estima que
a farmácia média venha a registar
um decréscimo significativo na
sua margem e que cerca de 2400
farmácias, representando cerca de
80% do universo total de farmácias,
possa estar em risco de apresentar
18 PwC
Cobertura por Farmácia (por distrito)
PIB da população coberta por farmácia
A introdução de maiores exigências
ao nível de planeamento de
compras junto das farmácias, ou o
desenvolvimento de VMI (Vendor
Managed Inventory) pelos próprios
distribuidores, poderão permitir
ganhos significativos de custos e uma
recuperação das margens perdidas
pelos distribuidores, com a alteração
legislativa ao nível do cálculo das
margens de comercialização (DL
112/2011 de 29 de novembro) e que,
de acordo com a ANF, se aplicada
ao mercado atual, representará uma
retração de cerca de € 24 M.
Custo
Fonte: Infarmed; INE; Análise PwC
A distribuição terá igualmente
que empreender processos
semelhantes que se traduzirão
fundamentalmente na alteração
dos níveis de serviço que, nalguns
casos, poder-se-ão aproximar da
operação logística (recuando no
risco financeiro e de mercado) ou,
noutros casos, na mera redução
de indicadores de serviço, como
o número de entregas diárias e
tempos de resposta que em muitos
casos, nomeadamente em Lisboa,
atingiram níveis cujo custo marginal
ultrapassou o valor acrescentado.
Valor acrescentado
2012: Ano de descontinuidade na política fiscal e laboral e,
potencialmente, do início da desconstrução da cadeia de valor
do medicamento
140,000
120,000
Setúbal
100,000
Lisboa
80,000
Faro
Aveiro
60,000
Viana do
Castelo
40,000
Santarém
Vila Real
Coimbra
Porto
0
10
20
Beja
Bragança
Portalegre
Viseu
20,000
-10
Leira
30
Guarda
40
Braga
Évora
50
Cobertura por Farmácia (em
resultados negativos, gerando por
esta via, também um aumento do
risco de rutura de stocks, o qual
deverá ser sentido de diferentes
formas em ambientes urbanos
e rurais. Neste quadro, torna-se
imperativa a concentração do setor
entre 15% e 30%, de forma a garantir
a sua sustentabilidade económica
e financeira futura. Ou seja, entre
400 e 800 farmácias terão que sair
do mercado, ou ver o seu modelo
de negócio significativamente
reconfigurado.
Em contrapartida, novas tipologias
de farmácias começarão a surgir,
iniciando-se no meio rural disperso,
recordando um voltar às origens
do farmacêutico de aldeia, com
menores custos com pessoal, com uma
oferta de medicamentos essenciais
Castelo
Branco
60
70
80
90
km2)
e, eventualmente, beneficiando de
intervenção da autarquia local/junta
de freguesia, como forma de combater
a “desertificação medicamentosa”
e fazer face a potenciais problemas
de acesso e cobertura; e culminando
no aparecimento de modelos mais
sofisticados nos centros urbanos de
maior competitividade.
É assim provável que a segmentação
do mercado nas farmácias se venha
a intensificar, cumprindo um dos
desígnios da Troika de maior
liberalização dos mercados.
O cenário ora descrito, em nada
favorece a inovação e a introdução
de novos medicamentos no mercado.
De facto, num quadro de gestão de
tesouraria, não será expectável a
introdução de novos medicamentos
que permitam ganhos económicos
a médio ou longo prazo. Muito pelo
Conclusões
• Espera-se que 2012 seja o ano da
tesouraria. Da regularização dos
pagamentos em dívida. Da redução de
preços, margens e comparticipações.
Do incremento dos genéricos.
Tudo isto para contribuir para uma
tentativa de equilíbrio do défice
orçamental português.
• A cadeia de valor alterar-se-á.
• Não será o ano do DTP (Direct to
Pharmacy), mas novos serviços e
modelos de negócio irão surgir na
distribuição e retalho/farmácia.
• A internacionalização será a tábua
de salvação das empresas nacionais
licenciadas, cada vez mais “stuck in
the middle” entre produtos de marca
(com patentes com prazo à vista) e o
crescimento dos genéricos.
• Não se esperam grandes
movimentações nas farmácias dos
hospitais ou impactos na prescrição
por DCI ou dispensa por unidose.
• A inovação terá que esperar. E as
potencialidades que a área de ensaios
clínicos traduz, também.
Implicações
• Liquidez volta ao mercado, permitindo às empresas nacionais, em particular
PMEs, um fôlego para suportar as necessidades de reestruturação dos modelos
de negócio e operações que serão impostas pelas medidas em vigor em 2012.
• Os laboratórios terão que reduzir custos, nomeadamente ao nível da
informação médica, potenciando parcerias, privilegiando modelos de
outsourcing e racionalizando os contactos a efetuar.
• Os laboratórios nacionais terão que rever e simplificar os sistemas de compliance
interno, no sentido da sua desburocratização e no estrito cumprimento das
normas aplicáveis.
• Os laboratórios nacionais não terão alternativa senão a internacionalização,
sejam eles licensed ou genéricos.
• Os distribuidores terão que rever e reduzir os níveis de serviços às farmácias, e
equacionar a implementação de modelos de VMI nas farmácias.
• As insolvências e fusões e aquisições de farmácias serão intensificadas.
contrário, o custo prevalecerá sobre
a inovação ou o “conforto” da terapia
correndo-se o risco de prejudicar o
compliance da toma, com todas as
implicações inerentes ao nível de
riscos de reincidências, resistência ou
prolongamento da toma para além do
necessário e desejável. Este efeito será
tanto mais potenciado com a entrada
em perda de patente de um conjunto
de medicamentos com expressão,
já no ano de 2012,e cujo impacto de
substituição por genéricos se estima
na redução do valor em cerca de € 75
M (Fonte: Apifarma – IMS Health,
Infarmed). Acresce o facto que alguns
deles desenvolvidos em joint ventures
ou bundled e que serão provavelmente
substituídos por combinações de
medicamentos genéricos, cuja eficácia
terapêutica conjunta requer afirmação.
• Novas “tipologias” de farmácias irão surgir, em função de localização
e cobertura geográfica e com diferentes níveis de serviço em função da
rentabilidade e exigência do mercado em que se insere.
• Inovação não terá lugar de destaque em 2012.
• Aumento do mercado de genéricos com a perda de patentes e com a
“promoção” induzida pelo Governo.
• Empresas licenciadas num ambiente cada vez mais estrangulado.
2400
farmácias, representando cerca de 80% do seu
universo total, podem estar em risco de apresentar
resultados negativos.
Principais desafios da saúde 2012
19
Procurar
concretizar
e evitar constranger
o potencial da
inovação em saúde,
em Portugal
O ambiente em que as empresas farmacêuticas têm operado
tem vindo a ser cada vez mais exigente e desafiante. O
imperativo global requer medicamentos mais inovadores
e eficientes ao nível de custos de produção. Efetivamente,
as entidades reguladoras, os prestadores e os próprios
pacientes estão a exigir produtos e serviços de cada vez
mais valor acrescentado, maior transparência e mais
acesso à informação. Para responder a estas necessidades e
expectativas, a indústria ter-se-á de reinventar sob a forma
de uma comunidade colaborativa onde o conhecimento
partilhado será o seu maior ativo.
Portugal nos últimos anos tem tido
algum destaque no ranking de
inovação europeu (Innovation Union
Scoreboard). Efetivamente, no último
ranking, o País foi colocado como
um dos mais inovadores da União
Europeia e como o que mais cresceu
no último ano. Contudo, de acordo
com os dados do Instituto Nacional de
Proteção de Propriedade Industrial,
os pedidos de patentes por parte das
empresas portuguesas têm diminuído
desde 2009, em linha com os dados
da EFPIA (European Federation
of Pharmaceutical Industries and
Associations) que revelam a mesma
tendência a nível europeu. Verifica-se, portanto, que tem havido um
forte investimento da indústria
farmacêutica ao nível de Investigação
e Desenvolvimento (I&D), mas a
introdução de novos produtos tem
diminuído.
Por outro lado, o setor da saúde tem
sido uma das áreas de maior
aposta, especialmente no que
diz respeito às externalidades
obtidas aquando do
investimento em I&D. Ou
seja, observa-se que na larga
maioria dos casos, os novos produtos
e serviços que resultarão de projetos
de I&D empresarial portugueses,
têm na sua maioria um papel difusor
de inovação tecnológica para outras
empresas e setores, sendo o da saúde,
um dos com maior aplicação. Poder-se-á dizer que neste caso a I&D de
algumas empresas é a fonte de inovação
de outras1.
O setor da saúde sempre foi altamente
regulado pelo imperativo da inovação.
1 De acordo com o Relatório Preliminar dos resultados
do Inquérito à Valorização de Resultados da I&D
Empresarial (15 de fevereiro 2011) desenvolvido pela
AdI – Agência de Inovação. www.adi.pt
20 PwC
Inovação como fonte de novas receitas para a industria farmacêutica
P: Em que medida concorda ou discorda das seguintes afirmações acerca das expectativas
em relação à inovação na sua organização nos próximos três anos?
As nossas inovações conduzirão à obtenção
de novas oportunidades de receitas
89
78
As nossas inovações conduzirão a eficiências
operacionais que nos possibilitarão uma
vantagem competitiva
77
79
Uma parte considerável da nossa estratégia
de inovação está relacionada com o
desenvolvimento de produtos ou serviços
“amigos do ambiente”
58
64
Consideramos as Fusões e Aquisições (M&A)
como uma fonte significativa de inovação
45
33
É expectável que a maioria das nossas
inovações sejam desenvolvidas em
mercados diferentes do país onde
estamos sediados
43
29
Esperamos que exista apoio do Estado (em
termos de financiamento, benefícios fiscais
e/ou transferência de tecnologia) para
alavancar os nossos resultados de inovação
43
26
É expectável que a maioria das nossas
inovações sejam desenvolvidas com
parceiros externos à nossa organização
42
39
De acordo com o 14th Annual Global
CEO Survey da PwC2, os líderes das
empresas farmacêuticas consideram
que é no desenvolvimento de novos
e melhorados produtos e serviços
que existe capacidade para crescer
economicamente, e muitos estão
dispostos a fazer os investimentos
necessários para atingir esse
objetivo : 83% dos líderes estão
comprometidos em garantir a
inovação dentro das suas empresas
e proteger a propriedade intelectual
criada. Por outro lado, 43% dos
líderes entrevistados afirmam que a
intervenção do estado, essencialmente
pelos incentivos ao nível fiscal, é
fundamental para alavancar os
resultados de inovação do setor.
%
Farmacêutica e ciências da vida
Amostra total
2 14th Annual Global CEO Survey - Survey realizado
a 1.201 líderes de negócio em 69 países.
Principais desafios da saúde 2012
21
Procurar concretizar e evitar constranger o potencial
da inovação em saúde, em Portugal
A indústria farmacêutica tem
enfrentado desafios ao nível da
investigação clínica nunca antes
observados (ver capítulo sobre a
investigação e desenvolvimento).
A inovação dos medicamentos
deverá ser incremental (desenvolver
novos medicamentos com base
em melhorias de medicamentos
já existentes) e o modelo de
negócio terá de sofrer alterações
necessárias no sentido de haver
mais transferência de conhecimento
e tecnologia entre as empresas,
meio académico, instituições de
investigação, reguladores e entidades
governamentais. Cerca de 42%
dos líderes globais entrevistados3
acreditam que a maioria das inovações
a realizar pelas suas empresas, serão
desenvolvidas em parceria com
parceiros externos.
Neste enquadramento, em Portugal
foi criado o Health Cluster Portugal
(HCP), pólo de competitividade na
área da Saúde que tem apostado
numa aproximação entre centros
de investigação e empresas. Tem
como missão “tornar Portugal num
player competitivo na investigação,
conceção, desenvolvimento, fabrico
e comercialização de produtos e
serviços associados à saúde, em
nichos de mercado e de tecnologia
selecionados, tendo como alvo os
mais exigentes e mais relevantes
mercados internacionais, num quadro
de reconhecimento da excelência,
do seu nível tecnológico, e das suas
competências e capacidades no
domínio da inovação.”4
O HCP foi criado em 2008 e conta já
com 122 associados, entre instituições
de I&D e Universidades, hospitais,
médicos, empresas farmacêuticas
e de biotecnologia e empresas de
tecnologia e serviços médicos.
Os “projetos âncora horizontais”
(projetos que dão corpo à estratégia
de curto prazo) do HCP, abrangem a
generalidade dos associados
3 14th Annual Global CEO Survey – Survey realizado
a 1.201 líderes de negócio em 69 países.
4 http://healthportugal.com/
22 PwC
e são coordenados pelo próprio
HCP: investigação de translação,
transferência de tecnologia e a
promoção internacional e networking.
De uma forma direta ou indireta
verifica-se que a influência
desta network deu origem a uma
surpreendente lista de produtos
e serviços inovadores (alguns
em carteira e outros já em
comercialização) desenvolvidos pelos
associados do HCP, que vão desde
o desenvolvimento de terapêuticas
para doenças hepáticas, oncológicas,
gástricas, entre outras, até ao
desenvolvimento de peças de vestuário
para monitorização de sinais vitais.
Interessante ainda é verificar que,
para o desenvolvimento de alguns
destes produtos, foram estabelecidas
parcerias com empresas fora do setor
da saúde.
Poder-se-á então afirmar que
colaboração é a palavra de ordem.
A promoção de sinergias entre os
vários players do setor e a promoção
da geração de ideias conduzirá à
dinamização da inovação. “Atuar
no desenvolvimento de laços
estreitos com as várias unidades de
saúde, institutos de investigação e
empresas, encontrar novas fontes
de financiamento para acelerar o
processo de desenvolvimento de
inovações e ser ativo no apoio ao
desenvolvimento de novas iniciativas,
deverão ser algumas das ações
prioritárias a ser conduzidas para
colocar o setor mais competitivo e
sustentável”, de acordo com o referido
por Luís Portela5.
Plataformas colaborativas – a ciência
de hoje desenvolve-se em rede
As plataformas colaborativas online
têm ganho um protagonismo muito
importante como meios que apoiam o
desenvolvimento desta tendência.
Neste enquadramento, o conceito de
open innovation (ou inovação aberta)
5 Apresentação “Os Principais Temas da Agenda da
Saúde em Portugal em 2012”, Painel de especialistas
Saúde 2012 PwC-EGP, Luís Portela, 2011
Foi criada uma
plataforma de informação
para disponibilizar ao
público, informação
científica na área das
ciências médicas e
biomédicas.
associado às ferramentas online já
existentes6, tem sido fortemente
utilizado no setor da saúde. As
empresas começaram a perceber
que defendendo as premissas de que
“nós detemos os melhores talentos e
portanto as nossas ideias são melhores
que as dos demais” ou “se nós
inventamos ninguém melhor do que
nós para comercializar”, poderão estar
a perder oportunidades de alto valor
acrescentado. A partir do momento
em que se estabelece um fluxo aberto
de conhecimento, no qual os recursos
(internos e externos) se movem
facilmente na fronteira porosa entre
empresa e mercado, a capacidade
inovativa e competitiva da organização
torna-se consideravelmente superior.
Existem já muitas farmacêuticas
que utilizam estes mecanismos para
obter melhores resultados de um
modo mais eficiente e eficaz. A título
de exemplo, é de salientar o caso
da J&J na descoberta de dois novos
medicamentos no tratamento do HIV7
e a plataforma de open innovation da
farmacêutica Lilly8.
Contudo, também ao nível da
exportação de conhecimento, deverão
ser utilizados estes mecanismos.
Segundo Maria João Queiroz9,
“Portugal é reconhecido pela sua
qualidade ao nível dos seus
investigadores e institutos de
6 InnoCentive – plataforma que junta empresas (que
procuram novas soluções), com 250.000 cientistas,
engenheiros e empreendedores de mais de 200
países.
7 Shirley S.Wang, J&J’s Stoffels say “Open innovation
is the R&D answer”, The Wall Street Journal (January
29, 2009)
8 Openinnovation.lilly.com/dd
9 Apresentação “Os Principais Temas da Agenda
da Saúde em Portugal em 2012”, Painel de especialistas
Saúde 2012 PwC-EGP, Maria João Queiroz, 2011
investigação, pelo que se deveria
posicionar enquanto fornecedor de
I&D utilizando, por exemplo, estes
meios”. De destacar neste âmbito, a
base de dados SciPort10 recentemente
desenvolvida pelo HCP, que lista todos
os recursos e projetos de investigação
científica de instituições e de empresas
que atuam no campo da saúde
em Portugal. Tendo como intuito
primordial tornar a ciência Portuguesa
na área da saúde mais conhecida pelo
mundo fora, esta plataforma tem
como objetivo s particulares, tornar
o trabalho dos cientistas portugueses
mais conhecido e potenciar parcerias a
um nível global, entre outros.
De forma a fortalecer a cooperação
científica e tecnológica com
instituições de reconhecido mérito
internacional, foi criado o Programa
Harvard Medical School - Portugal,
parceria formalizada entre o Estado
Português e a Harvard Medical
School. Esta parceria, que tem como
grandes objetivo s o estímulo da
investigação clínica em Portugal,
como também o estímulo de um maior
conhecimento sobre os principais
temas da saúde, teve como um dos
seus eixos estratégicos, a criação de
uma plataforma de informação para
disponibilizar ao público informação
científica na área das ciências médicas
e biomédicas11.
Informação aos/dos utentes
Efetivamente, os pacientes estão e
querem estar cada vez mais e melhor
informados. O acesso globalizado à
internet criou a sociedade atual de
conhecimento, pelo que os pacientes,
agora munidos com estudos, análises e
opiniões recolhidos a partir de websites
educacionais, grupos de discussão,
media social (web ou tecnologia
10 Disponível em www.scienceportugal.com
11 http://www.hmsportugal.pt/portal/server.pt/
community/HMSP
móvel), tornaram-se mais exigentes
e requerem não só medicamentos
melhores e mais seguros, como
também têm melhores condições para
selecionar os serviços que melhor
se adequam às suas necessidades
específicas. Num survey realizado
pela PwC12, verificou-se que cerca de
um terço dos respondentes (dos quais
50% têm idade inferior a 35 anos),
utilizaram redes sociais (Facebook,
Twitter, Youtube, LinkedIn ou blogs)
para averiguar informação relacionada
com produtos e/ou serviços de saúde.
Esta nova realidade traduz enormes
implicações para o setor da saúde, em
todas as suas vertentes:
•as empresas farmacêuticas,
embora limitadas pelas entidades
reguladoras no que diz respeito
à comunicação pública dos seus
produtos sujeitos a receita médica,
necessitam de considerar a opinião
dos consumidores aquando
do desenvolvimento de novos
medicamentos;
•os prestadores de serviços,
necessitam de garantir que os
serviços que disponibilizam estão
alinhados com as expectativas
dos pacientes. A monitorização
da opinião pública e partilha de
informação nestes meios, garante
não só uma divulgação mais
dirigida das suas soluções, como
também uma importante fonte de
conhecimento que serve de input
para a melhoria de soluções já
existentes;
•as seguradoras deverão tirar partido
destas ferramentas no sentido da
prevenção da saúde (promoção de
estilos de vida mais saudáveis) e
na comunicação dos seus planos de
benefícios.
12 PwC Health Research Institute Consumer Survey,
2011
Principais desafios da saúde 2012
23
Procurar concretizar e evitar constranger o potencial
da inovação em saúde, em Portugal
Como conseguir inovação em saúde em Portugal – o papel individual
e colaborativo dos vários players
24 PwC
Os players
As principais medidas que devem ser tomadas
Empresas
• Reforçar a ambição para desenvolver novos produtos e
serviços que sejam efetivamente competitivos à escala global.
• Apostar no diálogo e projetos conjuntos com as
Universidades/Institutos I&D.
• Apostar na constituição e desenvolvimento de Núcleos de
Inovação.
• Investir em Inovação de forma apropriada, mas “ambiciosa”.
• Proteger a propriedade intelectual.
• Desenvolver um adequado plano de comercialização/
internacionalização.
• Negociar com parceiros estratégicos.
Universidades/Institutos
• Especializar alguns investigadores/Institutos em inovação.
• Procurar ativamente parceiros empresariais nacionais e
estrangeiros.
• Profissionalizar a contratação e a defesa dos direitos
intelectuais.
• Facilitar o fluxo de investigadores com as empresas.
Unidades de saúde
• Constituir e desenvolver Gabinetes de Investigação Clínica.
• Definir normas internas para investigação clínica/de
translação.
• Definir prazos máximos para aprovação de contratos de
investigação.
• Constituir Comissões de Ética Regionais (em sintonia com
CEIC).
• Definir normas de avaliação da CEIC e das CER com prazos
máximos conjuntos.
Estado
• Definir políticas estáveis para o setor.
• Valorizar a investigação clínica na carreira hospitalar.
• Favorecer a investigação clínica/de translação nas Unidades
de Saúde.
• Tornar competentes Comissões de Ética Regionais (como
CEIC).
• Definir prazos limite para aprovação dos ensaios clínicos.
• Definir regras gerais para a gestão financeira dos ensaios
clínicos.
• Incentivar a cooperação entre os atores da Saúde.
• Fornecer informação adequada e atualizada aos utentes
sobre o serviço nacional de saúde em Portugal, de um modo
acessível e prático.
Seguradoras
• Apostar na divulgação de informação sobre estilos de vida
saudáveis junto dos seus clientes, utilizando por exemplo as
redes sociais.
• Estabelecer parcerias com prestadores de serviços no sentido
de definir uma oferta mais costumizada às necessidades de,
por exemplo, grandes grupos empresariais.
Implicações
A inovação nos
processos, no que se
refere à organização,
gestão e principalmente
à interação entre as
várias instituições,
traduz-se numa forma
fundamental de obter
melhores resultados.
• A inovação em saúde não deverá ser analisada apenas ao nível dos serviços
(cuidados hospitalares, cuidados primários, cuidados continuados e
mHealth), e produtos (medicamentos, dispositivos médicos e softwares).
A inovação nos processos, no que se refere à organização, gestão e
principalmente à interação entre as várias instituições, traduz-se numa forma
fundamental de obter melhores resultados.
• Proteger a inovação na saúde não deverá ser uma ação limitada à indústria
farmacêutica e institutos de investigação. Efetivamente, a promoção da
inovação deverá ser encarada de uma forma holística em que todos os players
deverão realizar ações concretas e eficazes que garantam a sustentabilidade
do setor e a sua competitividade a nível internacional
• A criação de uma maior proximidade entre empresas e investigadores
diminuirá o gap existente entre o investimento em I&D e a obtenção de
resultados inovadores. O desenvolvimento destas parcerias estratégicas,
impactará diretamente no pipeline das empresas e no aumento de novos
produtos patenteados.
• O crescente conhecimento e facilidade de acesso a fontes de informação por
parte dos utentes/pacientes, coloca uma nova responsabilização aos restantes
players. Por um lado, é fundamental procurar garantir informação correta e
atualizada sobre os principais temas e serviços de saúde, evitando deste modo
que exista uma incorreta utilização dos serviços de saúde disponíveis. Por
outro lado, e porque conhecimento é poder, a exigência dos utentes aumenta.
Os produtos e serviços disponibilizados serão mais valorizados (e terão mais
valor acrescentado) se alinhados com as necessidades e expectativas dos
utentes.
• As empresas que apostam em inovação não se podem esquecer do poder
atual das redes sociais como meios fundamentais para as vendas, marketing
e desenvolvimento de produtos. O impacto da popularidade destes meios, os
desafios existentes ao nível da regulação, o relacionamento e a aprendizagem
obtida com pacientes e profissionais de saúde, conduz que cada vez mais
empresas implementam estratégias de social media.
Principais desafios da saúde 2012
25
É urgente agir sobre
a produtividade e
olhá-la como fonte
de reforço do SNS
Aumentar o Value for Money no
sistema de saúde é cada vez mais um
dos temas mais comuns em discussão,
em particular nos países da União
Europeia. Este conceito consiste
muito simplesmente na resolução da
seguinte equação: obter ganhos em
saúde, qualidade de tratamento e
acessibilidade, enquanto se contém os
custos.
Muitos são os desafios que se colocam
a todos os stakeholders do sistema, seja
o Estado, os prestadores de cuidados
de saúde, os profissionais de saúde, os
financiadores ou os cidadãos.
O Serviço Nacional de Saúde (SNS),
criado em 1979, tem por missão ser
um instrumento do Estado no sentido
de assegurar o direito à proteção da
saúde de todos os cidadãos, nos termos
da Constituição. Passados 30 anos, é
possível fazer uma avaliação sobre a
eficácia dos resultados que o sistema
produziu considerando os objetivo s
com que foi constituído, bem como
avaliar a eficiência da utilização
dos recursos que conduziram a tais
resultados.
Em Portugal, são escassos os estudos
sobre a produtividade e eficiência
do SNS. Talvez por doutrina ou por
preconceito político, fala-se mais
dos resultados em saúde e pouco na
eficiência da utilização dos recursos
para os obter. Só a avaliação objetiva
da evolução de duas dimensões
de resultado – ganhos em saúde e
recursos aplicados traduzidos em
despesa em saúde – ao longo destes
anos, permitirá inferir sobre a
trajetória da produtividade e eficiência
do SNS.
Sendo inquestionáveis os ganhos
em saúde, alguns dados sobre a
produtividade exigem uma reflexão
profunda, uma vez que os recursos
da sociedade não são infinitos e são
hoje, bastante escassos. Debater a
produtividade do SNS, identificando
os seus constrangimentos e estratégias
para a sua melhoria, não deve ser
confundido com oportunismo político
de minimizar as virtudes do SNS.
Elas existem e todos nos orgulhamos.
Contudo, debater a produtividade
e a eficiência do SNS é sinal de
lucidez. É procurar fazer mais com
o mesmo e não mais do mesmo1, ao
nível global do SNS, das regiões de
saúde e de cada entidade prestadora,
fundamentalmente os hospitais.
Ganhos em saúde
Ao longo destes 30 anos, diversas foram
as alterações que se produziram nos
fundamentos económico-sociais,
1 The King’s Fund. Improving NHS productivity.
More with the same not more of the same. July
2010
26 PwC
demográficos e culturais que
influenciam o sistema nacional de
saúde, nomeadamente:
•envelhecimento da população, no
qual a população com idade igual ou
superior a 65 anos, que representava
10% da população portuguesa em
1980, passou para 18% em 2009;
•redução da natalidade, decorrente
de níveis de vida mais exigentes e
associados à crescente educação e
planeamento familiar da população,
tendo-se passado de 16 nascimentos
por mil habitantes em 1980 para 9
nascimentos por mil habitantes em
2009;
•migração da população residente
para zonas urbanas, que em 2009
já representa cerca de 60%, contra
os 27% de 1980;
•surgimento de novas doenças (ex.:
HIV/SIDA);
•aumento da prevalência da
obesidade;
•incidência crescente de patologias
crónicas;
•aumento do consumo de álcool.
Apesar das alterações ocorridas, o
sistema de saúde português foi eficaz
nas respostas, podendo Portugal
orgulhar-se do posicionamento
relativo do seu sistema de saúde
em termos internacionais. De
acordo com o mais recente relatório
publicado pela OCDE – Health
Data, 2011 – Portugal apresentou,
nos últimos anos, uma evolução
muito positiva em termos de ganhos
em saúde, conforme se verifica
na generalidade dos indicadores
apresentados:
“Insanidade
é continuar
fazendo sempre
a mesma coisa e
esperar resultados
diferentes”
Albert Einstein
Indicadores da evolução do sistema de saúde português
1980
1995
2009
Esperança de vida à nascença (anos)
71.4
75.4
79.5
Mortalidade infantil (mortes por mil nados vivos)
24.3
7.4
3.6
9,147
6,001
3,477
3.2
4.1
Anos de vida potenciais perdidos (por 100 000 hab.)
Consultas médicas (número, per capita)
Doenças de declaração obrigatória (nº de casos)
12,925
3,501
Taxa de mortalidade padronizada: todas as causas
838.3
613.0
Mortalidade por doenças do aparelho circulatório
(taxa padronizada)
332.8
172.1
Fonte: OCDE Health Data, 2011 e DGS
Principais desafios da saúde 2012
27
É urgente agir sobre a produtividade e olhá-la como
fonte de reforço do SNS
A melhoria dos resultados em
alguns dos indicadores críticos,
aproximando-nos ou mesmo
ultrapassando a média da OCDE
e EU 15, é uma virtude do SNS.
Contudo, se compararmos os
resultados obtidos em Portugal com
os resultados de outros países com
níveis de vida (medidos pelo PIB per
capita) idênticos2: Israel, Coreia do
Sul e Republica Checa, conclui-se que o desempenho foi
muito semelhante, não sendo o
desempenho do sistema português
de saúde algo de extraordinário.
Veja-se o exemplo da evolução na
esperança de vida e mortalidade
infantil.
Evolução da esperança de vida à nascença (anos)
83
81
79
77
75
73
71
69
67
65
1980
1983
1985
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
1998
2001
2004
2007
Evolução da mortalidade infantil (por 1000 nados vivos)
25
20
15
10
5
1980
1983
1985
Coreia do Sul
2 Apresentação “Economia e políticas em saúde,
Portugal 2012”, Painel de especialistas Saúde
2012 PwC-EGP, Álvaro Almeida, 2011
28 PwC
Fonte: OCDE Health Data, 2011
Israel
1989
1992
OCDE
1995
Portugal
República Checa
O sistema de saúde português foi
bom a produzir resultados em
saúde, mas terá sido eficiente
na utilização dos recursos que a
sociedade colocou à sua disposição?
Seria possível fazer melhor?
Despesa em saúde
Ao analisarmos a despesa total em
saúde, em percentagem do PIB,
verifica-se que esta passou de 5%
em 1980 para 10,1% em 2011,
ultrapassando de forma crescente a
média dos países da OCDE a partir
de 2000, conforme gráfico abaixo:
Conclui-se assim que os bons
resultados em saúde obtidos neste
período, tiveram despesa excessiva.
Na última década, o crescimento da
despesa em saúde, em Portugal, foi
dramática. O peso da despesa total
em saúde em percentagem do PIB
foi muito superior ao dos países com
níveis de vida e resultados de saúde
semelhantes. Por outras palavras,
consumimos mais recursos para
obtermos resultados semelhantes
aos obtidos por outros países que no
entanto despenderam menos recursos.
Evolução da despesa total em saúde (% do PIB)
12
10
8
6
4
2
-
1980
1983
Coreia do Sul
1985
Israel
1989
1992
OCDE
1995
1998
Portugal
2001
2004
2007
2010
República Checa
Fonte: OCDE Health Data, 2011
Principais desafios da saúde 2012
29
É urgente agir sobre a produtividade e olhá-la como
fonte de reforço do SNS
modelo de funcionamento e assim
os fundamentos da produtividade
e eficiência. Os níveis de atividade
podem ajudar a compreender a nossa
produtividade. Por exemplo, podemos
aferir a produtividade estimada dos
médicos, considerando o número
estimado de consultas por médico em
2009. Neste indicador, Portugal está
praticamente na cauda dos países da
OCDE.
Falemos de produtividade
Uma das razões que contribuiu
para a tal despesa excessiva é o
modelo operativo adotado pelo SNS
e que afecta a sua produtividade.
Com todas as limitações que
merece a utilização de benchmark,
podemos sempre comparar algumas
características dos sistemas de saúde
de forma a compreendermos o
N.º estimado de consultas por médico (2009 ou ano mais recente)
777
748
Grécia
1040
Suiça
1000
Suécia
1087
Portugal
Finlândia
1163
1601
1581
Estados Unidos
Irlanda
1756
Chile
1421
1799
Israel
1341
1805
Islândia
México
1846
Itália
Dinamarca
1848
Reino Unido
1475
1873
Nova Zelândia
2051
França
1929
2051
Holanda
2000
Estónia
2146
2119
Austrália
Espanha
2303
2255
2357
OCDE
Luxemburgo
2616
3133
3000
2713
3148
República Checa
3732
3164
4000
Canadá
4460
5000
3973
6000
6694
7000
6129
Consultas por médico
Fonte: OCDE Health Data, 2011
30 PwC
Áustria
Alemanha
Bélgica
Polónia
Eslovénia
Eslováquia
Hungria
Japão
Turquia
Coreia do Sul
0
Relativamente ao internamento,
a taxa de ocupação dos hospitais
portugueses, o último relatório da
OCDE também revela uma taxa
de ocupação abaixo da média,
indiciando eventualmente um excesso
de capacidade hospitalar ou uma
ineficiente gestão de camas nos
hospitais portugueses.
63,4
62,3
México
Turquia
67,3
Eslováquia
65,5
67,7
70
Estónia
71,2
72,1
74,2
Luxemburgo
74,0
74,3
Hungria
74,4
75,3
75,4
Grécia
75,3
76,1
OCDE (25)
76,5
Chile
76,2
77,6
79,0
Áustria
80
Espanha
79,5
Itália
84,2
90
87,9
89,2
91,6
100
93,0
%
96,3
Taxa de ocupação das camas hospitalares (2009 ou ano mais recente)
52,7
60
Holanda
Estados Unidos
Eslovénia
Portugal
Bélgica
França
Japão
República Checa
Alemanha
Reino Unido
Suiça
Irlanda
Noruega
Canadá
Israel
50
Fonte: OCDE Health Data, 2011
Neste capítulo, saliente-se que o
recente relatório do Grupo Técnico
para a Reforma Hospitalar apurou
que a demora média dos hospitais
portugueses verificada em 2007 era
de 7,69 dias3, sendo a média da
OCDE de 7,2 dias4.
Já no que se refere ao rácio de
enfermeiros por médico, verifica-se que Portugal é dos países em
que esse rácio é menor, refletindo
um sistema de saúde cujo modelo
de funcionamento está fortemente
dependente da intervenção de
médicos, tornando-o relativamente
mais caro e pesado.
3 Fonte: Relatório Final da Reforma Hospitalar, Anexo
8.6. – Quadro A.10 – Evolução da Demora média (em
dias) 2007 a 2010
4 Fonte: OCDE – Health at a glance 2011 – Quadro
4.3.2. – Quadro 4.5.1. – Average Length of stay in
hospital for all causes, 2000 and 2009 (or nearest
year)
Principais desafios da saúde 2012
31
É urgente agir sobre a produtividade e olhá-la como
fonte de reforço do SNS
N.º de enfermeiros por médico (2008)
5,8
6,4
7
0,6
0,9
Turquia
1,2
1,0
1
Itália
1,3
1,5
1,4
1,6
Portugal
1,9
2
Austria
2,1
2,0
Hungria
2,2
República Checa
Eslováquia (2007)
2,4
2,3
Coreia do Sul
2,4
França
2,8
Holanda (2007)
Polónia
3,0
2,9
OCDE
3,0
Alemanha
3,3
3
Suécia (2005)
3,4
4,0
Nova Zelândia
3,6
4,0
Islândia
3,5
4,0
Luxemburgo (2006)
3,9
4,1
4
Canadá
4,4
4,2
4,4
Japão
5
Estados Unidos
Rácio enfermeiros por médicos
6
Fonte: OCDE Health Data, 2011
Mesmo considerando a diversidade
da natureza de cada país e da sua
população, as diferenças significativas
na eficiência da utilização de
recursos dizem algo sobre o nível de
produtividade dos sistemas de saúde.
Quanto a Portugal, fica claro que
existe uma margem de progressão
do modelo de funcionamento do seu
sistema de saúde de forma a permitir
uma melhor utilização dos recursos.
32 PwC
Para aprofundarmos o debate,
consideremos agora a nossa
realidade interna avaliando alguns
indicadores numa dimensão
regional. As disparidades regionais,
em Portugal, indicam que existe
também uma forte margem de
progressão dos nossos níveis de
produtividade ao nível da saúde. Os
gráficos abaixo atestam, em vários
eixos de análise, que quando falámos
de eficiência ela varia consoante
as regiões de saúde. Demonstram
igualmente que ao contrário do que
muitas vezes se enfatiza, o sistema
de saúde em Portugal encerra
importantes iniquidades no acesso e
financiamento.
Grécia
México
Espanha
Israel
Estónia
Eslovénia
Austrália (2207)
Noruega
Reino Unido
Suiça
Dinamarca (2007)
Finlândia (2007)
Irlanda
0
Habitantes/Cama
Habitantes/Médico
488
528
340
14 457
510
23 223
515
750
559
17 680
736
Cirurgias/Médico cirurgião
32 032
Doentes operados/Méd. cirurgião
107
Custo médio do doente padrão
54
104
4 022
90
76
4 358
74
5 306
148
111
22 715
494
428
Fonte: Relatório do Grupo Técnico
para a Reforma Hospitalar, 2011
Habitantes/Bloco operatório
107
111
6 458
4 464
Principais desafios da saúde 2012
33
É urgente agir sobre a produtividade e olhá-la como
fonte de reforço do SNS
A resposta ao desafio de melhoria
da produtividade pode ser adotada
do lema “Fazer as coisas adequadas
de forma adequada”. O enfoque
para qualquer plano de melhoria da
produtividade deve incluir estratégias
dirigidas a reduzir custos e melhorar
os resultados cuidados aos cidadãos
ou mesmo libertar recursos (tempos
de pessoal, equipamento, etc.) para
serem utilizados de forma mais
produtiva.
Como se justifica que, em média, um
cirurgião na Região de Lisboa efetue
76 cirurgias por ano e um cirurgião no
Algarve 111? Que exista um médico
por cada 494 habitantes no Centro e
750 no Alentejo? Que o custo médio
do doente padrão no Alentejo seja de
6.458 Euros e na Região Norte 4.022
Euros? Os resultados aqui expressos
apontam para dois problemas
essenciais: a) o desajustamento
da capacidade instalada que pode
significar iniquidade no acesso,
excesso de oferta ou não utilização da
capacidade instalada; b) a afetação
inconsistente de recursos e modelo
operativo que promove formas
díspares de funcionamento, práticas e
responsabilização com consequências
ao nível da eficiência.
A generalidade das estratégias
propostas no esquema em baixo
tem sido debatida, algumas até já
anunciadas e outras em fase de
implementação. A questão central está
na capacidade de as implementar de
forma efetiva. Outro constrangimento
Estratégias críticas para a melhoria da produtividade do sistema de saúde
Fazendo
as coisas
de forma
adequada
Minimização
dos custos de suporte
e back-office
- Gestão das infraestruturas .
- Serviços de suporte.
- Procurement.
Desenvolvimento
e incentivo de
profissionais
- Melhoria da produtividade
do pessoal.
- Redução do absentismo.
- Novas formas de
trabalho.
Mudanças na
prática clínica
- Maximizar a produtividade
dos hospitais de agudos.
- Alterações de largo
impacto.
Fazendo
as coisas
adequadas
Responsabilização e
redesenho de processos
assistenciais
- Estabelecimento de prioridades.
- Redução de internamentos não
programados.
- Resposta às necessidades de pacientes
crónicos.
- Integração de cuidados.
- Cuidados no final da vida.
Fonte: The King’s Fund. Improving NHS produtivity.
More with the same not more of the same. July 2010
34 PwC
Implicações
• É importante ir além dos objetivo s e planos de redução de custos. É necessário
desenvolver planos que permitam reforçar a produtividade do Serviço
Nacional de Saúde, mantendo a virtude dos ganhos em saúde que nos tem
proporcionado. É muito importante que as medidas para promover o aumento
da eficiência não se limitem à redução de custos suportada por terceiros –
mesmo assumindo que o reforço do poder negocial do Estado e os reequilíbrios
nos mercados de fatores sejam desejáveis – mas fundamentalmente resultem de
melhorias efetivas do funcionamento do sistema.
• Otimizar a rede hospitalar pública e efetuar uma análise do impacto efetivo na
produtividade da reforma dos cuidados primários, da implementação da rede
dos cuidados continuados e das alterações dos modelos de financiamento às
regiões de saúde e aos diversos tipos de prestadores.
• Ao nível da governação, avaliar o reforço das funções da ACSS e das
administrações regionais de saúde no sentido de terem uma maior intervenção
ao nível operacional da gestão e coordenação da oferta, não se limitando ao
planeamento dos cuidados de saúde;
• Aumentar a capacidade de resposta das redes de cuidados primários e
continuados e agilizar os mecanismos de gestão e referenciação, assegurando
uma maior integração da prestação, fundamentalmente ao nível da doença
crónica.
resulta do facto de muitas vezes, as
soluções pensadas pecarem pelo receio
de colocar em causa o paradigma
ideológico em que assenta o SNS, as
bases do funcionamento do serviço
público e as regras da administração
pública. Boa parte da melhoria da
produtividade do SNS está hoje
condicionada a decisões estruturais
e por isso, decisões de natureza
política. Existirá vontade ou condições
políticas para as tomar, em 2012?
É mais provável que o enfoque das
decisões venha a estar ao nível de cada
entidade prestadora.
Em 2012, sem afetar a qualidade da
prestação e a equidade no acesso, é
urgente repensar e tomar decisões
sobre a rede pública hospitalar,
reduzir a capacidade excedentária
encerrando serviços e unidades
prestadoras, otimizar a capacidade
• Realizar um estudo em profundidade sobre a produtividade dos recursos
humanos do SNS que permita identificar os elementos necessários para a
definição adequada de políticas e do planeamento dos recursos humanos. A
avaliação das competências técnicas, redefinição de funções entre tipos de
profissionais clínicos e a mobilidade dos mesmos são fatores críticos para a
produtividade.
• Impulsionar as novas tecnologias e a integração de informação que permitam
desenhar novas formas de organização da prestação de cuidados.
instalada, ajustar a dimensão de
efetivos e as funções desempenhadas
pelos vários tipos de profissionais,
incentivar e responsabilizar os
profissionais, promover a inovação
através de novas formas de trabalho,
reforçar a integração de cuidados
entre os diversos níveis do sistema,
particularmente no caso dos doentes
crónicos, reforçar a intervenção do
médico de família e das Unidades
de Saúde Familiar, desmaterializar
serviços e processos. Importa em 2012
avaliar o impacto efetivo da adoção
dos serviços partilhados da saúde e
do reforço da normalização clínica
previstos para este ano.
A situação financeira do SNS tem vindo
a degradar-se. Em 2010, o défice do
SNS ascendeu a 360 milhões de euros,
que, com défice dos Hospitais Públicos
(EPE) de 322 milhões de euros, gerou
um défice acumulado do setor saúde
em Portugal de 682 milhões de euros.
A agravar esta situação, as dívidas
acumuladas do setor ultrapassaram
os 3.000 milhões de euros em 2011.
Ora esta situação é praticamente
insustentável a prazo. A melhoria da
produtividade global do sistema e em
cada uma das unidades prestadoras
será uma contribuição crítica para se
conseguirem manter os resultados em
saúde.
Principais desafios da saúde 2012
35
Prestadores
e pagadores
privados
Há espaço
para sinergias?
Para compreender estes números
é preciso olhar para os dados dos
“grandes” prestadores privados: os
hospitais. Numa altura de retração
do mercado, os hospitais privados
conseguiram aumentar de forma
substancial os seus níveis de produção
e de receita. Os três maiores grupos
privados viram o seu nível de facturação
aumentar em 14,2% em 2009.
A redução da atividade global privada
assentou sobretudo na diminuição do
volume das clínicas e dos pequenos
consultórios, por natureza menos
organizados. Ou seja, caíram os
prestadores menos organizados,
e subsistiram os players de maior
dimensão. É nossa convicção que esta
tendência será para continuar.
Até há pouco tempo, poderíamos
considerar, de forma estilizada, que
um ato médico era diagnóstico mais
acompanhamento. O tratamento
para uma doença poderia ser
desempenhado por um medicamento,
36 PwC
por um tratamento externo ou mesmo
mudança de hábitos e de forma de vida
por parte do paciente. Atualmente,
continua a haver a mesma diferença
entre o diagnóstico e a cura, mas
o acompanhamento/carinho foi
substituído por meios complementares
de diagnóstico que conferem maior
segurança ao médico e paciente. Este
Despesa corrente das famílias em hospitais privados
600
500
Unidade: 10^6 €
De acordo com o INE, em 2009, antes
do auge da crise económico-financeira
e da ajuda externa internacional,
a prestação privada de cuidados
de saúde caiu cerca de -0,6% em
2009. Significa que o mercado dos
prestadores privados chegou a uma
fase de maturação e declínio? Não!
400
300
200
100
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
nível de segurança, que o mercado
exige, não é compatível com os
pequenos consultórios e clínicas,
onde o doente tem de se deslocar
para um primeiro pedido de análises
e um diagnóstico superficial, depois
uma ida a um centro de análises,
e posteriormente uma nova ida ao
médico. O esforço é muito elevado.
Os pacientes actuais exigem dos
prestadores um diagnóstico completo
quando se apresentam numa unidade
de saúde. Também no setor público
é evidente esta tendência: Não é
apenas pela ineficiência dos cuidados
primários do SNS que se prefere ir às
urgências, é igualmente pela certeza
de ter toda a “questão” resolvida
num único dia. Os players privados
mais pequenos continuarão a existir,
continuará haver uma relação médico-
-paciente, mas esta tenderá a esbater-se à medida que o tempo for
passando. Além disso, os grandes
prestadores saberão criar elos de
lealdade entre os pacientes e os seus
médicos.
Para esta mudança de paradigma,
também evidente noutros países, não é
isenta da nova forma de financiamento
dos cuidados de saúde privados.
Até há pouco tempo, o recurso aos
prestadores privados era para uma
franja com maior poder de compra
da população ou para os funcionários
públicos com ADSE/regime de
apoio público. Contudo, os seguros
democratizaram o acesso. Centrados
no cliente mediano, passaram a
oferecer soluções de consumo
hospitalar. Numa primeira fase, os
seguros apostaram em coberturas de
risco que ajudavam a doença, contudo,
evoluíram para cartões desconto e de
acesso a redes privadas. Por um valor
muito acessível, os seguros garantem
a possibilidade de qualquer família
poder usar um prestador privado, nem
que seja por via do desconto.
Apesar da elevada adesão aos
prestadores de maior dimensão,
e uma maior adesão aos seguros,
é de salientar que esta solução de
prestadores e financiadores privados
não é a solução óptima declarada da
população portuguesa. Os portugueses
responsabilizam o Governo pelos
cuidados de saúde. De acordo o
European Social Survey de 2008
(ESS-2008), um inquérito Europeu
que avalia os valores e as atitudes
de forma regular, cerca de 67% dos
Principais desafios da saúde 2012
37
Prestadores e pagadores privados.
Há espaço para sinergias?
do serviço, burocracia e falta de
qualidade, conforto das instalações, etc.
portugueses são da opinião que os
cuidados de saúde na doença são
da responsabilidade do Governo,
à semelhança de países com um
sistema de saúde como o português,
e com condições sócio-demográficas
comparáveis. Aliás, de certa forma,
todos os europeus valorizam um
Estado social e consideram-no como
uma marca da sua identidade.
O ritmo de passagem do público para o
setor privado só não é mais acelerado
porque os portugueses consideram
a “disponibilidade para encarar
alternativas ao atual modelo do SNS”
uma questão complexa, afirma o
Relatório final da comissão para a
sustentabilidade do SNS elaborado
em 2007. A solução poderia passar
por uma maior aposta na literacia e
responsabilização em questões de
saúde dos beneficiários. Contudo, a
falta de recursos públicos de saúde,
implicará uma reengenharia de
praticamente todas as componentes
do sistema de saúde, incluindo a
redefinição do papel dos vários
intervenientes e a sua visão política.
Assim, se os prestadores privados
conseguirem posicionar-se onde o
SNS falha, o seu ritmo de captação de
novos clientes será mais acelerado.
Mais, sabendo que no momento
de dificuldade orçamental o mais
provável é o SNS posicionar-se quase
exclusivamente nas coberturas de
maior emergência médica, deixando
um enorme espaço de manobra para
os prestadores privados com ofertas
consolidadas na área da saúde.
O “push” do SNS
O que empurra a população para o
mercado privado é a consciência da
maioria da população portuguesa
que considera que o pessoal clínico
(médicos e enfermeiros) trata os
pacientes de forma diferenciada
(ESS-2008) e que o sistema público
funciona mal – de acordo com último
relatório do OMS (Organização
Mundial de Saúde), Portugal
está colocado na antepenúltima
posição, empatado com a Irlanda
num ranking de 15 países onde foi
avaliada a satisfação dos sistemas de
saúde públicos. Repare-se que esta
valorização do SNS nada tem a ver
com a qualidade relativa do sistema
público português contra os modelos
existentes nos outros países – é apenas
a percepção dos seus utilizadores
contra as suas expectativas de rapidez
Despesas em saúde em % do total do consumo das famílias (2008)
20
15
10
38 PwC
Luxemburgo
Reino Unido
Turquia
República Checa
Holanda
Croácia
Espanha
Roménia
Dinamarca
Malta
Irlanda
Noruega
Estónia
Itália
Suécia
Eurostat
Eslovénia
Bélgica
Zona Euro
Eslováquia
Islândia
Hungria
França
Letónia
Alemanha
Polónia
Lituânia
Bulgária
Chipre
Áustria
Finlândia
Portugal
%
Grécia
0
Suiça
5
O “pull” dos privados
O que puxa os nacionais para o
sistema privado é a aposta das
entidades patronais num “fringe
benefit”. As empresas apostam numa
remuneração muito valorizada pelos
trabalhadores, e que, se fosse paga
em numerário, “perder-se-ia”, aos
olhos dos empregados, em impostos.
Com o mesmo esforço das empresas,
consegue-se dar algo mais aos
trabalhadores. Além disso, o papel
da rede de distribuição bancária
oferece uma rede capilar que facilita a
colocação destes produtos de saúde no
mercado de particulares. O benefício
fiscal em sede de IRS era também
relevante, já que servia de desconto à
subscrição de seguros.
O resultado final é que cerca de 20%
da população nacional já tem um
mecanismo de assistência privado,
sendo que cerca de metade dessa
percentagem é sustentada pelas
entidades patronais (empresas ou
Estado, no caso da ADSE ou similares).
Evolução dos seguros de saúde privados
A maior restrição das seguradoras
deve-se ao facto de que as contas
técnicas das companhias de seguro
apresentam números complicados. Os
sinistros estão quase ao mesmo nível
dos prémios pagos pelos segurados.
O rácio combinado do setor, um
indicador chave nos seguros que
agrega os custos de sinistralidade bem
como os custos de funcionamento,
estava em 2010, de acordo com o ISP,
em cerca de 95% dos prémios e é uma
tendência de anos. Com a retração
do SNS é expectável um aumento da
sinistralidade: as famílias irão utilizar
mais os serviços de saúde aumentando
a sinistralidade dos seguros.
Unidade: 10^6 €
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Quanto às tendências futuras, é de
esperar a continuação dos números
referidos: Os grandes hospitais
privados apresentam uma dinâmica
de substituição do setor público e de
substituição das pequenas clínicas e
consultórios. Contudo, parte do seu
financiamento dependerá dos seguros
que terão de alterar o seu modelo de
negócio, “pisando” inevitavelmente
o campo dos prestadores, de forma a
conseguir o ideal equilíbrio técnico.
Implicações
• Fusões entre as diferentes companhias de forma a obter ganhos de escala nos
custos, e controlo nos preços praticados. Contudo, sendo este um setor onde
três seguradoras representam muito mais de metade dos subscritores, não se
apresenta um cenário credível.
• Controlo dos custos de sinistralidade e dos ganhos de saúde ao longo de
todo o ciclo de vida de um cliente. Na prática, as seguradoras portuguesas
apenas seguram o uso suplementar do SNS, e a saída desta zona de conforto
implicará uma enorme imaginação e pulso no mercado de prestadores.
• Melhorias na subscrição de riscos. O que se pretende é encontrar elementos
diferenciadores na construção de tarifas que impliquem uma melhor seleção
de risco ou mesmo expansão de mercado ou ainda uma subida nas tarifas.
Esta solução obriga a visão crítica de todo o sistema, pois a nível internacional
Portugal apresenta já uma elevada penetração de seguros de saúde e desde
a criação deste ramo de seguros não foi possível encontrar um adequado
equilíbrio técnico.
• Fusão/acordo vertical de forma a minimizar o risco de financiamento por
parte das seguradoras e garantir uma maior estabilidade na procura de
determinados prestadores. É de notar que a lógica entre prestadores e
financiadores é tão distinta que internacionalmente ainda não foi possível
encontrar um bom exemplo desta estratégia.
Principais desafios da saúde 2012
39
Gestão das pessoas
no setor da saúde
Uma boa relação
entre os utilizadores
e os profissionais
Nos últimos anos, o envelhecimento
populacional, associado ao
aumento da incidência de doenças
crónicas e à complexidade de
estados de saúde, conduziu
à intensificação dos níveis de
especialização e à necessidade de
aquisição de conhecimento mais
profundo por parte dos profissionais
de saúde. Por sua vez, esta
combinação de fatores associado ao
facto de os utilizadores possuírem
um maior nível de conhecimento
e serem parte importante no
sucesso dos tratamentos, motivou
necessariamente um incremento
dos níveis de exigência aquando da
prestação de serviços pelo setor.
Ao cenário de necessidade de
interação prolongada entre os
diversos agentes devido à tipologia
de intervenções e de doenças,
alia-se a menor disponibilidade
de tempo da população para
visitas médicas, o maior acesso à
informação, a constante evolução
tecnológica e o crescente peso
de custos de saúde, que têm
vindo a reforçar a necessidade de
redesenhar o atual modelo de saúde
com impacto na forma como o
capital humano é gerido no setor.
40 PwC
Tem-se vindo a reforçar
a necessidade de
redesenhar o atual
modelo de saúde com
impacto na forma como
o capital humano é
gerido no setor.
Este impacto sente-se em várias
dimensões:
A. A necessidade de um novo desenho
organizacional que integre a
dimensão de serviço implicando
assim a criação de novas funções;
B. A integração de maior
diversidade de competências (e
necessariamente conhecimentos
diferentes) torna as equipas mais
complexas com impacto na sua
gestão e coordenação;
C. O nível de exigência durante o
período de desenho das funções
leva a que, para manter os níveis
de cumprimento associado ao
longo de um dia o profissional deva
diversificar a sua actuação pelo que,
o conceito de policompetencias
como suporte à polivalência deve
estar presente no desenho das
funções ao longo da estrutura.
Um novo desenho para uma nova
estrutura
O utilizador dos serviços de saúde
foi mudando mas esteve pouco
presente na forma como as estruturas
organizacionais no setor foram sendo
desenhadas. Este desenho esteve
sempre marcado pelos imperativos
técnicos e por uma baixa intervenção
da vontade do utilizador – esperava-se que este fosse passivo e se deixasse
tratar.
Hoje os níveis de exigência reflectemse não só a nível da qualidade esperada
do serviço (52% de consumidores de
serviços de saúde, de uma amostra de
1000 cidadãos dos Estados Unidos,
selecciona os cuidados de saúde
como o fator número um em termos
de preocupações), mas também
na abrangência de portefólio dos
serviços prestados (72% da mesma
amostra refere uma preferência por
organizações que oferecem um maior
número de atividades associadas à
saúde).
Tendo em consideração a enorme
importância de elementos intangíveis,
associados às relações pessoais,
a reestruturação do setor deverá
passar essencialmente por uma
aposta na articulação de todos
os seus intervenientes (capital
humano e recursos) para garantir
o desenvolvimento técnico, maior
humanização e especialização do
serviço.
Associado a este novo perfil de
utilizador e com necessidades
diferentes, está também a elevada
especialização dos profissionais
(com grandes investimentos na
sua formação e desenvolvimento)
que levam à urgência de centrar a
actuação de cada função no core da
sua especialização rentabilizando
assim o valor.
Neste âmbito de novas funções
poderão passar, por exemplo, pela
adaptação do conceito de “gestor
de cliente” às funções de prestação
deste tipo de serviços que, pelo
estado de urgência permanente e
número de pessoas em necessidade,
tem sido sucessivamente descurado.
Neste sentido, é importante que
exista a capacidade de identificar as
necessidades do “cliente” de forma
global, que responda eficientemente
e eficazmente a essas mesmas
necessidades, que possa gerir as
intervenções das diferentes equipas e
que seja aferido o nível de satisfação do
utente. Tratando-se de um serviço numa
área muito valorizada pelos utentes
– a saúde – o nível de satisfação
dependerá significativamente da
gestão das expectativas pelo que a
transparência e disponibilização de
informação desempenha um papel
importante neste contexto.
Novas equipas mais diversificadas
e mais complexas
Quando o conhecimento aumenta,
quer na profundidade quer no âmbito
para construir uma solução, as
equipas tendem a ser mais vastas e
Principais desafios da saúde 2012
41
Gestão das pessoas no Setor da Saúde
Uma boa relação entre os utilizadores e os profissionais
multidisciplinares, de permanência
mais focada e por isso mais curta.
Surgem assim dificuldades quer na
gestão inter quer intra equipas, sem
descurar o nível de exigência em
termos de serviços e a pressão para
controlar os custos.
Para evidenciar os motores de uma
resposta eficiente e eficaz é preciso
destacar diversos tipos de fatores: (1)
relação entre diferentes profissionais e
clientes; (2) gestão de capital humano;
(3) gestão da utilização dos restantes
recursos.
É a dinâmica entre os três elementos
e a respectiva ligação à etapa
anteriormente descrita que irá
assegurar a satisfação do consumidor.
Por outras palavras, a identificação de
necessidades levará à possibilidade
de planeamento de recursos humanos
e físicos para uma resposta exacta às
exigências do momento.
Inerente a todo este processo está o
conceito de produtividade – efetuar os
procedimentos adequados e de forma
adequada. Esta noção é avaliada pela
comparação entre recursos a alocar
42 PwC
(inputs) e resultados obtidos (outputs),
medindo a relação entre utilização de
fatores como a variação do número de
profissionais alocados aos serviços e a
aplicação de um rácio específico para
gastos.
O enfoque para qualquer plano
de aumento de produtividade, e
consequente melhor serviço prestado,
deverá incluir estratégias dirigidas
à redução de custos de produção e
melhoria dos cuidados de atenção
aos clientes, bem como ações de
optimização de recursos (tempo
dispendido pelos colaboradores,
equipamento, entre outros).
Novo desenho de funções
Um dos entraves a este aumento de
produtividade encontra-se relacionado
não só com a falta de flexibilidade e
modelos de incentivo para a geração
de motivação dos profissionais de
saúde, mas também com a falta de
reconhecimento do trabalho dos
mesmos. Os resultados traduzem-se em maiores entraves à atenção
prestada aos clientes, bem como
num elevado grau de absentismo
(muito elevado e injustificado); sendo
que a solução passará em parte por
uma dignificação do trabalho e uma
melhoria das condições laborais –
de acordo com o Medical School
Graduation Questionnaire, publicado
em 2006 pelo AAMC, o “estilo de
vida” é o critério mais importante para
os alunos de medicina aquando da
seleção de especialidade.
Por sua vez, a crescente valorização
do “estilo de vida” dos colaboradores
do setor de saúde associada ao
mencionado desajuste entre número
de recursos humanos disponíveis e
utilizadores, levanta a necessidade de
pensar um novo desenho de funções.
Face à elevada exigência técnica,
é difícil manter o mesmo nível de
performance ao longo do período
de trabalho. Por outro lado as
necessidades técnicas especificas de
uma função nem sempre se mantém
estáveis no decorrer do horário laboral
de determinada função.
Em conclusão
Criação de um novo modelo de saúde centrado na importância do Capital Humano
Novo desenho
organizacional
Maior diversidade
de competências
re(Desenho)
de funções
• Reforço da articulação
entre clientes, capital
humano, recursos.
• Aparecimento de
equipas mais vastas.
• Motivação de
profissionais.
• Permanência de
equipas mais focada
e mais curta.
• Articulação de novas
funções por famílias
de funções.
• Diversificação de
equipas.
• Fomento da
policompetência.
• Foco na produtividade.
• Cultivo da polivalência
permanente ou
temporária ao longo do
período de trabalho.
• Centralização da
actuação no core da
especialização.
• Criação de novas
funções.
• Criação do conceito de
“gestor de cliente”.
• É relevante que todos os aspeto s complementares à componente técnica do
contacto do utilizador com o setor sejam salvaguardados ao longo da cadeia
de valor, de outro modo poderá ocorrer uma descredibilização do ponto de
vista de qualificações, pela falha de humanidade.
• No que concerne a última fase do processo (a aferição do nível de satisfação
do cliente), é indispensável a utilização de sistemas de reporte e feedback
dentro das organizações de saúde e sua ligação direta à forma como é gerido
o capital humano no setor.
Surge assim a relevância de considerar
um novo desenho das funções e da
sua articulação por famílias, de forma
a assegurar que os profissionais
sendo policompetentes permitam
a polivalência permanente ou
temporária ou longo do período de
trabalho.
Mais concretamente, para que as
equipas permaneçam motivadas e mais
aptas a dar resposta aos problemas
dos utilizadores, é essencial que haja
capacidade de atuar em contextos
diversos mais logicamente próximos
(dentro da sua função e nas de
proximidade), para suprir a ausência
de alguns elementos da equipa
ou ainda para evitar situações de
monotonia e cansaço, aumentando
a produtividade clínica. De facto,
de acordo com ABIM’s Sennet,
“dadas as crescentes expectativas
em relação a serviços preventivos e
gestão de doenças crónicas, pode não
ser humanamente possível que os
profissionais façam tudo o que lhes é
pedido. Existem, no entanto, formas
de organizar e alavancar práticas que
podem aumentar a eficiência”.
Implicações
Um novo desenho para uma nova estrutura
• Criar rankings, mediante diversos medidores de qualidade, poderá constituir um importante driver de
mudança, bem como ser um importante indicador para a escolha mais informada dos utentes.
• Desenvolver uma abordagem focada na elaboração de planos de desenvolvimento da produtividade.
• Estipular objetivo s para as equipas e alinhá-los com os resultados que a organização pretende obter.
• Desenvolver sistemas de incentivos e controlo de absentismo laboral, que requererá o apoio de
tecnologias de informação para um seguimento individual dos diversos colaboradores.
• Orientar os sistemas de incentivos para a prossecução de índices de qualidade.
Novas equipas mais diversificadas e mais complexas
• Avaliar a repartição de tarefas entre os diversos profissionais, através da instituição de diferentes métodos
de alocação, ajustes de turnos e flexibilização de horários, tendo por base conceitos de policompetência
como suporte à polivalência.
• Incentivar o trabalho de equipa, através do reconhecimento de resultados obtidos pelas equipas,
mediante critérios como a cooperação, o espírito e a consecução de objetivo s centrados na eficiência,
qualidade e performance.
Novo desenho de funções
• Efetuar uma análise profunda sobre a produtividade dos recursos humanos, que permita identificar os
elementos necessários para o planeamento adequado da alocação de profissionais, áreas de melhoria em
termos de performance e necessidades de novas competências, em especial as não técnicas.
• Estipular métricas de eficiência de recursos humanos, para além dos rácios financeiros geralmente
utilizados, de maneira a calcular os custos associados à ineficiência de alocação
dos
mesmos.
Principais
desafios
da saúde 2012 43
Capitalizar
os investimentos
já realizados
em sistemas
de informação
O ano de 2012 será um ano marcado
pela capitalização dos investimentos
já realizados. A consolidação,
racionalização e integração serão
palavras-chave, tanto ao nível
da administração central como
nas entidades a nível local em
que as existentes infraestruturas
de tecnologias da informação e
comunicação (TIC), no âmbito dos
sistemas de saúde, nas suas diferentes
dimensões e níveis de ação, produzem
potenciais benefícios para os cidadãos
e para os prestadores dos serviço
quando devidamente utilizadas e
potenciadas.
essencialmente para consolidar e
partilhar, nomeadamente datacenters
e datawarehouses entre hospitais,
havendo inclusivamente algum
investimento previsto para esta área.
De uma forma geral, a necessidade
de dar resposta a uma organização
descentralizada com diferentes
modelos operativos e correspondente
Pontos críticos no modelo de governo dos STI
Usabilidade reduzida/Custo elevado
Consolidar no topo das agendas
Ao nível local espera-se uma maior
pro-atividade das entidades no
sentido de aumentarem os níveis
de informatização, isto apesar de
ser generalizada a percepção de
que em 2012 a informatização na
saúde não será uma prioridade. A
situação financeira do país e em
particular da Saúde, em conjunto
com a percepção de que a informática
não é imprescindível para a
prestação de cuidados de saúde de
qualidade, implicarão limitações
aos investimentos em hardware, e
constituirão um fator inibidor ao
surgimento de iniciativas relevantes.
Ao nível central a tendência será
44 PwC
Duplicações/Dispersão/
Fragmentação/Complicação
Sistema
• Procurement
• Desenvolvimento
• Operações e
manutenção
Processos
• No standards
• Admin. Funcional
RH
• Falta de skills
• Elevada dependência
de fornecedores
• Aplicações
• Bases Dados
• Data Interfaces
• Hardware
• Software
• Estrutura
• Competências
Organização IT fragmentada serão os
pontos críticos a considerar no modelo
de governo de TI tendencialmente
mais consolidado (ver esquema ao
lado).
de TI ou na gestão de projetos e
fornecedores.
A consolidação surge assim como uma
forma de reduzir custos de infra-estrutura, constituindo ao mesmo
tempo o primeiro passo no sentido de
um recurso ao outsourcing no futuro.
É pouco provável que este passo seja
dado em 2012, mas a consolidação
de infraestruturas , a integração de
aplicações e o reforço das aplicações
existentes permitirá iniciar o processo
de reorganização da função das
TI com impacto nos vários vetores
que a estruturam, nomeadamente
a reorganização dos grupos de
competências, no catálogo de serviços
A necessidade urgente de concretizar o
contributo dos sistemas de informação
na saúde, não poderá no curto prazo
ser realizada à custa de investimentos
face à atual situação financeira da
saúde, no entanto 2012 será o ano
de promover iniciativas ao nível dos
comportamentos dos profissionais de
saúde nestes temas.
Racionalizar software e aplicações
informáticas existentes
Se é corrente afirmar-se que a
tecnologia deve ser pensada para
servir utentes e também os próprios
profissionais de saúde, em 2012
espera-se que sejam os profissionais
de saúde a desenvolver as capacidades
de utilização das funcionalidades dos
sistemas já existentes.
Repensar o que se faz, com a
tecnologia existente, será o motor
de desenvolvimento dos sistemas de
informação.
Exemplos destes comportamentos já
em curso são:
• solução tecnológica de suporte ao
Catálogo Nacional de Alergias, que
a pedido da SPMS foi elaborado
pela Sociedade Portuguesa de
Alergologia e será implementado
em 2012;
• normalização da nota de alta de
enfermagem a nível nacional, a
pedido da Ordem dos Enfermeiros,
etc.
Principais desafios da saúde 2012
45
Capitalizar os investimentos já realizados em sistemas
de informação
A definição de protocolos e sua
utilização permite que os atos clínicos
gerem informação e conhecimento
libertando mais tempo para o
tratamento das exceções e de
ocorrências novas e diferentes. Desta
forma, e no sentido de uma maior
produtividade dos hospitais, é provável
que em 2012 se iniciem diversas
iniciativas de informatização de regras
e protocolos ao nível dos hospitais.
Durante o ano esta iniciativa deverá
ser lançada em diversos hospitais
charneira, que constituirão a referência
e benchmark para estender a iniciativa
a outras unidades hospitalares.
Ao nível das aplicações actuais de
suporte, é expectável que em 2012
seja iniciado o processo de “repensar”
o SAM (Sistema de apoio a médicos)
e o SAPE (Sistema de apoio à prática
de enfermagem). A implementação
ocorrerá apenas em 2013.
O SONHO – Sistema Integrado
de Informação Hospitalar irá ser
também alvo de melhoramentos
e redefinições do seu âmbito de
intervenção e como sistema crítico e
integrador de informação hospitalar, é
fundamental maximizar a fiabilidade
e eficiência e eficácia das operações
de continuidade, pelo que em 2012 se
procederá à mudança da base de dados
desta aplicação. Seja para consolidação
de servidores, consolidação ou
alteração de bases de dados, qualquer
alteração significativa nas bases de
dados é uma tarefa que consome muito
tempo e recursos, e que envolve muitos
riscos. Por esse motivo, em 2012 os
recursos e prioridades a este nível
estarão focados neste projeto.
A nível local, os investimentos em 2012
deverão ser planeados tendo por base
essencialmente as diversas aplicações
informáticas e software existentes.
Considera-se nomeadamente que há
uma significativa oportunidade de
melhoria na racionalização de recursos
associada a uma maior eficácia na
gestão e integração de aplicações
46 PwC
informáticas, utilização de licenças e
contratos de manutenção de software
já existentes.
Recursos e Organização da Função
de TI no setor
No sentido de acelerar a
implementação dos serviços
partilhados, gerando mais poupanças
e sinergias, o Decreto-lei n.º 108/2011
de 17 de novembro atribuiu à SPMS
– Serviços Partilhados do Ministério
da Saúde, E.P.E., competências no
domínio dos sistemas e tecnologias
de informação e comunicação e
consequentemente à alteração das
funções da ACSS a quem estavam
acometidas estas atribuições.
A SPMS passou então, ainda em
2011 a ser a entidade responsável
pelo desenvolvimento, manutenção
e operação dos sistemas integrados
de informação na saúde, e a suceder
à ACSS na posição de central de
compras e de unidade ministerial de
compras de bens e serviços da área das
tecnologias de informação dos serviços
e organismos do Ministério da Saúde
e instituições do SNS e espera-se que,
em 2012, se comecem a ver resultados
desta mudança organizacional. Caberá
à ACSS contratualizar com a SPMS
EPE um contrato programa de forma
a garantir a disponibilidade adequada
de serviços de sistemas de informação
para as diversas entidades do setor
público de saúde.
Foi extinta a Comissão Nacional
do Registo de Saúde Electrónico
e criada em Dezembro de 2011 a
Comissão de Informatização Clínica
(CIC) que terá como competência
delinear a orientação estratégica para
a informatização clínica do Serviço
Nacional de Saúde.
Tendo por base o princípio de partilha
de informação, em 2012, de acordo
com a legislação publicada, a CIC irá
implementar, a Plataforma de Dados
da Saúde, constituída por dois portais:
o Portal do Profissional (dedicado
aos profissionais de saúde) e o Portal
do Utente (com âmbito funcional
dedicado ao doente). Adicionalmente,
a CIC tem ainda em agenda para
2012 um projeto que visa «melhorar
a documentação e circulação de
informação referente aos episódios
de urgência, através da articulação
dos serviços de urgência, serviço de
atendimento telefónico (Saúde 24h),
da Direção-Geral da Saúde e Sistemas
de Informação do Instituto Nacional de
Emergência Médica – INEM».
Com estes projetos, pretende-se a
partilha de informação não só entre
profissionais de saúde, como também,
numa fase posterior, que os utentes
tenham acesso a informações sobre os
seus registos de saúde próprios.
O projeto da Plataforma de Dados
de Saúde está a ser desenvolvido em
conjunto com a Comissão Nacional de
Proteção de Dados.
Espera-se que a plataforma de dados
da saúde permita fazer o setup para
o “personal patient health record” e
permita as tão almejadas poupanças
ao evitar duplicação de meios
complementares de diagnóstico e
terapêutica.
Tendo em vista a necessidade de
racionalizar investimentos e capitalizar
recursos existentes, o modelo de
governo dos projetos da Plataforma
de Dados de Saúde assenta na criação
de uma equipa constituída por
colaboradores da ARSLVT e ARS Norte
e assim deverá continuar neste ano.
A plataforma de dados, na sua ótica de
partilha de informação vai de encontro
à tendência internacional obtida no
último survey desenvolvido pelo PwC
Health Research Institute Consumer
Survey, 2011, que demonstrou que
os cidadãos estão interessados em
compartilhar os seus dados para
benefício próprio. Sessenta por cento
(60%) dos consumidores entrevistados
disseram que seria confortável ter os
seus dados de saúde compartilhados
Fins para os quais os cidadãos estariam confortáveis em ter os seus dados de saúde compartilhados entre as organizações de saúde
(entrevistados puderam selecionar todas as opções que se aplicavam)
60%
Para melhorar coordenação de cuidados
54%
Para suportar decisões sobre os meus cuidados e tempo real
36%
Para suportar análises à performance dos meus médicos
29%
Para obter dados que identifiquem grupos/utentes em risco
29%
Nenhum dos anteriores
Fonte: PwC PwC Heath Research Institute Consumer survey, 2011
entre as organizações de saúde se
isso melhorar a coordenação dos seus
cuidados de saúde (ver esquema ao
lado).
Decorrente dos trabalhos realizados
pelo Grupo de Projeto para as
Tecnologias de Informação e
Comunicação (GPTIC), constituído
pela Resolução do Conselho de
Ministros n.º 46/2011, de 14 de
novembro, foi elaborado um plano
global estratégico de racionalização
e redução de custos com as TIC na
Administração Pública, de forma
a cumprir um dos compromissos
assumidos pelo Governo Português
junto da Troika.
Nesta altura, não sendo claras as
atribuições das diversas entidades ao
nível do planeamento setorial dos
sistemas de informação, infere-se que este seja fundamentalmente
o resultado da coordenação entre a
ACSS e a SPMS EPE.
Conclusões
A maior proatividade dos
profissionais de saúde na
informatização, a definição e
programação de regras e protocolos,
uma maior integração dos actuais
sistemas com a consequente partilha
de informação e fazer mais com o
que se tem para se gerar informação
de suporte à decisão são palavras-chave deste ano ao nível dos
sistemas de informação na saúde.
Implicações
• A consolidação dos sistemas de informação de saúde actuais, potenciará a tomada de melhores
decisões tanto ao nível de cuidados de saúde como de racionalização de custos.
• A maior utilização da capacidade instalada ao nível do software e hardware irá exigir um maior
comprometimento por parte do peopleware. A maior utilização do que já existe estará dependente
da forma de cada um dos profissionais de saúde irá transformar em as limitações actuais em fatores
inibidores ou criativos.
• A programação de regras e protocolos será um fator indutor da mudança de paradigma em que
não há pacientes iguais para uma visão em que há grupos de pacientes semelhantes que se podem
caracterizar. Esta mudança permitirá no futuro a utilização das tecnologias de informação a um nível
mais abrangente (p. e. diagnóstico, prognóstico, gestão do conhecimento, etc.).
• A consolidação de soluções actuais que possuem lacunas e insuficiências, poderão prolongar
continuadamente essas mesmas limitações, mas é importante perceber que os investimentos futuros
só poderão ser realizados coexistindo no tempo com os sistemas atualmente existentes. Uma mudança
abrangente para sarar todas as feridas actuais nunca seria solução viável pelos custos incomportáveis,
mas a evolução dos sistemas de informação não poderá estar cingida ao contexto atual sem uma visão
de longo prazo.
• As restrições orçamentais conduziram a investimentos mais limitados mas também mais pensados e
integrados.
• Espera-se em 2012 que a SPMS EPE assegure de forma efetiva:
• o aprovisionamento de forma centralizada;
• o desenvolvimento, manutenção e operação dos sistemas de informação dos serviços
e organismos do Ministério da Saúde e instituições do SNS.
Principais desafios da saúde 2012
47
Nova dinâmica
nos mercados
dos MCDT e dos
dispositivos
médicos
Em 2012, o Estado através das suas
políticas e instrumentos disponíveis
irá tentar impulsionar o aumento
da eficiência no mercado dos meios
complementares de diagnóstico e
terapêutica (MCDT) e reforçar a
avaliação económica na introdução de
novos dispositivos médicos.
Parte significativa das entidades
convencionadas tem uma forte
dependência dos proveitos gerados
junto do SNS e outros subsistemas
públicos de saúde. O Estado está a
concertar estratégias de convenção
de serviços entre todos os seus
sistemas e subsistemas, reforçando
o seu poder negocial. A redução
da procura e dos preços de alguns
serviços convencionados terá um
impacto económico significativo
junto das entidades convencionadas,
fundamentalmente nas de menor
dimensão e situados num espaço
geográfico mais competitivo.
Se a redução dos preços pode gerar
opiniões não unânimes, não deixa
também de ser verdade e preocupante
que o modelo de negócio e de
funcionamento de muitas dessas
entidades se tenha mantido inalterável
durante anos a fio, sem acréscimos de
produtividade, resultado da inércia
gerada, em parte, pelas regras de
contratualização de serviços pelo SNS.
Adicionalmente, talvez o único fator
48 PwC
que promovesse a eficiência fosse a
opção de escolha do utente do SNS. À
exceção da diálise, os convencionados
de hoje são praticamente os mesmos
dos anos 80. Desde os anos 90 que
as alterações aos preços foram sendo
residuais. Para sobreviverem muitas
dessas empresas terão de transformar
os seus modelos de negócio e
de funcionamento, procurando
novos mercados, adoptando novas
tecnologias, novas formas de trabalho
e articulando parcerias. Em boa
verdade, estas medidas poderão
contribuir para a eliminação das
empresas pouco eficientes. Além do
desafio da eventual redução do volume
de procura e do preço – fique claro
que também há uma revisão em alta
de preços para alguns serviços – as
entidades convencionadas terão de
efetuar o esforço de acompanhar o
desenvolvimento tecnológico que
será exigido pelo Estado. Falamos
da desmaterialização do processo
de prescrição de MCDT, incluindo a
adoção da imagem digital e o serviço
electrónico de conferência de facturas,
bem como a alteração do processo de
licenciamento para facilitar a atividade
dos convencionados e a entrada de
novos concorrentes. Do ponto de
vista da diálise, será interessante
acompanhar a estratégia do Estado
para reforçar o seu poder negocial
considerando que atualmente duas
Se a redução dos preços
pode gerar opiniões não
unânimes, não deixa
também de ser verdade
e preocupante que o
modelo de negócio e de
funcionamento de muitas
dessas entidades se tenha
mantido inalterável
durante anos a fio.
empresas detêm cerca de 80% do
mercado convencionado respectivo.
Ao nível do setor convencionado da
medicina física e de reabilitação,
o Estado vai procurar definir uma
estratégia até ao final de 2012. Na
atualidade é um setor com larga
margem de melhoria de eficiência e
talvez onde um preço das convenções
necessite de revisão em alta.
Ao nível dos dispositivos médicos
o propósito do Estado é reduzir a
despesa com os dispositivos, ao
nível dos cuidados hospitalares.
A redução do custo de aquisição –
administrativa ou por concorrência
– e a monitorização mais apertada
na introdução de novos dispositivos
poderão ser os instrumentos a serem
utilizados pela administração do SNS.
Se estes instrumentos podem resultar
numa perspectiva financeira e de
curto prazo, será que do ponto de vista
económico serão os mais adequados?
Ou melhor, estará a administração
do SNS em época e com condições
para avaliar o impacto económico das
medidas? O funcionamento efetivo
dos serviços partilhados do SNS, em
2012, poderá vir a ter impacto no
mercado dos dispositivos médicos
não só via preço mas também pela
natureza do serviço associado à
venda do dispositivo médico. Esta
preocupação será mais real se, ao nível
da contratualização centralizada, os
critérios de seleção de fornecedores e
dispositivos médicos não considerarem
a distinção do serviço associado.
Interessante também será o
posicionamento dos fornecedores de
dispositivos médicos na relação entre
os pagadores e prestadores privados.
Os pagadores privados de serviços
de saúde, seguradoras de saúde e
empresas de serviços, fruto do seu
poder negocial crescente, há muito
que têm vindo a normalizar os custos
inerentes à prestação de serviços aos
seus utentes, por parte dos prestadores
privados. Atualmente, o preço que hoje
pagam por um serviço tem subjacente
uma negociação de pelo menos uma
parte da estrutura de custos. Por
exemplo, na atualidade, por tipo de
cirurgia, existe já uma padronização
dos custos elegíveis ao nível de horas
de pessoal clínico envolvido, horas
de utilização do bloco operatório,
entre outros. Claramente que agora
a disputa negocial avançará para os
consumíveis clínicos, incluindo os
dispositivos médicos. Será que os
pagadores privados irão negociar
o preço dos dispositivos médicos
diretamente com a indústria,
reduzindo o espaço de manobra
Principais desafios da saúde 2012
49
Nova dinâmica nos mercados dos MCDT e dos dispositivos
médicos
e assim a margem do prestador
privado?
Voltemos ao SNS e aos MCDT.
A despesa corrente na saúde
relacionada com os meios
complementares de diagnóstico
e terapêutica (MCDT) é
maioritariamente efetuada junto
de prestadores privados e sociais1.
Através de convenções e acordos, o
Serviço Nacional de Saúde e outros
subsistemas públicos de saúde
contratualizam com instituições
sociais e privadas serviços de análises
clínicas, medicina física e reabilitação
(MFR), radiologia, diálise, entre
outros. Os serviços convencionados
têm uma natureza complementar
aos prestados pelas entidades
prestadoras da rede pública de
saúde, mas representam uma parcela
com impacto significativo no total
de despesas em saúde no nosso
país. Neste contexto, é importante
salientar que o setor convencionado
de MCDT, representa, atualmente,
1 ACSS – “Relatório da Atividade do Setor: MCDT
2008/2009”
50 PwC
uma grande maioria da produção total
do SNS em ambulatório, assumindo
um papel importante na formação da
rede assistencial do País2.
O valor facturado ao SNS pelas
entidades convencionadas (excluindo
hemodiálise) ascendeu, em 2010, ao
montante total de € 490.539.618,
representando um acréscimo de 0,6%
face ao ano anterior. Em termos do n.º
de atos e requisições, observa-se um ligeiro aumento de 0,1% e
1,2%, respectivamente, face a 2009.
Em sentido inverso, o n.º de exames
apresenta um decréscimo na ordem
dos 2,4%.
2 ACSS – “Relatório da Atividade do Setor: MCDT
2009/2010”
2,4%
foi o decréscimo
sentido no número de
exames. Em termos
do n.º de atos e
requisições, observa-se um ligeiro aumento
de 0,1% e 1,2%,
respectivamente, face
a 2009.
Encargos do SNS com Exames Complementares
2009
Encargo SNS
Nº Atos
487.744.457
114.724.003
Nº Exames
Nº Requisições
75.429.080
22.090.564
73.628.527
22.353.396
2010
490.539.618
114.890.659
% 2009 - 2010
0,6%
0,1%
O Programa do Governo para 2012 e
as medidas previstas no Memorando
de Entendimento com a Troika
terão um impacto significativo
no mercado de MCDT. À redução
da procura de serviços junto dos
convencionados, como resultado da
opção de optimização da utilização
da capacidade instalada dentro do
setor prestador público, acresce o
conjunto de medidas que visa reduzir
administrativamente o preço e
aumentar a competitividade no setor e,
por esta via obter reduções adicionais
do custo para o Estado. Nestas medidas
destacam-se: i) adoção de medidas
para o aumento da concorrência entre
prestadores privados; ii) revisão e
alteração do atual sistema de preços
de referência com base nos preços
praticados internacionalmente,
adequando-os à realidade atual;
iii) instituição da prática de revisão
periódica dos preços dos serviços
-2,4%
1,2%
pagos aos prestadores privados;
iv) avaliação do cumprimento das
regras de concorrência europeias na
prestação de serviços de saúde; v)
promoção da convergência da política
de contratualização de convenções;
vi) redução em cerca de 1/3 dos custos
com o transporte de doentes; e vii)
promoção do reforço e agilização da
Governação no setor.
Em Portugal, o tratamento da
insuficiência renal crónica (IRC) em
ambulatório é, primordialmente,
realizado no seio do setor privado,
sendo o acesso dos cidadãos do SNS
assegurado através do estabelecimento
de convenções3. Na prática, se nos
limitarmos a analisar de forma
limitada este serviço, não poderíamos
falar de complementaridade do
setor convencionado. Os prestadores
públicos são poucos e com reduzida
expressão ao nível da prestação.
Distribuição de doentes por tipo de prestador e por região de saúde3
100
90
80
60
50
40
30
20
10
0
%
461
497
2.025
1.025
836
420
240
867
RSN
Misericórdias
454
367
1.511
355
RSC
RSLVT
Diaverum
RSA
Outras entidades
RSALG
Nephrocare
3 ACSS – “Relatório de acompanhamento de
atividade – Hemodiálise 2010”
Principais desafios da saúde 2012
51
Nova dinâmica nos mercados dos MCDT e dos dispositivos
médicos
Os prestadores de menor dimensão
terão maior dificuldade em obter
economias e eficiências, pelo que
se perspectiva um aumento da
concentração (direta e indireta) dos
prestadores neste mercado.
O setor convencionado da diálise
registou nos últimos anos alterações
substanciais, nomeadamente no
modelo de aquisição de serviços
através da adoção do pagamento
pelo preço compreensivo e na
implementação da plataforma de
Gestão Integrada da Doença.
A redução do preço convencionado
pelo serviço prestado, em cerca
de 12,5%, tem impacto direto na
margem e resultados do prestador que
assim terá de melhor racionalizar os
recursos disponíveis. Tendo presente
que o mercado se encontra muito
concentrado, os grandes prestadores
terão capacidade para o fazer em
função da sua escala e dos meios para
otimizar os recursos disponíveis.
Salientamos ainda que em Portugal
o número de utentes em diálise
excede em muito a média da OCDE,
(fonte: estudo da OCDE Health data
2011) sendo apenas suplantado pelos
Estados Unidos e Japão, com um
elevado crescimento nos últimos 20
anos. Verifica-se também uma elevada
relação de utentes com transplante
de rim estando Portugal no topo dos
países da OCDE.
Doentes em tratamento de diálise e prevalência com rim implantado
Prevalência de doentes submetidos à diálise, 1990 e 2009
(ou ano mais recente)
Japão (2003)
Prevalência de doentes vivendo com rim transplantado, 1990 e 2009
(ou ano mais recente)
186.3
E.U.A.
Portugal
Portugal
96.1
Grécia
78.6
46.3
46.0
76.5
Finlândia
Turquia
74.7
França
Israel
Espanha
44.4
70.4
Bélgica
44.2
66.9
OCDE
65.2
Hungria
64.0
Irlanda
61.0
Nova Zelândia
52.4
França
52.1
Eslováquia
52.8
Áustria
OCDE
36.4
Reino Unido
36.3
Austrália
36.1
Républica Checa
35.9
49.6
Austrália
47.1
Estónia
México
47.1
Hungria
41.7
37.2
Holanda
36.8
Finlândia
25.2
23.3
Grécia
21.5
Eslováquia
15.0
Japão (2003)
19.1
0
30.6
29.5
Coreia
32.1
Islândia
32.5
Alemanha
48.0
Irlanda
34.8
Nova Zelândia
Dinamarca
Reino Unido
36.6
Islândia
49.9
Espanha
40.0
Dinamarca
61.1
Luxemburgo
41.4
Israel
63.0
Républica Checa
45.3
71.9
Canadá
Bélgica
47.6
Canadá
Itália
Polónia
47.9
Áustria
80.7
Coreia
54.5
Holanda
85.0
Alemanha
54.5
E.U.A.
125.7
50
100
150
200
0
15
30
Nº de pacientes numa população de 100 000
Nº de pacientes numa população de 100 000
1990
4.1
45
60
2009
Fonte: OCDE Health Data 2011
52 PwC
Estes factos realçam a relevância
deste mercado. Contudo, tal não tem
reflexo direto na qualidade de vida
dos utentes, em particular dos idosos,
pois os dados da OCDE mostram que
Portugal se encontra muito abaixo da
média neste indicador, pois apenas
13,8% da população com mais de
65 anos se encontra de boa saúde,
enquanto a média dos países da OCDE
é de cerca de 45%. Este divórcio
entre o esforço do país no dispêndio
de recursos e os resultados será uma
demonstração de alguma ineficiência?
População com 65 ou mais anos que afirmam estar de boa saúde
População com 65 ou mais anos indicando ser saudáveis, 2009 ou ano mais recente
83.5
75.8
75.5
74.8
71.8
68.4
68.0
75.9
75.1
71.9
Canadá
75.9
Dinamarca
78.4
Suiça
75.2
Autrália
66.6
Noruega
72.0
63.0
Suécia
64.9
Holanda
67.1
Bélgica
61.4
Islândia
58.2
Áustria
55.2
OCDE
49.0
Luxemburgo
46.1
43.2
França
45.4
42.7
México
44.2
47.4
45.2
44.7
41.8
40.5
37.9
64.0
63.4
60.1
54.3
52.8
51.4
44.1
42.2
43.7
41.5
41.3
Israel
48.8
36.4
48.6
34.4
Chile
37.1
Grécia
43.0
36.8
Alemanha
38.5
38.4
32.6
35.5
29.2
Républica Checa 45.6
32.7
Coreia
26.2
Eslovénia
22.8
20.2
Turquia
27.6
20.0
Japão
22.1
Hungria
21.6
14.0
Estónia
17.6
13.8
Portugal
18.2
30
Polónia
0
19.3
37
27.8
10.3
28.0
39.6
Itália
18.1
60
69.2
69.9
Espanha
37.3
35.4
90
75.8
62.3
54.6
83.2
83.2
E.U.A.
Irlanda
56.5
Mulheres
Nova Zelândia
63.2
60.0
Homens
13.4
0
19.0
14.6
18.4
15.5
12.3
10.6
8.4
30
60
90
% da população com 65 ou mais anos
Fonte: OCDE Health Data 2011
Principais desafios da saúde 2012
53
Nova dinâmica nos mercados dos MCDT e dos dispositivos
médicos
O mercado dos laboratórios é
considerado como estratégico para
resposta aos cuidados primários.
Contudo, os convencionados que
existem são os mesmos dos anos 80,
mesmo considerando as alterações
tecnológicas, demográficas, reformas
na rede do SNS, entre outros.
Recentemente a ACSS efetuou a
revisão dos preços e tabelas de
atos, que se manteve praticamente
inalterada durante vários anos. Com
esta revisão assiste-se a um aumento
de algumas taxas moderadoras
pagas pelos utentes, bem como
foram tipificadas as análises em cada
patologia de modo a monitorizar as
requisições e evitar situações de abuso.
Considerando os dados relativos à
despesa do ano de 2010, verifica-se
que 44,4% dos encargos do SNS com
a aquisição de MCDT convencionados,
reportam-se às análises clínicas.
Em 2012, deverá existir uma
redução da despesa cumulativa com
análises laboratoriais junto do setor
convencionado na ordem dos 20%,
procurando potenciar a capacidade
instalada nos prestadores públicos,
principalmente ao nível dos serviços
hospitalares.
Este mercado encontra-se bastante
pulverizado em vários prestadores
privados, existindo muitos laboratórios
de pequena dimensão apesar da
concentração que se tem vindo
a operar no setor. A redução da
procura do setor público junto do
setor convencionado terá impacto
na dimensão e natureza dos
resultados económicos das entidades
convencionadas, potenciando uma
dinâmica que poderá levar a uma
concentração acrescida ou a novas
formas de modelo de funcionamento
dos laboratórios privados.
As Diretivas aplicáveis aos dispositivos
médicos (Diretivas: 90/385/CEE,
93/42/CEE e 98/79/CE) estabelecem
requisitos mínimos que os dispositivos
54 PwC
médicos deverão cumprir para
poderem entrar no mercado. Esses
requisitos visam a proteção da
segurança e da saúde dos doentes
e dos utilizadores, considerando
os riscos inerentes à utilização de
dispositivos muitas vezes complexos
que são sujeitos a condições de
utilização extremas, como por exemplo
a implantação no corpo humano.
A marcação CE é um pré-requisito para
a colocação de dispositivos médicos no
mercado e uma garantia para a livre
circulação dos mesmos, certificando-se desta forma que os produtos estão
conformes com os requisitos essenciais
que lhes são aplicáveis, exceto para os
dispositivos médicos feitos por medida
ou destinados a investigação clínica,
que são sujeitos a um mecanismo de
avaliação próprio. A demonstração da
conformidade inclui necessariamente
uma avaliação clínica dos dispositivos
médicos, independentemente do risco
associado.
dos doentes, dos utilizadores e de
terceiros, controlando os problemas
técnicos e também os de potencial
concorrência desleal.
A EUCOMED5, associação que
representa a Indústria da Tecnologia
Médica na Europa, defende que o
atual Sistema Legislativo Europeu
aplicado aos dispositivos médicos tem
demonstrado garantir um elevado
nível de segurança e qualidade dos
dispositivos médicos, ao mesmo tempo
que tem permitido o acesso atempado
a tecnologias de saúde inovadoras.
Para os dispositivos médicos, de
baixo risco, a avaliação é realizada
pelo próprio fabricante, sendo
obrigatório o respectivo registo junto
da Autoridade Competente onde o
mesmo se encontra sedeado. Por
outro lado, os dispositivos médicos
de médio e elevado risco são sujeitos
a procedimentos de avaliação da
conformidade realizados por um
Organismo Notificado (Entidade
Independente). O INFARMED é um
Organismo Notificado em Portugal4.
A EUCOMED continua a apoiar os
principais elementos do modelo
legislativo atual, que provaram até
ao momento ser muito eficazes,
reconhecendo, no entanto, a
necessidade de modernizar e
fortalecer a atual legislação dos
dispositivos médicos na Europa.
Acredita que esta deve ser feita pelo
envolvimento dos Estados-Membros e
através de uma melhor coordenação
e gestão do sistema de regulação a
nível Europeu. Defende ainda que as
alterações propostas devem levar a
um quadro legislativo inteligente e
eficiente, aplicado de forma coerente
em toda a UE e que garanta saúde de
qualidade, segurança dos doentes e o
acesso rápido a tecnologias médicas
recentes com valor demonstrado.
A associação alerta ainda para a
necessidade de se garantir a existência
de um sistema de vigilância no pós-mercado eficiente e efetivo.
As Autoridades Nacionais Competentes
para a área dos Dispositivos
Médicos (INFARMED, em Portugal),
intervêm sobretudo na fase de póscomercialização, desempenhando um
papel importantíssimo na vigilância do
desempenho dos dispositivos médicos
e na supervisão de todo o mercado,
garantindo que os dispositivos
colocados no mercado nacional não
comprometem a saúde e a segurança
O mercado de dispositivos em Portugal
representa uma pequena parcela da
despesa em saúde. De acordo com um
Estudo realizado pela EUCOMED, as
despesas com dispositivos médicos
na Europa, em 2005, totalizavam €
63,62 mil milhões, cerca de 6,3% das
despesas em saúde dos estados-membros, representando uma
despesa per capita de € 128. Em
Portugal, as despesas com dispositivos
4 http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS
5 http://www.eucomed.org/about-us
Implicações
Gastos em tecnologias médicas, per capita
62%
• As medidas implementadas ao nível da convenção de serviços do SNS vão
implicar a contração do mercado de meios complementares de diagnóstico. Esta
contração resulta da forte dependência que o setor tem dos serviços que presta ao
SNS, da redução estimada da procura resultante de uma melhoria da utilização
da capacidade pública instalada, fundamentalmente ao nível dos cuidados
hospitalares, bem como de uma redução efetiva dos preços dos atos;
• A queda da procura pública tenderá a imprimir outra dinâmica neste setor e
talvez, permitir a passagem a um novo patamar de eficiência setorial. Para
responder a este desafio, as empresas terão de alterar o seu modelo de negócio e
de funcionamento, procurando sinergias para alavancar os benefícios de escala,
reduzir os custos de forma sustentada, potenciar a inovação nos processos de
funcionamento e distinção tecnológica. Será que as medidas implementadas pelo
SNS serão suficientes para alterar a dinâmica do setor?
• A desmaterialização do processo de prescrição de MCDT’s, a adoção da imagem
digital e sua transferência para os centros prescritores permitirá um aumento
significativo da eficiência, fundamentalmente ao nível dos cuidados primários
onde a relação com o setor convencionado é mais relevante. Este facto poderá
contribuir para a evolução tecnológica das entidades convencionadas como
também poderá será um fator que contribua para a eliminação das empresas
menos eficientes;
128%
Portugal
União Europeia
médicos totalizavam € 650 milhões,
cerca de 4,8% das despesas em saúde,
representando uma despesa per capita
de € 62 ou seja, menos de metade da
União Europeia6,7. Conforme indica
Luís Pereira8, estima-se que a despesa
com tecnologias médicas corresponda
a menos de 5% do total de despesa
em saúde, o que demonstra a pequena
dimensão do mercado de dispositivos
médicos. A dívida dos hospitais
públicos a fornecedores afecta de
forma muito significativa a indústria
dos dispositivos médicos, uma vez que
a sua atividade é fortemente centrada
ao nível hospitalar. Ao contrário
da indústria farmacêutica que,
excetuando alguns casos, tem uma
componente de mercado ambulatório
significativa que ajudará ao maior
equilíbrio financeiro das empresas,
no setor dos dispositivos médicos esta
componente é muitíssimo reduzida.
• Alteração do processo de compra dos dispositivos médicos, nomeadamente
através de compras centralizadas pela SPMS. Existe o risco deste processo de
centralização das compras conduzir a sobrevalorização do atributo preço do
dispositivo em detrimento da oferta agregada do dispositivo e serviço associado e
as mais-valias técnicas dos produtos apresentados pelos concorrentes.
• Na procura de uma melhoria na eficácia da introdução e utilização de dispositivos
médicos é expectável que 2012 traga o debate da necessidade do desenvolvimento
de um programa específico para os dispositivos médicos, com introdução de
um sistema de avaliação prévia dos principais dispositivos pelo INFARMED, em
articulação com a ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde, de acordo
com critérios clínicos e económicos, e a adoção de normas de orientação para a
sua utilização, possibilitando uma racionalização do seu uso.
• 2012 pode também acender o debate sobre a necessidade de implementação
de um programa de reutilização de dispositivos médicos. Este programa deverá
considerar as características próprias de cada dispositivo médico, nomeadamente
se o dispositivo é passível de ser reprocessado e reutilizado (dispositivos médicos
reutilizáveis ou de uso único) mantendo o seu desempenho funcional e também
apurar quais as implicações éticas e de segurança para o doente. A adoção de um
programa desta natureza implica estudos aprofundados sobre quais os custos
diretos e indiretos envolvidos nesta atividade e sobre a relação custo-benefício da
reutilização dos dispositivos.
De acordo com posições públicas
recentes, nomeadamente o Relatório
do Grupo Técnico para a Reforma
Hospitalar, são sugeridas algumas
medidas para o setor dos dispositivos
médicos que a serem implementadas,
terão impacto muito significativo no
mercado.
6 Competitiveness and Innovativeness of the
European Medical Technology Industry – Evaluation
of the Survey Results. Relatório. EUCOMED. Maio
2007. Disponível em: http://www.eucomed.be/
press/~/media/92ED48D8135D40E49EAB7592DF0
3F331.ashx 7 Alto Comissariado da Saúde – Plano Nacional
de Saúde 2011-2016: Política do Medicamento,
Dispositivos Médicos e Avaliação de Tecnologias da
Saúde, novembro 2010
8 Apresentação “Os Principais Temas da Agenda
da Saúde em Portugal em 2012”, Painel de especialistas
Saúde 2012 PwC-EGP, Luís Pereira, 2011
Principais desafios da saúde 2012
55
Colocar a
qualidade
ao serviço da
redução de custos
e geração de
receita
A qualidade é um tema que tem
suscitado um interesse crescente
em Portugal. Na área da saúde, em
particular, tem sido apontada como
um dos requisitos determinantes para
o desenvolvimento de um sistema de
saúde moderno, de forma indissociável
dos conceitos de acesso, equidade e
sustentabilidade.
a garantia de acessibilidade,
afabilidade e melhoria do estado
de saúde, se estivermos a analisar
na ótica do utente; a obtenção
de resultados clínicos, na ótica
do prestador; a eficiência ou a
rentabilização de investimentos,
considerando os requisitos imediatos
do financiador.
Qualidade: uma questão de
expectativa
Em 2012, assistir-se-ão a duas
tendências contrárias em termos
de expectativas: se por um lado,
é provável que o sentimento
generalizado de contenção e
austeridade poderá levar a uma
redução das expectativas dos utentes
para com os serviços de saúde e, em
particular, para com o SNS, por outro,
os serviços de saúde sentirão uma
pressão crescente pela obtenção de
resultados com eficácia e eficiência, a
custos mínimos.
A ISO 9000:2005 define qualidade
como o grau de satisfação dos
requisitos de um serviço ou produto.
Estes requisitos traduzem-se nas
necessidades e expectativas de um
cliente, traduzidas de forma implícita
ou obrigatória. A Organização Mundial
de Saúde (OMS), por sua vez, refere
como componentes-chave de cuidados
de saúde de qualidade: o elevado grau
de excelência profissional, a eficiência
na utilização de recursos, a obtenção
de resultados de saúde, a minimização
de riscos para os doentes e a satisfação
dos utilizadores.
Para se obter efetivamente qualidade
em saúde é necessário endereçar,
simultaneamente, as expectativas
dos diferentes stakeholders, como
56 PwC
Em 2012, haverá um
desinvestimento na qualidade
organizacional…
Em Portugal, os esforços na procura
de qualidade têm valorizado
principalmente as dimensões
estrutural e processual, ao contrário
do que se verifica nos EUA, em que se
dá primazia aos critérios de processos
e resultados. Este posicionamento
baseia-se no pressuposto de que, se a
estrutura for adequada e os processos
devidamente definidos e executados,
então obter-se-ão resultados de
qualidade.
Assim, as experiências de qualidade
em Portugal têm-se focado a um nível
organizacional, de que são exemplo
a formalização e padronização de
procedimentos internos, a adoção de
boas práticas de gestão, a criação de
estruturas orgânicas de qualidade
(gabinetes de qualidade, comissões
de controlo de infeção hospitalar,
provedores do utente, etc.), e a
implementação de programas de
qualidade para áreas específicas, como
é o caso dos laboratórios.
Contudo, as organizações têm adotado
estas iniciativas impelidas, em parte,
pela obrigatoriedade de adoção
das mesmas. Outras, têm realizado
este tipo de investimento de forma
integrada em esforços de acreditação
ou certificação. Os reais benefícios que
decorrem da qualidade organizacional
dificilmente são apreendidos,
sobretudo quando defrontados com
os custos que estão associados à
concretização destas iniciativas.
É expectável que em 2012, perante as
fortes restrições orçamentais e pressão
para redução de custos associados à
contratação de serviços externos, o
ímpeto para a melhoria da qualidade
organizacional seja significativamente
menor do que nos anos anteriores.
Assim se manterá enquanto
as organizações de saúde não
apreenderem os verdadeiros benefícios
que decorrem da melhoria da
qualidade organizacional. Esta não só
traz vantagens ao nível daquilo que é
a gestão e organização internas, com
a criação de mecanismos de controlo
interno, reforço da governação, maior
transparência e responsabilização,
mas igualmente ao nível da eficiência
na utilização de recursos, através
da padronização e da eliminação
de processos ou procedimentos
redundantes. Significa isto que a
qualidade organizacional, apesar de
estar associada a custos iniciais mais
ou menos avultados, acaba geralmente
por trazer benefícios a médio/longo
prazo, que ultrapassam largamente o
investimento inicial.
É expectável que em
2012, perante as fortes
restrições orçamentais
e pressão para redução
de custos associados à
contratação de serviços
externos, o ímpeto para
a melhoria da qualidade
organizacional seja
significativamente
menor do que nos anos
anteriores.
Principais desafios da saúde 2012
57
Colocar a qualidade ao serviço da redução de custos
e geração de receita
…e uma redefinição do conceito
de qualidade clínica
A questão dos custos será
incontornável em 2012. No entanto,
ao contrário do que sucede com a
qualidade organizacional (associada
a consumo de recursos), a qualidade
clínica será utilizada como uma
ferramenta de redução de custos/
obtenção de receitas, através das
seguintes dimensões:
Normalização
clínica
Introdução
do conceito
custo-efetividade
Benchmarking:
indicadores de
qualidade
Redução de custos/obtenção de receitas
Normalização clínica
Em linha com uma filosofia defensora
da decisão baseada na evidência
científica como potenciadora do
aumento da qualidade clínica,
2012 será um ano de reforço da
normalização da prática clínica em
Portugal. A adoção e generalização
da utilização de normas de
orientação clínica, baseadas na
evidência, permitirão não só reduzir
a probabilidade e a consequência da
ocorrência de erros clínicos, cirúrgicos
e na administração de medicamentos,
mas também, reduzir e conter o
aumento de custos em saúde.
A normalização clínica será reforçada
com a entrada em operação de um
sistema de deteção de incidentes
ou quase-incidentes, que permita
monitorizar a ocorrência do risco,
e implementar medidas corretivas
e preventivas que previnam
reincidências. Neste domínio, está
previsto para 2012 a entrada em
operação do Sistema Nacional de
Notificação de Incidentes e Eventos
58 PwC
Adversos (SNNIEA), sistema nacional,
aplicado ao setor público e privado, de
notificação, tendo por fim aumentar o
nível de compromisso dos profissionais
para com a segurança do doente, criar
uma cultura de segurança, e partilhar
experiências e práticas de tratamento
de riscos entre organizações de saúde.
Qualidade e custo-efetividade
Crescentemente, qualidade é também
sinónimo de eficiência e custo-efetividade. Por exemplo, no Reino
Unido, a National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE) publica
a lista de tratamentos que podem ser
financiados, com base em indicadores
que relacionam o custo-efetividade
dos tratamentos com os chamado
QALYs (Quality Adjusted-Life Years),
indicador que mede os anos de vida
com qualidade. Nos Países Baixos,
os QALYs são igualmente utilizados
para limitar determinadas coberturas.
No fundo, trata-se de estabelecer
limites sobre a utilização dos recursos,
assumindo que estes são escassos e
que a sua utilização tem que ter em
conta critérios de custo-efetividade
(no pressuposto de que, caso um
tratamento ultrapasse esses critérios,
traduzir-se-á somente em consumo
acrescido de recursos, sem ganhos
de qualidade). Em Portugal, este
tem sido um assunto tabu, que opõe
critérios economicistas a princípios
morais e éticos. Não obstante, no
contexto de um eventual “Plano de
Prestações Garantidas”, este tipo de
métricas poderão vir a ser aplicadas
no nosso país, já em 2012. Será que
existe coragem para se avançar por
este caminho ou também, será que
Implicações
• A pressão para a contenção de custos irá levar a um desinvestimento na
melhoria da qualidade organizacional. Uma aposta mais forte na qualidade
clínica, poderia constituir uma forma de reduzir custos e obter mais receita.
• A qualidade é um conceito multidimensional, sendo que é necessária a
criação de condições ao nível das infraestruturas , recursos humanos,
materiais e organização (qualidade organizacional), para que a prestação
de cuidados possa ter qualidade (qualidade clínica).
• Incentivar para a qualidade implica reconhecer e premiar as iniciativas
e as ações que permitam melhorias de qualidade, a nível individual
e institucional. O desenvolvimento de um sistema de avaliação do
desempenho profissional que permita uma diferenciação qualitativa é um
primeiro passo, com a aplicação de incentivos acordados entre o avaliador
e avaliado de acordo com a estratégia de qualidade (p. e. dias de férias,
participação em seminários e ações de formação, acessos a recursos de
investigação).
• A nível institucional, os actuais contratos-programa já preveem incrementos
remuneratórios se cumpridos determinados objetivos de qualidade (p. e.
taxas de reinternamento aos cinco dias, número de profissionais formados
em controlo de infeção, etc.), no entanto, é questionável se o cumprimento
daqueles objetivos se traduz, efetivamente, numa melhoria de qualidade,
ou constituem apenas uma forma de os hospitais alavancarem o
financiamento.
• A intenção do Governo implementar, já a partir de 2012, um sistema de
comparação (benchmarking das instituições de Saúde por via da publicação
de indicadores de desempenho, poderá contribuir para a melhoria da
qualidade na prestação de cuidados de saúde. O Programa do Governo
estabelece igualmente a “necessidade de garantir estruturas e mecanismos
de acreditação em saúde com vista à certificação e reconhecimento público
do nível de qualidade (…)”.
• Não obstante a importância destes estímulos à qualidade, esta só se obtém
se houver uma interiorização da sua importância pelos profissionais
(procura pela melhoria contínua e pela excelência) e pelo utente (só
com o envolvimento do utente nos seus cuidados se obtêm resultados de
qualidade).
a sociedade está suficientemente
madura para aceitar este caminho?
Indicadores de qualidade
A intenção do Governo implementar,
já a partir de 2012, um sistema
de comparação (benchmarking)
das instituições de Saúde por via
da publicação de indicadores de
desempenho (Programa do XIX
Governo Constitucional), fomentando
a transparência e a competição entre
instituições, poderá contribuir para a
melhoria da qualidade na prestação de
cuidados de saúde. Na eventualidade
daqueles indicadores ficarem
indexados ao financiamento, tornar-se-iam então potentes instrumentos
de incentivo. As instituições de saúde
não só competiriam entre si para
“atrair” mais utilizadores, como, por
força do reconhecimento público da
sua qualidade (para o qual poderiam
contribuir largamente os sistemas de
certificação e acreditação), poderiam
tornar-se em agentes ativos do
chamado Turismo de Saúde, à escala
internacional. Tratar-se-á de utilizar
a qualidade em prol da geração de
receitas adicionais.
Em 2012, os conceitos de qualidade
e custo/rentabilidade assistirão a um
esbater de fronteiras, e deixará de ser
possível falar num sem mencionar o
outro.
Principais desafios da saúde 2012
59
Setor hospitalar
Racionalizar e
procurar sinergias
Mais de metade da despesa corrente
em saúde do SNS e outros subsistemas
de saúde, são efetuadas nos hospitais
públicos. Nestes, mais de 50% dos
gastos são com pessoal seguido pelos
medicamentos com cerca de 1/5.
Despesa corrente do SNS por prestador
18%
1% 1%
Hospitais públicos
Hospitais privados
Ambulatório público
Ambulatório privado
11%
15%
52%
Farmácias
Cuidados residenciais privados
Outros
2%
Fonte: INE (2009)
Estrutura de custos dos Hospitais públicos
18%
Pessoal
Medicamentos
Materiais de consumo clínico
7%
Outros
54%
21%
60 PwC
Fonte: ACSS (2010)
O corte no subsídio de férias e de Natal
previsto para 2012 permitirá uma
poupança isolada mas outras medidas
serão tomadas. De acordo com o
Programa de Ajuda Financeira, terão
de ser obtidas poupanças adicionais.
Espera-se uma estabilização da
procura ou decréscimo no ambulatório
programado via efeito do aumento
das taxas moderadoras, redução das
segundas consultas e um acréscimo
nas urgências e internamento pela
procura de cuidados por cidadãos
descompensados pela restrição
na manutenção de terapêuticas
ambulatórias, procura de resposta por
cidadãos isentos e limitada capacidade
de resposta da Rede Nacional de
Cuidados Continuados Integrados.
4 vetores de actuação dos hospitais públicos
Reorganização do trabalho
Rentabilização da infra-estrutura instalada
• A nível externo, através da complementaridade de serviços com os
cuidados primários e continuados.
• A nível interno, da estrutura operativa:
- reestruturar e flexibilizar equipas;
- reavaliar os padrões de consumos (produtos de menor custo,
reavaliação dos consumíveis);
- aumentar as ações de controlo de infeção.
• Gestão adequada das altas clínicas (redução de um dia na demora
média de internamento equivaleria a 300 milhões de euros de
poupança).
• Cirurgia de ambulatório em alternativa à convencional.
• Reavaliação de laboratórios de patologia clínica.
• Reavaliação das necessidades em diagnóstico e intervenção por
imagem.
Monitorização da performance
Articulação vertical e horizontal
• Adequar os sistemas de informação instalados:
- monitorizar a performance;
- melhorar os métodos de codificação e previsão.
• Mensurar as variáveis críticas para controlar a eficácia das medidas de
redução de custos: demora média, turnover no internamento e blocos
operatórios, tempo de resposta de MCDT, etc.
• Compatibilizar as atuações a nível regional, organizacional e das redes
de referenciação/diferenciação.
• Encaminhar atempadamente doentes agudos para a rede de cuidados
continuados.
• Externalizar quando possível e concretizável.
• Cooperar com o setor privado, social e outros agentes.
Principais desafios da saúde 2012
61
Setor hospitalar
Racionalizar e procurar sinergias
Camas em enfermarias por ARS e setor
público e privado (milhares de camas)
2.7
7.0
Novos hospitais, reorganização e
racionalização da rede hospitalar
1.2
5.8
0.4
3.0
0.9
7.8
0.3
0.8
SNS
Privados
Fonte: DGS 2009
62 PwC
Será importante verificar o impacto
do aumento das taxas moderadoras
e de outras medidas de contenção
de custos, via redução de oferta de
serviços (transporte de doentes não
urgentes, reestruturação da rede
de urgências hospitalares, etc.), na
procura de serviços públicos de saúde,
incluindo urgências.
O novo Hospital de Loures, Parceira
Público Privada que será gerida pela
Espírito Santo Saúde (ES Saúde),
aumentará a oferta de camas do
SNS em 5,4% na área de Lisboa e
Vale do Tejo. Na realidade, a área de
influência do novo Hospital de Loures
coincide em parte com a atual área de
influência do Centro Hospitalar Lisboa
Norte (CHLN) – constituído pelos
Hospitais de Santa Maria e Pulido
Valente.
Questiona-se a necessidade de manter
a atual oferta e adicionar-lhe 424
camas sem efetuar uma correção da
oferta. A procura do CHLN irá reduzir-se por transferência para Loures, sem
impacto correspondente na estrutura
de custos, o que deteriorará a sua
performance financeira, ou, a procura
de serviços hospitalares por esta área
de influência aumentará, mantendo-se
a procura no atual CHLN e “gerando-se” uma nova procura para o novo
Hospital que em nada ajudará a
contenção da produção necessária
por questões de financiamento dos
hospitais públicos. Provavelmente o
que acontecerá é o CHLN enfrentar
uma redução da procura sem a devida
compensação na redução dos seus
custos.
O Hospital Oriental de Lisboa, com
790 camas, previsto para servir a zona
oriental de Lisboa para substituir os
hospitais de S. José, Capuchos, Santa
Marta, Desterro e D. Estefânia, e com
financiamento assegurado, deverá
ser ponderado, uma vez que o mesmo
poderá conduzir a ganhos financeiros,
de eficiência e de qualidade
assistencial, considerando a dispersão
e arquitetura da infra-estrutura atual.
A disponibilidade financeira do país
e também a robustez financeira dos
concorrentes poderão conduzir a um
eventual adiamento deste projeto
importante de requalificação da
oferta hospitalar na região.
Setor privado: privatização da HPP
Uma das exigências do Programa
de Ajuda Financeira é a venda da
Hospitais Privados de Portugal (HPP),
atualmente detida pela Caixa Geral de
Depósitos. A HPP detém 6 hospitais,
tendo uma quota de mercado
estimada (em termos de número de
camas) de 8% do mercado privado
em 2011, emprega mais de dois mil
Quota de mercado dos maiores grupos privados em 2011
(medido em nº de camas considerando as PPP’s)
9%
ES Saúde
Quota de mercado dos maiores grupos privados estimada para
2012 (medido em nº de camas considerando as PPP’s)
13%
8%
8%
HPP
José de Mello
Saúde
Trofa Saúde
Outros
65%
?
15%
3%
Para quem
ficará a quota?
15%
61%
3%
Nota: Consideração da abertura do Hospital de Loures e do Hospital Privado de Alfena
Fonte: DGS 2009 e análise PwC
trabalhadores e faturou 162 milhões
de euros em 2010.
O processo de privatização da HPP
poderá gerar alterações estruturais
no mercado hospitalar privado
em Portugal, dependendo do
modelo de privatização a seguir e
da(s) entidade(s) adquirente(s).
Os principais grupos privados de
saúde já manifestaram vontade
de acompanhar o processo, o
mesmo ocorrendo com potenciais
compradores estrangeiros. A
dificuldade de acesso ao mercado
de crédito e a própria robustez
financeira da entidade poderá
condicionar a estratégia de alguns
atores interessados. A evolução do
desempenho financeiro das unidades
Hospital dos Lusíadas e HPP Cascais
poderá determinar a atratividade da
transação.
Aprofundar parcerias
Já existem atualmente parcerias
entre o setor social e o setor público e
privado. Das primeiras, são exemplo
a participação na rede de hospitais
convencionados pelo SIGIC e das
segundas, o Hospital da Misericórdia
de Évora, gerido pela ES Saúde, e
Hospital da Misericórdia de Sangalhos,
gerido pela HPP.
Principais desafios da saúde 2012
63
Setor hospitalar
Racionalizar e procurar sinergias
A União das Misericórdias
Portuguesas está disponível1 para
cooperar com o setor público, o
que pode passar, pela anunciada
devolução de 15 dos 27 hospitais que
ainda são geridos pelo Estado.
As Misericórdias podem ser uma
mais-valia pela sua característica
de proximidade às populações, na
prestação de cuidados continuados,
na potenciação de recursos e partilha
de risco e algumas potenciais
deficiências em termos de gestão
poderão ser colmatadas recorrendo
ao setor privado.
Ainda pouco exploradas são as
parcerias entre prestadores privados
e entre estes e os prestadores sociais.
As dificuldades esperadas em 2012
e anos seguintes podem potenciar
condições para que os prestadores
privados possam procurar sinergias
através da colaboração entre si. Isto
é particularmente relevante para
os players de menor dimensão. A
colaboração entre privados e entre
estes e os prestadores sociais pode
envolver a criação de plataformas
comuns ou de serviços partilhados,
por exemplo ao nível gestão global
da carteira de serviços, redes de
referenciação, negociação com
pagadores privados, centralização de
laboratórios, farmácias, esterilização,
centros de contacto, entre outros. Tal
como hoje existe e é uma realidade
crescente na relação entre o setor
público e social, os prestadores
privados de cuidados hospitalares
poderão beneficiar da parceria do
setor prestador social ao nível dos
cuidados continuados, assegurando
assim não só a continuidade na
assistência mas também preservando
a relação com o seu utente, fazendo
valer as vantagens da proximidade
e custo que os prestadores sociais
podem aportar à sua oferta.
1 http://www.ump.pt/ump/index.php?option=conte
nt&task=view&id=1076
64 PwC
Será interessante
verificar o impacto
efetivo dos serviços
partilhados da saúde,
bom exemplo que o
Estado dá aos setores
privado e social.
Por sua vez o setor social através das
parcerias com o setor privado de saúde
pode beneficiar das competências
de gestão que podem ser por estes
aportado ao seu funcionamento.
A procura de sinergias nos modelos
colaborativos entre hospitais não
persegue unicamente o objetivo de
melhorar a conta de resultados
dos hospitais que partilham o
serviço; existem outras vantagens
inquestionáveis, como a melhoria do
serviço aos utentes, a possibilidade
de tirar partido dos benefícios
da especialização, alcançar um
posicionamento mais competitivo
e reforçar o poder negocial com as
entidades pagadoras. Importa saber
se as entidades privadas e sociais
conseguem por si só vislumbrar os
benefícios das parcerias ou se esse
impulso só existe quando o Estado
toma a iniciativa de estabelecê-las.
Ao nível do SNS, em 2012, será
interessante verificar o impacto efetivo
dos serviços partilhados da saúde, bom
exemplo que o Estado dá aos setores
privado e social.
Implicações
• As restrições impostas pelo Programa de Ajuda Financeira ao setor público no
sentido de poupar, racionalizar, melhorar eficiência e eficácia, deverá passar
pela reorganização do funcionamento dos hospitais públicos, rentabilização
da infra-estrutura instalada, monitorização da performance para assegurar as
poupanças necessárias e articulação vertical dos hospitais públicos ao nível
da prestação de cuidados e horizontal na exploração de sinergias com setor
privado e social. Em 2012 poderemos vir a assistir a uma reconfiguração da
rede hospitalar pública como resultado de eventuais fusões e encerramento
de serviços. Neste cenário, na grande maioria das regiões e principalmente
ao nível dos grandes centros urbanos, não será expectável o reforço da
colaboração com o setor hospitalar privado e social. Ele será mais provável ao
nível da articulação entre os níveis hospitalar e os cuidados continuados.
• O setor hospitalar público estará centrado na contenção da despesa corrente
dentro do valor da receita corrente, sem sobrecarregar o passivo e mantendo o
nível operacional2.
• A abertura do novo Hospital de Loures, numa região já por si com excesso de
capacidade ao nível das camas disponíveis, levará a uma revisão das áreas de
influência de algumas unidades hospitalares, por exemplo a do CHLN. Mesmo
com estas alterações é expectável que se mantenha o excesso de oferta na
região e que o CHLN venha a sofrer uma redução da procura sem a devida
redução dos encargos de estrutura. Existe uma grande incógnita sobre a
estrutura futura do mercado hospitalar privado na sequência da alienação da
rede dos hospitais HPP. Esta transação poderá resultar no reforço da posição
de algum dos players privados já hoje no mercado ou a entrada de novos
players. A atratividade do negócio dependerá do modelo de privatização a
adotar e das tendências do desempenho das unidades HPP Cascais e HPP
Lusíadas.
• Reposicionamento dos hospitais privados para compensar a perda de poder de
compra dos portugueses e tirar partido do aumento das taxas moderadoras.
• Aparecimento de novas parcerias entre prestadores privados e entre estes e os
prestadores do setor social, como forma de fidelizar clientes e responder ao
momento recessivo do setor.
• Devolução de hospitais às Misericórdias, reforçando o papel do setor social na
prestação de cuidados de saúde.
2 Apresentação “2012 – Desafios aos prestadores públicos na Saúde”, Painel de especialistas Saúde
2012 PwC-EGP, João Silveira Ribeiro, 2011
Principais desafios da saúde 2012
65
http://www.pwc.pt/saude
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