Epidemiologia
e Saúde na
Empresa
Como usar a epidemiologia na gestão da
saúde do trabalhador e o caso do NTEP
Prof. Armando Pimenta, MD, Ph.D
Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Conselheiro Técnico Científico da ABMT
1
O que é Epidemiologia ?
– “Estudo dos fatores que determinam a
frequência e a distribuição das
doenças nas coletividades humanas”.
Associação Internacional de Epidemiologia
- Enquanto a clínica dedica-se ao da
doença no indivíduo, caso a caso, a
Epidemiologia debruça-se sobre a
saúde coletiva.
2
Clínica e
Desenhos de Estudos
Clínica
 História
 Exame Físico
 Exames Complementares
 Hipóteses
 Tratamento
 Prognóstico
 Desfecho
Epidemiologia
 Série de Casos
 Corte Transversal
(Seccional)
 Caso Controle
 Coorte
 Prospectiva
 Retrospectiva
 Ensaio Clínico
 Randomizado
 Não Randomizado
3
Vigilância Epidemiológica
- Conjunto de atividades com o
propósito fornecer orientação técnica
permanente para os profissionais de
saúde;
- Orienta decisões sobre a execução de
ações de controle de doenças e
agravos, bem como dos fatores que os
condicionam, numa área geográfica ou
população definida.
4
Gripe H1N1 2009 SRAG
5
Informações Epidemiológicas
no Trabalho
 Um dado significativo para avaliação é a
presença ou ausência de efeitos locais,
caracterizados por sintomas, sinais ou doenças
nos colegas de trabalho que compartilham
essencialmente do mesmo ambiente de trabalho
que o paciente em causa.
 Norwood et al – Guia para diagnóstico de Doença Profissional - JAMA 196
(3): 297-298 18 de abril de 1966.
6
Epidemiologia Descritiva
 Dados de estatística descritiva mostram
coeficientes de medidas de freqüência de
doenças.
 Procuram definir tanto os casos novos
quanto os antigos na população.
 Mais especificamente, podem vir
estratificados por sexo, faixa etária ou
ocupação.
7
Avaliando a Carga da Doença
 Incidência
 Prevalência
 D A L Y (Disability-Adjusted Life Year)
8
Incidência
 Corresponde ao número de “casos
iniciados” em um período definido, dividido
pela população em geral ou sob algum
risco em particular.
 Tipos especiais são as taxas de
mortalidade, morbidade, letalidade ou de
ataque.
9
H1N1 Taxa de Mortalidade
10
Mortalidade por Ac. Trab.
2007
Unidade da Federação
Óbitos por 100.000
Mato Grosso
32,4
Mato Grosso do Sul
17,3
Rondônia
17,2
Acre
16,5
Pará
16
Minas Gerais
15,9
Maranhão
14,6
Roraima
20 - São Paulo
13,6
8,4
26 - Rio de Janeiro
Brasil
7
9,7
11
Proporção de óbitos (%) - Brasil
Grupo de Causas
Período: 2006
Fonte: Ministério da Saúde/SVS
Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
Grupo de Causas
Proporção de Óbitos
Doenças do Aparelho Circulatório
32,01
Neoplasias
16,47
Causas Externas
13,57
Doenças do Ap. Respiratório
10,87
Doenças Infecciosas /Parasitárias
4,92
Afecções do Período Perinatal
2,99
Demais Causas Definidas
19,18
Total
100
12
Dados de Morbidade
Influenza A H1N1
13
Taxa de Incidência
Doenças Ocupacionais –2007
Estado
TIDO (por 10000)
Brasil
7,17
Amazonas
21,48
Rio de Janeiro
11,44
Sergipe
11,35
Tocantins
11,29
Rio Grande do Sul
8,7
Rio Grande do Norte
8,11
Rondônia
7,97
Alagoas
7,77
São Paulo
7,36
Santa Catarina
6,95
Piauí (o menor)
0,93
14
Taxa de Incidência
Acid. Trab. Típicos - 2007
Estado
1 - Pernambuco
2 - Mato Grosso do Sul
3 - Rio Grande do Sul
4 – Paraná
5 - São Paulo
6 - Amazonas
7 - Mato Grosso
8 - Minas Gerais
9 - Pará
16 - Rio de Janeiro
Brasil
Incidência por 1000
24,81
17,59
16,95
16,92
16,74
16,66
16,44
15,9
15,64
10,71
14,31
15
Prevalência
 Contabiliza todos os casos existentes na
população num determinado período,
divididos pela número de indivíduos na
população considerada. Exemplos:
diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia
 Bases diagnósticas na clínica são mais
consistentes quando aplicamos
corretamente os conhecimentos sobre
prevalência de eventos. Exemplo:
Rastreamento por exames.
16
Questão
 Em uma população de 1000 indivídu-
os submetidos a um exame de rastreamento para determinada doença,
quantos apresentarão resultado
positivo, sabendo-se que a doença
tem prevalência de 0,1 % e que o
exame tem sensibilidade de 100% e
especificidade de 95% ?
17
Resposta
Positivo
Com doença
Sem doença
1
50
Totais
51
Negativo
0
949
949
18
Coeficientes de incidência estimados para 2008* para os tipos de
câncer mais freqüentes (exceto pele não-melanoma) em mulheres,
Brasil e regiões geográficas. INCA
Brasil
Região
Norte
Região
Nordeste
Região
Centro-Oeste
Região
Sudeste
Região
Sul
1º
Mama feminina
(50,7)
Colo do Útero
(22,2)
Mama feminina
(28,4)
Mama feminina
(38,2)
Mama feminina
(68,1)
Mama feminina
(67,1)
2º
Colo do Útero
(19,2)
Mama feminina
(15,6)
Colo do Útero
(17,6)
Colo do Útero
(19,4)
Cólon e Reto
(21,1)
Colo do Útero
(24,4)
3º
Cólon e Reto
(14,9)
Estômago
(5,4)
Cólon e Reto
(5,8)
Cólon e Reto
(10,9)
Colo do Útero
(17,8)
Cólon e Reto
(21,9)
4º
Pulmão
(9,7)
Pulmão
(5,0)
Estômago
(5,5)
Pulmão
(8,8)
Pulmão
(11,4)
Pulmão
(16,2)
5º
Estômago
(7,9)
Cólon e Reto
(3,8)
Pulmão
(5,3)
Estômago
(6,0)
Estômago
(9,5)
Estômago
(10,4)
* por 100.000 habitantes . Mama = 0,0507%
19
Coeficientes de incidência estimados para 2008* para os tipos de
câncer mais freqüentes (exceto pele não-melanoma) em homens,
Brasil e regiões geográficas.
Brasil
Região
Norte
Região
Nordeste
Região
Centro-Oeste
Região
Sudeste
Região
Sul
1º
Próstata
(52,4)
Próstata
(22,0)
Próstata
(38,0)
Próstata
(46,7)
Próstata
(63,2)
Próstata
(68,7)
2º
Pulmão
(18,9)
Estômago
(9,9)
Estômago
(9,2)
Pulmão
(15,7)
Pulmão
(22,5)
Pulmão
(35,6)
3º
Estômago
(14,9)
Pulmão
(8,0)
Pulmão
(8,6)
Estômago
(12,2)
Cólon e Reto
(19,0)
Estômago
(20,9)
4º
Cólon e Reto
(13,2)
Leucemias
(3,7)
Cavidade Oral
(5,9)
Cólon e Reto
(10,0)
Estômago
(18,0)
Cólon e Reto
(20,6)
5º
Cavidade Oral
(11,0)
Cavidade Oral
(3,2)
Cólon e Reto
(4,4)
Cavidade Oral
(7,7)
Cavidade Oral
(15,2)
Esôfago
(16,6)
*por 100.000 habitantes Próstata = 0,0524 %
20
DALY
(Disability-Adjusted Life Year)
 Um DALY significa um ano de vida
saudável perdido, comparando com a
expectativa de vida ao nascer.
 Corresponde a soma dos anos perdidos
por mortalidade precoce com aqueles
devidos a alguma incapacidade.
 http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/esti
mates_country/en/index.html
21
22
DALY Brasil (por 100000)
Causa
DALY 2004
Todas as causas
20112
Infecciosas, maternas e perinatais
3864 (AIDS 260, diarréias 532)
Cardiovascular
2649 (Coronária 951, AVC 836)
Neoplasias
1379 (Mama 177, Próstata 104)
Neuropsiquiátricas
4083 (Depressão 1396, Álcool 627)
Respiratórias
1251
Acidentes
1397 (Trânsito 656)
Violência
1256
23
Estudos Observacionais
Série de Casos
Seccional (Transversal)
Caso Controle
Coorte
24
Séries - Ramazzini
 Doenças dos trabalhadores em minas:
– Asma
– Hemoptise
– Caquexia
– Úlceras gengivais
– Pés inchados
– Dores Articulares
- Acidentes por picadas de aranhas
25
Séries - Ramazzini
 Doenças dos trabalhadores com tabaco
– Dores de cabeça
– Náuseas e vertigens
– Secreção nasal e tosse
– Sangramento hemorroidário após sentar-se
em rolos de tabaco
26
Séries – Ramazzini
Anos 1700 - 1713
 Doenças dos que trabalham de pé
(carpinteiros, aplanadores, escultores,
ferreiros, serradores, pedreiros)
– Pulsos radiais de menor amplitude
– Varizes e úlceras de membros inferiores
27
Séries - Ramazzini
 Doenças dos trabalhadores sedentários
(sapateiros, alfaiates, costureiras)
– Cifose dorsal
– Dormências nas pernas
– Pele pálida e de “aspecto sarnento”,crostas
28
Séries Ramazzini
 Doenças dos Judeus
– Presbiopia e miopia.
– Em mulheres, dores de cabeça, dentes,
faringe e ouvidos (ambientes confinados).
– Em homens, tosse e dispnéia por limpeza de
peças de lã.
– “Judeus são diferentes de todas as outras
pessoas. São simultaneamente indolentes e
diligentes” (apenas opinião pessoal de
Ramazzini – nexo presumido...)
29
Séries Ramazzini
 Doenças dos Homens Cultos
–
–
–
–
Indigestão, Considerável Flatulência;
Palidez
Encurvamento do Corpo
“Tornam-se melancólicos porque a parte
espirituosa do sangue é consumida pelo trabalho
intelectual”.
– Outras razões estão ligadas à astronomia e
filosofia. “O alto grau de dissipação de espíritos
vitais leva ao escurecimento do sangue.”
30
Estudos Transversais
(Seccionais)
 Observam uma população definida em um
ponto único no tempo ou intervalo de
tempo.
 A exposição e o desfecho são
determinados simultaneamente.
31
Estudos Seccionais
 O que está acontecendo?
Indivíduos com
desfecho
Indivíduos
Selecionados
para o estudo
Indivíduos sem
desfecho
Tempo do estudo
32
Estudos Seccionais
 Avaliam simultaneamente indivíduos de
população bem definida em período
específico, com amostra representativa da
população se toda ela não pode ser
estudada.
 Baixo custo em tempo, dinheiro e
pessoas, avaliam bem prevalências
 Podem estudar vários efeitos clínicos
33
Estudo Transversal
34
Vigitel – MS 2007
35
Estudos Seccionais
 Desvantagens:
– Não provam relação causal
– Não demonstram taxas de incidência ou de risco
– Não estabelecem sequência de eventos,
resultados e exposição são concomitantes no
momento do estudo.
– Não permitem avaliar gradiente dose – resposta
– Dificuldade de padronizar casos elegíveis.
– Impossível comparar grupos.
36
Seccionais
 Tipos de dados:
– demográficos
– ambientais
– sócio-econômicos
– dados de morbidade
notificação de casos/surtos
– dados de mortalidade
37
Estudo Seccional
 FARIA, Neice Müller Xavier; FACCHINI,
Luiz Augusto; FASSA, Anaclaudia
Gastal e TOMASI, Elaine. Agrotóxicos e
sintomas respiratórios entre
agricultores. Rev. Saúde Pública [online].
2005, vol.39, n.6, pp. 973-981.
 http://www.scielo.br
38
Agrotóxicos e Sintomas
Respiratórios
 1.379 agricultores de dois municípios da
Serra Gaúcha, Brasil, em 1996.
 Foram medidas a frequência e as formas
de exposição química aos agrotóxicos,
além das intoxicações agudas para ambos
os sexos.
 Foram entrevistados todos os indivíduos
com 15 anos de idade ou mais, com no
mínimo 15 horas semanais de atividade.
39
Agrotóxicos e Sint. Resp.
 A prevalência de sintomas de asma foi de 12%
e 22% foram considerados como portadores de
doença respiratória crônica.
 CONCLUSÕES: Apesar das limitações de
causalidade, os resultados evidenciaram que o
trabalho agrícola envolvendo agrotóxicos está
associado com a elevação da prevalência de
sintomas respiratórios, especialmente quando a
exposição é superior a dois dias por mês.
40
John Snow e Cólera
 Mortes por cólera em Broad Street,
Golden Square e arredores, Londres, 19/8
a 30/9/1854.
 Eliminação do conceito de transmissão
aérea da doença.
 Elegante demonstração de transmissão
pela água.
41
Mapa do Cólera Londres
42
Epidemiologia Analítica
 Para confirmar hipóteses de estudos
descritivos, é preciso estabelecer
comparação entre dois grupos
selecionados.
 Ao compor tais grupos deve-se evitar
viéses e fatores de confusão.
 Achados ao acaso devem ser
reconhecidos através de testes
estatísticos de significância.
43
Análise de Risco Populacional
 Devem ser delineados trabalhos
utilizando métodos de:
–Caso – Controle
–Coorte
44
Estudo Caso Controle
Envolve pacientes que tenham o
desfecho de interesse (casos),
pacientes sem o desfecho
(controles) e investigação para
ver se tiveram a exposição de
interesse.
Parte-se do desfecho!
45
Estudos de Caso – Controle
–Baixo custo e pouco tempo de
estudo.
–Limita-se a apenas um efeito
clínico.
–Faz-se pareamento entre os dois
grupos considerando idade, sexo,
nível sócio-econômico entre outros.
46
Estudos Caso-controle
 Causas? Fatores de risco?
E
Casos
NE
E
Controles
NE
47
Estudo Caso Controle
Clássico
 Doll & Hill 1950.
 Análise de casos conhecidos de câncer de
pulmão (casos), em 20 hospitais londrinos, com
pacientes com outras patologias, avaliando
exposição a tabagismo.
 Calculou-se probabilidade de se vir a ter câncer
de pulmão quando se é tabagista.
 Richard Doll and A. Bradford Hill
Smoking and Carcinoma of the Lung
Br Med J Sep 1950; 2: 739 - 748;
48
Doll & Hill - Pareamento
49
Doll & Hill - Pareamento
50
Doll & Hill BMJ 1950
51
Caso Controle
Asbesto e Mesotelioma
 Muriel L. Newhouse, Hilda Thompson
 British Journal of Industrial Medicine
1965;22:261-269;
 MESOTHELIOMA OF PLEURA AND
PERITONEUM FOLLOWING EXPOSURE
TO ASBESTOS IN THE LONDON AREA
52
53
Asbesto
Três Grupos de Controle
 Pacientes internados no hospital no verão
de 1964, pareados por sexo e intervalo de
nascimento de 5 anos com os casos de
mesotelioma.
 Casos de suposto mesotelioma rejeitados
por exame histopatológico.
 Pacientes internados no London Hospital
durante período de 47 anos, pareados por
sexo, idade e data de admissão
hospitalar.
54
Exemplo Previdenciário de
Cálculo do NTEP
55
Nexo Epidemiológico:
Caso Controle Clássico
Condado de Oswego, NY
1940
Dr. A. M. Rubin
http://www.docstoc.com/docs/472735/Investigating-an-OutbreakPart-II
56
Histórico Oswego I
 Em 18 de abril de 1940, uma igreja em Oswego
promoveu um jantar beneficiente.
 O evento iniciou-se às 18 horas e prolongou-se até
23 horas.
 Diversos alimentos foram servidos, dispostos em
mesa para self-service, durante o período.
 No dia seguinte, o serviço de vigilância sanitária
acusa mais de 40 casos de gastroenterite, todos em
frequentadores da reunião.
57
Histórico Oswego II
 Dr. A. M. Rubin, epidemiologista, é
designado para investigar o fato.
 Familiares dos doentes não foram
contaminados. Decidiu concentrar-se nos
alimentos servidos no jantar.
 Entrevistou 75 pessoas, das quais 46
apresentaram gastroenterite no período
de até 72 horas após a festa.
58
Alimentos Servidos
 Principais:
– Presunto assado
– Espinafre
– Purê de batatas
– Repolho
– Salada de frutas
 Bebidas:
– Café, leite ou água.
59
Alimentos Servidos
 Acompanhamentos
– Gelatina
– Pão francês
– Pão integral
 Sobremesas
– Sorvete de chocolate
– Sorvete de baunilha
– Bolo
60
Qual alimento é culpado?
 Casos (doentes) – todas as pessoas com
gastroenterite até 72 horas após a festa.
 Controles (não doentes) – todos os que
foram à festa e não ficaram doentes.
 Expostos – quem ingeriu determinado
alimento.
 Não expostos – quem não ingeriu o
mesmo alimento.
61
Cálculo da Razão de
Chances
Doentes Não
Doentes
Expostos
A
B
Não Expostos
C
D
Totais A+C
B + D (29)
(46)
Totais
A+B
C+D
75
62
Água
Expostos
Não Expostos
Totais
Doentes Não
Doentes
13
11
33
46
18
29
Totais
24
51
75
Razão de Chances = (13 x 18) / (11x 33)
RC = 0,64
63
Sorvete Chocolate
Expostos
Não Expostos
Totais
Doentes Não
Doentes
25
22
21
46
7
29
Totais
47
28
75
Razão de Chances = (25 x 7) / (22x 21)
RC = 0,45
64
Espinafre
Expostos
Não Expostos
Totais
Doentes Não
Doentes
26
17
20
46
12
29
Totais
43
32
75
Razão de Chances = (26 x 12) / (20 x 17)
RC = 0,92
65
Purê de Batatas
Doentes Não
Doentes
Expostos
Não Expostos
Totais
23
23
46
14
14
28
Totais
37
37
74
Obs: Um entrevistado (no. 19) não soube informar se ingeriu este
alimento.
Razão de Chances = (23 x 14) / (14x 23)
RC = 1
66
Repolho
Expostos
Não Expostos
Totais
Doentes Não
Doentes
18
10
28
46
19
29
Totais
28
47
75
Razão de Chances = (18 x 19) / (28 x 17)
RC = 1,22
67
Gelatina
Expostos
Não Expostos
Totais
Doentes Não
Doentes
16
7
30
46
22
29
Totais
23
52
75
Razão de Chances = (16 x 22) / (7 x 30)
RC = 1,68
68
Bolo
Expostos
Não Expostos
Totais
Doentes Não
Doentes
27
13
19
46
16
29
Totais
40
35
75
Razão de Chances = (27 x 16) / (13x 19)
RC = 1,75
69
Sem Nexo Epidemiológico
Alimento
Sorvete de Chocolate
Leite
Água
Pão Francês
Espinafre
Café
Purê de batatas
Razão de Chances
0,45
0,61
0,64
0,68
0,92
0,997
1
70
Com Nexo Epidemiológico
Previdenciário ;-))
Alimento
Bolo
Gelatina
Salada de Frutas
Repolho
Presunto
Pão Integral
Razão de Chances
1,75
1,68
1,28
1,22
1,20
1,13
71
Sorvete Baunilha Nexo Real
Expostos
Não Expostos
Totais
Doentes Não
Doentes
43
11
3
46
18
29
Totais
54
21
75
Razão de Chances = (43 x 18) / (11x 3)
RC = 23,45
72
Fatores de Confusão
 São alheios à pergunta
 São determinantes do desfecho
 Estão desigualmente distribuídos entre
expostos e não expostos
 Exemplos: tabagismo, doenças
degenerativas, somatização, condições
sócio econômicas desfavoráveis.
73
Vieses
 Correspondem a resultados que fogem
sistematicamente de valores reais.
 Procedimentos subjetivos podem
preponderar sobre os lógicos.
 Confecção de peças íntimas causa
tuberculose? Ou transtorno bipolar?
 Duas principais categorias:
– Vieses de seleção
– Vieses de aferição
74
Vieses de Seleção
 Para seleção de casos para avaliar risco de
AVC é mais fácil recrutar os já existentes na
população; mas isto gera viés de seleção por
não incluir casos mais graves, com sobrevida
curta.
 Para seleção de controles deve-se ter cuidado
de parear por idade e sexo pelo menos.
Também há amostras viciadas em que os
indivíduos não vêm da mesma população dos
casos.
75
Vieses de Aferição
 De recordação – presença do efeito clínico gera
maiores lembranças sobre uma exposição.
 De entrevista – efeito clínico gera maior
investigação de exposição prévia. Ex:
questionar mais exposição a ruído em perdas
neurosensoriais.
 De suspeita – efeito influencia a exposição nos
casos de causas conhecidas e difundidas.
Procura-se o fator de risco a partir da doença, e
não a doença a partir do fator de risco.
Somatizações.
76
Estudos de Coorte
 Causas? Incidência? História Natural?
Prognóstico?
D
E
ND
D
Coorte Selecionada
NE
ND
77
Estudos de Coorte
 Úteis para avaliar a incidência ou história natural
de alguma condição, e fatores preditivos dos
efeitos clínicos.
 Longo espaço de tempo e alto custo.
 Atenção especial à seleção da amostra: o
exame inicial deve comprovar serem todos
saudáveis ou não terem o efeito clínico a ser
estudado na coorte.
 Como não se conhece o desfecho, calcula-se
risco relativo e não razão de chances.
78
Coorte Prospectiva
 Um grupo de pessoas saudáveis é
acompanhado por determinado tempo
para verificar o aparecimento de
determinada doença e procura-se
estabelecer variação de incidência ou
diferenças apenas quanto a intensidade
do fator de risco em estudo.
 Estudo clássico : Framingham para
fatores de risco cardiovascular.
79
www.framinghamheartstudy.org
80
Framingham
1973 artigos publicados
81
Framingham
Fatores de Risco Coronário
82
Coorte Retrospectiva
 São estudos que identificam exposição e
efeitos já ocorridos, com informações
sobre exposição já lançadas em
prontuários médicos até o surgimento da
doença.
 Tipo de coorte em que a observação das
pessoas expostas foi iniciado em algum
momento do passado
83
Coorte Absenteísmo Shell
J. Occup Env Med • Volume 47, Number 8,
August 2005
84
Shell Coorte Absenteísmo
85
Ensaios Clínicos
 Qual o melhor procedimento ou
tratamento?
 Padrão-ouro?
D
ND
Indivíduos
Incluídos
no ensaio
D
Randomização
Intervenção
ND
86
Critérios de Bradford Hill 1
 Força da Correlação entre as variáveis;
 Consistência em várias circunstâncias e
locais;
 Especificidade da situação e de variáveis
 Relação temporal – exposição precedeu
resultados?
 Gradiente Biológico (dose – resposta);
Austin Bradford Hill, “The Environment and Disease: Association
or Causation?”Proceedings of the Royal Society of Medicine,
58 (1965), 295-300.
87
Critérios de Bradford Hill 2
 Plausibilidade – faz sentido biológico?
 Coerência – A interpretação de causa – efeito
não deve ser conflitante com fatos conhecidos
da história natural e biologia da doença.
 Evidências Experimentais – por uma ação
observada propõe-se medidas preventivas.
Funcionam?
 Analogias – A experiência com efeitos da
talidomida e rubéola na gestação nos alerta
sobre outros medicamentos e infecções virais.
88
PRINCIPAIS PASSOS
1 - Definir a Pergunta da Investigação;
2 - Seleção da População em Estudo;
3 - Mensuração da Exposição;
4 – Seguimento;
5 - Determinação dos Desfechos;
6 - Análise dos Dados;
7 – Interpretação.
Avaliação de Qualidade de
Estudos Epidemiológicos
90
Definição de Grupos
91
Qual Alimento é Culpado?
 Casos (doentes) – todas as pessoas com
gastroenterite até 72 horas após a festa.
 Controles (não doentes) – todos os que
foram à festa e não ficaram doentes.
 Expostos – quem ingeriu determinado
alimento.
 Não expostos – quem não ingeriu o
mesmo alimento.
92
Mensurações de Exposição
93
Mensuração de Resultados
94
Força de Associação
95
Fatores de Confusão
96
Vieses
97
Exposição e Resultado
98
Dose - Resposta
99
Fatores Psicossociais
100
Participação
101
Mascaramento
(Cegamento)
102
Frequência de Avaliações
103
Avaliações de Resultados
104
Ponderação
105
Força das Evidências
106
NTEP - Falhas
Metodológicas
Visão Geral - NTEP
 O Nexo Técnico Epidemiológico
Previdenciário afirma que, se determinada
doença é mais freqüente em determinada
atividade econômica, todo caso nela
identificado deve ser considerado como
doença ocupacional.
 Pressupõe dano ocupacional pela simples
associação, de forma incorreta, entre duas
variáveis inespecíficas.
Questões Previdenciárias:
Pertencer a um determinado grupo de
atividade econômica (CNAE) constitui
fator de risco para o adoecer (CID)?
Qual a dimensão desse risco?
Metodologia do NTEP
Razão de Chances
Produto dos “casos certos” (a x d) dividido pelo produto
dos “casos errados” (b x c)
Exemplo Previdenciário de
Cálculo do NTEP
Razão de Chances –
Resolução 1269
 “Para RC>1, tem-se que, entre os
trabalhadores expostos, há mais
probabilidade de adoecer do que entre os
não expostos. Diz-se que há excesso de
risco. Por exemplo: para RC = 1,65, terse-ia 65% de excesso para o grupo de
expostos.”
 Afirmação falsa. RC mede “força” da
associação, não excesso de risco real.
E Se ...
CNAE
6421
Outro
Total
Doentes
Sem doença Total
F-40 a F-48
21.580.976,6
88.084,4 21.699.061
42.002,4
966,6
42.969
21.622.979
89051
21712030
RC = 5,63 - A Mesma!
Razão de chances não representa excesso de risco!
Hipótese Razão de Chances > 1
Doentes
CNAE 1234
Outras
Total
Razão de
Chances
(ad/bc)
52 (a)
48 (c)
100
1,17361
Não
Doentes
48 (b)
52 (d)
100
Total
100
100
200
Potencialização RC
Potencialização RC - CONFE
Bradford Hill - Possível
Nexo Causal
 A exposição precedeu o surgimento dos
resultados?
 Há gradiente dose – resposta?
 A associação é consistente de estudo
para estudo?
 Faz sentido biologicamente?
118
Conclusões CONFE
 A metodologia do indicador Razão de Chances
apresenta graves impropriedades, tanto no
aspecto conceitual quanto no aspecto da
aplicação.
 Primeiramente é um indicador pouco rigoroso
para acenar com relação causal, especialmente
quando as populações expostas e não
expostas são absolutamente heterogêneas
em relação as variáveis relevantes, que, aliás,
no caso especifico não são conhecidas.
Associação X Causalidade
 A associação de A com B não prova que
A causou B.
 Uma correlação pode existir, mas a
causalidade só pode ser determinada por
modelos de avaliação mais complexos.
 Dados epidemiológicos não podem ser
aplicados em cada caso individualmente.
Determinam probabilidade, não evento.
Apendicites Ocupacionais
CNAE
0810
1011, 1012, 1013
Descrição
Extração de ardósia
Abate de bovinos, aves, suínos
1071
1411, 1412
Fabricação de açúcar bruto
Roupas íntimas e outros
vestuários
Fabricação de calçados de couro
1531
1610
1621
1732, 1733
2451
Serrarias
Fabricação de madeira laminada
Embalagens de papel ou cartolina
Fundição de ferro e aço
Tuberculoses Ocupacionais
CNAE
1091
Descrição
Fabricação de bolos industrializados
1411
Confecção de anáguas, calcinhas,
camisolas
3011
4120
Construção de embarcações
Construção de edifícios
4713
Lojas de departamentos, de variedades,
freeshops
Instalação de alarmes, antenas coletivas,
interfones, eletricista doméstico
4321
Diabetes Ocupacionais
CNAE Descrição
1091 Fabricação de bolos industrializados
4120
4319
Construção de Edifícios
Bombeamento, drenagem, rebaixamento de
lençóis d’água, preparação de minas,obras de
valas, regos e fossas
4923
Mototáxi, motoboy, táxi, aluguel de veículos com
motorista
8122
9420
Dedetização, descupinização, desratização
Associações e sindicatos de trabalhadores
Extração de Ardósia
CNAE 0810
124
CID
Descrição
A15 – A19
Tuberculose
G 40
Epilepsia
G 45
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
H 53 – H 54
Distúrbios Visuais
J 40 – J 47
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
K 35 – K 38
Apendicite e Outras Doenças do
Apêndice
Consequências
Subnotificação ou
Hipernotificação?
 INSS tenta corrigir um suposto erro com
outro, mas amplifica a margem de
imprecisão com sérias conseqüências
sociais.
 Para evitar a suposta subnotificação,
hipernotifica-se tudo com o NTEP.
Hipernotificação
Regra do INSS pode gerar passivo trabalhista
Jornal Valor Econômico -26/09/2007
 “Todeschini diz que a expansão na concessão de
benefícios por moléstias do trabalho foi bastante
significativa em casos que antes eram tratados como
moléstias comuns. É o caso da dor lombar baixa, que
registrou média mensal de 113 benefícios
concedidos por doença ocupacional de janeiro a
março de 2007. Depois do nexo, a média mensal,
medida de abril a julho, foi para 1.630 casos.”
Dor Lombar: 182 CNAEs
Diversos
Hemorróidas Ocupacionais
I84 Hemorróidas
80
70
60
Casos
50
40
30
20
10
0
Meses
Apendicites Ocupacionais
NTEP - Osteomusculares
Osteomusculares
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
NTEP – Doenças Mentais
2500
2000
1500
1000
500
0
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Jan
Fev
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Jan
Fev
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Jan
Fev
Março
Abril
Maio
NTEP - Cardiovasculares
800
700
600
500
400
300
200
100
0
http://www3.dataprev.gov.br/conadem/
ConsultaAuxDoenca.asp
134
Maior Incentivo a
Longos Afastamentos
 A manutenção do contrato de trabalho e
contagem de tempo de serviço para fins
de aposentadoria, associadas ao
pagamento do FGTS incentivam a
permanência em auxílio-doença.
 “Tiro no pé” da própria previdência.
Podemos esperar maior procura para
obter auxílios – doença e licenças mais
longas. Círculo vicioso.
136
Heresia Jurídica
 Diante de tantas falhas metodológicas, a
imensa maioria das correlações apontadas
pelo NTEP não corresponde a um nexo
causal verdadeiro.
 A inversão do ônus da prova nestes casos
parece-nos uma heresia jurídica.
 Esta é agravada pelo cerceamento de
defesa, já que o INSS suspendeu
internamente o julgamento das contestações.
Fator Acidentário de
Prevenção – FAP
• Trata-se de um número por empresa,
compreendido entre 0,5 e 2, que multiplica as
atuais alíquotas de 1%, 2% e 3% com base
em indicador de desempenho calculado a
partir das dimensões: freqüência, gravidade e
custo;
Índice de Frequência
Peso para o FAP = 0,35
 Inclusão de todas as CATs.
 Inclusão de todos os acidentes de
trajeto.
 Benefícios acidentários concedidos a
partir de abril /2007 sob a ótica dos nexos
previdenciários reconhecidos pela perícia:
– nexo técnico profissional ou do trabalho, listas
AeB
– nexo técnico individual
– NTEP
Índice de Frequência
 Número de acidentes registrados em
cada empresa, mais os benefícios
que entraram sem CAT vinculada,
por nexo técnico/número médio de
vínculos x 1.000 (mil).
140
Índice de Gravidade
 Número de benefícios auxílio doença por
acidente (B91) x 0,1 + número de
benefícios por invalidez (B92) x 0,3 +
número de benefícios por morte (B93) x
0,5 + o número de benefícios auxílioacidente (B94) x 0,1)/número médio de
vínculos x 1.000 (mil)
141
Gravidade – Peso 0,5
 Decreto 6042
– A somatória, expressa em dias, da duração do
benefício incapacitante considerado nos termos do
inciso I, tomada a expectativa de vida como
parâmetro para a definição da data de cessação de
auxílio-acidente e pensão por morte acidentária.
 Resolução 1308
– todos os casos de afastamento acidentário por mais
de 15 dias, os casos de invalidez e morte
acidentárias, de auxílio-doença acidentário e de
auxílio-acidente. É atribuído peso diferente para cada
tipo de afastamento em função da gravidade da
ocorrência. Para morte o peso atribuído é de 0,50,
para invalidez é 0,30, para auxílio-doença o peso é
de 0,10 e para auxílio-acidente o peso é 0,10
Custo – Peso 0,15
 Resolução 1308
– Valores pagos pela Previdência em rendas
mensais de benefícios.
– No caso do auxílio-doença (B91), o custo é
calculado pelo tempo de afastamento, em
meses e fração de mês, do trabalhador.
– Nos casos de invalidez, parcial ou total, e
morte, os custos são calculados fazendo uma
projeção da expectativa de sobrevida a partir
da tábua completa de mortalidade construída
pela Fundação Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística - IBGE, para toda a
população brasileira, considerando-se a
média nacional única para ambos os sexos
Índice de Custo
Índice de custo = valor total de
benefícios/valor total de
remuneração paga pelo
estabelecimento aos segurados x
1.000 (mil).
144
Geração do FAP por empresa
 Após o cálculo dos índices de freqüência, de gravidade e de custo, são
atribuídos os percentis de ordem para as empresas por setor
(Subclasse da CNAE) para cada um desses índices.
 Desse modo, a empresa com menor índice de freqüência de acidentes
e doenças do trabalho no setor, por exemplo, recebe o menor
percentual e o estabelecimento com maior freqüência acidentária
recebe 100%. O percentil é calculado com os dados ordenados de
forma ascendente.
 O percentil de ordem para cada um desses índices para as empresas
dessa Subclasse é dado pela fórmula abaixo:
 Percentil = 100x (N ordem – 1)/(n – 1)
Onde: n = número de estabelecimentos na Subclasse;
Nordem = posição do índice no ordenamento da empresa na Subclasse.
Simulação Cálculo FAP
 Supondo-se o percentil de cada empresa,
podemos imaginar os impactos sobre o
FAP.
 simulafap.xls
146
FAP – Consulta Dados
147
Consulta FAP
Impacto Decreto 6957 SAT
Atividades Preponderantes e Graus de
Risco
Fonte: Dr Paulo Reis - Sistema de Informação de Saúde
http://www.sis.com.br/
Aplicação do FAP
150
Como Jabuticabas,
NTEP só no Brasil...
NTEP – Resolve Problemas?
152
Obrigado pela atenção
[email protected]
153