Caso Clínico
Endocardite
INTERNATO / PEDIATRIA /ESCS/HRAS/SES/DF
Apresentação: Thaís A. P. Garcia
Coordenação: Sueli Falcão
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 25 de maio de 2011
Caso clínico

ID:


Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João
Pinheiro
HDA:

Há 12 dias vem apresentando 1 pico febril diário de
38,5o C acompanhado de hiporexia, queda do estado
geral, dores no corpo e, nos últimos 3 dias,dispnéia aos
médios esforços. Procurou o posto de saúde com 3
dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com
sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8o dia de
evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de
pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só
foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx
de tórax, foi observado
aumento de área cardíaca,
sendo,então, encaminhada para este hospital.
Caso clínico

Antecedentes pessoais fisiológicos:


Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de
medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas
ilícitas; gestação sem intercorrências;
Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5’
9/10;
Aleitamento materno até 9⁰ mês de vida sem
apresentar dispnéia ou cianose;


Vacinação completa.
Caso clínico



História patológica pessoal:
 Nega internações prévias;
 N.D.N..
História patológica familiar:
 Tia materna portadora de lesão valvular – diagnóstico
aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento
com cardiologista;
 Mãe, 31 anos, sadia;
 Pais, 39 anos, sadio;
 Irmão, 10 anos, sadio.
HS:
 Casa de alvenaria com saneamento básico; nega
animais domésticos.
Caso clínico

Ao exame físico:
 emagrecida , dentes em péssimo estado de conservação
, ,
hipocorada, hidratada, acianótica, desconforto respiratório leve;
Pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades e
céleres;
 ACV: tórax hiperdinâmico ; ausência de fêmito; ictus
de VE palpável com 3 poupas digitais 5⁰ EICE na
linha axilar anterior; RCR em 3T B3 , FC 130 bpm, B1NF,
B2 parcialmente encoberta pelo sopro diastólico
+++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao.


PA:130x100mmHb
Caso clínico
 Exames laboratoriais:
HEMOGRAMA COMPLETO
VALORES
Leucócitos totais
32.000
Segmentados
65%
Bastões
15%
Linfócitos
20%
Eosinófilos
0
Monóciots
0
Plaquetas
78.000
PCR
20
Discussão – Pontos Positivos







Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos
médios esforços;
Emagrecimento, dentes mal conservados,
hipocorada;
Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado
lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico
em FAo e FAoa;
Estertores bibasais;
Hepatoesplenomegalia;
Leucocitose com desvio à esquerda e PCR
elevada;
Cardiomegalia.
Discussão


Diagnóstico topográfico:
 Coração;
 Valva aórtica.
Diagnóstico sindrômico:
 Síndrome infecciosa;
 Síndrome consumptiva;
 Anemia;
 Insuficiência cardíaca congestiva;
 Insuficiência aórtica;
Discussão

Hipóteses diagnósticas
 Miocardite;
 Pericardite;
 Cardite reumática;
 Endocardite infecciosa.
Miocardite




Processo inflamatório do miocárdio que
compromete o interstício, de forma aguda ou
crôncia
Viral (Coxsackie, ECHO, Poliovírus)
Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da
eclosão da miocardite ou simultâneamente
Cardiomiopatia dilatada em 14 dias
Miocardite

Aguda:










Febre
Baixo débito
Taquidispnéica
Taquicardica
Sudorese noturna
Palidez cutânea
Pulso filiforme
B1 hipofonética em FM
Ritmo de galope, B3
Sinais de congestão
pulmonar e sistêmcica

Subaguda:





Pouco sintomimática
Ictus cordis desviado
para esquerda e para
baixo
B1 hipofonética em FM,
B2 hiperfonética em FP,
B3
Sopro sistólico em FM
Sinais de congestão
sistêmica
Discussão

Hipóteses diagnósticas
 Miocardite;
 Pericardite;
 Endocardite infecciosa subaguda.
Pericardite





Febre, irritabilidade, dor precordial ou
abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal)
Dispnéia
Taquicárdico
Atrito pericárdico (bifásico intermitente)
ECG: corrente de lesão com supra de ST, de
aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada




Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e
apiculada
Fase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainada
Fase III (1-2 sem) – inversão onda T
Fase IV (semanas ou meses) - normalização
Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.
Pericardite

Rx tórax:



Derrame pericárdico de grande monta
Leucocitose discreta e aumento de VHS
Ecocardiograma:

derrame pericárdico
Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.
Discussão

Hipóteses diagnósticas
 Miocardite;
 Pericardite;
 Endocardite infecciosa subaguda.
Endocardite
 Processo inflamatório do endocárdio valvar ou
mural, sobre um defeito septal, ou sobre as
cordas tendíneas, como resultado de uma
infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por
micobactérias e rickéttsias, que, na maioria
das vezes, ocorre em pessoas com
anormalidades pré-existentes do sistema
cardiovascular.1
1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003
Introdução





Rara em crianças
0,2 a 0,5 das internações pediátrica; 1
20-64% mortalidade em crianças e
adolescentes; 1
50% das crianças acometidas possuem doença
cardíaca congenita; 2
Perfil epidemiológico: S. viridans x S. aureus;1
1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003
2. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008
Patogenia
LESÃO ENDOCÁRDICA
VEGETAÇÃO ESTÉRIL
BACTEREMIA TRANSITÓRIA
PROLIFERAÇÃO E INVASÃO MICROBIANA DA
SUPERFÍCIE ENDOCÁRDICA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
Fatores de risco


Uso de drogas IV;
Próteses valvares (7-25% em países desenvolvidos):
Precoce;
 Tardia.




Doença estrutural cardíaca (75%);
Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec);
Procedimentos intravasculares ou cateteres
endovenosos.
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
Mmicrobiologia
EI comunitária de valva nativa:

Estreptococos: Subaguda






HACEK (5%)
Fungos



Uso de drogas EV, cirurgia
cardíaca recente ou uso
de cateter endovenoso
(nutrição parenteral total)
Aspergillus e Candida sp.
Mortalidade 50%
Estafilocócos: Aguda



E. viridans
ß-hemolíticos – cirróticos,
diabéticos e drogas EV
E. bovis – neoplasia
intestinal
E. pneumonie – tríade de
Osler

Pacientes de hospitais de
referência ou usuários de
drogas EV (60%)
S. aureus
Enterococos: Subaguda
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
Microbiologia

EI nosocomial (9-17%):
48h após internação ou relacionada a
procedimento realizado no intrahospitalar
 Cateteres endovenosos
 S. aureus e estafilococos coagulase negativo;
enterococos e fungos


EI de prótese valvar:
PRECOCE
• Estafilococos coagulase
negativo
• S. aureus
• BGN
• Enterococos
• Fungos
• Difteróides
INTERMEDIÁRIA
• Esfilococos coagulase
negaticos
• Enterococos
• S aureus
• Fungos
• Estreptococos
TARDIA
• Estreptococos
• S. aureus
• Estafilococos coagulase
negativo
• Enterococos
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
Manifestações clínicas

EI aguda:





Toxemia
Febre alta
Soro cardíaco
Prostração importante
Leucocitose significativa

EI subaguda:










Febre baixa e prolongada
Sudorese noturna
Fadiga
Astenia
Perda de peso
Sopro cardíado
Sintomas múscoloesqueléticos
Anemia de doença crônica
Leucócitos normais ou
discretamente elevados
FR positovo
Manifestações clínicas




Lesões nas próprias válvular cardíacas
Êmbolos sépticos
Fenômenos imunológicos
Sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos
Manifestações clínicas
Complicações

Locais:
ICC
 IAM
 Pericardite





Embolia
Infecções metastáticas
Fenômenos imunológicos
Febre prolongada
Exames complementares








HC com diferencial
Eletrólitos
Função renal
Urina tipo I
3 hemoculturas
Rx tórax
ECG
Ecocardiograma
Diagnóstico

Critérios de DUKE





EI definida:
 2 maiores
 1 maior e 3 menores
 5 menores
EI provável:
 1 maior e 1 menor
 3 menores
S 76-100%
E 88-100%
VPNeg 92%
1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003
Diagnóstico

Padrão-ouro:
Cultura do tecido valvar ou de outra
superfície endocárdica
Tratamento
AGENTE
MDEDICAÇÃO
Primeira escolha
DURAÇÃO
Alérgicos
Streptococcus
viridans
Streptococcus
bovis
Enterococo
Penicilina cristalina
200.000 mg/kg/dia
ou
Ceftriaxone
100mg/kg/dia
+ Gentamicina
3 -7,5mg/kg/dia
Staphylococcus Oxacilina 200 mg/kg/dia
aureus
+
Gentamicina
Vancomicina
40 mg/kg/dia
Cefazolina
100mg/kg/dia +
Gentamicina ou
vanco
4a6
semanas
vancomicina
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
Profilaxia – Grupos de risco



Prótese ou reparo valvar
EI prévia
Cardiopatia congênita



Cardiopatias congênitas cianóticas não reparadas
Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com
material protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou
por intervenção do cateter, durante os primeiros seis
meses após procedimento
Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no
local de remendo/dispositivo protético ou adjacente
 Receptores
de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatia
Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010
Profilaxia – medicamentos

Odontológicos:


Trato respiratório:



Incisão ou biópsia de mucosa
Se infecção adicionar ATB específico
TGU e TGI:



Manipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou
perfuração de mucosa
Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse,
incluir anti esterococo (ampcilina ou vancomicina
Manipulação de TGU ATBterapêutico/profilático
Procedimentos em pele infectada, estrutura da pele e
musculoesqueléticas
Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010
Profilaxia - medicamentos
CONDIÇÕES
MEDICAÇÕES
DOSE
Capaz de ingerir medicação
Amoxicilina
50mg/kg
Incapaz de ingerir
medicação
Ampicilina
50mg/kg IM ou IV
Alergicos a penicilina
Cefazolina ou ceftriaxone
50mg/kg IM ou IV
Cefalexina
50mg/kg
Clindamicina
Paediatr Child Health
Vol 15 No 4 April 2010 20mg/kg
Azitromicina ou
15mg/kg
claritromicina
Alergicos a penicilina e
incapazes de ingerir
medicação oral
Cefazolina ou ceftriaxone
50mg/kg IM ou IV
Clindamicina
20mg/kg IM ou IV
Antes ou 2h após procedimento
Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010
Fator de risco do caso?


Valvulopatia reumática
Valva aórtica bicúspede
Cardiopatia Reumática


Febre Reumática (FR) é uma doença inflamatória, não supurativa, de base imunológica,
que ocorre após faringoamigdalites (FA)
causadas pelo estreptococo beta-hemolítico
do grupo A
Indivíduo geneticamente predispostos entre 5
e 15 anos
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
Cardiopatia Reumática


Pancardite
Endocardite manifesta-se por insuficiencia
valvar, principalmente na mitral seguida pela
aórtica
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
Cardite reumática
 Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores +
evidência de infecção prévia
Critérios maiores
• Cardite
• Poliartrite
• Eritema marginado
• Coréia
• Nódulos subcutâneos
Crtéiros menores
• Febre
• Artralgia
• Antecedentes de FR
• VHS alterado
• Proteína C reativa
• Alterações no ECG (PR aumentado)
• ASLO elevado recente
Evidência de infecção estreptocócica prévia:
1. Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A
2. Aumento de anticorpos produzidos contra a membrana do estreptococo do grupo A
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
Valva aórtica bicúspede



Valvopatia congênita mais comum;
Indidência de 2% na população em geral;
Mais comum no sexo masculino.
Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010
Valva aórtica bicúspede

Quadro clínico:
Sopro sistólico ejetivo, puco intenso, em área
aórtica ou mesocárdio, precedido de um estalido
ejetivo;
 Mínima obstrução ao fluxo do ventrículo
esquerdo ou mínima insuficiência.

Bibliografia






Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1656.
Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and
related disordes; 2010
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010
J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre
Sept./Oct. 2003
Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.