Pressão positiva no final da expiração
diferencialmente altera a hemodinâmica pulmonar
e a oxigenação em ovelhas muito prematuras
(Positive end-expiratory pressure differentially alters
pulmonary hemodinamics and oxygenation in ventilated,
very premature lambs)
Graeme R. Polglase
J Appl Physiol. 2005;99:1453-61.
Marcelle Amorim
R3 Neonatologia-HRAS/SES/DF
A identificação de técnicas ventilatórias
que maximizam a oxigenação sem lesar ou
afetar a fisiologia pulmonar é essencial.
A aplicação de PEEP é importante para
manutenção do volume pulmonar e
melhorar a oxigenação. Porém, ainda não
estão claros seus efeitos sobre as
mudanças fisiológicas da vida fetal para
extra-uterina.
Objetivo
Identificar os efeitos de diferentes PEEP
sobre fluxo sanguíneo pulmonar (FSP),
resistência vascular pulmonar (RVP).
Oxigenação e a forma da onda do FSP
em recém-nascidos pré-termos.
Hipótese inicial : ↑ PEEP - ↑ RVP, ↓ FSP e
alteração da forma da onda.
Métodos
Implante em fetos de 11 carneiros entre
123 – 124 dias de gestação de cateteres
de polivinil na carótida, na jugular e na
artéria pulmonar esquerda: monitorização
diária de paO2, pCO2, pH e SatO2.
Além de sonda “ultrasonic flow” na
artéria pulmonar esquerda: monitorização
do FSP e RVP antes, durante e após o
nascimento.
Métodos
# Procedimento Experimental
126ºdia - fetos divididos em dois grupos e
realizados registros de PA e do fluxo na
artéria pulmonar esquerda.
127ºdia- cesárea, seguida de intubação e
aspiração orotraqueal, ventilação com
volume corrente de 5 ml/kg e PEEP de 4
por 20 min.
Métodos
Grupo 1 (n= 5) : ventilados com PEEP de
0, 8 ou 12 em ordem randomizada,
retornando para 4 após cada mudança.
Tempo total de ventilação de 2 hs.
Grupo 2 (n= 6) : ventilados com PEEP de
4 durante todo o estudo para determinar o
tempo das mudanças no FSP e RVP.
Métodos
Durante o estudo a FiO2 foi ajustada para
manter SatO2 92-98% e os parâmetros
ventilatórios para pH 7,2 – 7,4 e PaCO2 35-55.
Os gases arteriais foram medidos em intervalos
de 10 min e após 5 min nas mudanças citadas.
Dados: PA, PArt. pulmonar, fluxo sanguíneo na
art.pulmonar esquerda, PIP, PEEP, FR, FC e
Volume corrente.
Métodos
# Métodos de Análises
- Análise do FSP e RVP
Grupo 2: registros divididos em períodos
de 5 min, com 3 min para cada análise.
Grupo 1: 3 registros de 1 min com PEEP
4 eram analisados no período antes da
mudança na PEEP, após sua alteração e
retorno para 4.
Métodos
FSP : seus valores eram registrados
durante os 3 min antes e após a alteração
na PEEP.
- Análise da forma da onda do FSP: as
formas selecionadas durante 10 ciclos
cardíacos
consecutivos
antes
do
nascimento , nos 5 min de vida e durante
a ventilação com diferentes PEEP.
Métodos
Métodos
# Análise estatística
ANOVA- efeitos da PEEP no FSP, RVP e na
forma da onda.
Regressão não linear – tempo relacionado
com mudança na FSP e RVP.
Significância estatística com p < 0,05.
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Discussão
Diferentes níveis de PEEP - ↑ oxigenação,
apesar de ↓ FSP e ↑ RVP :
-pressão alveolar sobre o capilar pulmonar;
-vasoconst. das arteríolas muscularizadas;
-aumento das regiões com resist. ao fluxo
sanguíneo ( “overexpansion”)
Discussão
Nível ótimo de PEEP seria observado
pela oxigenação e pelos componentes da
forma da onda de fluxo :
- padrão de ↑, ↓ e amplitude do pulso
sistólico;
- diástole, particularmente o fluxo no final
da diástole.
Discussão
PEEP e Diástole
- relação bifásica e não linear;
- o fluxo no final da diástole seria mais alto
com PEEP de 4 (diminui as áreas com
atelectasia), e menor quando reduzido
para 0 ou aumentado para 8 ou 12.
Discussão
PEEP histórica :
Explicaria o não retorno do FSP aos
valores prévios ao aumento da PEEP e,
ocorreria por um aumento do volume
pulmonar induzido sobre o tônus vascular
pulmonar. Outra hipótese seria o aumento
de regiões hiperdistendidas.
Discussão
PEEP e Oxigenação
- Melhora o recrutamento alveolar, apesar
de ↓FSP e ↑RVP.
- Provável melhora da relação ventilaçãoperfusão
- Diferentes PEEP não afetam o clearence
do CO2 ( pH e PCO2 iguais ).
Discussão
Mesmo a ventilação com PEEP
constante de 4 por 2 h, levaria a FSP e
RVP:
diminuição
gradual
de
vasodilatadores
pulmonares
e
recrutamento
de
áreas
com
hiperdistensão
Conclusão
O estudo demonstrou que níveis altos
de PEEP têm efeitos deletérios sobre a
hemodinâmica pulmonar: o aumento da
pressão intra-alveolar leva a FSP
diminuído por RVP aumentada.
Conclusão
O aumento na RVP causa alterações na
forma da onda de fluxo sanguíneo
pulmonar, principalmente na diástole,
haveria um fluxo retrógrado.
O estudo sugere que as características
da forma da onda de fluxo dariam
informações importantes sobre o nível ideal
de PEEP.