Ficha de Inscrição Doador Regular
Nome: _______________________________________________________________________
Morada: _____________________________________________________________________
Localidade:____________________________________ Código Postal: ________- _________
Data Nascimento: _____/_____/_______ Nº Contribuinte: _____________________________
Telefone: _______________________________
Fax: ______________________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Desejo contribuir com: __________,______€
Periodicidade:
Mensal
Trimestral
Semestral
Anual
Modalidades de Pagamento:
Cheque
Cheque nº: ________________________________________________________
Banco: ___________________________________________________________
Transferência Bancária para o NIB 0010 0000 27051980001 78 (Banco BPI)
Débito Directo
Autorização de Transferência
Nome: _______________________________________________________________________
autorizo o meu Banco __________________________________________________________
a transferir da minha conta com o NIB |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|
para a conta da Raríssimas – Associação nacional de Deficiências Mentais e Raras, com o NIB
0010 0000 27051980001 78, o valor de _________,_____€ - _____________________________
________________________________________(por extenso), a partir de _____/_____/_____
com a seguinte periodicidade: Mensal
Trimestral
Semestral
Anual
Data: ____/____ /______ Assinatura: ______________________________________________
Poderá remeter-nos o formulário devidamente preenchido por email para [email protected], através do nº
Fax 217786099, ou por correio para a Raríssimas – Rua das Açucenas Lote 1 Loja Dta. 1300-003 Lisboa.