Nº_____
Categoria_____
Classe_____
Rali AUTOMOBILIA Princesa Sta. Joana
23 de Maio de 2015
FICHA DE INSCRIÇÃO
CONDUTOR
Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Morada Completa ………………………………………………………………………………………………………….
E mail ……………………………………………………………………. / Telemóvel ………………………..……
Número de carta de condução ……………………………………..
Grupo Sanguíneo …………………………
Tamanho do Pólo:
□
S
□
Validade ………………………….
Sócio CAAA ? ……………. Nº ……………………….
M
□
L
□
XL
NAVEGADOR
Nome ………………………………………………………………………………………………………………………………
Morada Completa …………………………………………………………………………………………………………
E mail ………………………………………………………………… / Telemóvel …………………………………
Grupo Sanguíneo …………………………
Tamanho do Pólo:
□
S
□
Sócio CAAA ? …………… Nº …………………………
M
□
L
□
XL
AUTOMÓVEL
Marca …………………………………………………………
Modelo ………………………………………………
Matrícula ………… --- …………---…………
Data de Registo ……… / ………… /………
Cilindrada ………………………. CC
Cor ……………………………………………………………………
Apólice Seguro …………………………………………… Companhia ………….………………………………
Validade do Seguro ……… /……… / ……………
Validade IPO ……… /……… / ………………
EQUIPA / TEAM………………………………………………………………………………………………………………
Valor da inscrição : até 10 de Maio, inclusive: 125,00 €; após 10 de Maio: 145,00 €
Efectuar transferência para o NIB do Rali : Banco BPI - NIB 0010 0000 52500150001 66
Declaramos estar absolutamente conscientes dos riscos e perigos em provas deste género pelos quais
assumimos inteira e total responsabilidade, renunciando a pedir qualquer posterior responsabilidade à
Organização. Mais declaramos que conhecemos os Regulamentos Oficiais em vigor, bem como o Regulamento
Específico Desta Prova e que nos comprometemos a observar e cumprir todas as suas prescrições.
……………………………………………… , ………… de ……………………………………………… de 2015
O Condutor
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O Navegador
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