Desafios e Perspectivas dos
Planos de Seguro de Saúde:
A experiência norte-americana
André Medici
Senior Health Economist
Banco Mundial
(Washington DC)
Audio-Conferência Realizada no 13º. Congresso
da ABRAMGE – Araxá (MG) – 21 de agôsto de 2008
1
Sumário da Apresentação



Tendências do mercado de seguros de saúde
nos Estados Unidos
Formas básicas de operação dos seguros
privados de saúde nos Estados Unidos
Tendecias e Perspectivas Futuras do Mercado
de Seguros de Saúde nos Estados Unidos
2
Tendências do Mercado de
Seguros de Saúde nos EUA
3
Características gerais do Sistema
de Saúde nos EUA







Foi criado basicamente pelo mercado desde finais do século XIX, sobre
a base de pagamento direto (fee-for-service);
Se baseou na expansão do seguro de saúde privado a partir dos anos
30 (Blue Cross, Blue Shield, Kaiser Permanente, etc.)
Começou a incorporar sistemas de proteção à saúde para grupos
especiais no setor público (idosos e indigentes)
A partir dos anos 70, com a criação do HMO Act (1973) se define o
mecanismo de seguro como a opção central de expansão do sistema
Se cria uma estrutura de regulação baseada em garantir direitos dos
usuários de planos; solvencia e sustentabilidade financeira das
operadoras de planos de saúde e sistemas que evitem a cartelização,
monopolização ou outros riscos;
A regulação dos planos de saúde é de carater estadual, havendo
poucos instrumentos de regulação ao nivel federal
As estruturas públicas, inicialmente contratavam diretamente
provedores privados, mas atualmente há um processo crescente de
contratação de operadoras por parte do MEDICARE e MEDICAID para
gerenciar planos públicos.
4
Distribuição do risco em saúde
nos Estados Unidos






Trabalhadores e classe média – seguros privados de
saúde
Idosos aposentados – Seguros privados de Saúde e
MEDICARE (cobertura de riscos catastróficos)
Idosos indigentes - MEDICAID
Pessoas abaixo da Linha de pobreza – MEDICAID e
Seguro Materno Infantil
Pessoas sem Cobertura – Trabalhadores de classe
mais baixa, jóvens, imigrantes ilegais, etc.
Riscos cobertos pelo setor público – indigência e risco
catastrófico para terceira idade.
5
Sistemas Públicos de Seguro de
Saúde para idosos e deficientes






MEDICARE – Criado nos anos sessenta para cobrir os
riscos de saúde para idosos e pessoas (+ de 65 anos)
ou com falta de capacidade física ou mental;
Financiamento: 100% Governo Federal;
Financia Consultas Médicas (Parte A), Hospitalização
(Parte B) e recentemente medicamentos (Parte D)
Aceita a participação de seguros privados na gestão
dos Planos;
O valor médio dos co-pagamentos, assumido pelo
usuário, representa 20% do custo do Plano.
Existem planos de seguro que cobrem basicamente o
valor dos co-pagamentos (MEDIGAP Plans)
6
Sistemas Públicos de Seguro de
Saúde para pobres e indigentes





MEDICAID – Também criado nos anos sessenta
Destinado à indivíduos e familias onde a renda
percapita individual é inferior a US$ 9,000 por ano.
O Governo Federal cobre 50%, Estados 25% e
Condados 25%,
Não existem co-pagamentos;
SEGURO MATERNO-INFANTIL – Criado durante o
primeiro governo Clinton, oferece seguro adicional
para crianças até 5 anos de idade e gestantes,
mediante comprovação de renda familiar
7
O Mercado de Saúde em 2005



Gastos com saúde: US$ 1.661,4 bilhoes
16% do PIB é gasto em saúde
Distribuição da cobertura (296,8 milhões)






Seguros Privados – 67,9% (201,7 milhões)
Exc. Medicaid – 10,7% (31,9 milhões)
Exc. Medicare – 6,3% (18,6 milhões)
Seg. Militares – 3,6% (10,5 milhões)
Sem Cobertura de Seguro Saúde– 11,5% (34,1 milhões)
Bureau of Census - independentemente dos dados de cobertura,
47 milhões de pessoas em 2006 declararam não ter sido
atendidas em uma ou mais de suas necessidades de saúde
associadas a assistência médica, medicamentos receitados,
problemas de saúde mental, problemas dentais ou problemas de
visão.
8
Distribuição Regional da
Cobertura em Saúde
9
Alguns dados Adicionais de
Cobertura





Dos 201,7 milhões de pessoas que tem seguro saúde, a maioria (87%) tem
planos de seguro coletivo (de base de empresas) e somente uma pequena
parcela (13%) pagam planos individuais.
Cerca de 17% dos afiliados ao Medicaid e 54% dos afiliados ao Medicare tem
seguros privados complementares de saúde. Contando esta dupla cobertura, o
número de afiliados ao Medicaid e ao Medicare subiria para 38,2 e 40,3 milhões
de pessoas respectivamente.
Nos anos mais recentes tem aumentado a porcentagem de pessoas sem seguro
entre trabalhadores. Entre 2005 e 2006 o número de trabalhadores que perdeu
seu seguro do empregador foi de 1,3 milhões.
O número de crianças e adolescentes sem seguro de saúde alcançou 8,7
milhões em 2006 (11,7% do total de menores de 18 anos) e 2006 foi o segundo
ano consecutivo onde houve aumento do número de crianças sem seguro
saúde. Entre jovens de 18 a 24 anos o percentual de não segurados é de 29% e
entre hispânicos atinge 34%.
Cerca de 40% das pessoas sem seguro de saúde vivem em domicílios que tem
renda de mais de US$ 50 mil dólares por ano. Portanto, um número crescentes
de pessoas de classe média começa a ficar sem seguro de saúde nos Estados
Unidos.
10
Gastos em saúde em 2005:
US$ 1,7 trilhões – Distribuição por
Fonte
8%
F ami l i as
15%
Pl ano s Pr i vad o s
O ut r o s Pr i vad o s
18%
M ed i car e
M ed i cai d
O ut r o s Pub l i co s
35%
20%
4%
11
Gastos em saúde em 2005:
US$ 1,7 bilhões – Uso dos Recursos
Ho sp it alar es
18%
A mb ulat o r iais
38%
12%
A t enção
D o miciliar
M ed icament o s
O ut r o s
7%
25%
12
Crescimento dos gastos em saúde
nos EUA
(em US$ correntes e % do PIB)
18
8000
16
16 7000
6697
14
6000
4790
5000
10
9,1
8
4000
7,2
3000
2813
6
5,2
1102
2
148
1960
% PIB
US$ p/capita
2000
4
0
US$ p/capita
12,3
12
% PIB
13,8
1000
356
1970
1980
0
1990
2000
2005
13
Evolução da Distribuição do Gasto
em Saúde nos EUA (Público x
Privado)

Aumento do gasto
público como % do
gasto total
Políticas de longo
prazo de proteção
social a idosos
(riscos catastróficos
- MEDICARE) e a
pessoas sem
capacidade de
pagamento
(indigentes)
120
100
24,7
37,6
80
%

41,9
40,2
44,1
45,4
PRIVADO
60
40
PUBLICO
75,3
62,4
58,1
59,8
55,9
54,6
1970
1980
1990
2000
2005
20
0
1960
14
Evolução da Distribuição do Gasto
em Público em Saúde nos EUA
(Federal x Local)

Aumento da
participação
federal
Associado ao
envelhecimento
(Medicare
programa
federal)
120
100
36
80
33
32
30
29
57
%

LOCAL (E&C)
60
FEDERAL
40
20
64
67
68
70
71
1970
1980
1990
2000
2005
43
0
1960
15
Evolução dos Índices de Preços nos
Estados Unidos (Geral e de Saúde)
1600
1508
1400
1200
1170
%
1000
Geral
800
730
600
681
Saude
582
442
400
336
278
200
100
153
131
0
1960
1970
1980
1990
2000
2006
16
Evolução dos Índices de Preços de
Saúde nos Estados Unidos
800
700
676,40
600
500
Hospitais
%
458,5
400
379,2
371,4
324,1
305,1
300
257,2
250,6
200,4
174,2
200
100
Serv. Prof
224,9
Medicamentos
Equipamentos
231,1
100
0
1980
1990
2000
2006
17
Formas básicas de seguro
privado de saúde
18
Cuidado Administrado
(Managed Care)



É a base pela qual se organiza a estrutura
dos Planos de Saúde nos Estados Unidos;
Define a administração das relações entre um
plano de seguro saúde e os provedores de
serviços, para cobrir uma população defnida;
É organizado através de instituições de
seguro de saúde que cumprem o papel de
operadoras de planos de saúde e administram
as relações anteriormente definidas.
19
Instituições de Cuidado
Administrado


São empresas que cumprem funções de
financiamento e provisção de serviçõs de saúde,
buscando aumentar a qualidade com os recursos que
dispõe
Entre suas tarefas se encontra a administração de:




contractos entre os seguradores, os planos de saúde e
provedores de serviços (médicos, hospitais e otros); para a
entrega de um conjunto de serviços definidos e custeados
através de um pagamento mensal pré-definido
Fazem uso de mecanismos de controle da qualidade
aceitados pelos provedores que participam do sistema;
Estabelecem incentivos financeiros para os usuarios que
utilizem a rede definida pelo Plano e
Fazem acordos para que os prestadores aceitem
determinado nivel de risco associado ao financiamento dos
serviços.
20
Principais Tipos de Instituições
de Cuidado Administrado - HMO

HMO – Ou instituição mantenendora de saúde é a definição de
operadoras que administram planos de saúde e cobrem pelo menos as
seguintes condições:







Oferencem um Plano Mínimo de Beneficios cumprindo a legislação federal
(HMO Act 1973);
Demonstram ter capacidade de contratar uma rede de provedores
capacitada para cobrir este plano;
Tem um sistema de garantia de qualidade acreditado por uma instituição
externa;
Apresenta padrões de gestão financeira solventes a longo prazo
Tem um sistema de registro e soluções para queixas dos pacientes
As HMOs dão preferencia a ter um gate keeper e uma rede de
provedores definidos, não aceitando a utilização de provedores fora da
rede.
As HMOs podem se organizar sob a forma de vários modelos:




group model – uma rede de instituições é exclusiva da HMO
staff model – os médicos são assalariados da HMO
Net work model – os serviços se baseiam em redes de especialistas
individual practice association – IPA – baseadas em cooperativas de
médicos independentes
21
Principais Tipos de Instituições
de Cuidado Administrado - PPO




PPO ou Prefered Providers Organizations, são instituições
que diferem das HMO´s por aceitarem a utilização de
provedores fora da rede, embora ofereçam descontos ou não
cobrança de co-pagamentos e taxas para aqueles que
preferem utilizar os provedores indicados pela rede
Estes provedores, indicados pela rede, tem contratos onde
são estabelecidas condições especiais de compartilhamento
de riscos, muitas vezes sendo pagos por mecanismos de
capitação.
Os planos das PPO´s costumam ser ligeiramente mais caros
que o das HMO´s
A empresa ou plano de seguro que contrata uma PPO tem
mais liberdade em participar da administração da conta e ter
informações especiais sobre os níveis de utilização de seus
assegurados, de modo a estabelecer melhores condições
futuras na negociação dos preços
22
Principais Tipos de Instituições
de Cuidado Administrado - POS




POS ou Point of Service Organizations são
instituições híbridas entre uma HMO e uma PPO.
Utilizam uma rede própria como uma HMO, mas
aceitam pagar por provedores fora da rede quando
utilizados, através de mecanismos e preços
convencionais de seguro de saúde (respeitando
tetos estabelecidos)
Em geral oferecem soluções combinadas que
acabam sendo mais econômicas que aquelas
oferecidas individualmente pelas HMO ou PPO
Tem crescido ultimamente em larga proporção, em
função de apresentarem soluções customizadas
para indivíduos ou menores empresas.
23
Principais Tipos de Instituições de
Cuidado Administrado – HDHP



High Deductible Health Plans são os planos
próprios oferecidos por empresas de maior porte
ou dimensão.
Dada a escala de beneficiários das grandes
empresas, (ou a capacidade de empresas
menores se consorciarem para oferecer planos
em maior escala) esta solução permite gerar
custos menores para a empresa e para os
indivíduos.
No entanto, estes planos tem limitações
regionais, dado estarem associados a empresas,
o que impede muitas vezes a cobertura nacional,
limitando o cuidado de seus associados.
24
Principais Tipos de Instituições de
Cuidado Administrado – Outros


O Sistema de Planos de Saúde nos Estados Unidos é por demais
complexo e a cada dia gera novas opções e modalidades de planos.
Entre estas podemos destacar:







ASO (Administrative Services Only) onde um empregador contrata uma
empresa somente para administrar o plano. Normalmente esta Opção
se encontra associada às HDHP,
Coinsurance – Planos ou modalidades que exigem uma parte
significativa de co-pagamento do assegurado, depois dos dedutíveis;
FSA – Flexible Expending Accounting – que são contas que os
empregadores oferecem aos seus empregados para que descontem em
suaves prestações o pagamento up-front de seus gastos médidos;
FBP – Flexible Benefit Plans – onde o empregador oferece um
montante de recursos e o empregado pode comprar o plano que quizer
com estes recursos complementando eventualmente o que falta;
FIP – Fully Insured Plan – Como o nome diz, um plano de seguros,
normalmente caros, mas que cobrem todos os riscos, co-pagamentos e
dedutíveis do assegurado
EP0 – Exclusive Providers Association – São modelos onde os
provedores trabalham exclusivamente para o seguro ou contratador
PHO – Phisician Hospital Organizations – Associações entre médicos e
25
hospitais para reduzir custos e descontos.
26
27
28
29
30
31
Formas de remuneração dos
seguros






Prêmio ou Pré-pagamento segundo risco e idade para
planos individuais
Pré-pagamento segundo o perfil de risco da empresa
para planos coletivos (neste caso conta o número e a
natureza dos membros da família)
Co-pagamentos (% fixa dos serviços até um
determinado teto de valor)
Dedutíveis – valor fixo a ser deduzido do montante a
ser pago (funciona como um seguro stop-loss)
Gestão de contas de poupança de saúde (medical
savings accounts)
Resseguros por riscos catastroficos.
32
Formas de remuneração dos
provedores pelos seguros

Sem compartilhar risco com os provedores



Compartilhando risco com os provedores



Assalariamento de profissionais
Fee for service
Diagnóstico (DRG)
Capitação
Formas de minimizar o risco dos provedores


Co-pagamentos autorizados pelo seguro
Negociação de adicionais aos clientes sobre os
valores pagos pelo seguro.
33
Tendências futuras e
perspectivas
34
A marcha rumo a
universalização


O Plano Clinton não foi para frente, mas muitos
Estados marcham a caminho da Universalização da
Saúde
Estados que passaram leis de universalização em
2007-8




California, Delaware, Hawai, Iawoa, Illinois, Kansas,
Maryland, Minnesota, Missouri, New Mexico, North Carolina,
New York, Ohio, Rhode Island.
Mas o que significa universalização nos EUA?
Como se cumprirá essa universalização?
O que se exigirá das empresas e dos planos?
35
Como evitar a escalada de
custos?






Hospitais x Ambulatorios
Crescimento dos gate-keepers
Mais promoção e prevenção
Compartilhando riscos com os pacientes;
Administrando melhor os seguros de
malpractice
Reduzindo as expectativas de ganhos dos
médicos.
36
Muito Obrigado pela Paciência
Perguntas e comentários são
muito bem vindos
37