Efeitos do tratamento das convulsões neonatais
subclínicas detectadas com monitorização contínua
eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio
randomizado e controlado
Effect of Treatment of Subclinical Neonatal Seizures
Detected With Continuous Amplitude-Integrated
Electroencephalographic Monitoring: Randomized,
Controlled Trial
Linda G. M. van Rooij, Mona C. Toet, Alexander C. van Huffelen, Floris Groenendaal, et al
(Holanda; Bélgica)
Pediatrics 2010;125:e358-66
Daniel Artiaga
Apresentação: Diogo Wagner
Fernando Galli
Coordenação:Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de março de 2010
Ddos Diogo, Fernando e Daniel
Introdução
• Crises neonatais são comuns em recém-nascidos a
termo com encefalopatia hipóxica - isquêmica (HIE) e
representam risco de morte ou alterações neurológicas
• O reconhecimento clínico das convulsões neonatais
podem ser difíceis devido a sutileza das manifestações
• O eletroencefalograma (EEG) é o exame de escolha
para a confirmação das crises, infelizmente essa
ferramenta apresenta suas limitações devido a falta de
equipamentos adequados, profissionais habilitados e
neuroeletrofisiologistas 24h no serviço
Introdução
• Devido ao reconhecimento clínico difícil e a grande apreensão em
se detectar as crises tende-se a superestimá-las fazendo uso
desnecessário de drogas antiepilépticas (DAE)
• Entretanto o não reconhecimento das crises de caráter subclínico
através de monitorização contínua resulta em tratamento
inadequado
• Foi relatado maior predisposição de retardo de cognição,
comportamento e desenvolvimento devido as crises neonatais
• Estudos anteriores demonstraram que os pacientes com
manifestações clínicas e subclínicas quando tratados apresentam
uma menor incidência de epilepsia pós-natal
quando
comparados com tratados somente quando apresentavam
manifestações clínicas
Objetivos
• Os objetivos foram investigar quantas crises
subclínicas em neonatos a termo com encefalopatia
hipóxico-isquêmica (EHI) seriam perdidas sem
monitorização eletroencefalográfica contínua integrado
(aEEG) e se o tratamento imediato das manifestações
clínicas e subclínicas resultaria em uma redução da
duração total de convulsões e uma diminuição da
lesão cerebral, como visto na ressonância magnética
Métodos
• Estudo multicêntrico, randomizado, controlado por
placebo, prospectivo
• Onze centros perinatais na Holanda e na Bélgica
participaram do estudo entre Novembro de 2003 e
Abril de 2008
• Todos os centros foram treinados
• O conselho institucional de cada centro aprovou
protocolo de interpretação de aEEG
• Foi obtido consentimento informado dos pais antes da
randomização
• Aceito para publicação em 03 de Agosto de 2009
Métodos
• Critérios de Inclusão:
1. Lactentes foram elegíveis para o estudo aqueles com
idade gestacional >= 37 semanas, a admissão na
UTIN < 24 horas após o nascimento, e diagnóstico de
EHI e convulsões neonatais
• EHI foi definida com base na reunião de 3 dos
seguintes critérios: (1) sinais de asfixia intra-uterina
(ou seja, desaceleração do eletrocardiograma fetal ou
líquido amniótico meconial ), (2) pH arterial do
sangue do cordão < 7.10 (3) atraso na respiração
espontânea, (4) Apgar pontuação <5 em 5 minutos,
ou (5) falência de múltiplos órgãos
Métodos
• Critérios de Exclusão:
1. presença
de
anormalidades
congênitas
ou
cromossômicas
2. uso materno de drogas ilegais ou sedativos
3. tratamento com fenitoína antes da admissão, e
administração de drogas músculo-relaxantes
4. Bebês que demonstraram estado subclínico
epiléptico no início do registro da aEEG também
foram excluídos, porque o tratamento imediato com
drogas antiepilépticas foi indicado
Métodos
• Para crianças que preencheram os critérios de
entrada, aEEG foi iniciada imediatamente após
admissão. Se a criança demonstrou crises clínicas, em
seguida,
foram
tratadas
com
drogas
antiepilépticas. Quando bebês mostraram a sua
primeira crise subclínica, conforme confirmado com
aEEG, foram divididas aleatoriamente para o grupo A
(tratamento em crises clínicas e subclínicas) ou grupo
B (cegueira do registro aEEG e tratamento de apenas
crises clínicas)
• Para a análise estatística, utilizou-se do SPSS 12
Resultados
Características dos grupos de estudo
Principais características
Principais características
• Não houve discordância significativa
entre os 02 grupos
• Semelhança em relação ao sexo, assim
como o grau de encefalopatia hipóxico
isquêmica
Resultado (padrão de descargas)
• Dezenove crianças no grupo A e 14
crianças no grupo B estavam disponíveis
para comparação
• Em ambos os grupos, houve uma ampla
distribuição de descargas
• Duração total dos padrões de crises foi de
19 378 minutos
 A duração média dos padrões de apreensão no grupo A foi de 196
minutos, contra 503 minutos no grupo B;
 (Não estatisticamente significativo)
 Nos dois grupos  Duração mais longa de descarga
ocorreu nos pacientes com grau III de encefalopatia
hipóxico isquêmica.
Resultados (Tratamento-DAE)
• Doze recém-nascidos (63%) do grupo A e 9
crianças (64%) no grupo B receberam
fenobarbital para o tratamento de suspeita de
crises clínicas e não como profilaxia)
• 74% dos pacientes do grupo A receberam
DAE,
em
comparação
com
(50%)
no grupo B

Estas
diferenças
não
foram
estatisticamente significativa
Resultados
• Cinco crianças no grupo B receberam
DAE, quando não foram identificadas
descargas de crise em traços do EEG.
• Seis dos 19 bebês no grupo A e 7 de 14
crianças no grupo B morreram durante o
período neonatal
Ressonância Magnética:
Há uma correlação significante entre a duração das
convulsões e o escore de ressonância magnética
Relationship between duration of seizure patterns and MRI scores (linear regression).
Discussão
• Houve uma tendência a redução da
duração
das
crises
quando
subclinicamente tratadas
• O tratamento foi mais eficaz quando
iniciado precocemente nas crises
Discussão
• Taxa de mortalidade foi menor no grupo A em
relação ao B(34%, 50% respectivamente)
• A Ressonância magnética detectou maior
quantidade de lesões cerebrais no grupo que
tiveram as crises de maior duração
• Estudos em animais corroboram a idéia de
que crises sobrepostas a isquemia pioram as
lesões cerebrais
Discussão
• Quatro crianças foram excluídas da
análise por não apresentarem crises no
EEG retrospectivamente analisadas
• O EEG tem suas limitações para o
estudo, por não detectar certas crises
pequenas e focais
• Foram incluídas no estudo apenas as
crises confirmadas
Discussão
• Foi observado a dificuldade de obter o
consentimento dos pais para cegar a
monitorização da amostra
• Outra limitação foi não ter usado
dispositivo para captura de imagens dos
pacientes
• Houve
discrepância
entre
as
experiências com a técnica de cada
serviço
Conclusão
• Houve redução da duração das crises
quando as mesmas foram tratadas tendo
padrões
clínicos
e
subclínicos
convulsivos
• A associação entre duração da crise e
lesão cerebral foi significativa nas
crianças que foram tratadas quando
apresentaram clínica
Conclusão
• O diagnóstico e tratamento precoce das
crises convulsivas em neonatos com
síndrome
hipóxicaisquemica
pode
reduzir a lesão cerebral subjacente
Abstract
O que este estudo agrega:
O tratamento imediato tanto das crises clínicas como subclínicas
reduz o tempo de duração das convulsões, sugerindo possível
redução na lesão cerebral
Referências
Consultem:
Crises convulsivas no período
neonatal
Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R.
Margotto, Josileide G Castro
OBRIGADO!
Ddos Diogo, Fernando e Daniel e Dr. Paulo R. Margotto