SEMINÁRIO NACIONAL DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PROPOSTA PARA PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA - PR
Paula Regina Jardim Campos1
Sandra Aparecida de Jesus Oliveira2
Andreza Xavier de Lima3
Andrea Balke da Silva4
Valquiza Ribas Castro Vieira5
Resumo
Essa proposta de Atuação Fonoaudiológica em Atenção Primária à Saúde (APS), na saúde do
município de Curitiba-PR, tem por objetivo apresentar uma ideia geral sobre as possibilidades
de inserção do profissional Fonoaudiólogo e sua correlação com Políticas Públicas de Saúde
de âmbito Federal e Municipal, bem como sinalizar outras possibilidades de atuação em áreas
que ainda carecem de regulamentação específica. As propostas apresentadas contemplam os
três níveis de prevenção à saúde na Atenção Fonoaudiológica, conforme preconizado pelo
SUS ao promover o acesso integral, universal e equinânime às ações e aos serviços de saúde
visando à prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde. A construção dessa
Proposta de Atuação Fonoaudiológica em APS surgiu das discussões e reflexões do grupo de
Fonoaudiólogas servidoras da Prefeitura Municipal de Curitiba (PMC), culminando na
construção coletiva, iniciada em março deste ano, de uma Carta de Serviços Fonoaudiológicos
para a Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Dessa forma há cinco grandes áreas abordadas:
Saúde Auditiva, Atenção à Saúde da Mulher e da Criança, Saúde do Idoso, Atenção
Domiciliar e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Para cada grande área de atenção
à saúde foi realizada uma breve descrição da mesma, sua correlação com a Fonoaudiologia
realizando um paralelo com o preconizado por portarias, leis e decretos, tanto à nível Federal,
Estadual e Municipal. É importante destacar que se trata de uma proposta inicial que foi
recentemente apresentada para os gestores e está em fase de negociação para sua
implementação parcial ou total ao longo da gestão em vigor, considerando o pequeno quadro
de profissionais disponíveis no momento (apenas 12 profissionais concursadas) e o fato de
que todas prestam serviços em equipamentos da Secretaria Municipal de Educação (SME).
Palavras Chaves: Fonoaudiologia em Atenção Primária
______________________________________
1
Fonoaudióloga da Prefeitura Municipal de Curitiba, formada pela UFSM, graduada em Pedagogia
Educação Infantil pela UFRGS, especialização em Fonoaudiologia Hospitalar pela PUCPR e
especializanda em Gestão Pública com ênfase em Políticas Públicas pelo IFPR;
2
Fonoaudióloga da Prefeitura Municipal de Curitiba, formada pela PUCPR, especialização em
Motricidade Oral – Enfoque em Disfagia e Atuação em Âmbito Hospitalar pela UTP e especializanda
em Gestão Pública em Saúde pela UFPR;
3
Fonoaudióloga da Prefeitura Municipal de Curitiba, formada pela PUCPR, especialização em
Linguagem pela PUCPR;
4
Fonoaudióloga da Prefeitura Municipal de Curitiba, formada pela Faculdade de Reabilitação Tuiuti,
especialização em Educação Especial pela UTP e em Saúde da Família pelo IBEPEX;
5
Fonoaudióloga da Prefeitura Municipal de Curitiba, formada pela UTP, especialista em Educação
Especial pela PUCPR e especializanda em Gestão Pública com ênfase em Gestão de Pessoas pelo
IFPR.
1
1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS
No SUS[1][2][3][4][5][6][7] o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção
(básica, média e de alta complexidade), essa estruturação visa a melhor programação e
planejamento das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses
níveis de atenção mais relevante que outro, porque a atenção à Saúde deve ser integral.[1][2][6][8]
A prioridade para todos os munícipes é ter a atenção básica operando em condições plenas e
com eficácia, visto que a Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade e inserção
sócio-cultural. Buscando produzir a atenção integral, o Fonoaudiólogo poderá desenvolver
suas atividades nos campos da promoção, prevenção e proteção da saúde, bem como na
redução de agravos.[1][2][3][4][10][11]
Considerando as atribuições do Fonoaudiólogo na PMC[12] e a nova
regulamentação de Atenção Primária a Saúde[13] na SMS segue a formulação de propostas de
atuação fonoaudiológica correlacionadas às Políticas Públicas, nos níveis Federal, Estadual e
Municipal, no âmbito da APS.[1][3][14]
2 - SAÚDE AUDITIVA
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) quase 10
milhões de brasileiros possuem deficiência auditiva, o que representa 5,1% da população
brasileira. Deste total cerca de 2 milhões possuem deficiência auditiva severa (1,7 milhões
têm grande dificuldade para ouvir e 344,2 mil são surdos) e 7,5 milhões apresentam alguma
dificuldade auditiva, quanto à idade cerca de 1 milhão de deficientes auditivos são crianças e
jovens até 19 anos. [15] O Censo 2010 também revelou que o maior número de deficientes
auditivos, cerca de 6,7 milhões, estão em áreas urbanas. O número de deficientes auditivos no
Brasil deve crescer, pois, além do aumento (quase 7,4%) da população idosa (na qual o
processo de envelhecimento traz consigo o declino das capacidades auditivas), há também
aquelas perdas auditivas que poderiam ser reversíveis, se constatadas antes dos 6 meses de
vida. Infelizmente essas deficiências ainda são constatadas a partir dos 4 anos, idade
considerada tardia pelos médicos, mesmo com a obrigatoriedade Triagem Auditiva Neonatal
(TAN) em território nacional
Saltini (2011) afirma que a perda auditiva compromete a recepção e
inteligibilidade dos sons causadas pela diminuição da acuidade auditiva, independente do tipo
2
ou grau de perda ocorrida gera risco potencial para aquisição/desenvolvimento da
linguagem/fala, funções cognitivas, aprendizagem comprometendo a inclusão social da
criança.[8]
Considerando essas questões e sabendo da magnitude social da Deficiência
Auditiva na população brasileira e suas consequências, bem como da possibilidade de êxito na
intervenção na história natural da deficiência auditiva por meio de ações de promoção e de
prevenção em todos os níveis de atenção à saúde, foi elaborada a Portaria 2073/2004 que
institui a Política Nacional de Atenção à saúde auditiva, [16] com o intuito de desenvolver
estratégias de promoçao da qualidade de vida, educação, proteção e recuperação da saúde e
prevenção de danos, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a equidade de indivíduos e
coletividades.[1][2][3][4][5][6][7] A intervenção nas deficiências auditivas deve ocorrer por intermédio
de equipe multiprofissional e interdisciplinar[17][4], utilizando de métodos e técnicas
terapêuticas específicas, na qual é essencial a inserção do Fonoaudiólogo na execução desses
procedimentos.[18][19]
2.1 Propostas de atuação no âmbito da saúde auditiva
2.1.1 Triagem Auditiva Neonatal - Lei Federal 12.303/2010[20] e Portaria GM
2.073/2004[16]
O exame de Emissões Otoacústicas Evocadas[21] ainda Teste da Orelhinha[20], como
ficou popularmente conhecida a triagem auditiva, é realizada nas maternidades antes da alta,
mas casos alterados devem ser encaminhados aos centros de referência em audiologia para
avaliação completa e acompanhamento. Atualmente os casos alterados e/ou que necessitam de
retestagem são encaminhados para a Unidade de Saúde (US) de referência que os insere em
lista de espera para avaliação otorrinolaringológica. Pela ausência de um profissional
Fonoaudiólogo responsável pelo acompanhamento do caso e que atue junto aos casos que
necessitam investigação e acompanhamentos das crianças diagnosticadas com perdas
auditivas
[18][19]
, há prejuízo do fluxo adequado dos encaminhamentos.[11][6] A atuação do
Fonoaudiólogo teria por objetivo monitorar e garantir esse fluxo além de atuar na promoção
do desenvolvimento adequado da criança e orientações à família e cuidadores.
2.1.2 Programa Saúde na Escola - Decreto nº 6.286/2007[22] e Portaria GM 2.073/2004[16]
Esta é uma proposta de ação interministerial, entre os Ministérios da Educação
da Saúde, com a finalidade de contribuir para a formação integral dos estudantes da rede
pública de educação básica por meio de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde.
Problemas identificados precocemente e crianças tratadas adequadamente terão mais sucesso
3
no processo de aprendizagem. O Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa)[23] aponta que
estudos mostram que aproximadamente 80% das crianças que manifestam algum tipo de
alteração de fala/linguagem, na primeira infância, apresentarão no futuro, comprometimento
no seu desenvolvimento, seja cognitivo, de aprendizagem, emocional ou psíquico. Sendo
assim, é importante acompanhar atentamente cada fase do desenvolvimento da criança desde
o nascimento até a idade escolar. Qualquer suspeita de alteração em uma das fases deve ser
averiguada e, se necessária, tratada o quanto antes, para que possíveis alterações sejam
minimizadas ou até mesmo prevenidas. Cabe destacar que é preciso garantir inserção na rede
de Saúde Auditiva e que esse trabalho deveria ser realizado pelo profissional inserido na rede
de saúde para garantir o fluxo e a eficiência/eficácia das ações necessárias, realizando o
matriciamento[24][25][6][10] e assessoramento[11][6] junto à equipe da SMS.
Oliveira (2008)[26] defende que o matriciamento auxilia as equipes a pensar sua
atuação, conhecer sua rede e ampliar seus conhecimentos e possibilidades de ação, já que
permite o compartilhamento de saberes no encontro de diversos profissionais.
Destacando-se que o fonoaudiólogo é o responsável pela execução da avaliação
auditiva (prevista no parágrafo 4º do referido decreto) [22] e pode auxiliar em atividades de
educação permanente em saúde abordando temas de sua competência.
O Programa Saúde na Escola (PSE)[4] foi instituído no âmbito dos Ministérios da
Educação e da Saúde pelo Decreto nº 6.286 de 5/12/2007[22] para consolidar a Política
Nacional de Promoção da Saúde através de ações de promoção, prevenção e atenção à saúde
desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família (ESF)[14][27] articuladas com a educação
pública. Deve-se considerar que o CFFa sugere que a atuação fonoaudiológica na área
educacional deve voltar-se para a promoção de saúde.[16]
2.1.3 Avaliação auditiva em escolares - Lei Municipal 11393/2005[28] e Portaria GM
2.073/2004[16]
A avaliação em escolares é uma meta do PSE. Em Curitiba a lei municipal
11393/2005 tornou obrigatória a realização – nos postos de saúde, creches e unidades
escolares do Município de Curitiba – de testes audiológicos periódicos, tendo como objetivos
a identificação de perdas auditivas para todas as crianças em berçários, creches, escolas e
centros municipais.[28] Entretanto esta lei não é cumprida, se quer foi implementada em nosso
município.
Para que a eficácia e eficiência[29][30] dessa legislação sejam garantidas, faz-se
necessário uma planejamento estratégico[31][10], a partir de um projeto específico que garanta a
destinação de uma ou mais fonoaudiólogas (conforme a forma de implementação a ser
4
discutida) para realização desses testes e garantir sua articulação com os Fonoaudiólogos já
inseridos na rede de APS de modo a garantir o fluxo dos encaminhamentos[11][32][33] a serem
realizados em caso de alteração e/ou necessidade de monitoramento dos casos.
3 – ATENÇÃO À SAÚDE MATERNO INFANTIL
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC)[34] tem por objetivo promover,
proteger e apoiar o aleitamento materno. Como estratégia isolada, o aleitamento materno é a
que possui maior impacto na mortalidade na infância, de acordo com a área técnica de Saúde
da Criança e Aleitamento materno – Departamento de Ações Programáticas Secretaria de
Atenção à Saúde (Ministério da Saúde – 2010). O Aleitamento Materno tem repercussão
direta ou indireta na vida futura do indivíduo intervindo na redução de doenças crônicas (tais
como a diabetes, hipertensão e obesidade), bem como reduz o risco de desenvolvimento do
câncer de mama, ovários e diabetes tipo II na mulher que amamenta. Outros ganhos do
Aleitamento Materno são a promoção da saúde física e mental da criança e da mãe, por meio
do estreitamento do vínculo afetivo entre eles. Nesse sentido o Aleitamento Materno é de
suma importância para o desenvolvimento da linguagem e da fala, que é objeto de ação do
Fonoaudiólogo, por estar intimamente ligada ao vínculo afetivo mãe-bebê.[35]
Em 1992 o Ministério da Saúde incorpora a IHAC[34] como ação prioritária, sendo
desde então apoiado pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, capacitando
profissionais de saúde, avaliando ações e estimulando a rede hospitalar ao credenciamento, de
acordo com o Ministério da Saúde há 336 Hospitais Amigos da Criança no Brasil. Seus
principais objetivos são melhorar os índices de aleitamento materno exclusivo e continuado e
reduzir a morbimortalidade materna e infantil. Para isso foram estabelecidos os dez passos
para o sucesso do Aleitamento Materno. Considerando que muitas vezes o fracasso do
aleitamento materno está vinculado à dificuldade de sucção da criança e, nesses casos, mesmo
com toda a motivação e preparo da mãe para o aleitamento, o fracasso da manutenção do
aleitamento materno fica comprometido, sendo necessário apoio de profissional habilitado, no
caso o Fonoaudiólogo, para avaliação da motricidade oral, sucção e deglutição para através de
terapia breve auxiliar no sucesso do aleitamento.[36][18][19]
A língua presa é um defeito no frênulo, quando uma pequena porção de pele
embaixo da língua que deveria ter desaparecido durante a gestação prende a sua ponta. A
saber, frênulo, que é uma pequena prega de membrana mucosa, conecta a língua ao assoalho
5
da boca, possibilita ou interfere na livre movimentação da língua dos bebês, causando o
desmame precoce, baixo ganho de peso, e, desta forma, comprometendo o desenvolvimento
dos bebês.[37]
O teste da lingüinha é uma técnica pioneira, desenvolvida no Brasil pela
Fonoaudióloga Roberta Martinelli[38] , para diagnóstico das alterações do frênulo lingual em
bebês, popularmente conhecida como língua presa. Seu objetivo é diagnosticar e tratar
precocemente as limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa que podem
comprometer as funções exercidas pela língua: sugar, engolir, mastigar e falar. Segundo
estudo recente desenvolvido na Universidade de São Paulo, a incidência de alterações de
frênulo lingual em bebês no Brasil é de 22,54%. O Fonoaudiólogo é o profissional habilitado
para realizar a avaliação estrutural da língua e seu desempenho funcional durante o
aleitamento materno[37][19] Atualmente existem em vários estados brasileiros, inclusive no
Paraná, projetos de leis que buscam tornar obrigatória a realização do Teste da Lingüinha em
todas as maternidades do país.
Esse tipo de abordagem também está em consonância com o preconizado pela
Rede Cegonha[39] que dentre seus componentes prevê a garantia da atenção à saúde da criança
de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade, por meio da promoção do aleitamento
materno, acompanhamento da criança na atenção básica e garantia de atendimento
especializado para casos de maior risco, entre outras ações.[40]
Na PMC há um Programa chamado Mama Nene que, em parceria com a SMS,
prevê a manutenção do aleitamento materno para as crianças inseridas nos Centros
Municipais de Educação Infantil (CMEIs)[11] que inclusive foi premiado pelo Prêmio Bibi
Voguel, em 2010.
3.1 Proposta de atuação em puericultura
A inserção do profissional Fonoaudiólogo abrangerá o acompanhamento à
puericultura, envolvendo ações de incentivo e orientações ao aleitamento materno, transição
alimentar do lactente, orientação e acompanhamento à estimulação de linguagem, sucção,
mastigação, deglutição e sinais de alerta de perda auditiva na infância, bem como
monitoramento e investigação auditiva e atraso no desenvolvimento global. [41] A importância
do Fonoaudiólogo na promoção do aleitamento materno já foi abordada anteriormente,
cabendo aqui destacar sua importância no acompanhamento das crianças em Puericultura (0-2
anos) para identificação de sinais de alerta para alterações tanto globais de desenvolvimento
quanto específicas de audição e/ou linguagem, assim como apoio no processo de transição
6
alimentar na introdução da alimentação sólida (trabalho realizado em conjunto com o
Nutricionista e Pediatra). A atuação do Fonoaudiólogo, na puericultura, garantiria uma
prevenção no nível mais primário de atenção à saúde da criança, visto que iniciaria sua
intervenção da forma mais precoce possível. [1][3][4][6][7]
O Programa Mama Nene deve ser inserido na Rede de Atenção Primária, entre as
ações da Puericultura realizada pela US mais próxima ao CMEI, na forma de matriciamento
do Fonoaudiólogo de referência.[42][43][10][24][25][26][6][41]
4 – SAÚDE DO IDOSO
Saltini (2011)[8], afirma que a atenção fonoaudiológica desempenha um importante
papel para a população idosa, pois atua diretamente na prevenção de agravos, promoção de
saúde e reabilitação dos aspectos de deglutição, linguagem, voz e audição/equilíbrio. A
ausência de dentes no idoso, está diretamente relacionada a disfunção na fala, mastigação e
deglutição. A dificuldade de mastigação pela falta de dentes e, consequentemente, a
dificuldade em engolir afasta o idoso de diversas situações sociais e podem ocasionar
problemas como desnutrição, desidratação e problemas respiratórios.[44] Igualmente
preocupante é a presbivertigem[45] – diminuição do equilíbrio, tontura no idoso –, que pode
levar a queda com graves consequências. Outras dificuldades como a presbifonia[46][47] –
alteração vocal decorrente do envelhecimento –, presbiacusia[21][47] – perda auditiva pela
senilidade – alterações na capacidade de falar, escrever e ler, afeta a qualidade da
comunicação do idoso podendo levar ao isolamento social. O envelhecimento é um processo
natural, faz parte do ciclo da vida não deve, portanto, ser interpretado com sendo um período
da vida “naturalmente” predisposto à fragilidade, tal como costuma ser senso comum na
sociedade.[8]
[47]
Assim sendo, a atuação fonoaudiológica colabora para um envelhecimento
saudável, na medida em que procura diminuir as limitações causadas pelo processo do
envelhecimento e promovendo a manutenção da qualidade de vida da população idosa.[48][44][47]
4.1 Proposta de atuação na saúde do idoso - Portaria 2.528/2006[49]
O fonoaudiólogo poderá realizar avaliação e atendimento nas áreas da
audição/equilíbrio, linguagem, comunicação, mastigação e deglutição[18][19], tanto na US,
quanto no atendimento domiciliar se necessário. Sua atuação abrange tanto o atendimento ao
usuário, quanto a orientação de familiares e cuidadores, sobre diversos aspectos,
7
principalmente em situações relacionadas ao distúrbio de deglutição/disfagia[50][51][8]. Nesse
sentido a intervenção consiste na prescrição da consistência alimentar, posiciomento e/ou
manobras que possam favorecer a deglutição segura,[51][52][53][54] garantindo assim, melhor
qualidade de vida e reintegração do idoso no seu ambiente familiar e social.[8][47][48]
De acordo com Santini (2001)[50] Disfagia é um distúrbio de deglutição, com
sinais e sintomas específicos caracterizada por alterações em qualquer fase ou entre as fases
da dinâmica de deglutição, de origem congênita ou adquirida, podendo gerar prejuízo
pulmonar, nutricional e social.[55][2][52]
5 - SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR (SAD)
A Atenção Domiciliar instituída pela Portaria nº 2.029/2011[56], caracteriza-se
pelo desenvolvimento em domicílio, de ações de promoção, prevenção, tratamento e
reabilitação. Seus objetivos são: a redução da demanda por atendimento hospitalar, redução
do período de internação, a humanização do cuidado e a ampliação da autonomia dos
usuários, ou seja, torna-se um importante ponto na produção de cuidados efetivos através de
práticas em espaços não convencionais (o domicílio) o que possibilita um olhar diferenciado
sobre as necessidades dos sujeitos e visa à mudança do modelo assistencial[42][4][6][10], com o
cuidado continuado, responsabilizando-se por determinada população.
As Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD)[56][57] são
compostas por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e fisioterapeuta ou assistente
social, enquanto que as Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP) devem ser constituídas
por no mínimo três profissionais de nível superior selecionados entre as diversas categorias,
dentre elas o Fonoaudiólogo. O fonoaudiólogo no SAD[7] contribuirá, por exemplo, com a
redução de custos, com a internação de pacientes, proporcionando um melhor direcionamento
da aplicação de recursos públicos.[29][30] Outro aspecto que deve ser considerado é a presença
do Fonoaudiólogo inserido na rede atenção primária para garantir que suas ações e
encaminhamentos
estejam
efetivamente
contemplados
no
fluxo
e
protocolo
de
procedimentos[11].
5.1 Proposta de atuação no Serviço de Atenção Domiciliar
5.1.1 Melhor em Casa - Portaria GM 2527/ 2011[58] e Portaria 1533/2012[59]
8
O atendimento visa: promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e
reabilitação prestadas em domicílio, abrangendo os âmbitos de avaliação e atendimento nas
áreas da linguagem, comunicação e deglutição.
Este trabalho pode atender usuários de todas as faixas etárias, mas principalmente
os com seqüelas neurológicas graves como: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Trauma
Crânio Encefálico (TCE) e Paralisia Cerebral (PC). Podendo este apresentar ou não seqüelas
relacionadas a dificuldades na linguagem e na deglutição.[54][52][8] Por exemplo, a disfagia é um
diagnóstico presente na maioria desses casos. Assim, compete ao Fonoaudiólogo a prevenção,
avaliação, diagnóstico, habilitação/reabilitação funcional da deglutição e gerenciamento dos
distúrbios de deglutição, no âmbito das unidades de baixa, média e alta complexidade,
hospitais (ambulatórios, enfermarias, berçários e UTIs neonatal, pediátrica e adulta), centros
de reabilitação, domicílios, postos de saúde e clínicas.[60][61][19]
Atualmente a PMC possui o Programa de Atenção Nutricional às Pessoas com
Necessidades Especiais de Alimentação que é responsável pelas dietas especiais dos pacientes
em uso de via alternativa de alimentação, seja de forma exclusiva ou complementar. Segundo
Stanich (2001)[55] é indicada a via alternativa de alimentação à pacientes em que a alimentação
via oral não for capaz de suprir as necessidades nutricionais e orgânicas ou quando a via oral é
contraindicada devido ao grau de severidade da disfagia, o que predispõe o paciente a riscos
de pneumonias aspirativas.[52]
Esses pacientes possuem diagnóstico de Disfagia [8][50] compatível com quadros de
paralisia cerebral, sequelas de AVC, que abrangem desde crianças até idosos. Nesse sentido a
ausência do Fonoaudiólogo neste Programa interfere inclusive nos atuais objetivos do mesmo,
visto que a adequação do estado nutricional do paciente está interligada à melhoria da
deglutição e conseqüente aceitação da dieta ofertada. O Suporte Nutricional dos pacientes
deve ser realizado através de parceria da avaliação Nutricional e Fonoaudiológica no sentido
de definição de dieta, consistências, posicionamento, utilização de exercícios e manobras
facilitadoras da deglutição, quantidade aceita e possibilidades de vias alternativas e/ou mistas
de alimentação. O Fonoaudiólogo pode contribuir de forma significativa [54][60][19] na elaboração
de receitas artesanais por meio da definição de consistências o volume ofertado adequado para
cada caso,[55] definindo essas questões em conjunto com a Nutricionista de modo a melhorar
ainda mais os protocolos e materiais educativos na área. Infelizmente essa parceria entre a
Nutrição e a Fonoaudiologia não está disponível nos atuais modelos de atuação
fonoaudiológica dentro da SMS.
9
6 – REDE DE ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
Conforme a Decreto Federal 7508/2011[3] a integralidade
[1][6][8][9]
da assistência à
saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde. A Rede de Atenção Básica à
Saúde[11][32] busca garantir a integralidade do cuidado e fundamenta-se na compreensão da
APS[4][6][12][41][42][43] como primeiro nível de atenção, enfatizando a função resolutiva dos
cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde e a partir do qual se realiza e
coordena o cuidado em todos os pontos de atenção. Sendo estes entendidos como espaços
onde se ofertam determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular e que os
primeiros serviços devem necessariamente estar mais perto da população e considerando-se o
Decreto 560/2013[13], que inclui o Fonoaudiólogo na equipe de NASF, dentro da SMS/PMC.
Devemos considerar que a promoção de saúde trabalha com a ideia de responsabilidade
múltipla pelos problemas e pelas soluções.[6][24][25][26][10][42][41]
6.1 Proposta de atuação na Atenção Básica à Saúde
6.1.1 Núcleo de Atenção à Saúde da Família (NASF) – Portaria GM 154/2008[27], Decreto
Federal 7508/2011[3] Portaria nº 2.488/2011[14] e Decreto Municipal 560/2013[13]
Todas as ações citadas anteriormente podem se concretizar com a inserção de
Fonoaudiólogos, exclusivos, nestes serviços para desempenhar estas funções, tendo por
objetivo
realizar
o
apoio
matricial
junto
à
equipe
multiprofissional
de
trabalho[43][6][10][24][25][26][41][42], auxiliando as equipes de Estratégia de Saúde da Família, por meio
das seguintes atividades[62][10][31]:

Levantar indicadores de alterações fonoaudiológicas, com objetivo de traçar perfil
epidemiológico regionalizado e, posteriormente, que estes dados subsidiem as definições das
políticas de saúde mais adequadas àquela população[8][10][42];
 Elaborar protocolos
 Participar
e construção de fluxos;[11][33]
de equipe multiprofissional na clínica ampliada e equipe de referência com vistas
a auxiliar na elaboração dos projetos terapêuticos singular;[6][10][42][24][25][17][43]

Colaborar na elaboração das ações de Educação em Saúde;

Acolher demandas provenientes das APS e/ou Serviço de Referência de usuários que
requeiram cuidados de reabilitação, realizando orientações e acompanhamento, de acordo
com a necessidade dos mesmos e realizando a contra-referência;
10

Elaborar projetos terapêuticos individuais, por meio de discussões periódicas que permitam
a apropriação coletiva pelas equipes de APS do acompanhamento dos usuários, realizando
ações multiprofissionais e transdisciplinares desenvolvendo a responsabilidade compartilhada;

Auxiliar no desenvolvimento de projetos para a melhoria da qualidade de vida dos usuários;

Trabalhar nas áreas de audição, comunicação, linguagem oral e escrita, motricidade
orofacial (respiração, sucção, mastigação e deglutição);[18][19]

Realizar exames específicos da área de atuação. [18][19]
A inserção do Fonoaudiólogo na APS objetiva contemplar os três níveis de
Atenção à Saúde, conforme preconizado pelo SUS, o que significa promover a prevenção,
promoção, proteção e recuperação da saúde nas diferentes fases da vida. A adoção dessas
concepções de saúde traz à cena a necessidade tanto de uma visão holística de homem como
de um sistema integrado, superando a visão curativa, biológica e reducionista do indivíduo.
[42][11][2][4][6]
7 – APRESENTAÇÃO
FONOAUDIOLOGIA
SAÚDE AUDITIVA
Programa
DA
CARTA
DE
SERVIÇOS
EM
Ação
Recursos Materiais
e Humanos
Descrição
1.
Triagem Auditiva
Neonatal
Teste da Orelhinha
Portaria
GM
2073/2004*
2.
Programa Saúde na
Escola
Decreto nº 6.286/2007*
Portaria
GM
2073/2004*
3.
Avaliação auditiva
em escolares
Lei 11393/2005*
Portaria
GM
2073/2004*
 Aparelho
de Realizadas nas maternidades.
Casos alterados devem ser encaminhados
otoemissão acústica
aos centros de referência em audiologia
 Otoscópio
 Protocolos
de para avaliação e acompanhamento
Sendo matriciado por profissional inserido
procedimentos
na rede de saúde para garantir fluxo e
 Fonoaudiólogo
acompanhamento dos casos que necessitem
investigação.
Ação interministerial (ME e MS) com
 Audiômetro
finalidade de contribuir para a formação
 Imitanciômetro
integral dos estudantes da rede pública de
 Cabine acústica
educação básica por meio de ações de
 Otoscópio
 Protocolo
de prevenção, promoção e atenção à saúde.
Art. 4º § VI - avaliação auditiva;
procedimentos
§ XIV - educação permanente em
 Fonoaudiólogo
saúde;
Garantir inserção na rede de saúde auditiva
Fica obrigatória nos postos de saúde,
 Audiômetro
creches e unidades escolares do Município
 Imitanciômetro
de Curitiba, a realização de testes
 Cabine acústica
audiológicos periódicos, tendo como
 Otoscópio
 Protocolo
de objetivos a identificação de perdas auditivas
para todas as crianças em berçários,
Procedimentos
creches, escolas e centros municipais.
 Fonoaudiólogo
Garantir inserção na rede de saúde auditiva
11
SAÚDE
DO
IDOSO
SAÚDE
MATERNO
INFANTIL
4.
Iniciativa Hospital
Amigo da Criança
(IHAC)
Portaria
GM
756/
2004*
5. Rede Cegonha
Portaria GM 1459/
2011*
6. Atenção à Saúde do
Idoso
Portaria 2.528/2006*
REDE DE ATENÇÃO
BÁSICA À SAÚDE
SERVIÇO DE
ATENÇÃO
DOMICILIAR
7.
Melhor em casa
Portaria 2029/ 2011*
Portaria GM 2527/
2011*
Portaria 1533/2012*




8. NASF

Portaria GM 154/2008*

Portaria 2.488/2011* 
Decreto 560/2013** 
* Legislação Federal
Acompanhamento
à
puericultura,
 Otoscópio
envolvendo ações de incentivo e
 Estetoscópio
 Protocolo
de orientações ao aleitamento materno,
transição
alimentar,
orientação
à
Procedimentos
estimulação
de
linguagem
e
sinais
de
alerta
 Material didático
de perda auditiva na infância, atraso no
 Fonoaudiólogo
desenvolvimento global, bem como
monitoramento e investigação auditiva.
Avaliação e atendimento nas áreas da
 Otoscópio
audição,
linguagem,
comunicação,
 Estetoscópio
deglutição.
Linha
de
cuidados
aos doentes
 Protocolo
de
com
AVC.
Procedimentos
Profissional inserido na rede de atenção
 Fonoaudiólogo
primária para garantir os avaliações e
atendimentos complementares
O atendimento visa: promoção à saúde,
Fonoaudiólogo
prevenção e tratamento de doenças e
Otoscópio
reabilitação prestadas em domicílio,
Estetoscópio
Protocolo
de abrangendo os âmbitos de avaliação e
atendimento nas áreas da linguagem,
Procedimentos
comunicação, deglutição.
*Profissional inserido na rede de atenção
primária para garantir os avaliações e
atendimentos complementares
A inserção do profissional na atenção
Otoscópio
primaria à saúde objetiva contemplar os três
Estetoscópio
níveis de atenção à saúde na atenção
Fonoaudiólogo
Protocolo
de fonoaudiológica, conforme preconizado
pelo SUS significa promover a prevenção,
Procedimentos
promoção, proteção e recuperação da saúde
nas diferentes fases da vida.
** Legislação Municipal
8 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
A elaboração desta proposta de atuação fonoaudiológica teve por objetivo
apresentar possibilidades que subsidiem a inserção do profissional Fonoaudiólogo na Atenção
Primária à Saúde, bem como sua articulação direta com as Políticas Públicas de Saúde de
âmbitos Federal, Estadual e Municipal, além identificar outras possibilidades de atuação em
áreas que ainda não foram contempladas com regulamentação específica, sendo apresentadas
propostas que consideraram os três níveis de atenção à saúde (prevenção, tratamento e
reabilitação).
12
As diretrizes do SUS[1] apontam para a importância de uma atenção universal,
equânime e integral à saúde, organizada por meio da descentralização, regionalização e
hierarquização dos serviços, de forma que sejam acessíveis a todos os cidadãos, resolutivos e
contem com a participação social. Atualmente a PMC possui doze Fonoaudiólogos
concursados lotados nos Distritos Sanitários da SMS, mas desempenhando suas atividades
laborais em equipamentos gerenciados pela SME, como os Centros de Atendimento
Especializado (CMAEs) e Ambulatórios de Reabilitação Mental/Autismos das Escolas
Municipais de Educação Especial (EMEEs).[63] O atual modelo de atuação fonoaudiológica
não condiz com as diretrizes de universalidade, integralidade e eqüidade preconizados pelo
SUS.[1][8]
Em outras cidades, como por exemplo. São Paulo desde década de 90 a
Fonoaudiologia já estava inserida em UBS. Conforme relato de Simão & Chun (1995)[64] há
dificuldades para inserção do Fonoaudiólogo em UBS e apresentam sua percepção de que a
atuação clínica tradicional não era compatível com o sistema público de saúde, sendo
necessário ir além da atuação curativa considerando que as “ações deveriam estar voltadas
para a coletividade segundo suas necessidades específicas, mas de forma também e,
principalmente preventiva. [...] o mero atendimento terapêutico individual e mesmo grupal
apenas criava uma falsa ilusão de resolução dessa demanda.” (pg. 416)[64]
Acreditamos que a Fonoaudiologia não está restrita a um segmento
populacional[65] sendo uma área da saúde que se aplica a todos os ciclos da vida, da vida
neonatal à senilidade e que atualmente há subaproveitamento do potencial de trabalho[66]
desta categoria profissional. Nesse sentido e com o intuito de adequar essa questão, foi
elaborada esta proposta para apontar e comprovar a necessidade de mudanças nos processos
de trabalhos dentro da SMS, com ampliação das áreas de atuação do Fonoaudiólogo,
elaboração de novos protocolos de atuação e mapeamento epidemiológico
[8][10][42]
das áreas
que apresentam demanda fonoaudiológica reprimida.[8][64][65]
Esta proposta não está pronta e nem fechada, trata-se de um projeto inicial de
atuação que pode se mostrar muito promissora, como alerta Penteado (2002) faz-se necessário
um redimensionamento das práticas de saúde com destaque para as ações de promoção e
prevenção a saúde 67][1] visando proporcionar melhor qualidade de vida ao cidadão.
[30][31][43]
e
melhor aproveitamento do recurso humano (Fonoaudiólogos) disponíveis na rede, otimização
do trabalho desenvolvido, fluxo efetivo por meio da inserção do Fonoaudiólogo nas Redes de
Atenção Primária e de Serviços Especializados. Em outras palavras essa proposta apresenta
um panorama das potencialidades de atuação do Fonoaudiólogo nas redes de atenção primária
13
e sua efetivação está diretamente ligada à abertura da gestão para, de forma democrática e
participativa [61][29][30][31][66] repensar a ação fonoaudiológica do município de Curitiba. Sugere-se
que esse processo inicie-se com criação de grupos de trabalho e de estudos para a construção
conjunta (gestor e profissionais) de um novo modelo de Atenção Fonoaudiologia para a
população. Desta forma também será contemplado o planejamento
[66][31][33][62]
do período de
transição, garantindo uma ampla discussão desse processo. O primeiro passo foi dado, em
prol de um bem maior que é o bem estar do usuário do SUS e de toda a Sociedade.
REFERÊNCIAS
[1] BRASIL, 1990 Lei Federal nº 8.080 – Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências.
[2] BRASIL, 2009 Ministério da Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos
municípios. 3. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009.
[3] BRASIL, 2011 Decreto Federal nº 7.508 – Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de
setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o
planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras
providências.
[4] BEFI, D. Fonoaudiologia na atenção primária a saúde. 1 ed. São Paulo: Editora Lovise,
1997.
[5] GOMES, E. M. G. P; REMENCIUS, N. R. Fonoaudiologia na Unidade Básica de Saúde.
LAGROTTA, M. G. M ; CÉSAR, C. P. H. A. R. A Fonoaudiologia nas Instituições São
Paulo: Lovise, 1997. (pg. 183-186)
[6] CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A. V. P. (org.). Manual de práticas de atenção
básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec; 2008.
[7] CREFONO 4. Cartilha: Contribuições da Fonoaudiologia para Avanço do SUS.
Gestão 2010-20013.
[8] SALTINI, C. B. A. A Fonoaudiologia e a Assistência À Saúde na Prefeitura Municipal
de Saúde. 38f. Projeto técnico – Especialização em Gestão Pública, Universidade Federal do
Paraná. Curitiba, 2011.
[9] CARVALHO, A. I.; BARBOSA,P. R., Políticas de saúde: fundamentos e diretrizes do
SUS. Florianópolis: Departamento de Ciências da Administração/UFSC; [Brasília]: CAPES:
UAB, 2010.
[10] COELHO, I. B. Formas de pensar e organizar o sistema de saúde: os modelos
assistenciais em saúde. In: CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A. V. P. (org.). Manual de
práticas de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec; 2008.
(pg. 96-131)
[11] MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da
Saúde, 2011.
[12] CURITIBA, 2011 Decreto Municipal nº 1506 - Altera o Decreto Municipal nº 1.119 de
30 de novembro de 2004 na parte referente às atribuições, competência, técnica de ingresso,
requisitos e demais características inerentes aos cargos de Assistente Social, Fisioterapeuta,
Fonoaudiólogo e Odontólogo, da Administração Direta e Indireta do Município de Curitiba.
[13] CURITIBA, 2013 Decreto Municipal nº 560 – Dispõe sobre a regulamentação da
14
Atenção Primária à Saúde (APS) na Secretaria Municipal de Saúde que inclui o
Fonoaudiólogo na composição das equipes. Publicado no Diário Oficial de Curitiba.
[14] BRASIL, 2011 Portaria Federal nº 2.488 – Aprova a Política Nacional de Atenção
Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica,
para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS).
[15] BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2010 – Características
Gerais da População, Religião e Pessoas com Deficiência.
Disponível em:
<http://dab.saude.gov.br/melhor_em_casa_caderno_ad.php>. Acesso em: 03/05/2013.
[16] BRASIL, 2004 Portaria MS/GM nº 2.073 – Institui a Política Nacional de Atenção à
Saúde Auditiva.
[17] TOMÉ, M. C. (org.) Dialogando com o Coletivo: Dimensões da Saúde em
Fonoaudiologia São Paulo: Santos Editora, 2009.
[18] BRASIL, 1981 Lei Federal nº 6.965 – Dispõe sobre a regulamentação da Profissão de
Fonoaudiólogo, e determina outras providências.
[19] REZENDE, M. T. M. C. de et al. Exercício Profissional do Fonoaudiólogo. Conselho
Federal de Fonoaudiologia. 7º Colegiado. Gestão 2001/2004. Brasília – DF, 2002.
[20] BRASIL, 2010 Lei Federal nº 12.303 – Dispõe sobre a obrigatoriedade de realização do
exame denominado Emissões Otoacústicas Evocadas.
[21] KATZ, J. Tratado de audiologia clínica. 4. ed. São Paulo: Manole, 1999.
[22] BRASIL, 2007 Decreto Federal nº 6.286 – Institui o Programa Saúde na Escola - PSE, e
dá outras providências.
[23] CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA. Fonoaudiologia e Educação
(folder). Disponível em: <http://www.fonoaudiologia.org.br/publicacoes/pubmanual7.pdf >.
Acesso em 07/05/2013.
[24] CAMPOS, G. W. S. Apoio matricial e equipe de referencia: uma metodologia para
gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Ciência & saúde Coletiva, 1999, 4: 393-403.
[25] CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Equipes de referência e apoio especializado
matricial um ensaio sobre a re organização do trabalho em saúde. Ciência & saúde Coletiva,
2007, 4: 399-407.
[26] OLIVEIRA, G. N. Apoio matricial como tecnologia de gestão e articulação em rede. In:
CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A. V. P. (org.). Manual de práticas de atenção básica:
saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec; 2008. (pg. 237 – 282)
[27] BRASIL, 2008 Portaria MS/GM nº 154 - Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família
– NASF.
[28] CURITIBA, 2005 Lei nº 11.393 – Dispõe sobre a obrigatoriedade de realização de testes
audiológicos periódicos nos postos de saúde, creches e unidades escolares do município e dá
outras providências.
[29] RUA, M. G. Políticas Públicas. Florianópolis: Departamento de Ciências da
Administração UFSC; [Brasília]: CAPES: UAB, 2009.
[30] SCHENINI, P.C Políticas Públicas Curitiba: IFPR, 2012.
[31] GUINDANI, R. A.; BARTKIW, P. I. N. Planejamento Estratégico Público Curitiba:
IFPR, 2012.
[32] TASCA, R. A atenção à saúde coordenada pela APS: construindo as redes de atenção
no SUS contribuições para o debate. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
[33] KUSCHNIR, R. C.; CHORNY, A. H.; LIMA, A. M. L. Gestão dos sistemas e serviços
de saúde. Florianópolis: Departamento de Ciências da Administração/UFSC; [Brasília]:
CAPES : UAB, 2010.
15
[34] BRASIL. Ministério da Saúde. IHAC Portal da Saúde. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=24229.
Acesso
em:
30/04/2013.
[35] BRASIL. Ministério da Saúde. Iniciativa Hospital amigo da Criança Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorioihacatualizado.pdf>. Acesso
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05/05/2013.
[36] ZANINI, C.; FRANÇA, M. C. T. Algumas considerações sobre o leite humano e
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Avaliação e Tratamento. Rio de Janeiro, Revinter, 2003.(p.83-99)
[37] BRITO, S. B. et al. Frênulo lingual: classificação e conduta segundo a ótica
fonoaudiológica, odontológica e otorrinolaringológica. Rev. CEFAC, São Paulo, v.10, n.3,
343-351, jul-set, 2008.
[38] MARTINELI, R. L. C. et al. Protocolo de avaliação do Frênulo da língua em bebês. Rev.
CEFAC. 2012 Jan-Fev; 14(1):138-145.
[39] BRASIL, 2011 Portaria Federal nº 1.459 – Institui, no âmbito do Sistema Único de
Saúde - SUS - a Rede Cegonha.
[40] BRASIL. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Rede Cegonha. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=37082>. Acesso em
28/04/2013.
[41] STARFIEL, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
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saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec; 2008 (pg. 179 – 205).
[43] CAVALHEIRO, T. P. Fonoaudiologia e saúde da família. Editorial 2 Rev. CEFAC
vol.11 nº.2 São Paulo Abr/Jun, 2009 (p.179368).
[45] GROHER, M. E. Distúrbios de Deglutição em Idoso. In.: FURKIM, A. M.; SANTINI, C.
S. (org.) Disfagias Orofaríngeas. 2. ed. São Paulo: Pró-Fono, 2001 (p.97-108).
[45] GANANÇA, M. M; CAOVILLA, H. H. Desequilíbrio e Reequilíbrio. In: GANANÇA,
M. M. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial, 1998 (p. 13-19)
[46] BEHLAU, M. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. In: Russo ICP.
Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999 (P. 25-50)
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CÉSAR, C. P. H. A. R. A Fonoaudiologia nas Instituições São Paulo: Lovise, 1997. ( pg.
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[48] ZAMPERLINI, H. B. L; KYRILLOS, L. C. R; SANTOS, M. F. C A Comunicação na
Terceira Idade In: LAGROTTA, M. G. M ; CÉSAR, C. P. H. A. R. A Fonoaudiologia nas
Instituições São Paulo: Lovise, 1997. (pg. 41-51)
[49] BRASIL, 2006 Portaria MS/GM nº 2.528 – Aprova a Política Nacional de Saúde da
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[50] SANTINI, C. S. Disfagia Neurogênica.In: FURKIM, A. M.; SANTINI, C. S. (org)
Disfagias Orofaríngeas. 2. ed. São Paulo: Pró-Fono, 2001 (p.19-33)
[51] JACOBI, J. S.; LEVY, D. A.; SILVA, L. M. C. Disfagia – Avaliação e Tratamento.
Rio de Janeiro, Revinter, 2003.
[52] FURKIM, A. M.; SANTINI, C. S. (org.) Disfagias Orofaríngeas. 2. ed. São Paulo: PróFono, 2001.
[53] MACEDO FILHO, E.D.; GOMES, G.F; FURKIM, A.M Manual de cuidados do
paciente com disfagia. São Paulo: Lovise, 2000.
16
[54] CHIAPETTA, A. L. M. L; ODA, A. L. Disfagia Orofaríngea Neurogênica. In.: LEVY, J.
A.; OLIVEIRA, A. S. B. Reabilitação em Doenças Neurológicas – guia terapêutico
prático. São Paulo: Atheneu, 2003 (p. 81-111).
[55] STANICH, P. Nutrição em Disfagia. In: FURKIM, A. M.; SANTINI, C. S. (org)
Disfagias Orofaríngeas. 2. ed. São Paulo: Pró-Fono, 2001 (p. 127-137)
[56] BRASIL, 2011 Portaria Federal nº 2.029 – Institui a Atenção Domiciliar no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS).
[57] BRASIL. Ministério da Saúde. Melhor em casa. Caderno de atenção domiciliar 1.
Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/melhor_em_casa_caderno_ad.php>. Acesso em:
30/04/2013.
[58] BRASIL, 2011 Portaria Federal nº 2.527 – Dispõe e redefine a Atenção Domiciliar no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
[59] BRASIL, 2012 Portaria Federal nº 1.533 – Altera e acresce dispositivos à Portaria nº
2.527/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS).
[60] BRASIL, 2008 CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA. Resolução CFFa
Nº 356 – Dispõe sobre a competência técnica e legal do fonoaudiólogo para atuar nas
disfagias orofaríngeas.
[61] BRASIL, 2010 CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA. Resolução CFFa
nº 383 – Dispõe sobre as atribuições e competências relativas à especialidade em Disfagia
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia, e dá outras providências.
[62] DAGNINO, R. P. Planejamento estratégico governamental. Florianópolis:
Departamento de Ciências da Administração/UFSC; [Brasília]: CAPES: UAB, 2009.
[63] CURITIBA. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal da Saúde. Relatório Anual de
Gestão – SMS – Curitiba – 2012. Curitiba - PR.
[64] NICOLOTTI. C. A.; ROSS, M. A. D; Fonoaudiologia e Sistema Único de Saúde. In.:
TOMÉ, M. C. (org.) Dialogando com o Coletivo: Dimensões da Saúde em Fonoaudiologia
São Paulo: Santos Editora, 2009. (pg. 03 35)
[65] SIMÃO, A. L. F.; CHUN, R. Y. S. Ação Fonoaudiológica em uma Unidade Básica de
Saúde In: MARCHESAN, Irene et al. Tópicos em Fonoaudiologia, São Paulo, LoviseCEFAC, 1995 vol. II. (pg. 415-420)
[66] OLIVEIRA, T.S.M. Gestão Pública de Excelência Curitiba: IFPR, 2012
[67] PENTEADO, R.Z. Escolas Promotoras da Saúde – implicações para ação
fonoaudiológica Revista Fonoaudiologia Brasil, vol 2, n1, 2002.
17