unidade funcional
de patologia mamária
grupo multidisciplinar
de patologia mamária
IPO - Coimbra
CANCRO DA MAMA
Protocolo de diagnóstico,
terapêutica e seguimento
IPOC FG - EPE -2012
Ficha Técnica
Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
Propriedade: Unidade Funcional de Patologia Mamária, Grupo
Multidisciplinar da Patologia Mamária
Edição, paginação e produção: bloom up, lda
Tiragem: 5000 exemplares
COORDENADOR
Dr. João Moura Pereira
CIRURGIA
Dr. João Moura Pereira
Dra. Isabel Cristina
Dra. M. Eugénia Granjo
Dra. Anabela Costa
Dra. Conceição Silva
Dra. Paula Messias
RADIOTERAPIA
Dra. Paula Alves
Dr. Gilberto Melo
Dra. Cristina Miranda
Dra. M. José Pacheco
ONCOLOGIA MÉDICA
Dra. Helena Gervásio
Dra. Gabriela Sousa
Dra. Teresa Carvalho
Dr. António Pego
Dra. Mariela Marques
Dra. Isabel Pazos
Dr. Pedro Silvestre Madeira
Dra. Ana Filipa Pais
Dra. Sofia Broco
GINECOLOGIA
Dr. Luís Sá
Dra. Clara Coelho
Dra. Elisabete Castelo Branco
Dr. Paulo Correia
Dra. Rita Sousa
Dr. Paulo Aldinhas
IMAGIOLOGIA
Dr. Idílio Gomes
Dra. M. José Cabral
Dra. Filomena Lopes
Dra. M. João Rascão
Dra. Isonda Pires
Dra. Ana Marta Costa
Dra. Olga Vaz
Dr. Paulo Gil Agostinho
ANATOMIA PATOLÓGICA
Dra. Manuela Lacerda
Dr. Paulo Figueiredo
Dra. Olga Ilhéu
Dra. Ana Paula Moniz
BIOLOGIA MOLECULAR
Dra. Teresa Martins
Dra. Vera Gonçalves
MEDICINA NUCLEAR
Dra. Ana Sofia Oliveira
Dr. João Neto
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Índice
Introdução
1. Processo Clínico
1.1. REGISTO DOS DADOS COLHIDOS NA HISTÓRIA
CLÍNICA DA DOENTE
1.2. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
2. Diagnóstico Imagiológico
2.1. DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO
2.2. MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE E AVALIAÇÃO DO TUMOR RESIDUAL
2.3. MARCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
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3. Exames Complementares
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4. Diagnóstico Anatomopatológico
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4.1. NORMAS GERAIS
4.2. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS IN SITU
4.3. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS INVASIVOS
5. Cirurgia
5.1. Condições GERAIS
5.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA IN SITU
5.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA
INVASIVO EM ESTÁDIOS INICIAIS
5.4. T
RATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DA MAMA
INVASIVO > 3 CM OU DO CARCINOMA DA MAMA
LOCALMENTE AVANÇADO
5.5. ESTADIAMENTO AXILAR
6.Terapêutica Sistémica
6.1. TERAPÊUTICA ADJUVANTE
6.2. TERAPÊUTICA NEOADJUVANTE
4 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
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6.3. TERAPÊUTICA DA RECIDIVA LOCAL ISOLADA
6.4. TERAPÊUTICA SISTÉMICA DO CANCRO DA MAMA METASTIZADO
7. Radioterapia
7.1. NORMAS GERAIS
7.2. CARCINOMA DA MAMA OPERADO
7.3. CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
7.4. RECIDIVA LOCAL
8. Seguimento
8.1. OBJECTIVOS DO SEGUIMENTO
8.2. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO EM DOENTES ASSINTOMÁTICAS
9. Casos Especiais
9.1. DOENÇA DE PAGET
9.2. CARCINOMA INFLAMATÓRIO
9.3. GRAVIDEZ
9.4. FERTILIDADE E CANCRO
10. Consulta de Risco Familiar de Cancro
da Mama/Ovário
10.1. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO À CONSULTA
10.2. METODOLOGIA
10.3. Estratégias reductoras de riscos
Anexos
A.1. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
A.2. CLASSIFICAÇÃO DA EWGBP
A.3. MÚLTIPLOS CARCINOMAS SIMULTÂNEOS NA MESMA
MAMA: MULTICENTRICIDADE/MULTIFOCALIDADE
A.4. AVALIAÇÃO PATOLÓGICA DA RESPOSTA À TERAPÊUTICA
A.5. PROTOCOLO DA TÉCNICA DO GÂNGLIO SENTINELA
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Introdução
Na realização deste trabalho foram considerados os seguintes
pressupostos:
1. A abordagem do cancro da mama deve ser obrigatoriamente multidisciplinar.
Sendo assim, deverá haver uma reunião em que idealmente participem patologista, imagiologista, cirurgião, ginecologista, radioterapeuta e oncologista médico
que se deverão reunir antes do primeiro gesto terapêutico e sempre que se
justifique uma reavaliação multidisciplinar. Cada membro desta equipa deve ter
formação específica e treino;
2. Para a decisão terapêutica devem estar presentes exames imagiológicos,
laboratoriais, relatório anatomopatológico e os dados da história clínica. A
decisão desta reunião deve ficar expressa e assinada por todos os membros do
grupo e deve ser comunicada à doente e ao seu médico assistente;
3. O diagnóstico e o tratamento do cancro da mama não são compatíveis com
longos períodos de espera. Assim, entre o diagnóstico e a primeira abordagem
terapêutica admite-se um intervalo máximo de quatro semanas. Um intervalo
recomendável de quatro semanas deve ser considerado entre os vários meios
de tratamento com objectivo curativo. A título excepcional, os intervalos acima
referidos poderão ir até 12 semanas;
4. Este protocolo, institucional, tem como objectivo uniformizar o estudo, diagnóstico
e tratamento de doentes com lesões da mama;
5. Deve ser alvo de actualização periódica.
6 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
1. Processo Clínico
O processo clínico deve conter todos os elementos abaixo discriminados,
quando o doente é presente à Reunião de Decisão Terapêutica.
1.1. REGISTO DOS DADOS COLHIDOS NA HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENTE:
• Motivo da consulta;
• Registo dos sintomas;
• Antecedentes ginecológicos;
• Antecedentes pessoais;
• Antecedentes familiares;
• Exame objectivo à mama e regiões ganglionares – classificação clínica TNM
(7ª - anexo 1).
1.2. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO:
• Mamografia bilateral e ecografia mamária e axilar;
• Ressonância Magnética se indicado;
• Rx Tórax;
• Análises – hemograma, bioquímica, marcadores tumorais
(CEA, CA 15.3);
• ECG e avaliação cardiológica;
• Se suspeita de metastização, ecografia hepática, TAC
torácica e cintigrafia óssea.
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2. Diagnóstico Imagiológico
2.1. DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO
2.1.1. MAMA
A detecção pode ser efectuada através de exames imagiológicos de rastreio ou
de profilaxia.
A mamografia permanece o método de eleição na detecção imagiológica do
cancro da mama bem como na primeira abordagem diagnóstica de cancros que
se manifestam clinicamente.
A ecografia contribui também para a detecção de algumas neoplasias em mulheres
jovens em que é o exame de primeira linha. Nas restantes idades este método concorre com a mamografia para o diagnóstico precoce. Por esse facto, deverá ser
parte integrante do estudo mamário, efectuado em paralelo com a mamografia.
As duas técnicas deverão ser executadas, preferencialmente, no mesmo tempo
diagnóstico e pelo mesmo radiologista.
As imagens radiológicas que, pelas suas características morfológicas, são suspeitas
ou sugestivas de malignidade, implicam um diagnóstico histológico definitivo antes
de qualquer abordagem terapêutica.
A ressonância magnética é o método mais sensível na detecção do cancro da mama,
tendo contudo muitos falsos positivos, cuja percentagem varia consoante o grupo de
doentes seleccionados.
Contribui para a detecção e diagnóstico do cancro da mama, nomeadamente
nas doentes de alto risco e no carcinoma oculto (quando está presente adenopatia axilar metastática sem identificação do tumor na mamografia e ecografia).
Também na doença de Paget quando não é identificado o tumor na mamografia
(NCCN 2008).
A ressonância magnética é recomendada na avaliação pré-terapêutica das doentes
de alto risco.
8 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
INDICAÇÕES PARA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA:
1. Detecção
• Nos casos validados de risco genético (investigação genética positiva ou não
conclusiva).
2. Caracterização
• Em lesões difíceis de biopsar (massa múltiplas, assimetrias de densidade
ou distorções arquitecturais apenas visíveis numa incidência) – apoiar-se
no seu bom valor preditivo negativo.
3. Extensão
• Carcinomas lobulares (in situ e invasivos);
• Em mulheres com mamas densas;
• Em mulheres jovens;
• Em mulheres com risco familiar;
• Situações em que o tumor não é visível ou medível em mamografia.
4. Follow-up
• Diagnóstico diferencial entre recidiva ou cicatriz;
• Em quimioterapia neoadjuvante permite avaliar a resposta ao tratamento
e decidir pela possibilidade de terapêutica conservadora;
• Mulheres <30 anos com cancro da mama.
INTERVENÇÃO DIAGNÓSTICA:
A imagiologia contribui também para o diagnóstico definitivo do cancro da mama
através da orientação guiada por mamografia, por ecografia ou por ressonância
magnética, para colheita de material para exames histológicos, nomeadamente
microbiópsias (agulhas de 14 a 16G) e macrobiópsias (agulhas de 8 a 11G).
Sempre que a lesão tem tradução ecográfica deve optar-se por esta técnica, por
ser mais cómoda, rápida e com menores custos.
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Todas as biópsias das lesões mamárias deverão, preferencialmente, ser orientadas
por uma técnica de imagem. As lesões palpáveis, passíveis de serem orientadas
pela clínica, deverão ser referenciadas para biópsia por imagiologia se não houver
concordância radio-histológica após uma primeira biópsia.
2.1.2. AXILA
A avaliação ecográfica da axila tem de ser sistemática na investigação da patologia mamária. Em caso de suspeita de metástases ganglionares, as adenopatias
deverão ser submetidas a biópsia (agulha fina) para avaliação citológica (agulha de
23 a 25G) ou histológica (agulha de 18G).
2.2. MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
NEOADJUVANTE E AVALIAÇÃO DO TUMOR RESIDUAL
Nas doentes com indicação para quimioterapia neoadjuvante, deve ser colocado
um clipe intratumoral (de preferência de titânio) que permita a identificação da
topografia do leito tumoral no caso de remissão completa, excepto em tumores
com calcificações.
A ressonância magnética mamária é a técnica imagiológica que exibe maior precisão
na avaliação do tamanho tumoral e da resposta terapêutica, permitindo uma melhor
selecção das doentes para cirurgia conservadora.
Nestas doentes é aconselhável a realização de uma ressonância magnética antes do
início do tratamento (intervalo inferior a quatro semanas) e no final do tratamento.
2.3. MARCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Todas as lesões infraclínicas com indicação cirúrgica (sujeitas ou não a terapêutica
neoadjuvante) têm de fazer marcação pré-operatória e exame imagiológico da
peça operatória.
10 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
3. Exames Complementares
• Estádio I: não estão indicados exames adicionais, para além dos utilizados no
diagnóstico, em doentes sem sintomas e sinais de doença metastática.
• Estádios IIA, IIB: são opcionais: cintigrafia óssea, ecografia abdominal e Rx do
tórax.
• Estádio III: a cintigrafia óssea está recomendada, bem como, TAC torácica e
ecografia abdominal.
• Estádio IV: são recomendados os exames radiológicos e laboratoriais como no
Estádio III, com o acréscimo do estudo imagiológico das estruturas
ósseas dolorosas ou com alterações na cintigrafia.
Nos estádios III e IV, a realização de PET-CT deve ser ponderada caso a caso.
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4. Diagnóstico Anatomopatológico
4.1. NORMAS GERAIS
O diagnóstico anatomopatológico por microbiópsia ou macrobiópsia é o procedimento preferencial. A citologia aspirativa por agulha fina (FNA) é aconselhável em
lesões quísticas e nas adenopatias axilares. Está igualmente indicada na avaliação de
corrimentos mamilares e lesões cutâneas do mamilo.
Na microbiópsia e macrobiópsia devem ser registadas a percentagem de neoplasia in situ e invasiva em relação ao total do material recebido. O número de
fragmentos biopsados deve ser referido pelo médico radiologista na requisição
do exame anatomopatológico.
Se a microbiópsia ou biópsia assistidas por vácuo forem efectuadas por microcalcificações, tem de ser referida a sua presença/ausência de microcalcificações
e correlacionar o padrão radiológico das microcalcificações com o respectivo
aspecto microscópico (em Reunião de Decisão Diagnóstica).
A classificação da EWGBP está incluída no diagnóstico anatomopatológico das
microbiópsias e das biópsias assistidas por vácuo e das biópsias aspirativas (anexo 2).
As categorias C1, C3, C4 e B1, B3, B4 são discutidas em Reunião de Decisão Diagnóstica.
O diagnóstico definitivo é efectuado de acordo com a classificação da OMS e do
pTNM /AJCC.
Os receptores de estrogénios, os receptores de progesterona e o HER2, Ki-67 e
CK5/6 são avaliados em todos os carcinomas invasivos primários e fazem parte
do relatório anatomopatológico.
Nos carcinomas in situ não se realiza a determinação dos receptores de estrogénios
e de progesterona.
A avaliação do HER2 é efectuada por imunohistoquímica e, nos casos com marcação
2+ ou marcação equívoca por imunohistoquímica, por CISH ou SISH.
12 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
A referência das margens cirúrgicas na terapêutica por cirurgia conservadora ou
radical faz parte de um relatório anatomopatológico completo.
Do relatório anatomopatológico faz parte (nos casos em que se aplica) a avaliação
patológica da resposta à terapêutica de acordo com os critérios de Pinder (anexo 4).
O diagnóstico anatomopatológico é condicionado pela informação clínico-imagiológica adequada.
Estudo do gânglio sentinela (anexo 5).
4.2. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS IN SITU
PRÉ-OPERATÓRIA (MICROBIÓPSIA /MACROBIÓPSIA)
• Tipo histológico (OMS);
• Grau histológico (OMS);
• Classificação da EWGBP;
• Alterações morfológicas benignas e/ou de risco;
• Microcalcificações (se biópsia for efectuada por microcalcificações).
PÓS-OPERATÓRIA (PEÇA CIRÚRGICA)
• Dimensões e peso da peça;
• Tipo histológico (OMS);
• Grau histológico (OMS);
• Dimensões do tumor;
• Distância às margens cirúrgicas;
• Se alterações morfológicas benignas e/ou de risco;
• Receptores de estrogénios, progesterona, c-erbB-2 Ki-67 e CK 5/6 (se não
tiverem sido efectuadas da biópsia).
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4.3. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS INVASIVOS
4.3.1. PRÉ-OPERATÓRIA (MICROBIÓPSIA/MACROBIÓPSIA)
• Tipo histológico (OMS);
• Grau histológico (OMS):
› Se associado a carcinoma in situ, especificar tipo e grau histológico deste;
› Se alterações morfológicas benignas e/ou de risco.
• Receptores de estrogénios;
• Receptores de progesterona;
• HER2;
• Ki67;
• CK5/6.
4.3.2. PÓS-OPERATÓRIA SEM TERAPÊUTICA NEOADJUVANTE
(PEÇA CIRÚRGICA)
Dimensões e peso da peça:
• Tipo histológico (OMS);
• Grau histológico (OMS);
• Dimensões do tumor, multifocalidade, multicentricidade
(ver definição da AJCC – anexo 3);
• Invasão vascular;
• Distância às margens cirúrgicas:
› Quando associado a carcinoma in situ, especificar tipo e grau histológico
deste, dimensão e/ou estimativa do componente in situ em relação ao
carcinoma invasivo, distância às margens cirúrgicas;
› Alterações morfológicas benignas e/ou de risco concomitantes;
› Se não previamente realizados:
• Receptores de estrogénios;
14 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
• Receptores de progesterona;
• HER2;
• Se dissecção axilar:
› Número de gânglios isolados;
› Metástases axilares: número de gânglios metastizados; dimensão da metástase maior; extensão extraganglionar.
• pT__pN__
4.3.3. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS INVASIVOS
PÓS TERAPÊUTICA SISTÉMICA
PÓS-OPERATÓRIA E PÓS TERAPÊUTICA SISTÉMICA (PEÇA CIRÚRGICA)
Dimensões e peso da peça:
Do relatório anatomopatológico faz parte (nos casos em que se aplica) a avaliação
patológica da resposta à terapêutica (Pinder - anexo 4).
SE TUMOR RESIDUAL:
• Dimensões do tumor, multifocalidade, multicentricidade;
• Invasões vasculares;
• Distância às margens cirúrgicas;
• Receptores de estrogénios;
• Receptores de progesterona;
• HER2 .
Quando possível:
• Tipo histológico (OMS);
• Grau histológico (OMS);
› Quando associado a carcinoma in situ, especificar tipo e grau histológico, dimensão e/ou estimativa do componente in situ em relação ao
carcinoma invasivo, distância às margens cirúrgicas;
• Alterações morfológicas benignas e/ou de risco.
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Referir dissecção axilar:
• Número de gânglios isolados;
• Metástases axilares: número de gânglios metastizados; dimensão da
metástase maior; extensão extra ganglionar;
• ypT__ypN__.
4.3.4. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS METASTÁTICOS
OU RECORRENTES
• Se possível, comparar com o tumor inicial:
› Tipo histológico (OMS);
› Grau histológico (OMS);
› Receptores de estrogénios;
› Receptores de progesterona;
› HER2.
• Se excisão local:
› Dimensões da peça;
› Dimensões do tumor;
› Distância às margens cirúrgicas.
16 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
5. Cirurgia
5.1. CONDIÇÕES GERAIS
O tratamento do cancro da mama tem sofrido uma enorme evolução nos últimos
anos, com tendência a abordagens cada vez menos invasivas.
Devido ao uso generalizado da mamografia e ecografia mamária como métodos
de rastreio/profilaxia, a taxa de detecção de pequenas lesões ou de lesões mamográficas não palpáveis, tem aumentado significativamente. As técnicas de biópsia
guiada por imagem permitem de forma minimamente invasiva o diagnóstico da
maioria das lesões infraclínicas.
O uso da quimioterapia pré-operatória permite a conservação da mama em casos
seleccionados de tumores volumosos. A técnica de pesquisa de invasão ganglionar
por biópsia do gânglio sentinela, constitui actualmente uma alternativa ao esvaziamento axilar, permitindo um estadiamento ganglionar mais preciso e com menor
morbilidade.
BIÓPSIAS DIAGNÓSTICAS
O diagnóstico histológico por biópsia deve obrigatoriamente ser obtido antes
de qualquer terapêutica, tal como referido no capítulo 2.
No caso particular do carcinoma inflamatório, deve ser efectuada biópsia da
pele, que poderá ser orientada por ecografia.
BIÓPSIA EXCISIONAL:
• Quando não pode ser realizada microbiópsia ou macrobiópsia;
• Quando é necessário estudo histológico da totalidade da lesão;
• Quando os resultados da biópsia são discordantes dos estudos de imagem
(para discutir em reunião de decisão diagnóstica).
A biópsia excisional é um procedimento diagnóstico, cujo objectivo é a ressecção da lesão com uma margem preferencialmente de 1cm, pelo que em alguns
casos poderá constituir o tratamento local definitivo. A peça operatória deve ser
sempre orientada e radiografada.
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5.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA IN SITU
5.2.1. CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS)
A abordagem do carcinoma lobular in situ é controversa. Actualmente existe
alguma evidência que suporta o conceito de que o CLIS poderia ser uma lesão
precursora de carcinoma invasivo. Regra geral o CLIS não tem tradução clínica ou
imagiológica, sendo habitualmente um achado em peças de biópsia, associado
ou não a outras lesões.
Depois de uma adequada revisão patológica e imagiológica, as doentes com o
diagnóstico de CLIS obtido através de microbiópsia, poderão ser submetidas a
excisão local, no caso de existir lesão residual identificável, ou ficar em vigilância.
As doentes com CLIS têm um risco aumentado de vir a desenvolver carcinoma
invasivo em ambas as mamas. Dado tratar-se de uma entidade microscópica,
habitualmente multicêntrica e bilateral pode ser considerado o uso de medidas
de redução de risco, como mastectomia bilateral com reconstrução imediata ou
quimioprevenção com tamoxifeno.
5.2.2. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)
CIRURGIA
• Tumorectomia alargada + radioterapia;
• Tumorectomia;
• Mastectomia.
O tratamento cirúrgico do carcinoma ductal in situ (CDIS) deve ter em conta:
• Tamanho e o tipo de tumor;
• As características imagiológicas, com referência à extensão da lesão;
• Bom resultado estético.
A opção terapêutica não tem impacto na sobrevivência global se assegurado
o controlo local.
18 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
TUMORECTOMIA ALARGADA + RADIOTERAPIA
• As margens da loca cirúrgica devem ser marcadas com clipes rádio-opacos (titânio);
• As doentes com um risco muito baixo de recidiva local (CDIS unicêntricos,
menores de 1cm, de baixo grau e com margens superiores a 1cm) podem ser
submetidas apenas a tratamento cirúrgico.
MASTECTOMIA
• CDIS multicêntrico (definição EWGBP/AJCC – anexo 3);
• Microcalcificações difusas com diagnóstico histológico de CDIS que não
possam ser removidas completamente com um resultado estético aceitável;
• Margens positivas depois de duas tentativas de excisão local;
• Tumores de grandes dimensões (>4 cm).
A mastectomia é uma alternativa para todas as doentes com CDIS. A preferência
das doentes é determinante na opção terapêutica. Os riscos e benefícios da
mastectomia e da cirurgia conservadora devem ser discutidos pormenorizadamente com as doentes. A reconstrução imediata deve ser considerada em
todas as doentes com CDIS a quem se proponha mastectomia.
O estadiamento ganglionar no CDIS não está indicado por rotina.
A PESQUISA DO GÂNGLIO SENTINELA ESTÁ RECOMENDADA
NOS SEGUINTES CASOS:
• Doentes com tumores extensos;
• Microcalcificações extensas;
• CDIS de alto grau;
• Com massa palpável.
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5.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA INVASIVO
EM ESTÁDIOS INICIAIS
Objectivo do tratamento: proporcionar o máximo controlo local, com o melhor
resultado estético, do cancro da mama potencialmente curável.
Opções terapêuticas: excisão local seguida de radioterapia ou mastectomia.
5.3.1. ESTÁDIOS INICIAIS (ESTÁDIO I E II)
A opção do tipo de tratamento cirúrgico deverá ser individualizada tendo em
conta as circunstâncias e as preferências pessoais das doentes. As doentes que
optem pela cirurgia conservadora devem ser informadas da obrigatoriedade de
efectuar radioterapia pós-operatória, da necessidade de manter uma vigilância
da mama operada e do maior risco de recidiva local a longo prazo. Um factor-chave para a realização de cirurgia conservadora é a relação tamanho do tumor/
tamanho da mama. O tumor deve ter dimensões que permitam a excisão com
margens adequadas e um resultado estético aceitável.
CIRURGIA CONSERVADORA (INCLUINDO TÉCNICAS DE ONCOPLASTIA)
• Deverá ser a primeira escolha, desde que localmente as condições o permitam
e seja essa a vontade da doente.
Consideram-se margens suficientes ≥ 1 cm:
• Se as margens forem inferiores a 1cm está recomendada a realização boost
à loca tumoral. Poderá ser realizada RM a partir das quatro semanas. Se RM
suspeita de presença de lesão deverá ser efectuada a reexcisão de margens;
• Margens positivas obrigam a reexcisão.
20 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
MASTECTOMIA – INDICAÇÕES:
• Existência de factores que aumentem o risco de recidiva local:
› Diversos agrupamentos de microcalcificações similares ao da lesão avaliada;
› Multicentricidade;
› Incapacidade para obter margens livres depois de duas tentativas de excisão local;
• Contra-indicações absolutas para a realização de radioterapia;
• Preferência da doente.
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA IMEDIATA
A reconstrução imediata pode ser efectuada com tecidos autólogos (retalhos)
ou heterólogos (próteses). A mastectomia poupadora de pele garante um melhor
contorno da mama reconstruída, sem que isso represente um risco aumentado de
recidiva loco-regional, desde que o tumor esteja a mais de 1cm da pele. Deve, no
entanto, ser efectuada apenas quando há reconstrução imediata.
5.4. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DA MAMA INVASIVO
> 3 CM OU DO CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
5.4.1. TUMORES > 3CM
Opções terapêuticas: Abordagem combinada envolvendo a terapêutica sistémica,
a cirurgia (cirurgia conservadora ou mastectomia) e a radioterapia.
Tumores maiores de 3cm:
• Quimioterapia pré-operatória (eventual cirurgia conservadora ulterior, se
houver resposta).
As doentes com extensões grandes de microcalcificações, tumores multicêntricos,
ou edema cutâneo persistente após a quimioterapia não são candidatas a cirurgia
conservadora.
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5.4.2. CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
Objectivo do tratamento: Dada a elevada probabilidade de recidiva loco-regional e metástases à distância, o objectivo do tratamento local é assegurar o
máximo controlo local para evitar a recidiva na parede torácica.
Opções terapêuticas: Abordagem combinada envolvendo a terapêutica sistémica
primária, a cirurgia e a radioterapia.
As doentes com tumores em estádio III devem ser tratadas com quimioterapia
pré-operatória seguida da cirurgia, radioterapia e terapêutica sistémica adjuvante
quando indicado.
Dependendo da resposta à quimioterapia pré-operatória poderá ser efectuada
cirurgia conservadora ou mastectomia, seguidas de radioterapia e quimioterapia.
Nas doentes idosas com receptores hormonais positivos, pode ser prescrita
hormonoterapia pré-operatória.
As doentes com doença inoperável depois da quimioterapia devem efectuar
radioterapia ou um esquema alternativo de quimioterapia seguida de cirurgia,
se exequível e ser tratadas de forma individualizada.
5.5. ESTADIAMENTO AXILAR
Objectivo: Obter informação prognóstica e informação para decisão terapêutica.
Opções: Técnica do gânglio sentinela ou esvaziamento axilar.
O estadiamento axilar tem sido habitualmente realizado com o esvaziamento
axilar. A técnica do gânglio sentinela permite o esvaziamento axilar selectivo: as
doentes com gânglio sentinela metastizado ou positivo devem efectuar esvaziamento axilar, enquanto as doentes com gânglio sentinela negativo podem evitar
o esvaziamento axilar e a morbilidade a ele associada.
22 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
AXILAS NEGATIVAS
A técnica do gânglio sentinela é o método recomendável para o estadiamento
axilar em doentes com cancro da mama e axilas clínica e ecograficamente negativas.
Pode ser usada com tumorectomia alargada ou mastectomia.
Deverá ser efectuado esvaziamento axilar quando o gânglio sentinela se encontrar
metastizado ou quando o mapeamento linfático não identificar nenhum gânglio
sentinela.
Regra geral, qualquer gânglio duro ou aumentado de tamanho, encontrado durante
a realização da técnica, deve ser removido e analisado como um gânglio sentinela.
AXILAS CLINICAMENTE POSITIVAS
As doentes com cancro da mama com metastização ganglionar axilar devem
efectuar esvaziamento axilar.
Para o adequado estadiamento e redução do risco de recidiva axilar, o esvaziamento
axilar considera-se suficiente com um número mínimo de 10 gânglios excisados.
Gânglio sentinela positivo: deve ser feito o esvaziamento ganglionar axilar.
Gânglio sentinela com micrometástase (0,2mm-2 mm) a decisão de efectuar esvaziamento da axila deve ser individualizada em função de outros factores potencialmente
relacionados com maior probablidade de metastização ganglionar.
Gânglio sentinela com Células Tumorais Isoladas (CTI) deve-se prescindir do esvaziamento.
23
6. Terapêutica Sistémica
6.1. TERAPÊUTICA ADJUVANTE
Na selecção da terapêutica adjuvante deverá ser tido em consideração a categoria
de risco de recorrência estabelecida pelo Consenso de St Gallen 2007.
Baixo risco
(todas as características)
Gânglios negativos
Risco Intermédio
1) Gânglios negativos e pelo
menos uma das seguintes:
pT até 2cm
• pT > 2cm
Grau 1
• Grau 2 ou 3
Sem invasão vascular
• Com invasão vascular
Sem sobreexpressão ou
amplificação HER2
• HER2 positivo
Idade superior a 35 anos
• Idade < 35 anos
Alto Risco
≤ 3 gânglios positivos e
HER2 positivo
≥ 4 gânglios positivos
2) Gânglios positivos ≤ 3 e
HER2 -
Para além destas categorias a decisão do tratamento depende se se trata de uma
doença com resposta endócrina (receptores de estrogénio ou progesterona
>1%) , que poderá ser tratada com hormonoterapia ou se se trata de doença sem
resposta endócrina em que a única opção de tratamento será a quimioterapia.
Assim, baseados nas categorias de risco e nos factores biológicos da doença, de
acordo com o Consenso St Gallen 2011, o tratamento adjuvante deve contemplar:
RECEPTORES HORMONAIS POSITIVOS E HER2 POSITIVO
• GÂNGLIOS NEGATIVOS
pT <0,5 cm: Hormonoterapia ± Quimioterapia
Nota: A prescrição de QT depende dos seguintes factores:
• Idade biológica;
24 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
• Grau de diferenciação;
• Invasão vascular ou linfática;
• Ki 67.
Não está indicado o uso de trastuzumab adjuvante nestes tumores.
pT≥0,5 cm: Quimioterapia + Hormonoterapia + Trastuzumab
• GÂNGLIOS POSITIVOS
Qualquer pT: Quimioterapia + Hormonoterapia + Trastuzumab
RECEPTORES HORMONAIS NEGATIVOS E HER2 POSITIVO
• GÂNGLIOS NEGATIVOS
T <0,5 cm - Considerar quimioterapia cuja prescrição depende de:
• Idade biológica;
• Grau de diferenciação;
• Invasão vascular ou linfática.
T ≥0,5 cm - Quimioterapia + Trastuzumab
• GÂNGLIOS POSITIVOS
Quimioterapia + Trastuzumab
RECEPTORES HORMONAIS POSITIVOS E HER2 NEGATIVO
• GÂNGLIOS NEGATIVOS
Baixo risco:
Hormonoterapia
(idade > 35 anos, T < 2 cm, G1 e sem invasão vascular )
Risco intermédio:
(Desde que não cumpra TODOS os anteriores)
Hormonoterapia ± Quimioterapia
• GÂNGLIOS POSITIVOS
Quimioterapia + Hormonoterapia
25
RECEPTORES HORMONAIS NEGATIVOS E HER2 NEGATIVO
• GÂNGLIOS NEGATIVOS
T <0,5 cm - Considerar quimioterapia cuja prescrição depende de:
• Idade biológica;
• Grau de diferenciação;
• Invasão vascular ou linfática;
• Ki 67.
T ≥0,5 cm e todos os outros casos – Quimioterapia.
• GÂNGLIOS POSITIVOS
Quimioterapia
A evidência clínica para este tipo de tumor é a de realização de quimioterapia neoadjuvante sempre que possível (dada a elevada percentagem de micrometastização).
6.1.1. HORMONOTERAPIA
PRÉ-MENOPÁUSICAS:
• Tamoxifeno 20 mg/dia (5anos)
Não há evidência de nível I para o uso concomitante de análogos da LHRH ou
ablação ovárica na doença de baixo risco de recorrência. (Está recomendada a
individualização desta terapêutica ou a inclusão destas doentes em ensaios clínicos).
Na doença de risco intermédio ou alto deve ser associado o análogo LHRH se a
doente só faz hormonoterapia ou se não ficou amenorreica após a quimioterapia. A duração do análogo LHRH deve ser de dois a cinco anos.
PÓS-MENOPÁUSICAS:
• Tamoxifeno 20 mg/dia (dois a três anos) seguido de inibidor da aromatase
durante dois a três anos até perfazer um total de cinco anos - “switch”;
• Tamoxifeno durante cinco anos seguido de inibidor da aromatase “extended
adjuvant” por cinco anos;
• Inibidor da aromatase durante cinco anos, estratégia “upfront”;
26 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
• Tamoxifeno 20mg/dia (cinco anos).
Nota: Todos os estudos randomizados comparando tamoxifeno vs. inibidores da
aromatase demonstraram prolongamento da sobrevivência livre de doença a favor
dos inibidores da aromatase independentemente da estratégia usada. Assim, a
ASCO e a NCCN recomendam o seu uso sistemático. Contudo, as recomendações
nacionais 2009 salientam que só nalguns estudos e recorrendo a análise parcial
dos dados, previamente não planeada (subgrupo com gânglios axilares positivos
MA17 e exclusão de doentes RH negativos em avaliação central no estudo IES),
se demonstra prolongamento da sobrevivência global com a administração de
inibidores da aromatase.
6.1.2. QUIMIOTERAPIA
GÂNGLIOS NEGATIVOS:
• FEC100 x 6 (5FU 500 mg/m2 + epirrubicina 100 mg/m2 + ciclofosfamida 500 mg/m2
de 21/21 dias ev);
•CMF ev (dia 1 e 8) x 6 (doentes com contra-indicações ao uso de antraciclinas)
(ciclofosfamida 600 mg/m2 + metotrexato 40 mg/m2 + 5-fluoruracilo 600/m2 e.v.
dias 1 e 8, de 28/28 dias).
Se tumores HER2 positivos (prevendo-se o uso do trastuzumab adjuvante),
poderá ser ponderado o uso de:
• Docetaxel e carboplatina x 6 (docetaxel 75 mg/m2+ carboplatina AUC de 6).
Neste caso, é administrado o trastuzumab de 21 em 21 dias durante a QT e
de 21 em 21 dias após a quimioterapia até perfazer um ano;
• Em doentes com factores de risco cardíaco também poderá ser ponderado
o uso de antraciclinas lipossómicas (Myocet + ciclofosfamida).
GÂNGLIOS POSITIVOS (INCLUINDO MICROMETASTIZAÇÃO):
• F EC100 x 3 seguido de docetaxel x 3 (5FU 500 mg/m2 + epirrubicina 100 mg/m2+
ciclofosfamida 500 mg/m2 de 21/21 dias ev seguido de docetaxel 100 mg/m2
de 21/21 dias ev);
27
• TEC x 6 (docetaxel 75 mg/m2 + epirrubicina 75 mg/m2 + ciclofosfamida 500
mg/m2de 21 em 21 dias ev) x 6 ciclos, com suporte de G-CSF;
•A
C x 4 seguido de paclitaxel x 12 (doxorrubicina 60 mg/m + ciclofosfamida
600 mg/m de 21/21 dias ev seguido de paclitaxel 80 mg/m de 7/7 dias ev;
• AC x 4 seguido de docetaxel x 4 (doxorrubicina 60 mg/m2 + ciclofosfamida
600 mg/m de 21/21 dias ev seguido de docetaxel 100 mg/m2 de 21/21 dias ev.
TRIPLO NEGATIVO
A quimioterapia deve incluir Antraciclinas + Taxano + Ag. Alquilante. Está
indicada em todos os tumores > ou igual a 0,5 cm (pT1b) ou qualquer tamanho
(mesmo < 0,5 cm) se ‑ micrometastização (pT1a pNmic):
FEC100 x 3 seguido de docetaxel x 3 (5FU 500 mg/m2 + epirrubicina 100 mg/m2
+ ciclofosfamida 500 mg/m2 de 21/21 dias ev seguido de docetaxel 100 mg/m2
de 21/21 dias ev).
6.1.3. TRASTUZUMAB
O trastuzumab deve ter início após a quimioterapia (se tratamento com antraciclinas)
ou concomitantemente com os taxanos ou radioterapia.
Dose inicial: 8 mg/kg ev, seguido de 6 mg/kg ev 21/21 dias (um ano) em todas as
mulheres com tumores superiores a 0,5 cm que sejam HER2 IHC 3+ ou se IHC 2+
deverá ser confirmado por FISH ou CISH.
28 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
6.2. TERAPÊUTICA NEOADJUVANTE
6.2.1. QUIMIOTERAPIA
ESTÁDIO II
T >3 cm para eventual tumorectomia/quadrantectomia (cN0) ou Tumores <5
cm e axila positiva (cN+), com confirmação cito-histológica sempre que possível.
Quimioterapia
• F EC 100 (5FU 500 mg/m2 + epirrubicina 100 mg/m2 + ciclofosfamida 500 mg/m2
de 21/21 dias ev).
AVALIAR APÓS TRÊS OU QUATRO CICLOS:
COM RESPOSTA CLÍNICA: completar seis ciclos e depois cirurgia.
SEM RESPOSTA CLÍNICA: Cirurgia de imediato ou Docetaxel 100 mg/m2 x
quatro ciclos, seguido de cirurgia.
Se Tumores HER2 + devem fazer quimioterapia + trastuzumab, iniciado pelo menos
nove semanas antes da cirurgia e mantido após, até perfazer um ano de tratamento:
• FEC 100, 3 ciclos seguido de Docetaxel, (100 mg/m2) 3 ciclos + trastuzumab
(8 mg/Kg 1ª dose, 6 mg/kg doses seguintes) a iniciar aquando do taxano.
(Protocolo de Estudo Institucional)
Posteriormente, o trastuzumab deverá ser mantido após a quimioterapia, até
perfazer um ano de tratamento.
Se Tumores Triplos Negativos tratar com antraciclinas e taxanos:
• FEC 100 x 3, seguido de Docetaxel (100mg/m2) x3.
ESTÁDIO III (LOCALMENTE AVANÇADO)
Quimioterapia
• AC x 4 seguido de paclitaxel x 12 (doxorrubicina 60 mg/m2 + ciclofosfamida
600 mg/m2 de 21/21 dias ev seguido de paclitaxel 80 mg/m de 7/7 dias ev);
• AC x 4 seguido de docetaxel x 4 (doxorrubicina 60 mg/m2 + ciclofosfamida
600 mg/m2 de 21/21 dias ev seguido de docetaxel 100 mg/m2 de 21/21 dias ev);
29
• Docetaxel 100 mg/m2 x 4, seguido de docetaxel 75 mg/m2 + epirrubicina
90 mg/m2 , de 21 em 21 dias ev x quatro ciclos.
(PROTOCOLO DE ESTUDO INSTITUCIONAL)
Tumores HER2 Positivo
Deve ser considerado o uso de trastuzumab a título neoadjuvante.
• Docetaxel 75 mg/m2 + epirrubicina 90 mg/m2, de 21 em 21 dias ev x quatro ciclos
seguido docetaxel 100 mg/m2 + trastuzumab (8 mg/Kg – 1ª dose, e 6 mg/Kg
doses seguintes) x 4. Posteriormente, o trastuzumab deverá ser mantido após a
quimioterapia, até perfazer um ano de tratamento.
TERAPÊUTICA SISTÉMICA PÓS OPERATÓRIA:
SE RESPOSTA PATOLÓGICA COMPLETA: não faz mais quimioterapia.
SE PN+ ou Tumor Residual (AXILA POSITIVA):
• No caso de não ter feito taxanos neoadjuvante: Docetaxel 100 mg/m2 x 4;
•N
o caso de já ter feito taxanos neoadjuvantes: Não há dados que suportem
o uso de outros citostáticos neste contexto.
6.2.2. HORMONOTERAPIA
Considerar como alternativa à quimioterapia neoadjuvante, em doentes pós-menopáusicas com receptores hormonais positivos e com uma das seguintes:
• Idade avançada;
• Mau performance status;
• Risco cardíaco elevado;
• Outras contra-indicações para quimioterapia;
• Recusa de quimioterapia.
Inibidores de aromatase ou tamoxifeno em doentes com contra-indicações para os
inibidores da aromatase. Deverá ser considerada com duração de quatro a oito meses.
30 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
6.3. TERAPÊUTICA DA RECIDIVA LOCAL ISOLADA
Se tratadas previamente com mastectomia deverão efectuar, se possível, ressecção
cirúrgica da recidiva local e radioterapia (se a parede torácica não tiver sido previamente irradiada ou se a radioterapia adicional puder ser administrada com
segurança).
Se a recidiva local for irressecável deverão ser tratadas com radioterapia (se não
tiver sido previamente irradiada).
Se a cirurgia inicial foi conservadora deverá ser realizada uma mastectomia total.
Após o tratamento local da recidiva poderá considerar-se a utilização de terapêutica sistémica (por exemplo quimioterapia ou hormonoterapia), mas não há
evidência de nível 1.
6.4. TERAPÊUTICA SISTÉMICA DO CANCRO DA MAMA METASTIZADO
Este grupo integra doentes em estádio IV na altura do diagnóstico e doentes em
estádio IV por progressão do carcinoma da mama inicialmente com apresentação
loco-regional.
O cancro da mama metastático é tratável mas não é curável e o objectivo principal do tratamento é a paliação de sintomas.
A terapêutica depende de múltiplos factores, nomeadamente da extensão da
doença, do tempo livre de doença, do tipo de metastização, das características
biológicas do tumor, dos tratamentos previamente efectuados e existência ou
não de doenças concomitantes.
Consoante o tipo de metastização e evolução clínica, podemos considerar dois
grupos de doentes: de baixo risco ou de intermédio/alto risco.
31
6.4.1. DOENÇA SISTÉMICA DE BAIXO RISCO
Neste grupo incluem-se os casos de doença pouco agressiva com evolução lenta
caracterizados pelo desenvolvimento de doença metastática depois de um longo
período sem manifestações clínicas de doença e/ou com receptores hormonais
positivos (RE+; RP+) e com metastização óssea ou tecidos moles isolada sem metastização visceral (hepática, pulmonar ou cerebral).
Doentes pós-menopáusicas: poderão receber inicialmente tratamento hormonal
de primeira linha com tamoxifeno ou inibidores da aromatase.
Em doentes pós-menopáusicas, com recidiva durante ou menos de um ano após
o fim de tamoxifeno adjuvante, a opção preferencial para tratamento de primeira
linha é com um inibidor selectivo da aromatase (anastrozole ou letrozole).
As doentes pós-menopáusicas, sem tratamento prévio tamoxifeno ou com recidiva
que ocorreu mais de um ano após a finalização desta terapêutica, poderão ser
tratadas com um inibidor da aromatase ou com tamoxifeno, como tratamento de
primeira linha da doença metastizada. Contudo, no contexto de doença avançada
há evidência de nível 1 para superioridade de IA em relação ao tamoxifeno.
Doentes pré-menopáusicas: com recidiva durante ou menos de um ano após o
fim de tamoxifeno adjuvante, deverão ser tratadas com ooforectomia cirúrgica
ou com agonista da LHRH, com ou sem anti-estrogénio associado. Em doentes
pré-menopáusicas sem tratamento prévio com anti-estrogénio deverão ser tratadas
com tamoxifeno com ou sem agonista da LHRH associado.
Se houver resposta clínica à hormonoterapia de primeira linha, ou mesmo estabilização da doença, quando é detectada progressão, deve ser tentada hormonoterapia
de segunda linha. A prescrição de linhas sucessivas de hormonoterapia depende
da existência de resposta ao tratamento hormonal anterior e da sua duração.
A probabilidade de resposta a um inibidor da aromatase esteróide após tratamento
com um inibidor da aromatase não esteróide e vice-versa é inferior a 20%.
A hormonoterapia efectuada sequencialmente pode conseguir em muitos doentes
uma boa paliação da doença durante períodos longos e sem toxicidade significativa.
Podem ser utilizados em doentes em pós-menopausa: tamoxifeno, inibidores da aro32 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
matase não esteróides (anastrozole e letrozole), inibidores da aromatase esteróides
(examestano), anti-estrogénios puros (fulvestran) e progestinas (acetato de megestrol).
As doentes pré-menopáusicas deverão ser tratadas com tamoxifeno, ablação
ovárica (cirúrgica ou por radioterapia) ou supressão ovárica (agonista LHRH).
6.4.2. DOENÇA SISTÉMICA DE RISCO INTERMÉDIO OU ALTO RISCO
Incluem-se neste grupo as doentes com cancro da mama com evolução acelerada
(intervalo livre de doença curto), metastização visceral ou doença refractária à
hormonoterapia (RE- e RP- ou ausência de resposta à hormonoterapia anterior),
Tumores HER2 positivo, bem como a maior parte das doentes pré-menopáusicas.
Neste grupo, a primeira atitude terapêutica deve ser a instituição de tratamento
citostático quer em associação, podendo englobar agentes biológicos, quer em
monoterapia. Os esquemas de quimioterapia de associação produzem, em geral,
taxas de resposta objectiva mais elevadas e um tempo até progressão da doença
mais prolongado, comparativamente com a monoquimioterapia. No entanto, a
toxicidade da poliquimioterapia é maior e poucos ensaios clínicos demonstraram
aumento da sobrevivência global.
Assim, a agressividade terapêutica deverá ter em conta:
• Idade da doente;
• Performance status e qualidade de vida;
• A extensão da doença;
• A toxicidade esperada, induzida pelo tratamento.
Esquemas de poliquimioterapia preferenciais, para serem utilizados em primeira
linha, incluem (nível de evidência 2 A):
• FEC100 : 5-FU + epirrubicina + ciclofosfamida;
• CMF: ciclofosfamida + metotrexato + 5FU;
• TE: epirrubicina + docetaxel;
• XT: capecitabina + docetaxel;
• PG: gemcitabina + paclitaxel;
• Paclitaxel + bevacizumab.
33
Agentes usados em monoterapia:
• Paclitaxel semanal;
• Docetaxel;
• Incluíndo antraciclinas: doxorrubicina lipossómica;
• Vinorelbina;
• Capecitabina;
• Gemcitabina;
• 5-FU;
• Sais de Platina.
Tumores HER2 positivos devem ser tratados com:
• Trastuzumab em monoterapia;
• Trastuzumab associado a esquemas seleccionados de quimioterapia (paclitaxel,
docetaxel ou vinorelbina);
• L apatinib associado a inibidor da aromatase, em doentes sem condições
clínicas para trastuzumab e que tenham feito tamoxifeno.
Na progressão sob trastuzumab deverá ser considerado tratamento com lapatinib
+ capecitabina ou lapatinib associado a inibidor da aromatase.
MUITO IMPORTANTE:
A ausência de benefício clínico (resposta clínica ou estabilização da doença) após
três esquemas de quimioterapia sequenciais ou um performance status de 3 ou
mais é indicativo para passar a terapêutica de suporte isolada (sem terapêutica
antineoplásica “específica”).
BISFOSFONATOS E DOENÇA ÓSSEA METASTÁTICA
Em face dos resultados de ensaios clínicos randomizados, demonstrando diminuição
das complicações ósseas nas doentes com carcinoma da mama com metástases
ósseas medicadas com bisfosfonatos, é recomendada a administração destes agentes
(ácido zoledrónico ou pamidronato) por um período mínimo de um ano.
Apesar dos resultados preliminares promissores do tratamento adjuvante com
bisfosfonatos, neste contexto o seu uso deve ser ainda considerado experimental
e, como tal, reservado a ensaios clínicos.
34 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
7. Radioterapia
7.1. NORMAS GERAIS
A utilização de radioterapia adjuvante (conceito genérico) reduziu três vezes a
probabilidade anual de recidiva local. Uma relação causa-efeito directa foi estabelecida entre a diminuição de recidiva local e a diminuição da mortalidade específica
por cancro da mama. No entanto, este benefício na sobrevivência específico foi
diminuído por um aumento de mortalidade global nestas doentes.
A radioterapia no carcinoma da mama é uma terapêutica loco-regional, sendo
parte integrante do tratamento após cirurgia conservadora.
Após mastectomia tem como objectivos a redução das recidivas loco-regionais
e o aumento da sobrevivência.
Em tumores localmente avançados, sem condições cirúrgicas após terapêutica
sistémica neo-adjuvante, pode ser utilizada a título pré-operatório ou como tratamento loco-regional definitivo.
A radioterapia do carcinoma da mama é efectuada em acelerador linear, com
fotões de alta energia.
Devem ser sempre realizadas TAC para planeamento e dosimetria computorizada 3D.
O Boost (sobre-impressão de dose) ao leito tumoral pode ser realizado com
radioterapia externa (fotões ou electrões) ou com braquiterapia intersticial, sendo
fundamental que o cirurgião delimite a loca tumoral com clips cirúrgicos de titânio
(recomenda-se).
7.2. CARCINOMA DA MAMA OPERADO
7.2.1. IRRADIAÇÃO MAMÁRIA / PAREDE TORÁCICA
PÓS-CIRURGIA CONSERVADORA
Irradiação da glândula mamária com uma dose de 50Gy/25 fr/5 semanas.
35
• Sobre-impressão de dose (BOOST) ao leito tumoral, com uma dose de
radioterapia externa com fotões ou electrões 10 - 20 Gy/5-10 fr/1-2 semanas.
ou
• Braquiterapia intersticial 7 a 10 Gy/1-2 fr ou 15 Gy/3 fr.
PÓS-MASTECTOMIA
A irradiação da parede torácica deve ser realizada:
a) Sempre que (recidiva loco-regional esperada aos dez anos superior a 20%):
•A
s margens são positivas ou muito próximas (tecnicamente impossível
de alargar);
• Há quatro ou mais gânglios positivos na peça operatória considerar fortemente a irradiação nos casos em há um a três gânglios invadidos na peça;
• Os tumores T3 (> 5 cm) e/ ou localmente avançados.
b) Opcional (subgrupos de risco):
• Na presença de permeação linfática;
• Invasão da cápsula ganglionar ou extensão extra-ganglionar;
• Multicentricidade;
• Grau histológico (3);
• Menos de dez gânglios isolados.
A irradiação da parede torácica pode ser efectuada com uma dose de 50 Gy/25
fr/5 semanas. Pode ser efectuado boost à cicatriz, em casos seleccionados, com
uma dose de 10 Gy/5 fr/1 semana.
7.2.2. IRRADIAÇÃO DAS CADEIAS GANGLIONARES
IRRADIAÇÃO SUPRACLAVICULAR
A radioterapia supraclavicular está indicada sempre que existam quatro ou mais
gânglios metastizados e nos tumores localmente avançados.
Considerar fortemente a irradiação nos casos em há um a três gânglios invadidos
na peça.
36 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
A irradiação supraclavicular (inclui o apex da axila – nível III) é efectuada com a
dose de 45-50 Gy/25fr/5 semanas.
IRRADIAÇÃO AXILO-SUPRACLAVICULAR
A irradiação axilar deve ser realizada (dose total de 45-50 Gy/25 fr/5 semanas):
a) Sempre:
• Rotura da cápsula ganglionar ou extensão extra-ganglionar;
• Mais de 40% dos gânglios excisados invadidos;
• Quando forem isolados menos de cinco gânglios.
b) Opcional:
• Quando isolados cinco a dez gânglios poderá irradiar-se a axila se houver
outros factores de mau prognóstico.
CADEIA MAMÁRIA INTERNA
A irradiação da cadeia mamária interna deve ser realizada (dose total de 50 Gy/25 fr/5
semanas) sempre que haja envolvimento imagiológico da cadeia mamária interna.
7.3. CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
A radioterapia pré-operatória deve ser considerada quando a terapêutica sistémica
for insuficiente para permitir tratamento cirúrgico, ou ineficaz. Pode também
ser considerada em casos particulares (sem condições clínicas para terapêutica
sistémica).
Irradiação da glândula mamária com uma dose de 50-60 Gy/25-30 fr/5-6 semanas.
Irradiação das cadeias ganglionares com a dose total de 50 Gy/25 fr/5 semanas.
Quando a cirurgia não é possível pode ser efectuado boost ao tumor com uma
dose de 20-24 Gy/10-12 fr/1-1 ½ semanas.
37
Quando as adenopatias forem irressecáveis poderá ser efectuado boost à região
axilar com uma dose de 10 Gy/5 fr/1 semana.
7.4. RECIDIVA LOCAL
DOENTES NÃO IRRADIADAS PREVIAMENTE E APÓS EXCISÃO DA RECIDIVA
Irradiação da parede torácica com uma dose de 50 Gy 25 fr/5 semanas.
Se tiver margens invadidas pode fazer boost com dose de 10 – 16 Gy/5-8 fr/1-1
½ semanas.
DOENTES NÃO IRRADIADAS PREVIAMENTE E SEM EXCISÃO DA RECIDIVA
Irradiação da parede torácica com uma dose de 50 Gy 25 fr/5 semanas + boost
com dose de 20 Gy/10 fr/2 semanas.
38 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
8. Seguimento
8.1. OBJECTIVOS DO SEGUIMENTO
O objectivo primário do seguimento clínico deve ser a detecção e o tratamento
da recidiva local e os efeitos adversos da terapêutica, e não a detecção de doença
metastática em mulheres assintomáticas.
O seguimento intensivo, destinado a detectar doença metastática antes do aparecimento de sintomas, não traz benefícios e não deve ser efectuado.
8.2. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO EM DOENTES ASSINTOMÁTICAS
DOENTES QUE DEVEM MANTER-SE EM SEGUIMENTO:
• Doentes tratadas de cancro da mama primário: seguimento durante cinco
anos;
• Doentes incluídas em ensaios clínicos: deverão manter o seguimento previsto no protocolo;
• Doentes com carcinoma localmente avançado, inflamatório ou metastizado;
• Doentes com carcinoma da mama e alterações genéticas associadas;
•Doentes com sequelas dos tratamentos efectuados, que necessitem de cuidados especializados.
SEGUIMENTO DE ROTINA EM DOENTES ASSINTOMÁTICAS
História clínica e exame físico
• Cada três a seis meses durante os três primeiros anos;
• Cada seis a 12 meses durante os dois anos seguintes.
Mamografia e ecografia mamária
• Anual;
39
• As doentes submetidas a cirurgia conservadora, devem efectuar a primeira
mamografia aos seis meses, após terminar a radioterapia e depois anualmente.
Marcadores tumorais (opcional)
Não está demonstrado que o pedido de rotina de estudos analíticos, Rx ao
tórax, ecografia hepática, cintigrama ósseo e marcadores tumorais, proporcione
qualquer benefício na ausência de sintomas.
40 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
9. Casos Especiais
9.1. DOENÇA DE PAGET
A doença de Paget da mama representa 1 a 3% dos cancros da mama.
Apresenta-se como uma lesão eczematosa, pruriginosa do mamilo e/ou aréola
e, em cerca de metade dos casos, acompanha-se de massa palpável da mama.
Em 75 a 95% associa-se a carcinoma (in situ ou invasivo).
9.1.1. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito por biópsia da pele do mamilo e/ou aréola, não dispensando
a mamo/ecografia. Perante a existência de massa associada, esta deverá ser sujeita
a core biopsia.
9.1.2. TRATAMENTO
Depende da extensão e da presença ou ausência de massa associada.
Em todos os casos em que seja diagnosticado carcinoma invasivo, deverá ser feita
pesquisa de gânglio sentinela.
A cirurgia conservadora é aceitável e consiste de uma centralectomia (tumorectomia central) em que o cone de tecido retro-areolar deverá ter uma espessura
mínima de 2 cm.
As terapias adjuvantes são baseadas no carcinoma associado.
9.2. CARCINOMA INFLAMATÓRIO
O carcinoma inflamatório da mama é raro, representando 1 a 6% dos cancros da
mama e é uma forma muito agressiva da doença.
41
9.2.1. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico e requer a existência de eritema e edema da pele (pele
em casca de laranja) em pelo menos 1/3 da mama. Apesar do termo “inflamatório”
as características clínicas são devidas ao bloqueio de drenagem linfática da pele
por embolias tumorais. Deve ser feita biópsia da mama e pele.
9.2.2. ESTADIAMENTO
Para exclusão da existência de metástases à distância devem ser realizados os
seguintes exames:
• Cintigrafia óssea;
• TAC do tórax, abdómen e pélvis.
9.2.3. TRATAMENTO
O uso da quimioterapia neoadjuvante seguida de tratamento local (mastectomia
e radioterapia) demonstrou aumento da sobrevivência aos cinco anos:
•R
esultados de um estudo retrospectivo do M.D. Anderson demonstraram que
o tratamento inicial com QT que incluía doxorrubicina seguida de tratamento
local (RT ou mastectomia ou ambas) com quimioterapia pós-operatória
adicional resultava numa taxa de sobrevivência livre de doença aos cinco
anos de 28%;
•A
dicionalmente um estudo randomizado em doentes com carcinoma inflamatório revelou que a associação epirrubicina + ciclofosfamida registou
uma taxa de sobrevivência aos cinco anos de 44%;
•U
m outro estudo retrospectivo mais recente demonstrou que a associação
dos taxanos a esquemas com antraciclinas aumenta a PFS e sobrevivência
global destes doentes com RH negativos;
•T
ambém uma revisão recentemente publicada evidenciou a associação entre
intensificação do tratamento pré-operatório e resposta patológica completa.
42 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
Assim, está recomendado iniciar quimioterapia primária com regimes baseados
em antraciclinas, devem ser associados a taxanos.
Está também recomendado o uso do trastuzumab em tumores HER2 positivos,
que deverá ser mantido durante um ano.
SE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA PRIMÁRIA
Deve ser feita a mastectomia com esvaziamento axilar (não está indicada a cirurgia
conservadora, nem técnicas de conservação de pele), seguida de radioterapia
dirigida à parede torácica e regiões ganglionares de drenagem.
SE NÃO HOUVE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA PRIMÁRIA
Deve ser considerada a radioterapia pré-operatória ou eventualmente (se contra-indicações à RT) poderá ser equacionada QT de segunda linha, podendo na
sequência a doente efectuar mastectomia, se resposta clínica.
9.3. GRAVIDEZ
O cancro da mama associado à gravidez é pouco frequente, mas quando surge
impõe imensas dificuldades quer no diagnóstico, quer no tratamento.
É uma situação sempre muito stressante quer para a mulher e para a família, quer
para a equipa envolvida no tratamento destas doentes, dadas as implicações
psicológicas e sociais que advêm de uma mulher grávida ter cancro.
9.3.1. DIAGNÓSTICO
• Exame clínico da mama suspeito => investigação diagnóstica:
• Mamografia com protecção abdominal e ecografia mamária.
A RMN mamária na grávida não está indicada por risco de anafilaxia ao gadolínio.
43
O diagnóstico é histológico. Deve ser dada a informação ao patologista de que
a biópsia foi efectuada numa mulher grávida dado as alterações resultantes da
transformação mamária durante a gravidez.
9.3.2. ESTADIAMENTO
Os exames a realizar dependem do estádio clínico da doença.
• S e tumores T1-T2 com axila clinicamente negativa, apenas deverá ser considerado, se necessário, a radiografia do tórax com protecção abdominal e
análises (hemograma e bioquímica com função hepática e renal).
• S e tumores T3 ou T4 ou axila clinicamente positiva, deve ser efectuada ecografia hepática e eventualmente, na suspeita de metastização, RMN da coluna
vertebral e torácica sem contraste.
9.3.3. TRATAMENTO
Depende do estádio clínico da doença e da duração da gravidez.
1º TRIMESTRE: não há outro tratamento possível para além da cirurgia.
• Se doença inicial deverá ser proposto tratamento cirúrgico: mastectomia
radical modificada.
A cirurgia conservadora implica a realização de radioterapia complementar e que
esta não é segura durante a gravidez, sendo que a dose de radiação no feto é
proporcional ao crescimento deste.
A pesquisa de gânglio sentinela não tem sido investigada neste contexto e dado que
não pode ser usado o azul patente, apenas o Tecnésio 99, poderá estar diminuída a
sua acuidade diagnóstica.
44 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
• Se doença avançada deverá ser aconselhada a interrupção da gravidez para
poder ser instituído tratamento sistémico, nomeadamente quimioterapia, devido
à elevada teratogenicidade associada a este tratamento.
2º E 3º TRIMESTRES:
• Se doença inicial, o tratamento de eleição é cirúrgico e a hipótese de cirurgia conservadora pode ser equacionada se a radioterapia puder ser iniciada após o parto.
• Se doença avançada, a quimioterapia a ser usada deverá ser baseada em
antraciclinas sendo que os estudos com doxorrubicina revelaram maior segurança
desta relativamente á epirrubicina. Estudos institucionais demonstraram que
o protocolo FAC (5-FU 500 mg/m2 D1 e D4, doxorrubicina 50 mg/m2 D1 em
infusão de 72h e ciclofosfamida 500 mg/m2 D1) pode ser administrado com
segurança no 2º e 3º trimestre da gravidez.
Os dados existentes na literatura são mais limitados quanto ao uso de taxanos,
pelo que estes não estão recomendados durante a gravidez.
Também não está recomendado o uso de trastuzumab nem de hormonoterapia.
Podem ser administrados anti-eméticos como ondansetron, lorazepam e
dexametasona.
O momento e a via do parto numa mulher submetida a QT deve ser orientado por
uma equipa multidisciplinar. A QT não deve prosseguir para além das 35 semanas e
deve ser suspensa pelo menos, quatro semanas antes do parto para evitar complicações quer para a mãe, quer para o feto, nomeadamente: hemorragias ou infecções.
45
9.4. FERTILIDADE E CANCRO
A quimioterapia e radioterapia são tratamentos tóxicos para o ovário, afectando
a capacidade reprodutora da mulher com cancro da mama. Os efeitos dos tratamentos vão depender de factores variáveis como a idade, o tipo de cancro, a
dose total, a localização e a quantidade de radiação, a duração de tratamento e
o histórico de fertilidade antes dos tratamentos.
A maioria das drogas antineoplásicas actua na divisão celular afectando a teca
e a granulosa das células ováricas. As células que não se encontram em divisão
celular não são afectadas podendo assim aproveitar-se o uso das técnicas da
reprodução antes de se iniciar o tratamento ou dois anos depois do seu término,
para recrutar folículos. Quanto mais jovem, maior é a reserva de ovócitos esperada.
Existem marcadores séricos para avaliar a reserva ovárica: FSH, Inibina e AMH/
MIS(hormona anti-Mulleriana/Mullerian Inhibiting Substance). Os valores séricos
da MIS caiem drasticamente durante a quimioterapia.
QUIMIOTERAPIA:
Os agentes alquilantes como a ciclofosfamida são altamente tóxicos para o ovário.
O seu mecanismo de acção causa cross-linking do ADN e teoricamente afecta as
células em todas as fases.
Os estudos mostram que o regime de ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil
(CMF) é mais nocivo para o ovário do que os regimes baseados nas antraciclinas:
doxorrubicina com ciclofosfamida (AC). O esquema mais utilizado hoje é 5-fl-epirubicina-ciclofosfamida. Os agonistas da GnRH são utilizados para bloquear o ovário e
tentar preservar a sua função.
46 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
RADIOTERAPIA:
É mais nociva para o ovário do que a quimioterapia, obrigando à protecção destes
para fora do campo radioactivo. Este problema põe-se fundamentalmente em tumores pélvicos, recorrendo-se, nestes casos, à ooforopexia/transposição dos ovários.
A toxicidade varia com o ciclo celular sendo mais forte durante as mitoses, meiose
e maturação pré-ovulatória portanto afecta mais os ovócitos primordiais.
Sendo assim, e não esquecendo que o objectivo dos tratamentos é combater
a doença oncológica, a abordagem principal para preservação da capacidade
reprodutora da mulher com cancro da mama inclui a supressão da função ovárica
e a utilização de técnicas de preservação da fertilidade.
9.4.1. MÉTODOS DE PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE FEMININA
CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES:
• Estimulação controlada do ovário com gonadotrofinas injectáveis diariamente durante 10 a 14 dias para obter vários folículos periovulatórios. Estes
são colhidos por punção aspirativa usando sonda vaginal e são fertilizados
com esperma no laboratório e congelados (FIV);
Taxas de sucesso equivalentes a ciclo normal.
• N
os tumores não hormono-dependentes pode-se optar por este método;
em tumores hormono-dependentes ou se recolhe o folículo dominante desse
ciclo natural ou, em alternativa, fazem-se estimulações ligeiras com FSH.
CRIOPRESERVAÇÃO DE OVÓCITOS :
(para mulheres que não têm parceiro e não estão interessadas na utilização de
esperma de dador)
• Procede-se à estimulação ovárica e à remoção de ovócitos. Os ovócitos
maduros são criopreservados pelo método de vitrificação.
Taxas baixas de sucesso.
47
CRIOPRESERVAÇÃO DE TECIDO OVÁRICO:
Tem o potencial de preservar um grande número de ovócitos com folículos primordiais sem estimulação ovárica.
• Remoção de córtex do ovário:
> Reimplantação fora da pélvis, (ex. antebraço);
> Ou criopreservação para reimplantação à posteriori;
• Isolamento dos ovócitos do córtex ovárico com amadurecimento in vitro;
• Técnicas em investigação.
48 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
10. Consulta de Risco Familiar
de Cancro da Mama/Ovário
10.1. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO À CONSULTA
• Familiar de portador de mutação germinativa patogénica;
• Três casos de cancro da mama em familiares do primeiro grau, do mesmo
ramo da família, e um diagnosticado antes dos 50 anos;
• Três casos de cancro da mama em familiares do primeiro ou do segundo grau,
se a linha paterna for a afectada, e um deles diagnosticado antes dos 50 anos;
• Dois casos de cancro da mama em qualquer idade, desde que exista no
mesmo ramo da família um caso de carcinoma do ovário;
• Um caso de cancro da mama antes dos 45 anos e de carcinoma do ovário
em qualquer idade;
• Cancro da mama bilateral antes dos 50 anos e um familiar com cancro da
mama ou do ovário;
• Duas Irmãs com cancro da mama antes dos 40 anos ou uma delas com cancro
do ovário antes dos 50 anos;
• Cancro da mama ou do ovário antes dos 30 anos;
• Cancro da mama antes dos 40 anos com o diagnóstico histológico de
carcinoma pouco diferenciado, medular ou com ausência de expressão de
receptores hormonais e de HER2;
• Cancro da mama no homem.
10.2. METODOLOGIA
1ª Consulta: Colheita de dados da família e elaboração do HEREDOGRAMA.
• Se sugere síndrome hereditária, procede-se ao cálculo da probabilidade
de mutação (tabelas de Myriad, BRCAPRO). Se for >10%, deve ser seleccionado o familiar mais jovem afectado pela doença para a realização do teste
genético.
• Considerar a presença de outras síndromes hereditárias de cancro que
envolvam cancro da mama.
49
• Se não sugere síndrome hereditária ou probabilidade de mutação < 10%,
> Caso índex/Probando sem doença: colheita de dados pessoais para o
cálculo individual de risco (modelo de Gail, Claus, IBIS II)
> Caso índex/Probando com doença: Deverão ser definidos com este os
familiares em risco, e marcar consulta destes, se assim for desejado. Para
cada um deve ser calculado o risco individual e proceder de acordo.
Estratificação de RISCO:
Baixo
Intermédio A
lto
GAIL
< 1,66
1,66 - 2,0
2,0
IBIS II
<10%
10-20%
>20%
10.2.1. RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA NAS MULHERES PORTADORAS
DE MUTAÇÃO BRCA1 E 2
VIGILÂNCIA DA MAMA:
• Auto-exame a partir os 18 anos;
• Exame clínico de seis em seis meses a partir dos 25 anos;
• Exames imagiológicos devem iniciar-se entre os 25 e os 35 anos e, pelo menos,
cinco a 10 anos antes do caso de cancro mais jovem existente na família:
> Mamografia /ecografia mamária /RMN mamária - anual.
VIGILÂNCIA GINECOLÓGICA:
• Deve iniciar-se aos 30-35 anos com:
> Observação ginecológica – semestral;
> Ecografia endovaginal com doppler a cores – semestral;
> CA 125 – semestral.
50 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
10.2.2. RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA NOS HOMENS PORTADORES
DE MUTAÇÃO BRCA1 E 2
O risco de cancro de mama é de aproximadamente 6% se BRCA2 positivo e um
pouco menor se BRCA1 positivo.
Recomendação: atenção do doente e do médico perante qualquer sintoma. Não
há exames de rotina.
10.2.3. RECOMENDAÇÕES DE VIGILÂNCIA NAS MULHERES DE ALTO RISCO
(Gail ≥ 1,7%; IBIS > a 20%)
• Idade < 25 anos:
> Exame clínico anual;
> Auto-exame da mama a partir dos 18 anos;
> Não é recomendada a realização de qualquer exame imagiológico de
rotina.
• Idade ≥ 25 anos:
VIGILÂNCIA DA MAMA
> Auto-exame a partir dos 18 anos;
> Exame clínico semestral a partir dos 25 anos;
> Exames imagiológicos devem iniciar-se entre os 25 anos e, pelo menos,
cinco a 10 anos antes do caso de cancro mais jovem existente na
família: mamografia, ecografia mamária e RMN mamária anual.
VIGILÂNCIA GINECOLÓGICA
> Deve iniciar-se entre os 30-35 anos com:
> Observação ginecológica – semestral;
> Ecografia endovaginal com doppler a cores – semestral;
> CA 125 – semestral.
51
10.3. ESTRATÉGIAS REDUCTORAS DE RISCO
1- Quimioprevenção (se idade ≥ 35 anos):
• Tamoxifeno.
2- Cirurgia profilática:
•M
astectomia bilateral com reconstrução mamária imediata (reduz o risco
90 a 95%, sendo a técnica subcutânea a mais recomendada);
•S
alpingo-ooforectomia bilateral (reduz o risco de cancro da mama em
50%, embora mantenha um risco de 4% de carcinoma peritoneal primário).
Considerar a partir dos 35-40 anos, após concretizados objectivos de fertilidade.
52 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
ANEXOS
A.1. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
CLASSIFICAÇÃO TNM DE ASCC/UICC – 7ª EDIÇÃO
T – TUMOR PRIMÁRIO
TX – Tumor primário não avaliável
TO – Sem evidência de tumor primário
Tis – Carcinoma in situ:
• Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ;
• Tis (CLIS) Carcinoma lobular in situ;
• Tis (Paget’s) Doença de Paget sem carcinoma invasivo.
T1 – Tumor ≤ 2 cm na sua maior dimensão:
• T1 mic – microinvasão 0,1 cm;
• T1a – Tumor com mais de 0,1 cm e menos que 0,5 cm na sua maior dimensão;
• T1b – Tumor com mais de 0,5 cm e menos que 1,0 cm na sua maior dimensão;
• T1c – Tumor com mais de 1,0 cm e menos que 2,0 cm na sua maior dimensão.
T2 – Tumor > 2,0 cm e ≤ 5cm na sua maior dimensão
T3 – Tumor > 5,0 cm
T4 – Tumor de qualquer dimensão com extensão à parede torácica ou à pele:
• T4a – Extensão à parede torácica sem atingir o músculo peitoral;
• T4b – Edema ou ulceração da pele ou nódulos satélites confinados à
mama (inclui pele de laranja);
• T4c – T4a + T4b;
• T4 d – Carcinoma inflamatório.
53
N – ENVOLVIMENTO GANGLIONAR REGIONAL
Nx – Gânglios regionais não avaliáveis
N0 – Sem metastização ganglionar regional
N1 – Metástases nos gânglios axilares ipsilaterais
N2 – Metástases nos gânglios axilares ipsilaterais fixos ou nos gânglios da cadeia mamária interna clinicamente invadidos na ausência de gânglios axilares:
• N2a – Gânglios axilares ipsilaterias fixos ou fixos a outras estruturas;
• N2b – Metástases clinicamente aparentes na cadeia mamária interna na
ausência de gânglios linfáticos axilares.
N3 – Metástases nos gânglios infraclaviculares ipsilaterais com ou sem gânglios
linfáticos axilares, ou metástases clinicamente aparentes na cadeia mamária interna
com nódulos axilares; ou metástases supraclaviculares com ou sem gânglios
linfáticos axilares ou na mamária interna invadidos:
• N3a – Metástases nos gânglios infraclaviculares ipsilaterais;
• N3b – Metástases nos gânglios da mamária interna ipsilateral e nos gânglios
axilares;
• N3c – Metástases nos gânglios supraclaviculares ipsilaterais.
M – METASTIZAÇÃO À DISTÂNCIA
MX – Metastização à distância não avaliada
M0 – Sem metastização à distância
M1 – Com metastização
54 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
ESTÁDIOS TUMORAIS UICC
ESTÁDIO
ESTÁDIO 0
Tis
N0
M0
ESTÁDIO I
TI
N0
M0
ESTÁDIO IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
ESTÁDIO IIIB
T4
N0, N1, N2
M0
ESTÁDIO IIIC
Qualquer T
N3
M0
ESTÁDIO IV
Qualquer T
Qualquer N
M1
ESTÁDIO IIB
ESTÁDIO IIIA
55
A.2. CLASSIFICAÇÃO DA EWGBP
Categorias propostas pelo Grupo de Trabalho Europeu de Patologia Mamária
(EWGBP) para classificar as microbiópsias e biópsias por vacum e as citologias
aspirativas por agulha fina (FNAC) (European Guidelines for quality assurance in
breast cancer screening and diagnosis; 4ª edição - 2006).
HISTOLOGIA (MICROBIÓPSIAS E BIÓPSIAS POR VACUM)
• B1 normal ou insatisfatório;
• B2 benigno (ex: fibroadenoma, alterações fibroquísticas, adenose esclerosante,
ectasia ductal, esteatonecrose, abcesso);
• B3 provavelmente benigno (ex: lesões papilares, cicatriz radiária/lesão
esclerosante complexa, neoplasia lobular intraepitelial, hiperplasia ductal
com atipia citológica, tumor filóide);
• B4 provavelmente maligno (casos em que não estão presentes, no material
biopsado, todos os critérios citológicos e arquitecturais para lesão neoplásica
maligna);
• B5 maligno casos de malignidade inequívoca para malignidade (ex: neoplasia
lobular intraepitelial variante pleomórfica, carcinoma ductal in situ, doença
de Paget, carcinoma mamário invasivo).
CITOLOGIA (FNAC)
• C1 insatisfatório;
• C2 benigno (ex: fibroadenoma, esteatonecrose, mastite granulomatosa, abcesso);
• C3 provavelmente benigno (ex: atipia citológica, provavelmente benigna);
• C4 suspeito de malignidade (ex: com acentuada atipia citológica mas sem
todos os critérios citológicos para malignidade);
• C5 maligno (ex: carcinoma ou outro processo neoplásico maligno).
56 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
A.3. MÚLTIPLOS CARCINOMAS SIMULTÂNEOS NA MESMA MAMA:
MULTICENTRICIDADE/MULTIFOCALIDADE
DEFENIÇÃO:
Carcinomas invasivos que, usando as técnicas clínicas, imagiológicas e anátomo-patológicas disponíveis, são macroscopicamente distintos e mensuráveis.
O estádio para T deve ser baseado só no tumor de maiores dimensões (não deve
ser utilizada a soma dos dois tumores).
a) A presença de tamanhos do(s) tumor(es) mais pequenos deve ser registado
utilizando o símbolo m (como está nas regras do TNM);
b) Carcinomas invasivos que estão muito próximos macroscopicamente podem
ser verdadeiros tumores separados ou um tumor com uma configuração
macroscópica complexa.
A distinção da situação a) da b) necessita de correlação rádio-histológica. Quando
macroscopicamente há, aparentemente muito próximos entre si (<5mm), tumores
distintos e se eles são similares histologicamente o mais provável é que seja só um
tumor e a categoria T deve ser baseada na maior dimensão combinada dos dois.
A.4. AVALIAÇÃO PATOLÓGICA DA RESPOSTA À TERAPÊUTICA
A avaliação patológica da resposta à terapêutica neoadjuvante de acordo com os
critérios de Pinder, inclui as seguintes características histopatológicas:
1. Resposta patológica completa:
(i) Ausência de tumor residual;
(ii) Ausência de tumor residual invasivo mas com CDIS presente.
57
2. Resposta patológica parcial:
(i) Doença residual mínima (ex. < 10% de tumor residual);
(ii) Evidência de resposta à terapêutica mas com 10–50% de tumor residual;
(iii) > 50% das células tumorais presentes, comparando com a amostra prévia
da biópsia, embora estejam presentes algumas características de resposta
à terapêutica.
3. Sem evidência de resposta à terapêutica.
Da mesma forma, a avaliação ganglionar após terapêutica neoadjuvante, pode
ser descrita da seguinte forma:
1. Sem evidência de doença metastática e sem evidência de alterações ganglionares;
2. Ausência de metástases mas, com evidência de resposta⁄down-staging (ex. fibrose);
3.Presença de doença metastática mas com evidência de resposta, (fibrose ganglionar);
4. Presença de doença metastática sem evidência de resposta à terapêutica.
A.5. PROTOCOLO DA TÉCNICA DO GÂNGLIO SENTINELA
Pressupõe o estudo adequado da axila (pré procedimento do gânglio sentinela,
com ou sem citologia).
1- MENOS DE 0,5CM: recomendado não fazer estudo pré operatório (ver 2.a).
2- MAIS DE 0,5CM:
2.a) O patologista da escala decide sobre todos os gânglios (sentinelas e satélites):
> Não realizar estudo pré operatório - escrever no relatório porquê;
> Citologia (p.ex. para escolher a(s) metade(s) a congelar);
> HE de congelação com ou sem imunohistoquímica.
2 .b) As secções têm que ter 0,2cm de espessura de corte macroscópico porque
o objectivo do Gânglio Sentinela, no presente, é identificar as metástases
com mais de 0,2cm (ver ponto 3).
58 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
3 - CORTES DEFINITIVOS
Se mais do que um gânglio, é o de maior contagem que é processado na totalidade (ver alínea 3 a)). Se o gânglio com mais contagens não vier referenciado, são
todos processados da mesma maneira (ver alínea 3 b)).
3a) Se só um gânglio ou o de maior contagem (informação clínica necessária):
> Estudo em parafina total do gânglio com cortes de 200 em 200 micra
com HE e CK (AE1-AE3).
3 b) Restantes gânglios sentinelas e satélites ou não referenciados (espessura
do corte macroscópico de 0,2cm).
4- CLASSIFICAÇÃO
TNM (TNM 7ª edição)
59
60 | Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento
61
Propriedade:
unidade funcional
de patologia mamária
grupo multidisciplinar
de patologia mamária
IPO - Coimbra
Apoio:
Design, Coordenação e Produção:
www.bloom.pt