DESAFIOS ATUAIS
DA REGULAÇÃO NO SUS
Marília Louvison
FSP - APSP - 2015
Conquista do povo brasileiro, pacto social
 Política pública, de estado, com base redistributiva e
universalizante, com ampliação de direitos, em
defesa da vida.
 Projeto ético político emancipatório, civilizatório ,
republicano... em disputa.
 Palco de diversos atores e movimentos sociais: o
projeto político da Reforma Sanitária no Brasil e o
controle social : movimentos populares,
municipalistas, sanitaristas
 Universalidade, Equidade, Integralidade
Seguridade Social: Previdência, Assistência e Saúde

Sistema universal de bem estar social
(wellfare state): sistemas de acesso para toda a
população, financiado com recursos fiscais
provenientes de impostos pagos por toda a
sociedade - Solidariedade – Justiça social
Estado – Sociedade – Políticas publicas sociais de
direito
Concepção ampliada de saúde
 Saúde como resultante das condições de
alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
serviços de saúde
Mercado – mercadoria – mercantilização
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O financiamento do SUS, como proporção do PIB, segue inferior a
muitos países da América Latina.
Subfinanciamento: Recursos muito direcionados e insuficientes. Os
municípios ampliaram muito sua capacidade de investimento e há
uma forte indução do Ministério da Saúde nas políticas locais.
Lei de responsabilidade fiscal. Não há limite para despesas com
serviços de terceiros.
Lei 141. Avançar na transparência e controle social. Alocação
equitativa – descentralização.
Movimentos em apoio aplicação pela União dos dez por cento da
receita corrente bruta, novas fontes de recursos, acabar com o
sequestro da DRU (desvinculação das receitas da união).
Rever isenções fiscais e incentivos a saúde privada.
Rever entrada de capital estrangeiro.
É preciso avançar com um financiamento tripartite sustentável e na
redução das desigualdades . Sistema publico, universal, com controle
social.
Gilsão temia o que acabou acontecendo: decisão “de Estado”
desconsiderou totalmente o PLIP-321/2013 e manipulou a aprovação da
PEC-358/2013 (Orçamento impositivo) que, ao tomar como base a Receita
Corrente Líquida, iniciando com 13,2%, ao contrário de acrescentar,
reduz mais ainda o montante federal destinado ao SUS. Pensamos ainda
que Gilsão não imaginaria a aprovação de uma MP- 656/2014 que abre o
mercado brasileiro (nicho “de ouro”) para o mercado do grande capital
internacional, nem ainda a PEC-451/2014 em tramitação especial, que
obriga os empregadores a incluir plano privado de saúde em todos os
vínculos empregatícios dos trabalhadores rurais e urbanos, e respectiva
renúncia fiscal para os empregadores. Vivo estivesse, Gilsão estaria
redobrando sua luta contra essas decisões “de Estado” nefastas e
desagregadoras do SUS e do direito de cidadania. Também estaria
encarando a constatação inequívoca de que “este Estado” nos 25 anos
do SUS, sem transparência e debate com a sociedade, vem construindo
um “não SUS”: uma cobertura Universal sem Integralidade e Equidade!
necessidade de
preservação dos
direitos sociais
universais
X
reformas que
procuram
aumentar a
eficiência do gasto
social
América Latina - OPAS
Sistemas Universais x
Cobertura Universal
de Saúde (CUS)
Participação dos
fundos públicos e
privados no
financiamento dos
sistemas nacionais de
saúde de países
selecionados - 2005
90% 84%
79% 77% 84% 82% 82%
80%
74%
70%
56% 53%
60%
44% 47%
50%
40%
27%
30%
21% 23%
17% 18% 18%
16%
20%
10%
0%
público
privado
Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2009);
= 2009
ANO
UNIÃO
ESTADOS
MUNICÍPIO
1980
75%
18%
7%
1991
73%
15%
12%
2001
56%
21%
23%
2010
45%
27%
28%
Participação no gasto
com saúde
* Brasil
Tecnologias
Medicamentos
Recursos Humanos
Modelo de atenção
Acesso
Qualidade
Custo
MERCADO
- BEM ESTAR SOCIAL

Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para dispor sobre a organização do
Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento
da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa.
Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por
agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades
culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura
de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização,
o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.
Modelo de
Gestão
Modelo de
Atenção
Envelhecimento Populacional
Padrão de
Morbi Mortalidade
Incorporação tecnólogica
CUSTOS
ATENUAR FALHAS DE
MERCADO
OFERTA DE ACORDO
COM A NECESSIDADE
Regulação em saúde
ACESSO
DEMANDA
REPRIMIDA
FORMAÇÃO EM SAÚDE
INCORPORAÇÃO DE
TECNOLOGIAS
CONTROLE PUBLICO
PADRÕES DE
QUALIDADE E
SEGURANÇA
DEMANDAS
POLÍTICA NECESSIDADES
NACIONAL
DE REGULAÇÃO
CIDADÃO
ANVISA
BEM ESTAR SOCIAL
ANS
OFERTA
Rede de Prestadores
de serviços
MODELO DE
ATENÇÃO
EFICIENTE E
RESOLUTIVO
A
C
E
S
S
O
UTILIZAÇÃO
GESTÃO DO SISTEMA
CONTRATUALIZAÇÃO
REMUNERAÇÃO DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE –
LOGICA DA TABELA
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO EM SAÚDE NO SUS
PORTARIA No- 1.559, DE 1 DE AGOSTO DE 2008
Regulação sobre Sistemas de Saúde
SISTEMAS
Regulação da Atenção à saúde
SERVIÇOS
Regulação do acesso à assistência
AÇÕES
A regulação em saúde é composta por um conjunto de ações-meio que
dirigem, ajustam, facilitam ou limitam determinados processos.
Abrange tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas,
instruções, etc.) quanto as ações e técnicas que asseguram seu
cumprimento (fiscalização, controle, avaliação, auditoria, sanções e
Disputa - Lógica de mercado - Conflito de interesses
Imaginário – Comunicação social
Valor do que é público – Bem comum
Pacto social – Trabalhadores
Envelhecimento – continuidade do cuidado
Movimentos sociais – Judicialização
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada
•SETOR PRIVADO:
•Serviços da saúde suplementar regulados pela ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar)
•SETOR PUBLICO:
•Serviços privados complementares contratados para
prestar serviços ao SUS.
•Serviços privados contratados para realizar a gestão dos
serviços públicos – Publico não estatal – administração
indireta – Fundação publica, OSS, PPP
•Contratualização –Terceirização da gestão - Convocação
pública – Contrato de gestão – Metas – Gerencialismo
Mix publico privado
REGULAÇÃO DUAL
Administração Pública
Sociedade civil
Outras entidades do 3º Setor
Fundação de Apoio
Estado
Consórcio Púb. Dir. Privado
OSCIP
Serviço Social Autônomo
Organização Social
Regime Jurídico
de Direito Público
Sociedade Anônimia
Empresa Pública
Empresa a Depenedente
FUNDAÇÃO
ESTATAL
Fundação Direito Público
Autarquia
Administração Direta
TERCEIRO SETOR SOB
REGULAÇÃO ESTATAL
Sociedade
Regime Jurídico
de Direito
Privado



Contratos/convênios filantrópicos – orçamento global
media complexidade – metas de qualidade – controle da
filantropia – para alem da tabela – linhas de cuidado –
adequação aos planos regionais (PPI/PGAS/COAP)
Organizações sociais/ Fundações – terceirização
contratação pessoal – contrato de gestão – metas –
evitar gerencialismo – evitar a perda de controle da
gestão – controle social
Lei 13019 – 2014 – Regime juridico das parcerias
voluntarias – participação popular – manifestação de
interesse social – chamamento publico
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Descentralizado, regionalizado e hierarquizado.
Em redes – portas de entrada – Atencao primaria - CAPS
Sistema pulverizado, lógica biomédica e do mercado, sem política
específica para formação e fixação de profissionais
Descrédito da atenção primária pelos profissionais de saúde interesse do mercado com a lógica dos serviços prevalece sobre a
lógica da gestão
Formação de gestores - complexidade do sistema
Judicialização – incorporação tecnológica – Avaliação de
tecnologias – prevenção quaternária – CONITEC – Lei 12401/2011
O desafio de ser único – interesses privados e regulação do mix
público privado - Constituição das redes de atenção – COAP construir governança regional - Contratualização de serviços –
regulação do acesso
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

SUS - Decreto 7508/2011
Incorporação de tecnologias – protocolos
Linhas de cuidado - Humanização - Cuidado
Regulação – contratualização e complexos reguladores
Regionalização – Monitoramento – Democratização da informação –
Mapas de saúde - COAP
Formação médica – praticas cuidadoras e menos intervencionistas–
médicos atenção primária
SISTEMA INTEGRADO DE SERVIÇOS
DE SAÚDE: PONTOS DE ATENÇÃO
HOSPITAL
HOSPICE
HOSPITAL/DIA
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE
ATENÇÃO
DOMICILIAR
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
FEDERAL
ESTADUAL
MUNICIPAL
Disputas de Projetos
POLÍTICA DE
ATENÇÃO
PLANEJAMENTO
FINANCIAMENTO
GESTÃO DOS
SERVIÇOS EM REDE
DE ATENÇÃO
PLANEJAMENTO LOCAL
REGULAÇÃO
CONTRATUALIZAÇÃO
TERRITÓRIO
NECESSIDADES
PRODUÇÃO DO CUIDADO
Gerente de
unidade
Educação e
treinamento
Gerenciamento de
riscos
Escuta e
transparência
(capacidade
receptiva)
Auditoria clínica
Governança
Clínica
Efetividade clínica
Pesquisa e
desenvolvimento
TECNOLOGIAS DE
GESTÃO
DA CLÍNICA
•A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
•A GESTÃO DE PATOLOGIA
•A GESTÃO DE CASO
•A LISTA DE ESPERA
•AS DIRETRIZES CLÍNICAS
•A AUDITORIA CLÍNICA



Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas deverão estabelecer os
medicamentos ou produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da
doença ou do agravo à saúde de que tratam, bem como aqueles indicados
em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação
adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou
procedimento de primeira escolha.
Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou produtos de que
trata o caput deste artigo serão aqueles avaliados quanto à sua eficácia,
segurança, efetividade e custo-efetividade para as diferentes fases
evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que trata o protocolo.
Decreto 7508 – ATS – desincorporação de tecnologias e
procedimentos danosos – Evidências – Boas práticas –
Regulação – Regulamentação - Contratação – Enfrentamento a
judicialização – Prevenção quaternária – crítica ao excesso de
intervenção -

A prevenção quaternária é um conceito
proposto por Marc Jamoulle e Michel
Roland, difundida através da WONCA,
Organização Mundial de Medicina Geral e
Familiar, como uma intervenção para evitar
ou atenuar as conseqüências adversas dos
excessos dos cuidados médicos que,
muitas vezes, produzem danos
desnecessários em função de
intervenções diagnósticas ou terapêuticas
desnecessárias (over medicalization).
(Gérvas & Fernández , 2006)
Qualidade da atenção à saúde
Alto nível de prática profissional
 Uso eficiente de recursos
 Alto grau de satisfação da clientela
 Impacto positivo na saúde
DONABEDIAN:
 ESTRUTURA
 PROCESSO
 RESULTADO

IDENTIFICAÇÃO
DO PROBLEMA
DEFINIÇÃO DE
PADRÕES OU
METAS
MONITORAMENTO
DA MUDANÇA
AVALIAÇÃO DA
CONSISTÊNCIA
ENTRE PROBLEMA
E PADRÃO
OBSERVADO
IMPLEMENTAÇÃO
DA MUDANÇA
ROBINSON
E STEINER (1998), MENDES (2002)
IDENTIFICAÇÃO
DA MUDANÇA







Mapeamento dos recursos existentes ;
A pactuação de fluxos e protocolos;
Priorização de riscos;
O controle e priorização dos leitos disponíveis e
agendas ambulatoriais;
A padronização dos mecanismos de solicitações de
internações, consultas, exames e terapias
especializadas;
O fornecimento de subsídios para o planejamento
Organização e regulação do transporte sanitário
REGULAÇÃO
Normaliza - Direciona
CONTROLE
Monitora -Constata
OUVIDORIA
Registra - Apura
AVALIAÇÃO
Mensura - Reorienta
AUDITORIA
Examina -Valida
Regulação dos serviços de saúde
PROGRAMAÇÃO DO SISTEMA
Programação Pactuada Integrada
PROGRAMAÇÃO DOS SERVIÇOS
PRODUÇÃO POTENCIAL
FICHA DE PROGRAMAÇÃO AMBULATORIAL
E INTERNAÇÕES ESTIMADAS POR CLÍNICA
(LEITOS DIA/MÉDIA DE PERMANÊNCIA X TAXA OCUPAÇÃO)
PARÂMETROS (Pt GM 1101- junho/02)
CADASTRAMENTO
CADASTRO
CNES
CREDENCIAMENTO
DOS SERVIÇOS DE ALTA
COMPLEXIDADE
HABILITAÇÃO
CONTRATUALIZAÇÃO
CONTRATOS
Disponibilização da alternativa assistencial mais
adequada à necessidade do cidadão, de forma
equânime, ordenada, oportuna e qualificada, que
deverá ser efetivada por meio de complexos
reguladores que congreguem unidades de trabalho
responsáveis pela regulação das urgências,
consultas, leitos e outros que se fizerem
necessários.
O conjunto de ações mediatas que se interpõem
entre as demandas dos usuários e seu acesso aos
serviços de saúde, compreendendo fluxos,
protocolos assistenciais, centrais de leitos e as
centrais de consultas e exames.







Mapeamento dos recursos existentes ;
A pactuação de fluxos e protocolos;
Priorização de riscos;
O controle e priorização dos leitos disponíveis e
agendas ambulatoriais;
A padronização dos mecanismos de solicitações de
internações, consultas, exames e terapias
especializadas;
O fornecimento de subsídios para o planejamento
Organização e regulação do transporte sanitário
OFERTA
A
UTILIZAÇÃO
DEMANDA
REPRIMIDA
DEMANDA
C
E
S
S
O
NECESSIDADE
Deliberação CIB nº 6 de 8/02/12 – diretrizes
para a regulação da Assistência no Estado
de SP


objetivo – acesso equitativo e adequado às necessidades e ao
potencial produtivo do sistema de saúde
organização da atenção básica com a ampliação da sua capacidade
resolutiva
◦ UBS - principal origem das demandas que serão objeto das práticas
regulatórias,
◦ Escuta qualificada com referência adequada para os serviços de
maior densidade tecnológica.
◦ Gestão do cuidado de cada indivíduo no território sob sua
responsabilidade
◦ Contra-referência regionalizada e hierarquizada
Deliberação CIB nº 6 de 8/02/12 – diretrizes
para a regulação da Assistência no Estado
de SP

Todo município, independente de seu porte
populacional ou capacidade de oferta de serviços, deve
desenvolver ações reguladoras em seu território,
objetivando:
 Melhorar o acesso de sua população aos serviços de
saúde locais;
 Realizar o acompanhamento do cuidado prestado aos
usuários;
 Melhorar a qualidade, racionalizar e tornar mais
eficiente o uso dos recursos de saúde existentes;
 Qualificar os encaminhamentos de sua população
para recursos de saúde externos.



As RRAS são compostas por várias Redes Temáticas
constituídas por serviços de várias densidades
tecnológicas, articulados entre si.
A organização das ações de regulação garante o
funcionamento das RRAS e favorece as atividades de
planejamento.
Os gestores devem se organizar de maneira a dispor a
totalidade dos serviços nas Centrais, de acordo com os
protocolos estabelecidos,
•
Cada RRAS deverá implantar um Complexo
Regulador ( 11 complexos) integrado por Centrais de
abrangência municipal ou regional.
•
Território da RRAS= Plano de Ação Regional da Rede
•
Identificação de cada ponto de atenção com metas a
serem
cumpridas,cronograma
de
implantação,mecanismos
de
regulação,
monitoramento e avaliação
•
Estabelecimento das responsabilidades entre os
gestores,aporte de recursos pela União, Estado e
municípios
•
Pactuação das referências



articulação e integração de centrais de
urgências, centrais de internações, centrais de
consultas e serviços de apoio diagnóstico
terapêutico,
implantadas sob a orientação de protocolos
clínicos e linhas de cuidado previamente
definidos.
As Centrais de Regulação serão de
abrangência municipal e/ou regional.





Regulação inter-hospitalar e pré-hospitalar, norteados
pela organização das Redes Regionais de Atenção à Saúde
– RRAS.
Central com funcionamento 24 horas com profissional
médico que regula e prioriza os chamados,
O encaminhamento deve ser estabelecido mediante
pactuações prévias, de acordo com a complexidade e
hierarquização da rede,
A Central deve dispor das informações sobre as
referências de recursos especializados (grade) pactuados
regionalmente e com atualização sistemática,
Aplicação do recurso vaga-zero em situações críticas




regulação dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de
saúde vinculados ao SUS, próprios, contratados ou
conveniados, norteados pela organização das Redes
Regionais de Atenção à Saúde – RRAS..
Escopo - abranger a totalidade dos leitos das diferentes
clínicas,
Funcionamento - pode ser restrito ao período diurno,
com a presença de médicos reguladores com a função de
qualificar e ordenar, com equidade, as solicitações de
internação eletivas e controlar a ocupação dos leitos.
Nos demais períodos a regulação poderá ser exercida pela
Central de Urgência.





Responsável pela regulação do acesso dos pacientes às
consultas especializadas e aos Serviços de Apoio à Diagnose e
Terapia – SADT, norteados pela organização das Redes
Regionais de Atenção à Saúde – RRAS.
Pode funcionar no período diurno sem a presença de médico
regulador, sendo necessária a definição de profissional médico
de referencia.
Os Complexos reguladores podem compor, de acordo com a
necessidade do município ou região, com outras centrais
específicas
RELAÇÕES DE PODER – TOMADA DE DECISÃO – RECURSOS
ESCASSOS
DISPOSITIVOS DE APOIO E MATRICIAMENTO – APROXIMAÇÃO
DA ATENÇÃO BASÍCA A ESPECIALIZADA – REGULAÇÃO DA
ATENCAO PRIMARIA



O Complexo Regulador Estadual fará a articulação das
solicitações oriundas dos Complexos Reguladores Regionais
e de outros estados.
Cada Complexo Regulador Regional poderão se organizar
para implantação uma ou mais centrais de regulação,
conforme complexidade, necessidade e pactuação nos
CGredes.
A regulação deve ser realizada por meio de co-gestão da
central municipal ( se existir) e do Complexo Regulador da
RRAS correspondente, podendo existir diferentes
modalidades de articulação, conforme pactuação prévia
entre os gestores envolvidos.







Definir as Redes temáticas prioritárias que serão escopo da
Central;
Mapear os recursos de saúde existentes;
Pactuar fluxos e protocolos com as unidades executantes e
solicitantes do seu território e regionalmente;
Mapear as portas hospitalares estratégicas para urgência dos
hospitais existentes no município;
Operacionalizar os recursos do município por intermédio de
sistema de informação;
Analisar regularmente todos os dados compilados e
compartilhá-los de maneira que se possa programar ações e
corrigir distorções, especialmente no Colegiado de Gestão
Regional - CGR;
Operar em co-gestão com o Complexo Regulador Regional.
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cumprimento das programações físico x orçamentária por
unidade de saúde (oferta em relação ao programado/orçado x
disponível);
o cumprimento dos fluxos pactuados;
procedimentos realizados x programado para cada usuário
segundo município de residência, município de ocorrência e por
executante;
cumprimento dos protocolos de acesso;
Tempo de Espera para atendimento em relação à região de
ocorrência,;
oferta em relação ao disponível x efetivamente disponibilizado –
Perda primária
Absenteísmo – perda secundária
Média do tempo de atendimento

é necessário desenvolver projetos de capacitação e
educação permanente das equipes gestoras estaduais
e municipais, bem como dos demais entes envolvidos
no processo.

multiplicação em larga escala em todo estado o Curso
Básico de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria
do SUS, proposto pelo Ministério da Saúde, para
consolidação, aprimoramento e qualificação do
processo regulador.

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
Distribuir os recursos de saúde para a população própria e
referenciada;
Permitir classificação de risco
Distribuir os recursos assistenciais disponíveis de forma
regionalizada e hierarquizada;
Acompanhar a execução dos tetos pactuados entre as
Unidades e municípios;
Permitir o referenciamento em todos os níveis de atenção
nas redes de prestadores públicos e privados;
Identificar as áreas de desproporção entre a oferta e a
demanda;
Subsidiar a pactuação da totalidade dos serviços,
Permitir o acompanhamento da execução, por prestador,
das programações feitas pelo gestor.
Auto gestão do processo de trabalho
Todo mundo faz gestão!
 Planejamento
 Singularidade
 Micropolítica
 Necessidade
 Território
 Encontro ético com os usuários
 Rede: várias entradas, vários caminhos, várias
verdades

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Modelos cuidadores e promotores de
saúde
Lógica coletiva, do cuidado
Clínica ampliada e integralidade – Educação permanente
Usuário centrado
Equipes ampliadas, vínculos e responsabilização
Abordagem ampliada e compartilhada
Promoção da saúde e intersetorialidade
Integração e continuidade do cuidado
Equipes de apoio de redes, matriciamento Abasica e
especializada
Produção de redes “VIVAS” – multiplicidade de planos
Micropolitica do cuidado – espaços cuidadores
O cuidado implica na compreensão do ser humano nos seus
direitos, na sua especificidade, na sua integralidade. Orientar-se
pelo cuidado é romper com a lógica de formação excessivamente
baseada na hegemonia biomédica, no autoritarismo das relações,
no poder construído a partir de um saber que silencia outros e
coisifica os sujeitos. OPS

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GESTAO PUBLICA COM FINANCIAMENTO E
REGULAÇÃO PUBLICA
GESTÃO EM REDES FEDERATIVAS
REGIONALIZADAS DE ATENÇÃO A SAÚDE
GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA
SAÚDE
14 Congresso Paulista de Saúde Publica
26 a 30 setembro 2015
Política e Gestão – Saúde e Poder
Reconectar cidadãos e trabalhadores ao SUS!
Opção pelo SUS da sociedade brasileira!