Programa Educação Continuada
CREMESP
EMERGÊNCIAS EM CARDIOLOGIA
“ A CORONARIOGRAFIA E A INTERVENÇÃO
CORONÁRIA NA SÍNDROME CORONARIANA
AGUDA ”
Anselmo A. Salgado nov. 2010
Introdução
 As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam a principal
causa de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo mundo.
 A implementação de regimes antitrombóticos e antiplaquetários
potentes, associados com algoritmos de estratificação de risco,
determinaram significativa redução de taxas de óbito, IAM e
isquemia recorrente.
 Nas SCA (IAM SST E ANGINA INSTÁVEL) 10 a 20% dos pacientes
apresentam coronárias normais, 30 a 35% são uni-arteriais , 40 a
50% são multi-arterias e 5 a 10 % apresentam lesões de TCE.
 Ao contrário do IAM com supra de ST , o principal objetivo da coro
nariografia e da intervenção não é a reperfusão miocárdica, mas
sim, a redução de eventos como óbito , IAM não fatal e angina recorrente .
Estratégia conservadora
X
Estratégia Invasiva
 Estratégia conservadora: Coronariografia apenas em casos de isquemia recorrente ou isquemia residual demons
trada em testes não invasivos.
 Estratégia Invasiva: Coronariografia de rotina e revascularização miocárdica planejada. Pode ser dividida ainda
em precoce nas primeiras 24 horas ou até 72 h (tardia).
Tomada de decisão
FUNDAMENTAL
A
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Estratégia Invasiva X Conservadora
Critérios clínicos e laboratoriais
Instabilidade hemodinâmica/elétrica
Escore de risco alto
Elevação dos marcadores de necrose

Estratégia Invasiva
Inicial
Angina refratária
ICP/ CRM prévias
Disfunção de VE ( FE< 40 % )
Insuficiência mitral
Estratégia Invasiva X Conservadora
Critérios clínicos e laboratoriais
Escore de risco baixo

Estratégia Conservadora
Preferência do paciente
Dúvidas quanto à natureza dos
sintomas
Modelo de risco GRACE
O escore Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE) desenvolveu-se com base no banco de dados
do registro com o objetivo de criar método simples e
aplicável a todas as formas de S C A.
O desfecho clínico primário foi mortalidade por todas
as causas, que se verificou no período de aproxima damente, 6 meses após a alta hospitalar.
Modelo de risco GRACE
(Global Registry of Acute Coronary Events)
Modelo de risco GRACE
(Global Registry of Acute Coronary Events)
Escore de Risco
Total
Escore de risco TIMI
O escore de risco TIMI foi desenvolvido apoiado no
banco de dados do estudo TIMI 11B,que comparou
a administração da enoxaparina com a da heparina
não-fracionada em pacientes com angina instável
ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST :
investigou-se a população de 1.957 pacientes do
grupo submetido à administração de heparina nãofracionada.
Estratificação de Risco
Escore TIMI
Antman e col. Jama 2000, 284:835-42.
Qual estratégia adotar ?
O conjunto desses ensaios é favorável a prescrição da estratégia invasiva, pois reduziu a
mortalidade e a ocorrência de IAM tardio assim
como a re-hospitalização por síndromes corona
rianas agudas sem supra de ST.
Infarto Agudo com supra de ST
 A intervenção coronariana percutânea primária determina
reduções de 25% na mortalidade, 64% de re-infarto e de 95%
de AVC , quando comparado à fibrinólise.
 Procedimento indicado em pacientes com diagnóstico de IAM
com sintomas iniciados < de 12horas e com possibilidade de
efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos após o
diagnóstico. Maior benefício em pacientes com IAM de parede anterior e choque cardiogênico.
 Restauração do fluxo TIMI 3 em cerca de 95% contra 50 a 60%
com fibrinolíticos específicos e 30 a 40% com estreptoquinase
 Pacientes com Δt < 3 horas , excluindo os acima citados, a
fibrinólise deve ser realizada e não retardada !
ICP Primária X Fibrinólise
metanálise (n= 7.739 )
Indicações de transferência para
realização da intervenção
coronariana primária
 Início dos sintomas do IAM > 3 horas até <12 horas.
 Contra-indicação para fibrinólise.
 Expectativa de transferência , do diagnóstico até o
início da ICP primária , inferior a 120 minutos.
 Transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de terapia intensiva com monitoramento médico treinado.
Transferência ICP primária ou fibrinólise imediata
Metanálise de 6 estudos randomizados
(n=3.750)
Recomendação classe I
Nível de Evidência B
Transferência de um centro clínico para um de
cardiologia intervencionista de todos os infartados
com disponibilidade logísticas,reconhecida e ativa,
de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário)
com retardo de deslocamento entre o centro de
diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos
Estratégia Invasiva após
Fibrinólise
Realizar somente em pacientes com isquemia
espontânea ou induzida ou também em
pacientes assintomáticos com sinais de
reperfusão satisfatória?
ICP pós fibrinólise precoce (3-24 horas pós IAM)
X
Estratégia seletiva
( sinais de isquemia +)
Estratégia Invasiva após Fibrinólise
Pacientes submetidos a terapia fibrinolítica e
considerados de alto risco por diversos estudos
( idade >75anos, BRE, Killip >2, FE <35%, IAM prévio, acometimento da parede anterior e com menos de 24 horas de evolução ) são os que mais se
beneficiarão com esta estratégia.
CONCLUSÃO
As evidências obtidas até este momento demonstraram a eficácia e a segurança do método intervencionista aplicado sistemática e precocemente após a
realização de fibrinólise com sinais de reperfusão
positivos (<24horas) proporcionando redução significativa dos desfechos adversos tardios ( morte e re infarto) quando cotejado a uma estratégia de observação ou de busca ativa de isquemia miocárdica.
OBRIGAD
O!