INTERVENÇÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA
NO
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Sérgio C.Prata
XV Cong. Soc. Mineira Cardiologia
Julho/2004
Objetivos no Tratamento do IAM
 Patência da artéria culpada
 Adequada perfusão epicárdica
e da microcirculação
 Preservação do miócito
 Regeneração do miócito
ICP no IAM
 ICP Primária vs Fibrinólise
 Stent vs Balão
 Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata
 ICP Primária vs ICP Facilitada
 Novos Procedimentos
ICP no IAM
 ICP Primária vs Fibrinólise
 Stent vs Balão
 Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata
 ICP Primária vs ICP Facilitada
 Novos Procedimentos
ICP X TROMBÓLISE
META-ANÁLISE DE 23 TRAILS RANDOMIZADOS
n = 7739
TEMPO DE TRATAMENTO vs REPERFUSÃO
Volume de ICP primária x
mortalidade hospitalar
ICP Primária x Trombólise
 Aumento do fluxo TIMI – 3 (alta freqüência de
recanalização precoce)
 Diminuição da reoclusão
 Diminuição da taxa de isquemia recorrente, reinfarto, morte e AVC
 Diminuição do tempo de hospitalização
 Permite reperfusão nas C.I. de trombolíticos
 Benefício precoce e sustentado aos 6 meses
 Melhor análise da arvore coronariana (baixo
risco - alta precoce)
ATC Primária x Trombólise
Benefícios incertos:
• Baixo volume do operador
• Choque cardiogênico em >74
anos
• Infarto com < 1 hora
ICP no IAM


ICP Primária vs Fibrinólise
Stent vs Balão
 Transferência p/ ICP Primária vs
Fibrinólise Imediata
 ICP Primária vs ICP Facilitada
 Novos Procedimentos
STENT PAMI
Eventos em 1 ano
STENT PAMI
REESTENOSE / REPERFUSÃO
ICP e Fluxo (TIMI)
Stents Eluídos no IAM
Sirolimus
Stent
Convencional
(n = 183)
Stent
Sirolimus
(N = 186)
p
8.2
8.3
NS
Morte ou
Re – Inf.
NRVA
10.4
8.8
NS
8.2
1.1
< 0.01
Somatório
17.0
9.4
0.02
Eventos
300 dias
Morte
Lemos, JACC 2004; 43:704
IGP IIb/IIIa na ICP PRIMÁRIA
n = 3266
ICP Primária + IGP IIb/IIIa
Abciximab vs. Placebo
9
abciximab
8
Eventos – 30 dias (%)
8,9
placebo
7
6
P<0,01
P<0,01
5
4,6
p=NS
4,9
4
3
3,1
p=0,04
2,3
1,9
2
2,1
1,1
1
0
Morte
Re - IM
NRVA
Somatório
RAPPORT, ISAR-2, ADMIRAL, CADILLAC e ACE
CADILLAC
Eventos Maiores – 1 ano
CADILLAC
Mortalidade – 1 ano
ADMIRAL
300 pacientes com IAM < 12h randomizados p/
abciximab vs. Placebo antes stent primário
Circulation 2001;103:2328-2335
Blush Miocárdico & Mortalidade
Mortalidade (%)
10
8
6.2%
6
4,4%
5.1%
Blush
4
2,0%
2
n = 203
n = 46
n = 79
n = 434
0
Blush grau 3 Blush grau 2 Blush grau 1 Blush grau 0
Gibson et al., Circulation 2000; 101:125.
Uso de IGP IIb / IIIa
Durante procedimento
 Casos de alto risco para isquemia recorrente ou
trombose de stent.
 Vasos muito finos, stents muito longos,
múltiplos stents.
 Disfunção contrátil importante de VE.
 Resultados sub-ótimos (dissecções residuais).
 Trombos residuais.
Impacto Macroscópico do Embolo Distal
X- SIZER no IAM
EMERALD - Eficácia 30 dias
ICP no IAM





ICP Primária vs Fibrinólise
Stent vs Balão
Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata
ICP Primária vs ICP Facilitada
Novos Procedimentos
Fibrinólise & Transporte para ICP
Tempo transf: 39 min.
N = 2909
20
p<0.0001
Frequência de Eventos
18
15, 8%
16
14
p=0.057
12
10
8
9, 5%
7, 3%
p<0.0001
9, 1%
PCI
7, 2%
6
4
2, 2%
p=0.25
1. 9%
2
Lise
0%
P<0.05
2, 3%
1, 1%
0
Morte
Re-inf.
AVC-h
Total AVC
Eventos
Keeley, Grines. Lancet 2003; 361: 13-20
ICP primária vs Trombólise
ICP vs Trombólise
CAPTIM – mortalidade 1 ano
N=840
N=460
N=374
AHA 2002
End point primário vs tempo de randomização DANAMI - 2
PRAGUE -2
Mortalidade - 30 dias (intenção de tratar)
NRMI–2 ICP Primária
Transferência p/ ICP Primária vs
Fibrinólise Imediata
 ICP primária deve ser a terapêutica de reperfusão
preferida no IAM
 Melhora do prognóstico em 30 dias com ICP
quando comparado à trombólise em hospitais
comunitários
 Transporte inter-hospitalar para ICP primária é
viável e seguro
Transferência p/ ICP Primária
 Início de dor/ECG ≥ 3h até 24h


Contra-indicação para fibrinolíticos
ECG - ATC ≤ 90 min
 Pacientes de alto risco
 Insucesso do fibrinolítico
ICP no IAM
• ICP Primária vs Fibrinólise
• Stent vs Balão
• Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata
• ICP Primária vs ICP Facilitada
• Novos Procedimentos
Fluxo (TIMI) pré – Mortalidade pós
ICP Primária
ICP Facilitada
 Aumenta mais precocemente a patência da art.
relacionada ao IAM.
 Diminui a isquemia recorrente.
 Pacientes em choque tem benefícios na mortalidade,
re-infartos e nova revascularização do vaso alvo.
 Administração precoce não diminui o sucesso da
ICP primária.
 O sucesso da reperfusão é maior quando a demora
é grande entre sintoma – balão e se a fibrinólise
começar muito antes da ICP.
 Risco de sangramento é pequeno.
ICP Facilitada
Seleção do agente
IGP IIb/IIIa
Fibrinolíticos
Tipo
Abciximab ou
peptídeos
TNK ou r – PA
Risco AVC
< 0.1 %
1 – 2.5 %
Risco transfusão
1–2%
4 – 13 %
Sinergismo c/ ICP
Excelente
Controverso
Promove exclusão
NÃO
SIM > 75 a
Custos
Alto
Muito alto (2x)
% TIMI–3 pré ICP
25 – 35 %
55 – 65 %
ICP Facilitada - Estudos em Andamento
• FINESSE
• ADVANCE AMI
• ASSENT - 4
Intervenção Coronária Primária
 Reperfundir maior número
 Reperfundir mais rápido
 Reperfundir melhor
- parar injúria miocárdica
- restaurar o metabolismo normal do miocárdio
- prevenir injuria de reperfusão
- melhorar o ganho do miócito
- Revascularização multiarterial completa e
mantida (stents farmacológicos).
ICP no IAM
• ICP Primária vs Fibrinólise
• Stent vs Balão
• Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata
• ICP Primária vs ICP Facilitada
• Novos Procedimentos
Direções Futuras
• Farmacologia adjunta
-novos anti-trombínicos
-ICP facilitada
-stents recobertos
• Manejo do trombo
- Trombectomia : angiojet; exciser
- Proteção distal : percuSurge; angioGuard
• Preservação do miocardio
- Hipotermia sistêmica
- Super saturação de oxigênio
- Adenosina
- Glicose-Insulina –Potássio
• Regeneração do miocardio
- Transplante de células tronco
Regeneração do Miocardio
•
•
•
•
Terapia celular
Estudos biológicos promissores
Pequenos estudos clínicos promissores
Resultados promissores em pacientes de
alto risco com função ventricular
comprometida
“A verdade não é
filha
da autoridade mas
do tempo”
F. Bacon