ANATOMIA E FLUXO
CORONARIANO
Enf. Rodrigo Mezzadre Machado
ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO
ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO
ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO
ANATOMIA DA PAREDE ARTERIAL
• A camada mais externa é conhecida como túnica externa,
antigamente conhecida como túnica adventícia, e é composta
de tecido conjuntivo. A camada interna é a túnica média ou
média, que é composta de células musculares lisas e tecido
elástico, que delimita a túnica adventícia pela limitante
elástica externa. A camada mais interna, que está em contato
direto com o fluxo sanguíneo, é a túnica íntima, normalmente
chamada de íntima. Essa camada é composta principalmente
de células endoteliais e revestida pela limitante elástica
interna. A cavidade interna do vaso na qual o sangue flui é
chamada de lúmen. As paredes das artérias, ao contrário das
paredes das veias, têm alguma resistência, fazendo com que,
mesmo quando não contiverem sangue, elas mantenham a
sua forma tubular (ou seja, elas não colabam).
ANATOMIA DA PAREDE ARTERIAL
CAUSA DE MORTE EM ADULTOS (2000)
Doença Coronária
7.2 milhões
Câncer
6.3
Doença Cerebrovascular
4.6
Infecções do Trato respiratório Inferior
3.9
Tuberculose
3.0
DPOC
2.9
Diarréia (incluindo disenteria)
2.5
Malária
2.1
AIDS
1.5
Hepatite B
1.2
Datasus
CORONÁRIA DIREITA
• Nasce no seio de Valsava
direito ( 97% )
e
acompanha
o
sulco
atrioventricular direito;
• Atravessa a “crux cordis” e
se divide;
• Dá origem a 4 - 5 ramos
ventriculares;
• Artéria do nó sinusal em
55% dos casos;
• Irriga toda parede livre do
VD, 1/3 posterior do septo,
parede inferior do VE e
todo átrio direito;
CORONÁRIA DIREITA
CORONÁRIA ESQUERDA
• Constituída por um curto
segmento (tronco), que
depois se divide em DA e
CX;
• Irriga
todo
o
átrio
esquerdo,
os
2/3
anteriores do septo, a
margem
esquerda
da
parede livre do VD e a
parede anterior e lateral do
VE;
CORONÁRIA CIRCUNFLEXA
• Nasce na porção distal do
TCE;
• Forma um ângulo de 90°
com DA;
• Pode dar origem a DP;
• Ramos atriais;
• Ramos póstero-laterais;
• Ramos pósteros-inferiores;
Artéria Circunflexa e Incidências
CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR
• Percorre todo o sulco
interventricular anterior até o
ápice;
• Ramos perfurantes septais
(3 a 6);
• Ramos diagonais (1 a 5 )
irrigando a parede ânterolateral do VE;
• Pode apresentar ramos
mais desenvolvidos que
confundem-se com a DA;
Descendente Anterior e Incidências
Descendente Anterior e Incidências
DOMINÂNCIA CORONARIANA
• Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a “crux cordis” e
dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular
Posterior (VP);
• Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e
Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de
CX. (CD não envia sangue para VE);
• Codominância : 7% casos - Coronária Direita origina a DP
e a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a
outra DP;
DOMINÂNCIA DIREITA
DOMINÂNCIA ESQUERDA
PADRÃO BALANCEADO
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
E IV DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA SOBRE O TRATAMENTO
DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM
SUPRA DO SEGMENTO ST
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Ocorre em situações em que o paciente apresenta evidências
clínicas/laboratoriais de isquemia miocárdica aguda em
decorrência do desequilíbrio entre a oferta e demanda do
oxigênio miocárdico, tendo como causa principal a
instabilidade de uma placa de ateroma. Apresenta-se de duas
formas clínicas: com supradesnivelamento do segmento ST
(SCACSSST) ou Infarto agudo do miocárdio com supra ST
(IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento
ST (SCASSST), a diferenciação é fundamental para o
tratamento da SCACSSST através da reperfusão miocárdica,
seja com trombolítico ou PTCA Primária.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
• A SCASSST se subdivide em angina instável (AI) e infarto
agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST). Ambas
tem apresentações clínicas
e eletrocardiográficas
semelhantes, sendo distinguidas pela elevação (IAMSSST)
ou não (AI) dos marcadores de necrose miocárdica;
troponina, creatinofosfoquinase – fração MB (CK – MB), após
algumas horas do início dos sintomas.
IAMCSST
ATENDIMENTO INICIAL
• O interesse no atendimento pré-hospitalar do infarto agudo
do miocárdio (IAM) teve início na década de 1960, devido ao
grande número de óbitos que ocorriam antes que os paciente
chegassem ao hospital.
• A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de
manifestação da doença, sendo 40%-65% dos casos na
primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24
horas. Assim, a maior parte das mortes por IAM acontece
fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos
médicos. A modalidade mais frequente de parada
cardiorrespiratória nas primeiras horas do IAM é a fibrilação
ventricular.
PERÍODO PRÉ-HOSPITALAR
• O período pré-hospitalar compreende dois momentos: a) do
início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a
decisão de procurar atendimento; b) da decisão de procurar
atendimento até a chegada ao hospital.
• No infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST
(IAMCST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da
artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão
química ou mecânica) é diretamente proporcional à
ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é
fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto
imediato quanto tardio.
• No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os
momentos descritos) é caracterizada por ser demorada,
especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com
baixa condição socioeconômica.
PERÍODO PRÉ-HOSPITALAR
• O período pré-hospitalar compreende dois momentos: a) do
início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a
decisão de procurar atendimento; b) da decisão de procurar
atendimento até a chegada ao hospital.
• No infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST
(IAMCSST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da
artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão
química ou mecânica) é diretamente proporcional à
ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é
fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto
imediato quanto tardio.
• No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os
momentos descritos) é caracterizada por ser demorada,
especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com
baixa condição socioeconômica.
PRÉ-HOSPITALAR
•
Para os pacientes que apresentam parada cardíaca antes de
receber qualquer abordagem, a medida mais importante e de
maior impacto seria a difusão global do conhecimento sobre
atendimento básico da parada cardíaca (no formato BLS –
Basic Life Support) por indivíduos leigos na população
PRÉ-HOSPITALAR
• A importância da fibrilação ventricular como mecanismo de
óbito precoce e a habilidade na ressuscitação e na
desfibrilação foram os fatores que propiciaram o
desenvolvimento de programas de tratamento pré-hospitalar
do IAM. Estima-se que a desfibrilação salve cerca de 6 vezes
mais vidas que o tratamento trombolítico, mas depende da
sua rápida aplicação ao paciente.
Fibrinólise Pré-hospitalar
• A utilização da terapêutica fibrinolítica pré-hospitalar baseia-se
no conceito clássico experimental de que, ao se abreviar o
tempo de isquemia miocárdica aguda, se reduz o tamanho do
infarto do miocárdio. Isso resulta em menor mortalidade – não
só hospitalar como pré-hospitalar, bem como diminui suas
complicações imediatas e tardias. Quanto mais precoce é
administrada a terapêutica fibrinolítica, menor a mortalidade e o
grau de disfunção ventricular. Por outro lado, não há vantagem
em se administrar fibrinolíticos após 12 horas do início dos
sintomas.
Fibrinólise Pré-hospitalar
• É importante reconhecer que em todos os estudos que
utilizaram fibrinolíticos fora do ambiente hospitalar havia
condições operacionais apropriadas para seu uso, para a
monitorização, tanto clínica como eletrocardiográfica, préhospitalar dos pacientes e para o tratamento das
taquiarritmias. Além disso, estavam programados os meios
facilitadores para o correto diagnóstico do infarto agudo do
miocárdio, para o rápido transporte e para a imediata
hospitalização dos pacientes.
Fibrinólise Pré-hospitalar
• Os medicamentos fibrinolíticos utilizados no cenário préhospitalar são os mesmos usados dentro do hospital,
inclusive as doses, dando-se natural preferência àquelas de
mais fácil administração endovenosa, como é o caso dos
fibrinolíticos utilizados em bolos, como o tecnecteplase (TNKtPA), único disponível em nosso meio e utilizado em dose
única. Quando disponível, a reteplase (rPA), administrada na
forma de duplo-bolos, também poderá ser empregada.
RECOMENDAÇÕES
• As terapias recomendadas na fase pré-hospitalar são quase
todas empíricas, baseadas em estudos realizados em
pacientes hospitalizados. Embora o cenário seja diferente, a
circunstância clínica é a mesma: infarto agudo do miocárdio.
Portanto, trata-se de uma extrapolação coerente, que
naturalmente deve ser feita por equipe capacitada e treinada.
RECOMENDAÇÕES
MONA BC
•
•
•
•
•
•
M
O
N
A
B
C
orfina
xigênio
itrato
AS
eta bloqueador
lopidogrel
FIBRINOLÍTICO
• A utilização de agentes fibrinolíticos para a recanalização da
artéria relacionada ao infarto em pacientes com IAM foi
incorporada à prática clínica há mais de 25 anos.
• Os fibrinolíticos têm indicação clara nos pacientes com
sintomas sugestivos de IAM associado à presença, no
eletrocardiograma, de supradesnível persistente do segmento
ST em pelo menos duas derivações contíguas ou de um novo
ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo, desde
que não haja contra-indicações.
INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA
• A ICP no infarto agudo do miocárdio pode ser dividida em
primária (sem o uso prévio de fibrinolíticos), facilitada
(relacionada à utilização de farmacologia prévia), de
salvamento ou resgate (decorrente do insucesso da
fibrinólise) e naquela praticada de maneira eletiva após a
fibrinólise.
PTCA - PRIMÁRIA
• A PTCA primária é a utilização do cateter balão com ou sem
implante do stent coronário e sem o uso prévio de fibrinolítico,
com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado
de maneira mecânica. Essa técnica, quando disponível,
constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão
coronária, se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do
IAM. Para os pacientes com uma contra-indicação para
fibrinólise ou na vigência de choque cardiogênico, a PTCA
primária é também uma opção preferencial.
PTCA – BALÃO COM STENT
PTCA PRIMÁRIA - DA
PTCA PRIMÁRIA - DA
PTCA PRIMÁRIA - DA
COMPARAÇÃO:
FIBRINOLÍTICO x PTCA
• Inúmeras séries consecutivas, registros e ensaios
randomizados comprovaram as vantagens da PTCA primária
em comparação com a fibrinólise. Esse método é capaz de
restabelecer o fluxo coronário epicárdico normal (TIMI grau 3)
em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxas
de isquemia recorrente e reinfarto, com menor risco de
complicações hemorrágicas graves, tais como o AVC.
OBRIGADO
[email protected]
Referências Bibliográficas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
COFEN, Conselho Federal de Enfermagem; Resolução COFEN n° 358/2009, Brasília
15 de outubro de 2009, www.portalcofen.gov.br acesso 17/04/2012.
Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificações 20092011/NANDA International; tradução Regina Machado Garcez.- Porto Alegre: Artmed,
2010.
Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações
clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990.
Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São
Paulo: Sarvier, 1988
Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição –
2006
PEREIRA, Marcelo Mendonça, et all, Tratamento alternativo para pseudoaneurisma
femoral pós-cateterismo, Jornal Vascular Brasileiro, vol.10 no.2 Porto Alegre June
2011.http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S167754492011000200015&script=sci_arttex
t acesso 15/04/2012
PINHEIRO, Ana Maria e TANNURE, Meire Chucre; SAE Sistematização da
Assistência de Enfermagem. 2 ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
SANTOS,Luciano Nunes, et all; Pseudoaneurisma: Rara Complicação do Acesso
Radial, Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista ; Vol. 19 nº 3 - Setembro de 2011 Relato de Caso Páginas 335 a
337, http://www.rbci.org.br/detalhe_artigo.asp?id=566 acesso 15/04/2012
Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006