Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de
Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do
título de especialista em Pediatria
EMERGÊNCIAS
PSIQUIÁTRICAS
EM PEDIATRIA
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
MANUELA COSTA DE OLIVEIRA
ORIENTADOR: JEFFERSON AUGUSTO P. PINHEIRO
www.paulomargotto.com.br 11/11/2009
•.
Introdução
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Prevalência dos transtornos psiquiátricos : 10 a 20%.
Fonte de angústia para pais/profissionais de saúde.
Falta de conhecimento preconceito comprometimento do
diagnóstico/tratamento.
Acesso à rede de saúde situações de emergência.
Nessas situações, o médico que vai estar à frente é, na
maioria das vezes, o pediatra geral.
Sendo assim, é fundamental que esse esteja preparado para
reconhecer e manejar essas crises, até que seja possível a
avaliação por um psiquiatra.
World Health Organization. Disponível no site http://www.who.int/en.
Introdução

Emergência psiquiátrica:


Situação em que há uma alteração do pensamento
e/ou das ações de uma pessoa que levem a um
comportamento auto ou hetero-agressivo, podendo
estar associado a risco de morte.
A maioria das emergências psiquiátricas na
pediatria ocorre em adolescentes.
 Metade
dos casos envolve ideação ou tentativa de
suicídio = principal causa de internação psiquiátrica.
Assumpcao Jr, Francisco B . Tratado de Psiquiatria da Infância e da Adolescência.
HYMAN, Steven E., TESAR, George E. Trad. Angela Moraes Rego Reis. Manual de emergências psiquiátricas. .
Objetivo

Fornecer aos profissionais de saúde informações
atuais sobre os principais transtornos psiquiátricos
que potencialmente evoluem para emergências
psiquiátricas, aumentando o seu reconhecimento e
compreensão,
proporcionando
uma
melhor
abordagem.
Material e métodos
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Realizada revisão da literatura nacional e
internacional utilizando os bancos de dados
MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE.
Selecionados artigos publicados nos últimos 10
anos, abordando emergências psiquiátricas em
pediatria.
Autismo
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Transtorno do neurodesenvolvimento em que há
interrupção dos processos normais de
desenvolvimento social, cognitivo e comunicativo.
As anormalidades no funcionamento em cada uma
dessas áreas devem estar presentes até os três
anos de idade.
Prevalência: 1 em 1.000 nascimentos.
Klim A. Autismo e síndrome de Asperger: uma visão geral. Rev Bras Psiquiatr. 2006.
Autismo

Tratamento medicamentoso destina-se a redução
de sintomas-alvo:
 Agitação;
 Agressividade;
 Irritabilidade.

Drogas utilizadas:
 Antipsicóticos;
 Anfetaminas;
 Antidepressivos;
 Estabilizadores
do humor.
Assumpção FB, Pimentel ACM. Autismo infantil.Rev Bras Psiquiatr 2000.
Depressão
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
Síndrome caracterizada por alterações do humor e
da psicomotricidade associadas a uma variedade
de distúrbios somáticos e neurovegetativos.
Prevalência:
 2%
em pré-púberes;
 6% em adolescentes.
Curatolo E, Brasil H. Depressão na infância: peculiaridades no diagnóstico e tratamento farmacológico.
J Bras Psiquiatr 2005.
Depressão

Critérios diagnósticos:
Humor deprimido
Anedonia
Perda/ganho de peso
Insônia/hipersonia
Agitação/retardo psicomotor
Fadiga
Sentimento de inutilidade
Diminuição da capacidade de pensar
Pensamentos de morte recorrentes
Ideação suicida ou tentativa


Prejuízo do funcionamento social ou sofrimento
significativo.
Os sintomas não se devem a efeito de substâncias ou
condição médica geral. *
CID-10: classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas.
Depressão
Particularidades:
 Pré-escolares: sintomas físicos.
 Escolares: tristeza ou tédio referidos.
 Adolescentes: comportamento irritável e instável.
O
abuso de álcool e drogas nessa faixa etária pode
ser um forte indicador de depressão!
Curatolo E, Brasil H. Depressão na infância: peculiaridades no diagnóstico e tratamento farmacológico.
J Bras Psiquiatr 2005.
Depressão


Calcula-se que a depressão seja responsável pela
maioria dos suicídios entre jovens.
A maioria das crianças e adolescentes deprimidos
não é sequer identificada, e muito menos
encaminhada a tratamento:
 Antidepressivos;
 Psicoterapia*.
Bahls SC. Aspectos clínicos da depressão em crianças. Jornal de Pediatria 2002.
Transtorno bipolar
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Mania (ou hipomania)/ episódios depressivos.
Prevalência: 1 a 7%.
Particularidades:
 Humor
irritável é mais freqüente do que euforia;
 É maior a prevalência de psicose;
 Ciclagem rápida é mais freqüente.
Lee Fu I. Transtorno afetivo bipolar na infância e na adolescência. Rev Bras Psiquiatr 2004.
Transtorno bipolar

Comorbidades:
 Transtorno

de déficit de atenção/hiperatividade.
Diagnósticos diferenciais:
 TDAH;
 Depressão;
 Esquizofrenia.
Lee Fu I. Transtorno afetivo bipolar na infância e na adolescência. Rev Bras Psiquiatr 2004.
Transtorno bipolar

Tratamento medicamentoso:
 Estabilizadores
do humor;
 Antidepressivos;
 Antipsicóticos.

É desaconselhável o uso isolado de antidepressivo
em crianças com fatores de risco para transtorno
bipolar.
Rohde LA, Tramontina S. O tratamento farmacológico do transtorno bipolar na infância e adolescência. Rev. Psiq.
Clín. 2005.
Transtornos de ansiedade
Pânico
Estresse agudo
Estresse pós-traumático
Ansiedade generalizada
Ansiedade de separação
Obsessivo-compulsivo
Fobias específicas
Agorafobia
Fobia social
Transtornos ansiosos
Ataque de pânico:
 Período distinto de intenso medo ou desconforto +
pelo menos 4 dos sintomas somáticos ou cognitivos:
Palpitações
Falta de ar/asfixia
Parestesias
Sudorese
Tontura
Despersonalização
Tremores/abalos
Dor torácica
Medo de perder o controle
Calafrios
Náusea/ dor abdominal
Medo de morrer
DSM-IV: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4.ed.
Transtornos de ansiedade

O mais importante é diferenciar o pânico dos
quadros orgânicos:
 Feocromocitoma;
 Hipertireoidismo;
 Distúrbios

respiratórios/cardíacos.
Alguns agentes que podem desencadear ataque
semelhante ao ataque de pânico são:
 Cafeína;
 Álcool;
 Nicotina.
Assumpcao Jr, Francisco B . Tratado de Psiquiatria da Infância e da Adolescência. 2003.
Transtornos ansiosos

Tratamento medicamentoso:
 Benzodiazepínicos
durante breves períodos de tempo.
 Antidepressivos também podem ser utilizados,
particularmente quando se observam sintomas
depressivos associados.
Assumpcao Jr, Francisco B . Tratado de Psiquiatria da Infância e da Adolescência.2003.
Transtornos conversivos
“O ser humano é linguagem”
Lacan
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Alteração ou perda de uma função física, que sugere
um distúrbio neurológico, porém é devido a um conflito
ou necessidade psicológica.
Não são intencionais/ sofrimento psíquico intenso.
São muito mais comuns na adolescência, que é a idade
habitual de início do distúrbio.
Abaixo dos 10 anos, encontramos mais comumente
problemas de marcha.
Assumpcao Jr, Francisco B . Tratado de Psiquiatria da Infância e da Adolescência. 2003.
Transtornos conversivos
Crise pseudoepiléptica:
Evento emocional desencadeante
Abalos assincrônicos de braços e pernas
Progressão não fisiológica e desordenada
Fácies de indiferença
Preservação da resposta a estímulos ambientais
Choros e gritos durante ou logo após
Recuperação mnésica detalhada
Stella F, Pereira MEC. Transtornos dissociativos - Semiologia e características clínicas das crises pseudo-epilépticas. Rev.
Latinoam. Psicopat. Fund. 2003;
Transtornos psicóticos

As características clássicas da psicose são:
 Prejuízo
em perceber a realidade de forma
adequada;
 Presença de delírios;
 Presença de alucinações e ilusões.
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Funcionais, orgânicos ou psicogênicos.
Agudos ou crônicos.
Tengan SK, Maia AK. Psicoses funcionais na infância e adolescência. Jornal de Pediatria 2004.
Transtornos psicóticos
Esquizofrenia:
 Principal
representante das psicoses orgânicas.
 Rara na infância! Idade de início:15 -30 anos.
Nem toda psicose é esquizofrenia!
 Em
35 meses de seguimento, de 20% a 50% dos
pacientes apresentam recuperação total ou
melhoria significativa.
 Importância
do tratamento precoce.
Chaves AC. Primeiro episódio psicótico: uma janela de oportunidade para tratamento? Revisão da literatura. Rev. Psiq. Clín. 2007;
Delirium
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Quadro orgânico agudo que se caracteriza por
déficit de atenção, confusão e flutuações do estado
de consciência ao longo do dia.
O delirium é secundário a uma condição médica
geral e/ou de seu tratamento.
Tratamento: causa base/uso de antipsicóticos.
JanN.M. Schieveld, et cols. Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases
in the pediatric intensive care unit.Intensive.Care Med 2007
Suicídio
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Uma das dez principais causas de morte.
Uma das três primeiras causas de morte na faixa
etária entre 15 e 35 anos.
Em torno de 90% das vítimas de suicídio sofre de
algum transtorno psiquiátrico.
Um terço dos que conseguem completá-lo apresentam
histórico de tentativas anteriores.
Com a intervenção adequada, a maioria dos pacientes
com ideação suicida muda de idéia a respeito de
querer morrer.
•Estellita-Lins C, Oliveira VM, Coutinho MFC. Acompanhamento terapêutico: intervenção sobre a depressão e o suicídio. Psychê 2006; 18: 151-166.
Abordagem
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Crise de agitação:

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Autismo, depressão, transtorno bipolar, transtornos
ansiosos, transtornos psicóticos, delirium.
Crise de ansiedade.
Tentativa de suicídio.
Conduta na crise de agitação
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Conversar, colocar limites com firmeza.
Avaliar a necessidade de contenção física.
Avaliar a necessidade de medicação**:
Quando o paciente está apenas moderadamente
agitado, podem ser oferecidos medicamentos orais
(mais seguros e menos traumáticos).
 Em caso de agitação extrema, devem ser usadas
medicações via parenteral.

HYMAN, Steven E., TESAR, George E. Trad. Angela Moraes Rego Reis. Manual de emergências psiquiátricas.1994.
Conduta na crise de agitação

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Não há consenso sobre o tratamento
medicamentoso da crise de agitação.
Há poucos estudos conclusivos nessa área e nenhum
estudo na faixa etária pediátrica.
Nem mesmo a eficácia e a segurança das drogas
usadas em pediatria foram adequadamente
confirmadas.
Wilhelm S, Schacht A, Wagner T. Use of antipsychotics and benzodiazepines in patients with psychiatric emergencies:
Results of an observational trial. BMC Psychiatry 2008; 8:61 - 74.
Conduta na crise de agitação
Drogas escolhidas
Frequência de uso
Haloperidol + prometazina
61%
Haloperidol +prometazina +diazepam
15%
Diazepam
9%
Haloperidol+prometazina+clorpromazina
7%
Clorpromazina+diazepam+prometazina
1%
Clorpromazina + prometazina
1%
Clorpromazina
1%
Diazepam + prometazina
1%
Haloperidol + diazepam
1%
Prometazina
1%
Drogas de escolha de uso intramuscular e frequência de uso. Fonte: Adaptado de Current practices in managing acutely disturbed patients
at three hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: a prevalence study.2000.
Conduta na crise de ansiedade
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Uma conduta calma e o uso de técnicas de
relaxamento simples (por exemplo, respiração
profunda) podem ser eficazes como intervenção
inicial.
Se houver indicação para intervenção
farmacológica aguda, os benzodiazepínicos são o
tratamento de escolha.
•HYMAN, Steven E., TESAR, George E. Trad. Angela Moraes Rego Reis. Manual de emergências psiquiátricas. 3.ed. Rio de Janeiro : MEDSI, 1994. 504p.
Conduta na tentativa de suicídio
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Todos os pacientes com distúrbio psiquiátrico grave
devem ser questionados acerca de idéias suicidas.
Perguntar aos pacientes sobre suicídio não coloca a
idéia em suas mentes.
Pacientes realmente suicidas frequentemente ficam
aliviados quando são questionados a respeito disso.
HYMAN, Steven E., TESAR, George E. Trad. Angela Moraes Rego Reis. Manual de emergências psiquiátricas. 3.ed. Rio de Janeiro : MEDSI, 1994
Conduta na tentativa de suicídio
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Deve-se evitar atitudes de censura, o que
proporciona maiores probabilidades de uma
evolução satisfatória.
Avaliar necessidade de internação:
 Risco
iminente de suicídio;
 Eventos precipitantes;
 Estabilidade clínica;
 Recursos sociais e de suporte.
•Estellita-Lins C, Oliveira VM, Coutinho MFC. Acompanhamento terapêutico: intervenção sobre a depressão e o suicídio. Psychê 2006
Conclusões
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Deve-se estar atento para a possibilidade de
patologia orgânica .
É importante avaliar o contexto em que criança vive.
Em todos os casos, deve ser avaliado o risco de suicídio.
Tão importante quanto agir na crise é assegurar o
acompanhamento a longo prazo.
A emergência psiquiátrica deve ser encarada como
uma obrigação de agir contra o risco de morte e
oportunidade de garantir uma melhor qualidade de
vida.
O diagnóstico psiquiátrico não é uma condenação.
Ele é constatação. Mais! Ele é oportunidade!
Para a busca mais do que da normalidade:
Para a busca da felicidade!