AMBULATÓRIO DE ALTO RISCO FOLLOW UP Enfª Ludmylla de O. Beleza Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 8 de julho de 2013 INTRODUÇÃO ↓Mortalidade dos RN’s de risco Avanços tecnológicos e farmacológicos ↑Sobreviventes normais e/ou com seqüelas ↑Necessidade de assegurar cuidados continuados e avaliação INTRODUÇÃO Als (1986): RNPT saudáveis, com 42s, em casa: mais desorganizados Perlman (2000): em bebês < 1500g, 13% de paralisia cerebral, 30-50% dificuldades acadêmicas, 20-30% déficits de atenção e hiperatividade, 25-30% desordens psiquiátricas na adolescência INTRODUÇÃO Para cada 100 prematuros com IG ≤ 26 semanas: 3 casos de paralisia cerebral, 1 caso de cegueira e de surdez, e 4 casos de retardo mental Principais consequências para o futuro: peso e estatura menores; meninas com até 30% obesidade; > risco de HAS, diabetes e doença coronariana; redução da função pulmonar na fase adulta; TDAH, depressão e ansiedade mais frequentes; menor QI SBP, 2012 INTRODUÇÃO • • • • Morbidades neonatais que afetam o desenvolvimento no RNPT: Crescimento inadequado na UTIN/UCIN Problemas com suporte nutricional <1000g Considerar sempre o PC Hemorragia Intraventricular Grave / Leucomalácia Periventricular Bebês < 1500g com HIV: só 30% QI>80 Esteróides pós-natais: Dexametasona INTRODUÇÃO Morbidades neonatais que afetam o desenvolvimento no RNPT: Doença Pulmonar Crônica Retinopatia da Prematuridade Importância do desmame precoce do respirador e dieta enteral plena Fatores que protegem INTRODUÇÃO "Todo programa de seguimento da criança de alto risco, para ser bem sucedido, deverá ser iniciado durante a internação hospitalar“ SBP, 2012 FOLLOW UP NA UTIN Contato precoce com os pais, ouvindo e esclarecendo Facilitar o vínculo pai/mãe-RN Ligação forte e segura com os pais Função biológica protetora Fortalecimento de laços afetivos FOLLOW UP NA UTIN Ações que contribuem para formação de laços afetivos duradouros: Facilitar contatos iniciais Visitar mãe precocemente Acompanhar pais no 1° encontro Facilitar entrada dos pais Tornar ambiente acolhedor Apresentar o bebê aos pais Participação nos cuidados Iniciar canguru assim que possível FOLLOW UP NA UTIN • • • • Cuidados contingentes X mecanizados Cuidados antes do procedimento Cuidados durante procedimento Cuidados posturais Manter conforto com postura funcional (flexão e orientação para linha média) Regulação de suas funções fisiológicas Melhor formato da cabeça Inibir padrões motores anormais FOLLOW UP NA UTIN • • • • Cuidados posturais Alinhamento da cabeça Mãos próximas ao rosto Dar inibição ventral Dar apoio aos pés, contenção/enrolamento FOLLOW UP NA UTIN Papel da Enfermeira da UTIN/UCIN Conhecer pais e bebês, esclarecer dúvidas Participar de discussões clínicas Orientar quanto ao manuseio carinhoso, tornando o RN o mais atraente possível Prestar cuidados ao RN, com os pais Encorajar e preparar pais para participação na assistência Preparar para alta FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Objetivos/Atribuições do Ambulatório de Alto Risco Identificar crianças com risco para problemas de desenvolvimento Garantir a continuidade da assistência Avaliar, incentivar e apoiar o AME Realizar exame físico Avaliar equilíbrio psicoafetivo da família Acompanhar para detectar e intervir FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Objetivos/Atribuições do Ambulatório de Alto Risco Observar adm de medicamentos prescritos Orientar e acompanhar tratamentos especializados Orientar imunização Avaliar desenvolvimento neuromotor FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO RN’s de risco: PN < 1000g Asfixia perinatal RN com alterações neurológicas Infecções congênitas Malformações no tubo neural Síndromes genéticas RN’s com alteraçõesna substância branca e/ou Prematuros < 1500g e/ou IG < 33 semanas PIG Hiperbilirrubinemia Policitemia sintomática Uso de VPM ou O2 com concentrações > 40% FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Equipe Acompanhamento individualizado e holístico para desenvolver o máximo de seu potencial global Pediatra, enfermeira, fisiatra, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo, psicopedagogo, assistente social Encaminhamentos: neurologista, otorrino, oftalmologista, ortopedista, CIPE FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Periodicidade das consultas Depende de vários fatores Acompanhamento mínimo até 2500g Ideal: 3x/semana, retorno mínimo de 3 em 3 meses, <2Kg: acompanhamento 3x/sem Família com acesso ao PS Tipos de consulta Individual ou coletiva Ideal: individual com suporte interdisciplinar FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Roteiro para primeira consulta História perinatal, aspecto socioeconômico, intercorrências na UTIN Vida familiar Impressão da mãe sobre a criança COMO foi primeiro dia, amamentação, canguru domiciliar… Dúvidas a esclarecer Enfatizar importância do ambulatório FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Ficha de exame Idade cronológica e corrigida Vacinação Dieta Medicações, tratamento, reabilitação Intercorrências e tratamento Relato da mãe sobre aquisições da criança Revisão de exames anteriores/encaminhamentos FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Avaliação Exame físico objetivo Pele, hérnias, padrão respiratório, máformações Crescimento pondero-estatural Avaliação neurofuncional: tônus passivo e ativo e reflexos Avaliação sensorial (visão, audição) Avaliação da linguagem FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Sinais de alerta ao exame Mudança de coloração da pele Pausas respiratórias Desconforto respiratório Hipoatividade Irritação intensa Regurgitação frequente/vômitos Diminuição ou recusa da dieta Ganho ponderal insuficiente ou perda FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Sinais de alerta relacionados ao desenvolvimento Alterações de tônus do pescoço, tronco e membros (hipotonia, hipertonia, assimetria); Polegares em persistente adução; Assimetrias de tônus e de reflexos em um ou em todos os membros; Reflexo de Moro anormal; Movimentos oculares anormais; Comportamento anormal (letargia, irritabilidade, hiperexcitabilidade). FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Sinais de dificuldades na mãe Choro constante Ausência de atenção ao bebê Ter grandes distrações nos cuidados Ter medo de realizar os cuidados básicos Falar com o bebê como se fosse adulto Não conseguir posição para segurar o bebê Não ter nenhum projeto ou sonho p/ bebê Muito estresse no momento de alimentar FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Sinais de dificuldades no pai Não brincar com o bebê Ausência total em relação à família Não conseguir identificar necessidades Não suportar o choro Ter pavor em realizar os cuidados FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Habilidades para trabalho com os pais Ouvir e aprender • Como? Dar confiança e apoio • Elogiar • Dar ajuda prática • Evitar muitas informações de uma só vez • Sugerir, não dar ordens FOLLOW UP NO AMBULATÓRIO Principais causas de reinternação Apneia/broncoaspiração Problemas respiratórios Diarréias Infecção do trato urinário Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso Anemia grave com necessidade de hemotransfusão CRESCIMENTO CRESCIMENTO Fases do crescimento Hiperplasia: até 4° mês de gestação Hipertrofia: do 7° mês ao nascimento Etiologia do RCIU Fatores de origem fetal: infecções e malformações Fatores de origem materna: insuficiência placentária CRESCIMENTO O bebê PIG Proporcional ou simétrico Desproporcional ou assimétrico CRESCIMENTO O crescimento do Prematuro Fase 1: Retardo do Crescimento Depende de alguns fatores, PIG Fase 2: Transição Fase 3: Crescimento de Recuperação (Catch up) 6 a 9 meses Determinante do comprimento PIG Fase 4: Homeorrexe CRESCIMENTO Idade corrigida Referente a 40 semanas, subtraindo IG Utilizar até 2-3anos Alertas • ↑PC pequeno ou muito grande • Catch up inexpressivo até 1 ano em RNPT • Ganho insuficiente de peso ou perda >10% CRESCIMENTO A avaliação do crescimento envolve 3 fatores: Conhecimento da história clínica pregressa Medidas frequentes e seriadas de peso, comprimento e PC Interpretação adequada das curvas SINAIS DE ALERTA!!! Ganho ponderal insuficiente, aumento do PC desproporcionalmente, s/ catch up no 1 ano CRESCIMENTO Curvas de crescimento Inúmeras Intrauterina (Alexander et al) ou baseada no pós-natal (Ehrenkrank et al) Forma mais prática: usar as curvas mais conhecidas com idade corrigida Nos primeiros meses de ICP ocorre uma aceleração da velocidade de crescimento com recuperação primeiro do perímetro cefálico, depois comprimento e peso CRESCIMENTO Curvas de crescimento Curva de Babson: mais conhecida; curvas para RNPT mantém-se abaixo das normais CRESCIMENTO Curvas de crescimento Fenton (2003): Metanálise; “atualiza” Benda e Babson CRESCIMENTO Curvas de crescimento Curva de Martell e Belitzkip (1988): depende da medida anterior e o tempo que passou entre os 2 exames; não PN>1400g CRESCIMENTO Curvas de crescimento Margotto (1995) [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies]. Margotto PR. J Pediatr (Rio J). 1995 JanFeb;71(1):11-21. Portuguese. DESENVOLVIMENTO DESENVOLVIMENTO Sequência de mudanças na conduta sensorial e motora, na resposta afetiva, inteligência, linguagem e aprendizado. Cinco primeiros anos de vida Resultado de 3 fatores: programa genético, meio ambiente e interação de ambos Novos estímulos ao nascimento Superação de dificuldades e adaptação pela maturação do SNC DESENVOLVIMENTO Etapas não estáticas, sequência das aquisições encadeadas Marcos do desenvolvimento são guias, mas dados estatísticos Normal maturação gradual do controle postural pelo desaparecimento dos reflexos primitivos(observar presença e intensidade) Detecção de desvios e encaminhamentos DESENVOLVIMENTO Observação do bebê em várias situações e em: supino, prono, lateral, puxado para sentar, sentado, de pé, nas mudança de postura Avaliação Neuromotora Exame sistematizado que considere desempenho qualitativo Atividade espontânea, tônus, postura, reflexos primitivos, motricidade fina, visão, audição e linguagem. DESENVOLVIMENTO Principais reflexos Moro Preensão palmar e plantar Marcha/colocação Busca/Piper (pontos cardinais) e sucção Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA/esgrimista) e Simétrico (flexão/ext cervical) Reflexo de Retificação Labiríntica: ventral; liberar VAS Galant (estímulo paravertebral/encurtamento) DESENVOLVIMENTO Anormalidades às vezes são transitórias (até 2 anos) Necessidade de equipe especializada Variabilidade de prognóstico: necessidade de intervenção precoce Déficit intelectual pode não existir mesmo se comprometimento motor severo DESENVOLVIMENTO Métodos de Avaliação Desenvolvimento PRECHTL – Exame Neurológico a Termo; longa e complexa BRAZELTON – Escala de Avaliação Comportamental Neonatal; 36 a 44s, seleciona problemas motores e comportamentais DUBOWITZ – Avaliação Neurológica do RN a Termo e Prematuro; exame neurocomportamental; rastreamento DESENVOLVIMENTO Métodos de Avaliação Desenvolvimento AMIEL TISON: 28s até final do 1°ano; detecção precoce de anormalidades, selecionando as transitórias DESENVOLVIMENTO Métodos de Avaliação Desenvolvimento TRIAGEM: Denver II; Escala Motora Infantil Alberta (AIMS); Avaliação dos Movimentos Generalizados; Teste infantil de desempenho motor (TIMP); Avaliação dos movimentos da criança DIAGNÓSTICOS: Escalas de Bayley (mais usadas; 1 a 42m; usa escalas: mental, psicomotora e comportamental; Escalas de inteligência de Wechsler DESENVOLVIMENTO Sinais Sugestivos de Disfunção Neuromotora Comportamento estereotipado Irritabilidade ou choro extremos Controle pobre cabeça Persistente elevação da cintura escapular Hiperextensão da cabeça e pescoço Uso de só um lado Hipotonia/Hipertonia Extensão incompleta do quadril Tônus de eixo diminuído (mãos/braços) Padrão extensor pronunciado das pernas Dificuldades de alimentação DESENVOLVIMENTO Sinais de alerta de 40s a 3 meses Pouco interesse aos estímulos visuais e auditivos; Mãos cerradas e polegar incluso na palma da mão de forma persistente; Exagero da hipertonia flexora dos membros superiores e inferiores,; Hipotonia dos membros superiores e inferiores, com ausência de resistência durante a movimentação destes segmentos; Cotovelos dirigidos excessivamente para trás na postura sentada e em prono; Reflexos exacerbados, ausentes ou assimétricos DESENVOLVIMENTO Sinais de alerta de 3m a 6 meses Controle pobre da cabeça, Ausência de fixação ocular Hiperextensão da cabeça e tronco; Persistência de assimetria (presença frequente do RCTA), Hipertonia de MMSS e MMII e pobreza de movimentação voluntária de um hemicorpo em relação ao outro. Hipertonia de membros superiores e inferiores e pobreza de movimentação voluntária de um hemicorpo em relação ao DESENVOLVIMENTO Intervenções e Orientações Promover aleitamento materno Favorecer vínculo mãe-filho Auxiliar família a colocar objetos estimulantes para o bebê Estímular a contar histórias (a partir de 6m) Dar explicações pra criança e respeitá-la Falar com os pais sobre importância de brincar Lembrar que crianças precisam de limites DESENVOLVIMENTO Intervenções e Orientações Conversar com os pais sobre necessidade de criar oportunidades de movimento e brincar com crianças com distúrbios de desenvolvimento Aproveitar rotina diária a ajudar no desenvolvimento Como carregar? • Adequada forma auxilia desenvolvimento DESENVOLVIMENTO • Cabeça elevada e alinhada com tronco simétrico, ombros baixos e braços na frente • Hipotônicas: duas pernas juntas com quadril e joelhos fletidos DESENVOLVIMENTO • Hipertônicas: pernas separadas com uma dobrada e outra extendida DESENVOLVIMENTO Posição supina • Permite atividades com pernas e braços • Desenvolvimento da coordenação muscular e ajustes corporais ao vencer a gravidade • Evitar posição de rã e cabeça para trás DESENVOLVIMENTO Posição prona • Auxilia no controle da cabeça • Inicia movimento pra tentar alcançar objeto • Hipo(rã) e hipertônicos(braço fletido embaixo do corpo, pernas em extensão) DESENVOLVIMENTO Posição lateral • Criança mais relaxada, faz menos esforço e é capaz de olhar mãos • Auxilia a rolar • Braço de baixo e de cima pra frente • Hipertônica: perna de baixo estendida e de cima flexionada PRINCIPAIS DÚVIDAS • • • • Alimentação Amamentação AME até 6 meses, pega, ordenha, armazenamento do leite Passos para alimentação saudável (se AME, 6 meses de IC) Fortificantes de LM: 1g/20ml de LM se dieta >100ml/Kg/dia Leite artificial: 1 medida para cada 30ml, capacidade gástrica PRINCIPAIS DÚVIDAS Cólica Bebês com 2-3s de vida, mesmo horário, dias seguidos, desaparecimento com 4m Irritabilidade, choro excessivo e incontrolável, movimentos corporais Fatores que determinam ou contribuem • • • • • Imaturidade do trato intestinal Hipertoncidade congênita, alergias Tensão dos pais e ingestão de ar Uso de leite de vaca Alimentos ingeridos pela mãe e fumo PRINCIPAIS DÚVIDAS Cólica Práticas para aliviar • Orientação e apoio • Massagem manual, aparelho de vibração, método canguru, ambiente calmo e seguro, banho de balde Evacuações Mecônio até coloração normal Frequência variável Criança com disfunção neuromotora tipo espástica: oferecer líquidos e fibras PRINCIPAIS DÚVIDAS Urina Rosa inicial pelos cristais de urato Abundante e frequente Troca das fraldas Não usar lenços e talcos Não elevar MMII Secreção vaginal em meninas Higiene em meninas e meninos Coto umbilical Queda; limpeza e sinais de infecção PRINCIPAIS DÚVIDAS Higiene Oral: pós mamada noturna Banho: diário, fechar janelas, limpar períneo, pouca água, proteger ouvidos, produtos para higiene Banho de sol 5 a 10’, entre 7 e 10h ou após 16h Não usar filtro solar PRINCIPAIS DÚVIDAS Sono PT até 22h/dia Acordar se mais de 4h seguidas Trocar dia pela noite Bebê deve adormecer no berço Músicas e rotina para dormir Obstrução nasal Soro fisiológico antes das mamadas Aumentar umidade do ambiente Evitar pelúcia, tapetes, cortinas de pano PRINCIPAIS DÚVIDAS Colo PT: desagrado ao ser tocado Choro e irritabilidade neurológicos Visitas e passeios Evitar contato com doentes Evitar aglomerações Engasgo na mamada Falta de coordenação Alimentar sem pressa, com pausas Lateralizar cabeça se ocorrer PROBLEMAS CLÍNICOS Refluxo Gastroesofágico Comum em PT e bebês com sequelas neurológicas Risco de broncoaspiração Manter bebê mais elevado durante amamentação e até 30’ Elevar cabeceira do berço Evitar balançar e elevar pernas nas trocas Manter bebê preferencialmente lateral PROBLEMAS CLÍNICOS Anemia da Prematuridade ↓progressiva de Hct e Hb até 8ª-12ªs vida Corresponde à anemia fisiológica do a termo Quanto menor o peso, menor nível de Hb Etiologia • ↑Rápido da massa corporal • • • • ↓Vida das hemáceas (60 a 80d) Atraso no início da eritropoese ↓Produção eritropoetina no período neonatal Baixa reserva de ferro PROBLEMAS CLÍNICOS Anemia da Prematuridade Perdas para realização de exames Uso da eritropoetina controverso (↑ROP) No Follow up • Avaliação dos sinais e sintomas • Suplementação do ferro: 2 a 4mg/kg/dia por 3 a 4 meses(expoliações) ou da 4-6ªs a 12 a 15 meses(PT) • Verificação de Hct, Hb de 15/15d até estabilização • Transfundir se descompensação e/ou perda de peso com comprometimento do estado geral e Hct<25% e Hb<10g% PROBLEMAS CLÍNICOS Anemia da Prematuridade Sulfato ferroso: Solução oral 25 mg de Fe++/mL. Começar com 1gt 12/12hs nos primeiros 7 dias, depois 2gts de 12/12hs Vitaminas: a partir do sétimo dia de vida: 6gts de protovit a cada 12 horas///Vit K (jejum). Zinco: 5mg/dia por 6m; formular 10mg/ml/alimentar PROBLEMAS CLÍNICOS Suplementação de vitaminas para Prematuros Composição do protovit PROBLEMAS CLÍNICOS Osteopenia da Prematuridade Último trimestre: maior transferência de Ca e P pela placenta e maior incorporação LM: fornece 4x menos Ca e P Fatores predisponentes • Nutrição parenteral prolongada • Alimentação com LM não suplementado • Imobilização prolongada Achados clínicos • Raquitismo entre 6 e 12s, fraturas nos mais graves PROBLEMAS CLÍNICOS Osteopenia da Prematuridade Achados laboratoriais • Ca normal, ↓P, ↑fosfatase alcalina, PTH normal ou aumentado Prevenção e tratamento • Uso de LM fortificado • Uso de fórmulas infantis próprias intercaladas com LM • Fosfato tricálcico 12,9%,1ml, 6/6hs, até 40-45s de IGPC PROBLEMAS CLÍNICOS Broncodisplasia Monitorização nutricional: > aporte calórico com restrições de volume (1 medida/25ml) Avaliação do quadro respiratório Ensinar mãe sobre sinais de complicação Encaminhamento para fisioterapia PROBLEMAS CLÍNICOS Hidrocefalia Monitorização do PC semanal Acompanhamento periódico do USTF Verificação do funcionamento da DVP pela família, atentando para sinais de infecção Hérnia umbilical e inguinal Encaminhamento para CIPE Correção da inguinal preferencialmente após 44s de IGPC PROBLEMAS CLÍNICOS Lesões cutâneas transitórias Millium, mancha mongólica, hemangiomas, eritema tóxico, nevo piloso Problemas comuns de pele Miliária:eritema papulovesiculoso por aumento da secreção de suor Adiponecrose: placas em saliências ósseas Impertrigo: maceração pela umidade Dermatite amoniacal PROBLEMAS CLÍNICOS Infecções de pele por bactérias Impetigo: manchas vermelhas com vesículas Erisipela: infecção estreptocócica epidérmica Furúnculo/abscesso Candidíase oral Nistatina solução, 1ml, 6/6h,10d Escabiose Lesões papuloeritematosas ou papulovesiculosas, axilas, membros, dobras PROBLEMAS CLÍNICOS Avaliando e Classificando Criança 0-2m (AIDPI) Doença grave • Sinais: irritado, não mama, vomita tudo, letargia, ↓↑Tax, TSC grave, apnéia, BAN, gemido, estridor ou sibilância, cianose central, sangramentos, secreção purulenta no umbigo(com eritema) ou ouvido, distensão abdominal, FR>60 ou <30irpm, pústulas ou vesículas na pele, TEC>2’’ • Tratamento: referir, ATB, O2, hipoglicemia, febre, hipotermia, manter amamentação PROBLEMAS CLÍNICOS Avaliando e Classificando Criança 0-2m Infecção local • Sinais: secreção purulenta conjuntival, umbigo com secreção e com eritema sem estender-se, poucas pústulas na pele, placas brancas boca • Tratamento: ATB ou nistatina por 7 dias, tratamento local, ensinar mãe tratamento, sinais de perigo e medidas preventivas, manter aleitamento, seguimento com 2 dias PROBLEMAS CLÍNICOS Diarréia • Sinais: letárgico ou inconsciente, intranquilo ou irritado, olhos fundos, sinais de prega cutânea, sucção débil ou não mama, bebe avidamente • Tratamento: referir oferecendo soro oral, manter aleitamento • Tratamento sem sinais de desidratação: líquidos para prevenir, tratar em casa, ensinar sinais de perigo e medidas preventivas, voltar se diarréia persistir • Se mais de 7 dias ou com sangue, referir HMIB – CRITÉRIOS DE ALTA Alta do ambulatório de quarta • Bom ganho ponderal e estabilidade clínica; >3Kg, já em acompanhamento no posto de saúde; vínculo adequado; dúvidas sanadas; encaminhamentos e exames realizados Alta para acompanhamento na segunda • Todos acima • Indicações: RNs com PN<1500g e/ou IG<30s; asfixia perinatal etc Obs: à alta, verificar novamente o correto preenchimento do cartão “O Follow-up dos RNs de alto-risco é mais que um ambulatório de acompanhamento de prematuros, trata-se de um "insight" Holístico na Pediatria, uma visão da criança como um indivíduo em todos os seus aspectos: físico, motor, psicológico, cognitivo, afetivo e social.” BIBLIOGRAFIA Brasil. Ministério da Saúde. AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância: curso de capacitação: introdução: módulo 1. Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. – 2. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Brasil. Ministério da Saúde. AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância: curso de capacitação: avaliar e classificar a criança de 2 meses a 5 anos de idade: módulo 2 / Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. – 2. ed. rev – Brasília: Ministério da Saúde, 2003. Brasil. Ministério da Saúde. AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância: curso de capacitação: aconselhar a mãe ou o acompanhante: módulo 5/ Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. – 2. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. BIBLIOGRAFIA Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área de Saúde da Criança. Atenção humanizada ao recém -nascido de baixo peso: Método Canguru/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica da Saúde da Criança. - Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 238 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 145) Silva, K. C. Dificuldades Enfrentadas Pelas Mães De Bebês Prematuros Relatadas Após A Alta Hospitalar Em Um Hospital Público Do Distrito Federal. Monografia apresentada ao programa de Residência em Enfermagem pela Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal, 2010. Campos, A. M et al. Reflexos, reações e tônus muscular de bebês pré- termo em um programa de intervenção precoce. Rev Neurocienc 2009; 17(4): 319-25. BIBLIOGRAFIA Margotto, P.R. Apresentação de Anemia Neonatal realizada em 27/08/2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br. Acesso em 22/05/2010 às 22:34hs. Margotto, P.R. Apresentação da Palestra ANEMIA DA PREMATURIDADE: USO DA ERITROPOETINA de Cléa R. Leone (SP). 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Análise situacional do atendimento ambulatorial prestado a recém-nascidos egressos das unidades de terapia intensiva neonatais no Estado do Rio de Janeiro Ciênc. saúde coletiva vol.10 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2005 Funayama CAR. Exame neurológico em crianças. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996 BIBLIOGRAFIA Crivaro, E.T. Atuação da Enfermeira no Programa de Follow-up do Recém-Nascido de Alto Risco. Rev. Acta Paul. Enf., v.9, 1996. Pena, D.R. Avaliação Precoce do Desenvolvimento Neuropsicomotor em Recém- Nascidos Pré-termo de Baixo Peso. IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba. Tronchin DMR, Tsunechiro MA. Prematuros de muito baixo peso: do nascimento ao primeiro ano de vida. Revista Gaúcha de Enfermagem, 2007;28(1):79-88. Rao, S.C., Tompkins, J. Growth curves for preterm infants. Early Human Development (2007) 83, 643–651. Disponível em: www.sciencedirect.com Zaconeta, C. A. M. RN Febril no Pronto Socorro. Disponível em:Abordagem do recém-nascido febrilCarlos Alberto Zaconeta, Paulo R. Margotto BIBLIOGRAFIA Manual seguimento ambulatorial do prematuro de risco / Rita de Cássia Silveira. – 1. ed. – Porto Alegre : Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia, 2012. Rugolo, LS. S. et al. Crescimento de prematuros de extremo baixo peso nos primeiros dois anos de vida. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):142-9. Delgado, M C C O. Follow Up Do Recém Nascido De Risco – Fatores de risco para o desenvolvimento neuropsicomotor. Monografia apresentada para certificação do curso de Especialização “LATO SENSU” Auditoria em Saúde da Universidade Gama Filho em parceria com a Universidade Unimed, Juiz de Fora – MG, 2004. Penalva, O. Novo Manual de Follow up do Recém-Nascido de Alto Risco. Disponível em: http://www.sbp.com.br/follow_up/estimulacao.html
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