PARECER Nº 2464/2014 CRM-PR
PROCESSO CONSULTA N.º 10/2014 – PROTOCOLO N. º 2670/2014
ASSUNTO: REGIME DE SOBREAVISO – DIREÇÃO CLÍNICA E TÉCNICA
PARECERISTA: CONS. ADONIS NASR
EMENTA: Regime de sobreaviso - Responsabilidade da
direção clínica e direção técnica - Legislação, Norma
Técnica e Resoluções do CFM.
CONSULTA
Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, o Dr.
XXXX, formula consulta com o seguinte teor:
“Venho por meio desta solicitar esclarecimento sobre o regime de sobreaviso e
direção clínica e técnica. No serviço de atendimento pré-hospitalar privado em que exerço
profissão, está ocorrendo discussão sobre a substituição da atual escala de plantão de 24 horas
para uma escala de 12 horas de plantão das 07 às 19 horas, e uma escala de sobreaviso das 19
às 07 horas. Devido dificuldades financeiras, há a possibilidade da escala noturna ser
completamente abolida, o que causou o atual diretor clínico e técnico a considerar deixar seu
cargo. Visto a natureza do serviço pré-hospitalar, há dúvida se alguma intercorrência noturna que
venha a causar complicações devido à ausência do médico possa repercutir com consequências
éticas ou judiciais. Portanto, solicito que sejam respondidas as seguintes perguntas:
1 - Pelo fato de ser um serviço de atendimento pré-hospitalar, haveria problema em
estabelecer uma escala de sobreaviso, em que o médico de forma não presencial passasse
orientações, indicasse a referência e entrasse em contato com o serviço hospitalar, porém ficasse
isento da necessidade de se apresentar no local da ocorrência, mesmo que as informações
passadas pelo socorrista indicasse que fosse necessária intervenção no local, ou outro ato
médico? 2 - Considerando que ocorra algum desfecho adverso devido à ausência do médico, fica
responsabilizado o diretor clínico ou o proprietário da empresa? 3 - Considerando uma situação
em que numa ocorrência ocorra algum desfecho adverso devido o socorrista realizar uma
avaliação incompleta, no entanto dentro de suas competências previstas, visto não se tratar de
profissional médico. Visto que as informações em que o médico de sobreaviso se baseia para que
determine a conduta com o paciente e a referência são obtidas unicamente por meio do socorrista,
o responsabilizado pelo desfecho adverso fica sendo o médico de sobreaviso ou o socorrista? 4 Há justificativa por parte do serviço hospitalar, dependendo do caso, em recusar atendimento se
não tiver havido avaliação médica direta do paciente? 5 - Há a obrigatoriedade da empresa em
fornecer o equipamento para comunicação (rádio e celular)? Caso ocorra mal-funcionamento do
equipamento de forma inesperada, e como decorrência haja perda da comunicação entre o
médico de sobreaviso e os socorristas ou a base de operações, quem é responsabilizado? 6 Considerando o tempo necessário para que sejam implementadas essas mudanças na escala,
caso venham a ocorrer, há um tempo mínimo que o proprietário da empresa deva respeitar para
que o corpo clínico e o diretor técnico possa organizar a nova escala, providencie os novos
equipamentos e auxilie na alteração do contrato, caso seja necessário? 7 - Há algum impedimento
para que seja acertada com o proprietário da empresa remuneração diferenciada caso o médico
de sobreaviso decida que há necessidade de acompanhamento médico na realização de
transporte inter-hospitalar? 8 - Na eventualidade da necessidade de um transporte avançado (com
a presença de médico e enfermeiro) inter-hospitalar ou intermunicipal durante o período de
sobreaviso, e que não esteja disponível nenhum médico para tal, é obrigado que o médico de
sobreaviso ou o diretor clínico ou técnico assuma o transporte? 9 - Considerando que a escala
noturna simplesmente seja abolida, e no período não coberto pela escala médica ocorra algum
evento adverso resultando em processo judicial, o diretor clínico é responsabilizado? 10 - Caso
nenhum médico deseje assumir o cargo de diretor clínico e técnico, na eventualidade de que a
escala noturna seja abolida ou transformada em sobreaviso, há a obrigatoriedade de que outro
médico assuma o cargo, mesmo contra sua vontade? 11 - Um profissional de enfermagem ou
socorrista pode assumir a direção clínica e/ou técnica? Sem mais, agradeço pela atenção e
aguardo a resposta. JUSTIFICATIVA: Esclarecer dúvidas quanto à escala de sobreaviso e
atribuições do diretor clínico e técnico.”
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
Para entender melhor os fatos é necessário rever conceitos básicos envolvidos e sua
respectiva legislação. Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.°
1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
Considerando as diversas variáveis envolvidas e com o objetivo de facilitar o
estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente
classificá-las em níveis de prioridade, frequentemente usados em atendimentos de regulação. O
nível 1 é a prioridade absoluta e o Nível 4 a urgência de prioridade mínima. Compreendem as
situações em que o médico regulador pode proceder a orientações por telefone.
“Conceito de potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um
determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de
transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada
caso.
Médico regulador: Profissional que, com base nas informações colhidas dos
usuários que acionam a Central de Regulação Médica, é responsável pelo gerenciamento,
definição e operacionalização dos meios disponíveis e necessários para responder às solicitações,
utilizando-se de protocolos técnicos e da faculdade de arbitrar sobre equipamentos de saúde do
sistema necessários ao adequado atendimento do paciente. Segundo a Resolução do CFM n.º
1671/03 quanto à função do médico regulador, versa que: “A competência técnica do profissional
médico é a de julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe está sendo comunicado por
rádio ou telefone, enviar os recursos necessários ao atendimento (com ou sem a presença do
médico na ocorrência), monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional de saúde
habilitado ou por médico intervencionista e definir e acionar o hospital de referência ou outro meio
necessário ao atendimento. No caso de julgar não ser necessário enviar meios móveis de
atenção, o médico deverá explicar sua decisão e orientar o demandante do socorro quanto a
outras medidas que julgar necessárias, mediante orientação ou conselho médico que permitam ao
demandante assumir cuidados ou ser orientado a buscá-los em local definido ou indicado pelo
profissional médico. Em todo o caso, estamos tratando do exercício da telemedicina, onde é
impositiva a gravação contínua das comunicações, o correto preenchimento das fichas médicas
de regulação e de atendimento no terreno e o seguimento de protocolos institucionais
consensuados e normatizados (tanto no setor público quanto no privado) que definam os passos e
as bases para a decisão do regulador. O protocolo de regulação deve ainda estabelecer,
claramente, os limites do telefonista auxiliar de regulação médica, o qual não pode, em nenhuma
hipótese, substituir a prerrogativa de decisão médica e seus desdobramentos, sob pena de
responsabilização posterior do médico regulador.”
Quanto ao transporte utilizado em remoções temos as ambulâncias, as quais são
definidas como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao
transporte de enfermos. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão
obedecer às normas da ABNT – NBR n.º14561/2000, de julho de 2000 (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, 2000). As ambulâncias são classificadas em:
Tipo A — Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito
horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de caráter
eletivo. Tripulada por dois profissionais, sendo um o motorista e o outro um técnico ou auxiliar de
enfermagem.
Tipo B — Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes
com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção
médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. Tripulada por dois profissionais,
sendo um o motorista e um técnico ou auxiliar de enfermagem.
Tipo C — Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com
equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas). Tripulada por três profissionais
militares, policiais rodoviários, bombeiros militares, e/ou outros profissionais reconhecidos pelo
gestor público, sendo um motorista e os outros dois profissionais com capacitação e certificação
em salvamento e suporte básico de vida.
Tipo D — Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e
transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte interhospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos
médicos necessários para esta função. Tripulada por três profissionais, sendo um motorista, um
enfermeiro e um médico.
Tipo E — Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de
resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil
(DAC). O atendimento feito por aeronaves deve ser sempre considerado como de suporte
avançado de vida e para os casos de atendimento pré-hospitalar móvel primário não traumático e
secundário, deve contar com o piloto, um médico, e um enfermeiro; para o atendimento a
urgências traumáticas em que sejam necessários procedimentos de salvamento, é indispensável à
presença de profissional capacitado para tal.
Tipo F — Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário,
destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos
necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. Tripulada por dois ou três
profissionais, de acordo com o tipo de atendimento a ser realizado, contando com o condutor da
embarcação e um auxiliar/técnico de enfermagem em casos de suporte básico de vida, e um
médico e um enfermeiro, em casos de suporte avançado de vida.
Veículos de Intervenção Rápida (VR) — estes veículos, também chamados de
veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de
médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias
do Tipo A, B, C e F.
Outros Veículos — veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de
baixo risco, sentados (ex.: pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação
(ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência médica.
Considerando-se que as urgências não se constituem em especialidade médica ou
de enfermagem e que nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante
insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar como tripulantes dos Serviços de
Atendimento Pré-Hospitalar Móvel devam ser habilitados pelos Núcleos de Educação em
Urgências, cuja criação é indicada pelo Regulamento Técnico presente na Portaria GM/MS n.º
2.048/02 (BRASIL, 2002a), e cumpram o conteúdo curricular mínimo nele proposto, em seu
Capítulo VII.
Findando esta revisão conceitual cabe um adendo sobre a definição e legislação a
cerca de sobreaviso.
O tribunal Superior do trabalho (TST) reviu no ano de 2012 a jurisprudência para os
casos em que o trabalhador fica a disposição do empregador por meio de telefone celular. A
mudança foi ensejada com a sanção da Lei n.º 12.551, de dezembro de 2011, que alterou o artigo
6º da CLT para equiparar os efeitos jurídicos da subordinação exercida por meios telemáticos e
informatizados.
Sobreaviso: considera-se em sobreaviso o empregado que, à distância e
submetido a controle patronal por instrumentos telemáticos ou informatizados, permanecer em
regime de plantão ou equivalente, aguardando a qualquer momento o chamado para o serviço
durante período de descanso (Sumula 428, do Tribunal Pleno em 14/09/12); O CFM em sua
Resolução n.º 1.834/2008 define como disponibilidade médica em sobreaviso “a atividade do
médico que permanece a disposição da instituição de saúde, de forma não presencial, cumprindo
jornada de trabalho preestabelecida, para ser requisitado quando solicitado por meio ágil de
comunicação, devendo ter condições de atendimento presencial quando solicitado em tempo
hábil”. A resolução define que o médico em regime de sobreaviso seja acionado por outro médico,
sendo este em regime presencial na unidade de internação.
Diretor técnico e Diretor Clínico: de acordo com a Resolução n.º 1342/91 do CFM
temos que cabe ao Diretor Técnico assegurar condições adequadas de trabalho e os meios
imprescindíveis ao exercício de uma boa prática médica, zelando, ao mesmo tempo, pelo fiel
cumprimento dos princípios éticos; Ao Diretor Clínico compete a supervisão da prática médica
realizada na instituição; Sendo os mesmos eleitos de forma democrática e voluntária de acordo
com as normas nas Resoluções do CFM n.º 1481/97 e n.º1493/98.
Pelo exposto, em resposta aos quesitos temos que:
1 - Pelo fato de ser um serviço de atendimento pré-hospitalar, haveria problema em
estabelecer uma escala de sobreaviso, em que o médico de forma não presencial passasse
orientações, indicasse a referência e entrasse em contato com o serviço hospitalar, porém ficasse
isento da necessidade de se apresentar no local da ocorrência, mesmo que as informações
passadas pelo socorrista indicasse que fosse necessária intervenção no local, ou outro ato
médico?
Resposta: A simples disponibilidade por meios tecnológicos a distância não
caracteriza o sobreaviso, uma vez que a disponibilidade se faz constante. Assim a regulação pode
ser feita a distância, porém dadas as peculiaridades do ato médico, uma vez que as informações
indicam a necessidade de intervenção é inquestionável e imprescindível à presença do médico no
local.
2 - Considerando que ocorra algum desfecho adverso devido à ausência do médico,
fica responsabilizado o diretor clínico ou o proprietário da empresa?
Resposta: De acordo com as Resoluções do CFM n.º 1481/97 e n.º 1493/98 que
versam sobre a competência da direção clinica e direção técnica, bem como a Resolução n.º
1671/03 sobre regulação médica, cabe ao diretor técnico e em sua ausência, ao diretor clínico a
responsabilidade sobre a confecção de protocolos de atendimento e sua supervisão de todas as
atividades em serviço.
3 - Considerando uma situação em que numa ocorrência ocorra algum desfecho
adverso devido o socorrista realizar uma avaliação incompleta, no entanto dentro de suas
competências previstas, visto não se tratar de profissional médico. Visto que as informações em
que o médico de sobreaviso se baseia para que determine a conduta com o paciente e a
referência são obtidas unicamente por meio do socorrista, o responsabilizado pelo desfecho
adverso fica sendo o médico de sobreaviso ou o socorrista?
Resposta: Considerando o diagnóstico clinico um ato médico não compartilhado e
que para sua realização depende-se de uma série de informações, o médico pode ser
responsabilizado por não usar de todos os recursos disponíveis para tal. Cabe ao diretor técnico e
Clínico a confecção de protocolos assistenciais específicos e a manutenção de um sistema de
comunicação adequado e específico de forma a minimizar os riscos de todos os agravos.
4 - Há justificativa por parte do serviço hospitalar, dependendo do caso, em recusar
atendimento se não tiver havido avaliação médica direta do paciente?
Resposta: O simples fato de uma avaliação médica direta insuficiente não pode servir
de motivo de recusa de atendimento médico hospitalar. O mesmo deve ser pautado em critérios
técnicos e protocolares para salvaguardar a vida humana e o paciente em questão. Desvios de
conduta que eventualmente possam surgir devem ser analisados, julgados e corrigidos em esferas
administrativas evitando assim qualquer omissão de socorro que possam colocar em risco o
agravo a que se quer salvaguardar.
5 - Há a obrigatoriedade da empresa em fornecer o equipamento para comunicação
(rádio e celular)? Caso ocorra mal-funcionamento do equipamento de forma inesperada, e como
decorrência haja perda da comunicação entre o médico de sobreaviso e os socorristas ou a base
de operações, quem é responsabilizado?
Resposta: A disponibilidade a distância é garantida por eficientes meios de
comunicação que permitam a qualidade de resposta ao chamado. A CLT em seu artigo 244, bem
como a Lei n.º 5.811/72 que tratam do regime de sobreaviso e os meios de comunicação não
definem de quem é a responsabilidade de fornecimento do equipamento, mas a jurisprudência
tem sido consensual em entender que todo equipamento e uniforme de uso obrigatório devem ser
disponibilizados pelo empregador. Cabe ao diretor técnico a responsabilidade de protocolos de
atendimento específicos e a verificação de seu cumprimento, incluindo-se a metodologia de
ativação do plantão e sua eficácia.
6 - Considerando o tempo necessário para que sejam implementadas essas
mudanças na escala, caso venham a ocorrer, há um tempo mínimo que o proprietário da empresa
deva respeitar para que o corpo clínico e o diretor técnico possa organizar a nova escala,
providencie os novos equipamentos e auxilie na alteração do contrato, caso seja necessário?
Resposta: Entendendo se tratar de atendimentos de emergência e de riscos a vidas
humanas não há de se permitir um serviço de atendimento pré-hospitalar sem adequados meios
de comunicação e disponibilidade de atendimento emergencial médico nas 24 horas.
7 - Há algum impedimento para que seja acertada com o proprietário da empresa
remuneração diferenciada caso o médico de sobreaviso decida que há necessidade de
acompanhamento médico na realização de transporte inter-hospitalar?
Resposta: As formas de remuneração que não firam os princípios éticos são de livre
acerto entre as partes e não cabem a este Conselho legislar, devendo ser feito em esfera sindical
e trabalhista.
8 - Na eventualidade da necessidade de um transporte avançado (com a presença
de médico e enfermeiro) inter-hospitalar ou intermunicipal durante o período de sobreaviso, e que
não esteja disponível nenhum médico para tal, é obrigado que o médico de sobreaviso ou o diretor
clínico ou técnico assuma o transporte?
Resposta: As situações de atendimento específicos devem estar previstas em
protocolos para definir funções e responsabilidades nos atendimentos. A responsabilidade pelas
escalas é do Diretor Clínico.
9 - Considerando que a escala noturna simplesmente seja abolida, e no período não
coberto pela escala médica ocorra algum evento adverso resultando em processo judicial, o
diretor clínico é responsabilizado?
Resposta: Entendendo se tratar de atendimentos de emergência e de riscos a vidas
humanas não há de se permitir um serviço de atendimento pré-hospitalar sem adequados meios
de comunicação e disponibilidade de atendimento emergencial médico nas 24 horas.
10 - Caso nenhum médico deseje assumir o cargo de diretor clínico e técnico, na
eventualidade de que a escala noturna seja abolida ou transformada em sobreaviso, há a
obrigatoriedade de que outro médico assuma o cargo, mesmo contra sua vontade?
Resposta: A legislação é clara quanto à obrigatoriedade de existir um responsável
técnico em todos os serviços em que haja qualquer forma de atendimento médico. Também o
Código de Ética Médica coloca em seu artigo VIII do Capítulo I, o direito do médico de não
renunciar a sua liberdade profissional. A inexistência de Diretores Clínicos e Técnicos pode
ensejar a intervenção deste Conselho, interditando o serviço em questão.
11 - Um profissional de enfermagem ou socorrista pode assumir a direção clínica
e/ou técnica?
Resposta: As Resoluções do CFM n.º 1342/91, n.º 1481/97 e n.º 1493/98 são claras
em definir o Diretor Técnico e o Diretor Clínico como médicos sendo suas funções um ato médico
intransferível.
É o parecer, s. m. j.
Curitiba, 12 de abril de 2014.
CONS. ADONIS NASR
Parecerista.
Aprovado e homologado na Sessão Plenária n.º 3505 de 12/05/2014.