IV Encontro Nacional de Prevenção
da Doença Renal Crônica
O Paciente Diabético
Transplantado Renal
Roberto C. Manfro
Serviço de Nefrologia - HCPA
Faculdade de Medicina - UFRGS
Doença Renal: Os Desafios do
Paciente Diabético
•
•
•
•
Não desenvolver doença renal
Impedir/retardar a progressão da DR
Iniciar/manter TRS sem complicações graves
Ter/manter condições para o transplante
– Transplante renal (± pâncreas) pré-emptivo
– Transplante renal com doador vivo
– Transplante renal (± pâncreas) com DF
Nefropatia Diabética como causa de DRC
% of new dialysis patients
Registro Brasileiro de Transplantes
Análise de Resultados de 10 Anos
RIM (10.375/25.434)
Pacientes Diabéticos em Lista de
Espera Para Transplante Renal
• Não há dados na HP do SNT
• Não há dados na HP das centrais estaduais de
transplante (RS, SP, MG, SC, Paraná …)
• Dados HCPA (16 centros TRS associados)
– 1350 pacientes em diálise
– 356 (26,3%) pacientes estão em lista de espera
– 868 (64,3%) não diabéticos em diálise
– 301 (34,7%) não diabéticos em LE
– 482 (35,7%) diabéticos em diálise
– 55 (11,4%) diabéticos em LE (15,4% da LE)
Nos Estados Unidos:
– 354.754 pacientes em TRS
– 78.487 (22,1%) em lista de espera para TR
– 23.437 (30,2 %) são diabéticos
http://www.unos.org/data/
http://www.usrds.org/2008/
Acessos em 25 de fevereiro de 2009
Brasil – Número de Pacientes em Diálise
Lista de Espera e Transplante Renal
Prevalência Atual:
Diabetes
Hipertensão
140
120
Dialysis
Waiting list
Transplants
100
80
60
40
20
0
2
0
00
2
1
0
0
2 03 04 05 06 07 08 09 10
11 12
0
0
0
2
20
20 20 20 20 20 20 20 20 2
Ano
% Patient Survival
Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise
p=0.3237
p=0.7203
non diabetic
69
diabetic
51
Months on dialysis
28
J Am Soc Nephrol. 2002; 13:1307
J Diabetes Compl. 2000; 14: 266
Controle glicêmico e sobrevida em diálise
P=0,005
Wu et al: NDT 12: 2105, 1997
Morioka et al: Diabetes Care 24: 909, 2001
Transplante Renal Doador Falecido
Sobrevida Comparativa
Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS
Transplante Renal Doador Falecido
Sobrevida Comparativa
Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS
Diálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticos
patient survival (%)
100
80
Tx
60
HD
40
.
20
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120
months
Brunkhorst et al. Transplantation 76: 115, 2003
Sobrevidas DRC: Transplante e Diálise
87%
76%
68%
39%
Diálise
12%
Diálise em Diabéticos
Transplantes no Paciente Diabético
• Transplante renal
• Transplante pancreático
• Transplante de ilhotas
• Transplantes combinados
(rim + pâncreas/ilhotas)
1. Transplante renal isolado
Transplante Renal Isolado
• Experiência acumulada desde a década de 1960
• Disponibilidade de doador vivo ou falecido
• Bons resultados:
- menor tempo cirúrgico
- procedimento menos agressivo que TSRP
- menor tempo de internação
- menor número de re-internações
- menor incidência rejeição aguda
DM - Transplante Renal Isolado
Controle metabólico
• O controle metabólico pós-Tx RIM isolado é sempre
diferente do que na fase pré-dialítica ou dialítica.
• Na DRC, a necessidade de insulina diminui:
↑ insulina circulante
 degradação renal da insulina pelas células tubulares
• Após o Tx-RIM isolado a necessidade de insulina
passa a ser 2 a 3x maior que no período em diálise.
(como resultado da boa função renal e do uso de IS)
Sobrevida de Transplantes Renais
Pacientes diabéticos e não diabéticos
Paciente
Tx Rim
Enxerto
1 ano
(%)
98
5 anos
(%)
90
1 ano
(%)
95
5 anos
(%)
79
96
81
93
76
95
83
91
69
93
73
90
65
(doador vivo)
Tx Rim em diabéticos
(doador vivo)
Tx Rim
(doador falecido)
Tx Rim em diabéticos
(doador falecido)
Dados OPTN 2006
Diabete Melito Pós-Transplante em
Pacientes Transplantados Renais
Sobrevida cumulativa de pacientes (A) e enxertos (painel B) nos grupos DMPT, controles e
diabéticos pré-transplante.
Copstein L. J Bras Nefrologia, 2008.
Transplante Renal Isolado
O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido
particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC.
Becker et al. Arch Intern Med. 2006
2. Transplante pancreático isolado
Transplante pancreático em pacientes não urêmicos
Venstrom JM. JAMA, 2003.
3. Transplante de ilhotas
pancreáticas
Transplante de ilhotas pancreáticas
Shapiro AM. NEJM, 2003.
Shapiro AM. NEJM, 2006.
4. Transplantes combinados
Renal + Pancreático
Diabéticos - Sobrevida de Transplantes Renais
Tipos de Doador e Transplantes Duplos
Paciente %
Transplante Rim
Rim %
% Pâncreas
1a
5a
1a
5a
1a
5a
OPTN
96
81
93
76
-
-
OPTN
93
73
90
65
-
-
OPTN
95
85
91
77
86
70
IPTR
95
80
92
77
85
69
RBT
80
64
80
54
74
51
Doador vivo
Transplante Rim
Doador falecido
Transplante R + P
Simultâneo
Dados: OPTN 2006 - IPTR 2006 – ABTO 2008.
Expectativa
de vida
(anos)
Knoll & Nichol 2003
RIM
Sobrevida
do paciente
8o ano
(n=13.549)
Reddy et al 2003
18,3
72%
11,4
55%
Rim+Pâncreas
15,7
72%
DIÁLISE
7,8
-
Doador Vivo
RIM
Doador Falecido
Recomendações
Estratégia de transplantes no diabético
A. Doador vivo disponível:
Transplante Rim isolado com doador vivo
Transplante pancreático em etapa subsequente ?
Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático com DF ?
B. Sem doador vivo disponível:
1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP
2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido
Diabete Mélito
Transplante Renal - Complicações
 Infecções
• Bacterianas
• Fúngicas
• Virais
 Neoplasias
• Pele
• Linfomas
• Outras
 Nefropatia crônica do enxerto
• Junto com óbito é a principal
causa de perda de enxertos
renais
•
•
•
•
Metabólicas
– Dislipidemias
– Obesidade
– Hiperparatireoidismo
Cárdio-Vasculares
– Hipertensão
– Doença coronariana
– Doença cerebrovascular
Trato Gastro-Intestinal
– Doença péptica,
– Pancreatite, hepatite,
cirrose,
– Complicações colônicas.
Músculo-Esqueléticas
– Necrose asséptica óssea
– Miopatia proximal/fraturas
A FARMÁCIA DO (DIABÉTICO) TRANSPLANTADO
CUIDADOS OTIMIZADOS DO DIABÉTICO TRANSPLANTADO
MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES
INTERVENÇÕES
PARA PRESERVAÇÃO
DA FUNÇÃO RENAL
DIAGNÓSTICO E Rx
DAS COMPLICAÇÕES
NÃO IMUNES
DIAGNÓSTICO E Rx
DAS
COMORBIDADES
ADEQUAÇÃO E
MONITORIZAÇÃO DA
IMUNOSSUPRESSÃO
IECA e/ou
BLOQUEADOR do RA1
ANEMIA
DOENÇA
CARDÍACA
PROFILAXIAS
INFECCIOSAS
DOENÇA
VASCULAR
VIGILÂNCIA
NEOPLASIAS
ACIDOSE
K, Na e H2O
NEUROPATIA
DIABÉTICA
EVITAR/DIMINUIR
NEFROTOXICIDADE
MÁ-NUTRIÇÃO
RETINOPATIA
DIABÉTICA
BALANÇO
PACIENTE-ÓRGÃO
CONTROLE DA
PRESSÃO ARTERIAL
CONTROLE DA
GLICEMIA
RESTRIÇÃO
PROTEICA
METABOLISMO DO
CÁLCIO E PO4
Modificado de MGB - Pereira B. Kidney Int 2000
Relógio Biológico da Nefropatia Diabética
A Visão do Nefrologista (incompleta)
•Hora de
Prevenir
•Hora da
Diálise
•Hora do
Transplante
5
0
105
15
90
30
TFG
mL/min
75
45
60
Modificado de Noronha IL.
Diabete Mélito e DRC Terminal
Diálise e Transplante
• Mau controle: DM,
•
HAS, DCV, anemia.
Diálise. Insuficiente
• Ótimo controle
• Transplante. DV, préemptivo, TSRP
Obrigado