A Participação Social e a Construção do SUS: Anotações sobre as Trajetórias dos
Movimentos Sociais, e Proposições acerca dos Conselhos e Conferências de Saúde
Ligia
Bahia
Cláudio
Salm
Maria Mello de Malta
Introdução
A participação social na saúde, mais precisamente o imenso e fervilhante contingente de
pessoas que integram os conselhos e acorrem às conferências municipais, estaduais e
nacionais de saúde, é um dos cartões postais do Sistema de Saúde Brasileiro. Figura ao
lado de programas universais como o controle da AIDS e da atualização do menu e
cobertura de doenças imunopreviníveis como motivo de orgulho nacional.
A par do reconhecimento internacional, no âmbito dos fóruns não especializados em
saúde o fato de a participação social constituir um dos alicerces essenciais da arquitetura
do SUS tem sido sublinhado e considerado modelar. Instituições como o SUASSistema Único de Assistência Social1, cuja pauta de trabalho comporta temas
extremamente complexos como a gestão, descentralização/ territorialização e
financiamento das políticas de assistência social, inspiram-se no SUS e incluem os
preceitos de participação social entre os seus princípios norteadores. Nota-se, que tal
como no processo de organização do SUS, a convocação da participação social no
SUAS não se dissocia dos diagnósticos realistas sobre os imensos desafios para
reorientar e romper o legado das políticas assistencialistas e benemerentes e o padrão
segmentando e privatizante
das políticas de saúde em prol de políticas públicas
universais.
Interessa reter, ainda, que a participação social como eixo de organização das
instituições responsáveis pelas políticas sociais mantém-se apesar do contexto de
organização do SUS ser distinto daquele que envolve a criação do SUAS. O final dos
anos 80 caracterizou-se pelas intensas expectativas sobre as possibilidades da
redemocratização reduzir as desigualdades. Atualmente a persistência de problemas
sociais, a incipiência da efetivação dos direitos previstos Constituição de 1988 e a
preservação de um catálogo completo de discriminações no país evidencia
certa
dissociação entre a conquista da democracia política e a efetivação do acesso a direitos
sociais.
Depreende-se, portanto que, a confirmação da participação social em distintos
contextos, como componente essencial da arquitetura de instituições cujos objetos de
intervenção são distintos e muito específicos, resulta de um consenso genérico sobre
suas virtudes no enfrentamento de problemas sociais. Mas, talvez não se possa afirmar
que as premissas que conduziram ao estabelecimento de interfaces entre sociedade civil
com instituições governamentais hoje sejam as mesmas de vinte anos atrás.
Dadas as diferenças em relação aos prognósticos – preteritamente mais otimistas e
céticos no presente – sobre os efeitos da democracia na redução das desigualdades
sociais é plausível supor que a natureza do convite à sociedade civil e a própria
conformação das instâncias de participação social tenha se alterado ao longo do tempo.
Outra perspectiva a ser considerada é que as orientações subjacentes à compreensão e
organização de fóruns de participativos sejam similares, mas que o tempo tenha tratado
de colorir com tintas fortes os atributos da participação social delineados anteriormente
em termos ambíguos.
Ambas as perspectivas, especialmente as mudanças que se processaram nos planos das
identidades e práticas sociais decorrentes da individualização crescente da vida social,
ligada em parte ao declínio do corporativismo como regulador da inclusão, tem sido
aprofundadas em estudos de maior fôlego e rigor acadêmico. O tema que envolve a
pluralização dos interesses, perda de eficácia relativa das instituições republicanas
tradicionais e seus rebatimentos sobre a construção da solidariedade social integra a
agenda de trabalho dos cientistas sociais e formuladores de políticas públicas. As
interrogações concentram-se em torno da capacidade e a efetividade da representação
de identidades heterogêneas por movimentos sociais menos centralizados e desafiados a
participar de esferas públicas setorializadas e as novas formas de coordenação da ação
social.
Não é por menos, que as perguntas sobre “quem representa o quê, perante quem”
inspiram grande parte dos estudos e reflexões sobre a participação na área da saúde.
Hoje, as inquietações sobre a legitimidade e poder de coordenação das demandas pelas
instituições de participação social envolvem desde: perplexidades sobre as
insuficiências dos conselhos de saúde no combate à corrupção até ensaios teóricos que
subsidiam a reflexão sobre a reorientação dos pontos de contato entre Estado e
sociedade. O teor dessas perguntas/constatações, quer inspiradas pelas acepções
correntes sobre o colapso genérico das formas de representação, quer quando pautadas
pelo compromisso acadêmico com a investigação sobre a natureza, permanências e
mudança nas relações entre Estado, governo e sociedade sinalizam que o exame do
tema central sobre a participação social na área da saúde não está esgotado. Os esforços
para examiná-lo, sejam os de feição normativa, sejam os tendentes à busca de
referenciais explicativos, têm sido empreendidos e poderão avançar análises mais
acuradas sobre a complexificação das formas de representação de interesses e
alternativas de solidariedade na sociedade brasileira contemporânea.
A área da saúde tem comparecido duplamente à chamada para intensificar a concertação
entre estudiosos e formuladores de políticas em torno do tema participação popular. A
pujança, diversidade e consolidação das instâncias de suas instâncias de participação
social e a prolífica produção de conhecimentos, pela área de saúde coletiva, geraram um
vasto acervo de informações e referenciais específicos. Mesmo assim, o pioneirismo da
saúde e o patrimônio de reflexões sobre o tema não exime seus pesquisadores e
gestores, nem de avaliar as normas, a dinâmica de funcionamento e a composição das
instâncias de participação social, nem de contribuir para o debate sobre a renovação das
instituições democráticas formais e sua articulação com redes mais sensíveis à atuação
conjunta do Estado e movimentos sociais e culturais.
Essas
notas
preliminares,
contudo,
desviam-se
desses
desafios,
atendo-se
exclusivamente à tentativa de esboçar uma parte da trajetória dos “instituintes e
instituições” de participação social no sistema de saúde. O intuito é rever, ainda que
brevemente, as categorias conceituais e conseqüentes projeções institucionais das
proposições sobre participação social presentes no momento de formulação da Reforma
Sanitária e aquelas evocadas atualmente. Nesse sentido, o cotejamento, ainda que
incompleto e superficial, das expectativas e rumos do papel do Estado e dos
movimentos sociais na organização das instâncias de participação social que se segue
visa apenas identificar fios condutores para a elaboração de um documento sobre a
participação social no sistema de saúde brasileiro.
Para tanto, recorre-se a trabalhos relacionados com a investigação sobre os movimentos
sociais e o processo de concepção da Reforma Sanitária e disputa política na formulação
e implementação do SUS e a fontes documentais, especialmente alguns relatórios de
Conferências Nacionais de Saúde. A pesquisa sistemática dessas fontes está em
gestação e certamente contribuirá para substituir o indefectível caráter provisório dessas
notas por uma análise mais rigorosa.
A Participação Social na Constituinte de 1988: Expectativas e Proposições
Como se sabe as proposições acerca da participação comunitária/participação social na
saúde precedem a formulação dos preceitos da Reforma Sanitária Brasileira. Segundo
Carvalho (1995) a idéia de participação comunitária em suas vertentes ideológica e
pragmática acompanhou a estratégia de implantação dos centros comunitários de
saúde2 norte-americanos no início do século XX. Mais tarde, nos anos 50, a proposta de
“desenvolvimento da comunidade” integrou as políticas de ajuda externa a países subdesenvolvidos sul-americanos no contexto da guerra fria.
Um registro alternativo e imprescindível à compreensão sobre participação social e seus
desdobramentos na área da saúde no Brasil emana das deliberações da Conferência
Alma Ata, realizada em 1968 - marco dos debates internacionais sobre as políticas de
saúde. O lema Saúde para Todos no Ano 2000, expresso na estratégia da expansão dos
cuidados primários à saúde, responsabilidade dos Estados nacionais e vinculação das
realizações das metas de saúde ao desenvolvimento social bem como à redução da
lacuna existente entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e o dos
desenvolvidos, orientou a ação de agências multilaterais como a OMS e a OPAS nos
anos 70 e 80. Os ecos das recomendações internacionais sobre participação popular
vinculada à extensão de cobertura à populações ecoaram no Brasil. A V Conferência
Nacional de Saúde, realizada em 1975, “(...) teve o efeito de legitimar, em uma base
suficiente e necessária, as propostas que envolviam a atenção à saúde das populações
marginais, com a participação dessas populações” (Escorel: 1998: 61).
As acepções autóctones sobre participação popular no sistema de saúde, que adquiriram
estatuto formal na Constituição de 1988 são caudatárias das formulações do Movimento
Sanitário3, consolidado durante a década de 70, no contexto da denominada “abertura”
do regime militar, emergência e crescimento dos movimentos sociais.
A atuação de movimentos sociais pari-passu às vitórias eleitorais do partido
oposicionista (MDB) conferiu intensa visibilidade às questões sociais, antes
secundarizadas no projeto de modernização conservadora do regime militar. A presença
do Movimento contra a Carestia, movimento estudantil, e posicionamento de entidades
de representação de profissionais liberais, como a OAB e a ABI pelas liberdades
democráticas, o Movimento pela Anistia e o ressurgimento de um renovado movimento
sindical operário bem como a mobilização de sindicatos e associações de engenheiros,
professores e médicos, trouxeram à tona problemas relacionados às condições de vida
da população brasileira. Nesse cenário, no qual novos espaços acadêmicos, políticos,
societais e institucionais foram ocupados por profissionais e estudantes da área da
saúde e técnicos comprometidos com uma reflexão crítica sobre condições de saúde e o
modelo de atenção à saúde o movimento sanitário consititui-se como “ator coletivo”,
como uma “nova força política” (Escorel, 1998).
Sob um enfoque mais detalhado, os movimentos sociais no processo de formulação das
políticas de saúde durante o período de transição à democracia e consolidação
democrática adquirem contornos mais nítidos. O movimento popular em saúde
(MOPS)4, o movimento médico, a produção de um pensamento crítico sobre saúde nas
instituições acadêmicas e os debates e as experiências baseadas na “medicina
comunitária” foram vetores da contestação ao sistema de saúde vigente e ao modelo
médico hegemônico.
É importante examinar, tendo em vista a finalidade da identificação das proposições
sobre participação social, as origens e vinculações da reflexão crítica e as práticas
alternativas relacionadas à saúde com movimentos políticos e sociais não setoriais que
influenciaram o debate e o redimensionamento das relações entre Estado e sociedade
nesse período. A indissociabilidade do movimento popular com as experiências das
Comunidades de Base da Igreja, do movimento médico com as mudanças na inserção
profissional, caracterizadas pela perda de autonomia decorrente da ampliação da
intervenção estatal e empresariamento privado da prática médica, da inspiração
comunista da associação da saúde à democracia e Reforma Sanitária foi registrada pela
literatura.
A procedência e motivações do movimento social e do movimento médico são bastante
distintas, embora em ambos predominasse uma orientação de esquerda.
Em suas origens, o movimento social pela saúde MOPS localizava-se principalmente
nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e São Paulo. Compunha-se de médicos
sanitaristas, estudantes, religiosos, militantes católicos, integrantes de partidos políticos
e das populações carentes agrupadas em torno das sociedades vicinais e de experiências
comunitárias católicas em bairros das periferias urbanas e favelas (Gerschman, 1995:
71)
(...) ocorreu uma perda de autonomia dos médicos. (...) A resistência dos médicos às
transformações no processo de trabalho, ao assalariamento maciço e proletarização da
categoria não se fez esperar e na década de 70 a corporação médica nucleada em torno
da chapa Movimento de Renovação Médica (REME) que vinha conquistando as
direções das entidades médicas, começou a ter singular importância no seio da categoria
médica (idem: 105).
A abordagem crítica sobre o processo de saúde-doença e institucionalização da atenção
à saúde, por sua vez, decorre não apenas ao resgate do objeto saúde da naturalização,
biologização do processo saúde-doença, característico da lógica biomédica, pela saúde
pública mas também das disputas teóricas e político-institucionais travadas no interior
do movimento preventivista. As críticas sobre a conceituação do social travadas com os
preventivistas, para os quais o social é um conjunto de atributos individuais, como
educação, ocupação, renda etc e com os defensores de um modelo racionalizador,
baseado na extensão de cobertura e no custo/benefício das ações de saúde sancionaram
uma concepção sobre o coletivo como campo estruturado de práticas sociais (Ibidem).
Desdobramentos das polêmicas sobre as concepções sobre o social incidiram nos
debates sobre participação comunitária durante a realização da VII Conferência
Nacional de Saúde em 19805. Duas posições foram consignadas.
A ´funcionalista´ que espera que a participação comunitária resolva a questão dos
grupos que se mantêm marginais ao processo do crescimento do país, mantendo-se
intacta a questão social. A ´participação como instrumento de democratização´ a qual
busca novos canais de expressão e de oportunidades de confronto com outros grupos
sociais, com a intenção de influir no processo de contínua mudança a que está sujeita a
vida social (VII Conferência Nacional de Saúde, 1980: 188)
Essas contradições expostas ao debate acadêmico e agenda dos movimentos sociais
reafirmaram as bases técnicas e políticas do movimento sanitário. A conjugação de
“uma teoria social da medicina6”, sua difusão e a elaboração de propostas
transformadoras pelo movimento de entidades médicas, associações de médicos
residentes, associações de moradores (movimentos de bairro), erige os pilares do
movimento sanitário ou como prefere Paim (1987a) movimento pela democratização da
saúde. O movimento que propôs a Reforma Sanitária no Brasil logrou traduzir o
discurso “médico-social” à prática política e institucional por meio de uma perspectiva
de atuação transversal aos partidos políticos e entidades corporativas - expressa na
criação de entidades, como o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde) em 1976 e
incentivo a convocação de arenas de debates pluripartidárias, como o I Simpósio sobre
Política de Saúde na Câmara de Deputados em 1979 - e as experiências de organização
de redes de serviços de saúde alternativas. A Reforma Sanitária definida como projeto
político-cultural apresentou uma plataforma integrada pela: ampliação do conceito de
saúde: reconhecimento da saúde como direito de todos e dever do Estado; criação de um
Sistema Único de Saúde integrante de um sistema ampliado e universal de proteção
social; participação popular; constituição e ampliação do orçamento da Seguridade
Social.
A presença do movimento sanitário nos fóruns de debate e articulação do programa de
governo de transição democrática bem como a nomeação de vários de seus líderes para
ocupar cargos relevantes no sistema de saúde viabiliza a convocação de um amplo
fórum de debates, reflexões e deliberação sobre o sistema nacional de saúde – a VIII
Conferência Nacional de Saúde. Na VIII Conferência Nacional de Saúde, a participação
social adquire expressão concreta. A presença de cerca de 4 mil delegados de um
amplo leque de movimentos sociais explicita a imprescindibilidade da participação
social para a construção de um novo modelo de saúde.
Durante a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, o prenúncio das mudanças
na ordem jurídico-legal após a prolongada permanência dos militares no poder,
embalaram os discursos de autoridades governamentais da nova coalizão. A tônica “passar a limpo a história da saúde no Brasil” (Paim, 1987b) – concedeu à participação
social, como par da descentralização e autonomia, o estatuto de “remédio para a
abusiva e sempre crescente concentração do poder político, econômico e administrativo
exercida pelo governo anterior” (Roberto Santos, Ministro da Saúde, 1986). Entre os
movimentos sociais e pesquisadores da área de saúde coletiva, a participação social foi,
predominantemente,
relacionada
à
democracia,
à
cidadania.
Extratos
dos
pronunciamentos dos representantes do movimento sanitário explicitam a compreensão
sobre a relevância da participação social.
(...) Ampliar os canais para a democratização da saúde, de modo que os indigentes de
ontem e os consumidores de hoje possam amanhã, enquanto cidadãos, lutar pelos seus
direitos e organizar-se politicamente para conquistá-los (...) (Jairnilson Paim7,
Professor da UFBA, Relatório da VIII Conferência Nacional de Saúde, 1986).
A participação social é uma estratégia para que o estado assuma integralmente a
responsabilidade com a garantia da saúde para a população e aqui nos cabe formular
uma estratégia que, com base na mobilização da população, com base na participação
não apenas como uma característica, um dos atributos do novo modelo de saúde, mas
como um elemento estratégico para garantir de fato a saúde como direito de todos,
assumida por um Estado democrático, que garanta a participação da população (Antonio
Ivo de Carvalho8, Representante da Federação de Moradores do Rio de Janeiro, Idem,
1986).
Uma variação dessa acepção de
participação popular,
como participação
na
construção e luta pela democratização da saúde, distingui-se pela delimitação da
composição dos participantes e seus efeitos sobre o acesso aos serviços e cuidados de
saúde.
As
considerações
sobre
a
participação
das
“populações
excluídas,
marginalizadas” e conseqüências para a obtenção de acesso desses grupos populacionais
também foi apresentada ao plenário, durante a VIII Conferência Nacional de Saúde. “A
participação é o principal instrumento de avanços para conquistas verdadeiras das
populações carentes (João Yunes9, Secretário da Saúde do Estado de São Paulo,
Ibidem, 1986). Mas, a maioria dos posicionamentos, sobre participação popular,
firmaram-na como sendo “a participação de todos” “participação de todos os
segmentos”
em “todos” os
âmbitos do sistema: formulação e definição de
políticas/prioridades, no planejamento, na gestão e na avaliação. Isto é, prevaleceu a
concepção sobre a participação como principio, como direito por meio do qual a
sociedade decide sobre seu futuro e não como mero requisito para aumentar os
recursos assistenciais de grupos populacionais excluídos.
No Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde constam alusões à
participação social em todos os temas debatidos e postos à aprovação dos delegados.
Observa-se que a priorização de determinadas dimensões da participação social
acompanha as especificidade dos temas abordados. No tema Saúde como Direito
constatou-se “a debilidade da organização da sociedade civil, com escassa participação
popular no processo de formulação e controle das políticas e dos serviços de saúde;
participação da população na organização, gestão e controle dos serviços e ações de
saúde” e recomendou-se: a “participação da população, através de suas entidades
representativas, na formulação da política, no planejamento, na gestão, na execução e na
avaliação das ações de saúde” bem como “estimular a participação da população
organizada nos núcleos decisórios, nos vários níveis, assegurando o controle social
sobre as ações do Estado”. No tema Reformulação do Sistema Nacional de Saúde
sublinhou-se a forma institucional de participação “ deverão também ser formados
conselhos de saúde em níveis local, municipal, regional e estadual, compostos de
representantes eleitos pela comunidade (usuários e prestadores de serviço), que
permitam a participação plena da sociedade no planejamento, execução e fiscalização
dos programas de saúde. Deverá ser garantida a eleição das direções das unidades do
sistema de saúde pelos trabalhadores desses locais e pela comunidade atendida”. E, no
tema Financiamento a ênfase recaiu sobre o caráter de gestão/fiscalização dos fundos
públicos “os Fundos de Saúde, nos diferentes níveis, serão geridos conjuntamente com a
participação colegiada de órgãos públicos e da sociedade organizada”.
À semelhança de outras deliberações da VIII Conferência Nacional de saúde, a
participação social foi assegurada constitucionalmente. A Constituição de 1988 prevê
a participação da comunidade na gestão das ações e serviços de saúde, consolidadas
no Sistema Único de Saúde – SUS (artigo 198, III). Os relatos sobre as polêmicas e os
embates travados no encaminhamento, apreciação e aprovação das teses sobre saúde na
Constituição sugerem que a participação social no Sistema Único de Saúde não tenha
suscitado maiores controvérsias. A adoção do termo comunidade e não sociedade parece
dever-se antes à opção pelo uso generalizado no texto constitucional dos termos
comunitário e comunidade (nos capítulos sobre justiça, educação, assistência social etc)
do que a discordâncias político-conceituais. Segundo Rodriguez Neto (2003) as
divergências relacionadas com a saúde concentraram-se em torno do temor da
“estatização”.
Assim, a efetiva participação social na formulação da plataforma da Reforma Sanitária e
a confirmação de sua imprescindibilidade para a construção do SUS no texto
constitucional viabilizou o protagonismo do movimento sanitário na condução das
propostas de mudança do sistema de saúde brasileiro. A capacidade de combinar as
matrizes conceituais sobre a compreensão do processo saúde–doença à de uma
institucionalização permeável às mudanças com a realização de alianças políticas
supra-partidárias para viabilizá-las facultaram a aproximação das diretrizes da Reforma
Sanitária às transformações político-democráticas em curso.
Logo após a aprovação da Constituição de 1988 o consenso em torno da prioridade do
tema saúde e sua inserção em um sistema de social de corte universalista foi desfeito.
Os ventos da denominada “reforma da reforma da Previdência Social” repôs as velhas
(mas com roupagens renovadas) propostas de capitalização da previdência e focalização
das políticas sociais. As conseqüências para dessa “virada” nas concepções oficiais
sobre o sistema de proteção social afetaram profundamente a velocidade, profundidade
e extensão das mudanças no sistema de saúde.
A Participação Social no Processo de Implementação do SUS: Normatização e Ênfase
no Controle Social
As normas sobre a participação social no SUS foram promulgadas em meio as
incertezas
sobre
a
efetivação
dos
preceitos
constitucionais.
A
legislação
infraconstitucional que cuidou de enfatizar e detalhar a participação da comunidade na
Administração Pública, sendo que a Lei Orgânica da Saúde, Lei 8.080/90, a erigiu como
um dos princípios e diretrizes do SUS (artigo 7o., VIII).
Mas foi a Lei 8.142/90 que iniciou de fato os contornos da participação da comunidade
na gestão do SUS – detalhados pela legislação que se seguiu - criando as conferências e
os conselhos de saúde e determinando que cada esfera de governo - União, Estados e
Municípios deve contar com um conselho de saúde. A mesma lei atribui a característica
de órgão colegiado aos conselhos de saúde, definindo-os da seguinte forma:
Artigo 1o. (...)
Parágrafo 2o. – O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão
colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais
de saúde e usuário, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da
política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e
financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente
constituído em cada esfera de governo.
Na esfera federal, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) é o responsável pelo controle
social. Foi instituído pela Lei 378, de 13 de janeiro de 1937, que reformulou o
Ministério da Educação e Saúde Pública, e debatia apenas questões internas. Com a
separação do Ministério da Saúde e da Educação, o CNS foi regulamentado pelo
Decreto 34.347/54, com a função de assistir ao Ministro de Estado na determinação das
bases gerais dos programas de proteção à saúde10. Desde então teve suas atribuições e
funcionamento modificados até atingir sua configuração atual. Além da Lei 8.080/90 e,
especialmente, da Lei 8.142/90, as atribuições e o funcionamento do CNS estão
dispostos no Decreto 99.438/90, parcialmente revogado pelo Decreto 4.878/03, em seu
Regimento Interno, aprovado pelo Plenário do Conselho em 1999, e também na
Resolução do CNS 333/03, que fixa diretrizes para a estruturação e reorganização dos
conselhos de saúde.
A maioria dos conselhos estaduais e municipais de saúde foi criada por lei estadual ou
municipal, conforme o caso. A criação por meio de lei é uma recomendação constante
atualmente da Resolução do CNS 333/03, e já constava da Resolução 33/92. Cumpre
observar que a criação por meio de lei pode significar maior legitimidade e autonomia
ao conselho de saúde, visto que sua concepção fica a cargo do Poder Legislativo. Com
isso, a possibilidade de interferência por parte do Poder Executivo - cujas atribuições
ora são repartidas ora fiscalizadas pelo conselho de saúde – já na organização,
funcionamento e composição do conselho, fica reduzida.
Sendo assim, os conselhos de saúde têm origem constitucional, sendo regulamentados
por meio de leis e de regulamentação infralegal. São órgãos do Poder Executivo, que
integram, nas respectivas esferas de governo, o Ministério da Saúde, a Secretaria
Estadual da Saúde e a Secretaria Municipal da Saúde e, portanto
entes da
Administração Pública Direta.
A promulgação das normas legais sobre a participação social e seu conteúdo gerou
polêmicas no seio do movimento popular. A natureza jurídica dos conselhos de saúde,
considerada como espécie de divisão interna do governo federal, estadual ou municipal,
e a ausência de personalidade jurídica, têm sido apontadas como obstáculos para a
efetivação da participação social. Para Gerschman (1955) a democratização emprestou
um significado distinto àquele de “mobilização popular”, típico da organização em prol
da reivindicação. A dinâmica das relações entre os movimentos sociais com as
instâncias governamentais é alterada, na medida em que deixa de ser arbitrada de fora
para ser desenvolvida pelos atores envolvidos entre si e na relação com os outros.
As discordâncias com a institucionalização e burocratização da participação social
levaram a divisões do movimento popular pela saúde. No Rio de Janeiro uma corrente
do MOP defendeu a criação de um Conselho Popular de Saúde como instância
autônoma em substituição ao Conselho Estadual de Saúde. No âmbito nacional:
O dilema dos movimentos sindicais e populares entre manter uma posição de “costas
para o Estado” e interagir com este, que atravessou as décadas de 70 e 80 e aflora no
período de constituição dos conselhos, quando alguns movimentos, ao serem chamados,
negam-se a ter uma participação institucionalizada (Correia, 2000)
Em 1992 durante a IX Conferência Nacional de Saúde, os movimentos sociais
decidiram criar e manter fóruns independentes e autônomos para preservar a
independência e evitar a instrumentalização das entidades.
Uma outra ordem de problemas relaciona-se com a natureza territorial dos conselhos.
Segundo autores como Cohn (2003) o fato da Lei 8142 ter vinculado os repasses de
recursos a criação dos conselhos de saúde estabeleceu uma espécie de incentivo à
mobilização. Dada a precariedade de recursos municípios, regiões, unidades federadas
passam a competir por recursos. Tal lógica, a da defesa de interesses delimitados
territorialmente remeteu dificuldades aos movimentos populares que vinham
empunhando bandeiras por melhores condições de vida comuns.
A terceira norma legal que incide sobre a efetividade da participação social relaciona-se
a imposição legal da criação dos conselhos de saúde como requisito à obtenção de
recursos. A organização dos conselhos de saúde, em quase todas as cidades brasileiras e
na totalidade das unidades federadas, cuja função claramente definida é a “aprovação
das contas” redefiniu o escopo e a escala da participação social antes ambígua. Em face
da função de controlar o fundo público, a participação social adquire a feição de
fiscalização.
Diversamente aos problemas enfrentados pelo movimento popular, a participação do
movimento médico não foi comprometida em função da institucionalização dos
conselhos e conferências de saúde. Após um curto período de aproximação às teses da
Reforma Sanitária, que atribuíam a estes profissionais o cumprimento de um trabalho
assalariado com remuneração digna no setor público, as principais entidades médicas do
país passaram a privilegiar a autonomia do trabalho médico. Conforme Campos (1986)
as lideranças que substituíram aquelas que haviam contribuído para a formulação da
transformação do sistema de saúde propuseram uma agenda de trabalho que combinava
a propriedade privada, o exercício autônomo da prática médica e intervenção do Estado
baseada no credenciamento de médicos particulares.
Já no início dos anos 90, o debate sobre o caráter deliberativo ou não dos conselhos de
saúde e sua composição passaram a ter como referência uma agenda de controle sobre o
gasto público. A preponderância das acepções e práticas relacionadas com a
fiscalização direta da sociedade civil nos processos de gestão da coisa pública refletiram
nas deliberações da IX Conferência Nacional. Desde então o termo controle social tem
sido preferido, certamente
por sua conotação mais direta ao “poder” de
reprovar/sancionar atos governamentais do movimento social
A participação social hoje, para abrir a caixa de pandora da gestão participativa.
Contemporaneamente, assiste-se uma profunda alteração nas formas de participação
social. Ao longo dos anos 80, a participação social centrava-se, sobretudo no poder
público. Atualmente, a orientação pela busca do aumento da participação direta da
sociedade na gestão municipal e, outrossim, pelo aumento da eficiência e efetividade
das políticas públicas procurou fazer da participação ferramenta de gestão pública, a
qual sob algumas condições passou a ser entendida e denominada de gestão
participativa. A gestão participativa hoje é termo bastante disseminado e abrange
inúmeras formas de participação.
Na saúde a gestão participativa vem sendo encarada como um desafio conceitual e
prático. A renovação e criação de instâncias mais flexíveis, porosas e efetivas às
complexas demandas sociais coadunam-se com as evidencias sobre as limitações dos
canais tradicionais de articulação entre Estado e sociedade. Por outro lado, a filiação
das promessas de participação na gestão aos projetos de reforma do Estado,
amplamente difundidos pelos organismos internacionais, visando a descentralização
como estratégia de enfrentamento dos processos de exclusão social, expõe suas
intenções instrumentais. Adicionalmente, as críticas à noção de governabilidade, que
confere sentido à gestão participativa, em função de seu suposto caráter de categoria
estratégica e conteúdo normativo de princípios e critérios e afeitos a uma lógica de
mercado sinaliza a existência de contradições incontornáveis (Fiori,1995; Oliveira ,1998
apud Santos Jr. et alii, 2004).
A difusão no país das idéias e formas institucionais de gestão encontram nos fóruns de
participação em saúde um potencial de inovação institucional na gestão das políticas de
saúde. A questão da gestão participativa ocupa então lugar privilegiado na recente
perspectiva de participação e requer para seu entendimento sua inserção no quadro do
desenvolvimento histórico de algumas formas da participação social da sociedade civil
brasileira. (Gohn, 2004a, 2004b, 2003). Ao qualificar-se a temática da participação em
outro patamar emerge a acepção de participação cidadã.
Nesse sentido, participação cidadã é a categoria central por meio da qual outros sujeitos
sociais, os cidadãos como um todo, independente de classe social e balizada pela
universalização dos direitos, produzem uma nova compreensão sobre o papel do
Estado. Intervenções sociais, periódicas e planejadas ao longo de todo circuito de
formulação e implementação de políticas públicas, transformam-se em gestão
participativa. E a nova cultura política que fundamenta as relações Estado/sociedade,
democrática por suposto, ainda que transformadora, efetiva e eficiente, é essencialmente
gestora.
As pesquisas nas ciências sociais têm apresentado nos últimos anos, frente ao processo
de consolidação da democracia brasileira, um crescente interesse pela análise da relação
entre as orientações políticas subjetivas dos indivíduos e o funcionamento do sistema
democrático. Mais recentemente parte da literatura sobre participação popular tem
procurado se debruçar nas análises de ações e projetos não totalmente governamentais,
vinculados, porém à arenas participatórias de caráter não tradicionalmente
institucionais. Os casos concretos de participação multiplicaram-se no decorrer da
última década e meia e fomentaram uma ampla gama de estudos sobre o tema da
responsabilidade social e as novas formas de democracia participativa. Suas origens
foram detectadas a partir da crise de legitimidade das formas tradicionais de
representação de interesses e nas recomendações das agências internacionais de
desenvolvimento no novo contexto internacional do final da década de 80, o que
verificou-se ademais nos distintos projetos de reforma das relações entre Estado e
sociedade civil (Gascón,Tamargo e Carles, 2005).
A compreensão dos casos concretos de participação existentes nos conselhos de saúde e
outros fóruns da mesma área pautou-se em larga medida por analisar as origens da
participação na agenda política recente. A enorme importância da construção de regras
de institucionalidade transparentes que permitiram a criação de mecanismos de
participação, com caráter democrático e propositivo que numa primeira instância- não
necessariamente efetiva- propiciassem a criação de formas diferenciadas de distribuição
de recursos nas quais as prioridades sejam as necessidades sociais e não aquelas afeitas
às necessidades do mercado, necessita por certo ser sublinhada.
Nessa mesma linha de pensamento sobre a agenda atual de temas relativos à área da
participação na saúde, é importante lembrar como o tema da governança tomou
proporções mais definitivas na medida em que a capacidade do Estado de gerir, gestar,
implementar e controlar políticas públicas tornou-se comprometida durante a década de
90; e nas mais variadas acepções teóricas e ideológicas criou elementos para que nas
ciências sociais conceitos como o de governança e o de governança local fossem
remetidos ao tema da ampliação da esfera pública - tema esse tão presente no conjunto
dos trabalhos analisados, seja nas teses ou artigos.
No que se refere aos espaços de participação, a idéia de governança nos termos em que
envolve cenários de tensões e conflitos, é certamente mais visível no que tange ao poder
local, dentro do qual atores sociais se relacionam mais diretamente e a reconfiguração
de estratégias de recomposição de grupos e lutas por hegemonia possui maiores
possibilidades de serem observados; o que é evidenciado pelos estudos de caso das teses
e artigos que abordam mais objetivamente reflexões sobre o poder local tal como nas
dissertações de doutorado de Goulart (2003) e Mendes (2000). A experiência da
construção de um espaço de explicitação de interesses baseado no preceito democrático
do reconhecimento do direito de todos à participação na vida pública, ampliou a
necessidade do exercício da fiscalização e vigilância sobre os poderes públicos,
destacando-se aqui o papel do Ministério Público, Promotorias e as recentes Ouvidorias.
Considerando que na saúde, as idéias sobre a participação sejam direcionadas a um
projeto amplo de participação cidadã, não se deve subscrever as noções apressadas
sobre a associação dos fóruns de gestão participativa com a desqualificação ou
despolitização da força das organizações autônomas da sociedade civil. Porém é preciso
identificar as mudanças e alterações na identidade e representatividade das instâncias
de participação social.
(...) as contingências e os desdobramentos do processo político brasileiro pós
Constituição de 88, levaram à criação de esferas públicas não estatais, como os
diferentes tipos de conselhos. As ONGs buscaram ocupar espaços nestes conselhos,
principalmente no plano municipal, legitimadas pelo trabalho “junto as bases” (que tem
sentido e significado político diferenciado do “trabalho com as bases”) (...) no lastro das
ONGs
surgem
outras
entidades,
fundações
e
organizações
assoaciativas
(...).(Gohn,2004:65)
Se as mais recentes necessidades sociais estão a requerer posturas que tenham como
objetivo práticas de inclusão social e a democracia participativa demanda nesse aspecto
um tipo de participação dos indivíduos e grupos em termos qualitativos e não somente
quantitativos, carecendo atingir segmentos diferenciados; o que tem sido proposto
claramente pelos foruns participativos em saúde e pelas próprias ações governamentais
visa atender grupos e agentes socioculturais com identidades diferenciadas. A esse
respeito vale nos remeter aos comitês de promoção de equidade, objeto da fase
subseqüente da pesquisa em questão.
De forma mais geral nunca é excessivo dizer que os fóruns de participação social na
saúde, tanto no campo institucional como no campo característico das práticas de cada
grupo envolvido e agentes sociais, têm sido importante espaço para representação de
interesses sociais. A diversidade de atores sociais incorporada aos fóruns pode sugerir
numa análise mais otimista que as condições básicas para a representação dos interesses
dos setores e segmentos na esfera pública é bastante razoável, considerando-se a sua
condição institucional recente, contudo, de uma maneira geral, as pesquisas tendem a
apresentar esses grupos e agentes envolvidos na participação social na saúde como
constituídos por uma espécie de elite social por diferirem do conjunto da população
quanto à participação social e política, o que não nos desobriga de reconhecer os
terríveis desafios impostos à esses espaços de participação social em saúde (Monteiro
dos Santos, 2004).
Resta ainda pontuar as atuais possibilidades que se esboçam para a gestão das políticas
sociais com a cooperação das organizações sociais públicas não-estatais, mais bem
delineadas no contexto pós reforma do Estado demonstrando como uma necessidade
de promover relações de parceria com diversos atores e com as organizações públicas
não estatais tem assumido crescente proporção na promoção de políticas sociais.
Os pressupostos de forte conotação ideológica - que se fizeram acompanhar dessas
transformações - como autonomia, liberdade, inciativa privada, concorrência,
competitividade, eficácia/eficiência, podem por uma lado estimular a deletéria função
de tentar legitimar a retirada do Estado da prestação de serviços, mas trazem um
inequívoco apelo a um princípio de comunidade e às idéias que esse princípio carrega
consigo: participação, solidariedade, autonomia. Esse possível saldo positivo, no
entanto não autoriza a cessação das inquietações sobre o tema. A apresentação à
sociedade civil brasileira da legitimação da participação de novos atores na arena
pública não estatal - que em tese pode fortalecer a sua organização na resolução de
problemas sociais - não responde a que comunidade estamos nos referindo.
Sabemos que esta não foi uma exclusividade da sociedade brasileira, ações autônomas
no mundo inteiro têm sido revitalizadas na busca por provisão de políticas sociais, o que
mesmo considerando as especificidades de cada surgimento em seu cenário político
particular, aponta para uma hegemonização de uma perspectiva de participação e de um
ideal de princípio de comunidade. Essa noção antes restrita às organizações autônomas
da sociedade civil ou mais recentemente no Brasil à uma lógica empresarial que se diz
portadora de responsabilidade social, parece ter se aproximado bastante das novas
formas de gestão pública.
Se não há dúvida de que a participação da população cidadã e inclusão social podem se
dar através dos mecanismos de participação social na saúde e, sobretudo sobre seu papel
na construção de uma cultura política pública e de um projeto sóciopolítico-cultural,
assevera-se que a idéia de participação sofreu mutações relevantes no que tange ao seu
conteúdo de participação política.
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Pronunciada no Simpósio sobre Política Nacional de Saúde da Comissão de Saúde da
Câmara Federal.
1 Oficializado pelo decreto presidencial Nº 5.074, 11 de Maio de 2004. Entre outras
deliberações a IV Conferência Nacional de Assistência Social, realizada em dezembro
de 2003, reafirmou a importância da participação popular " O Suas, cujo modelo de
gestão é descentralizado e participativo, constitui-se na regulação e organização em todo
o território nacional da rede de serviços socioassistenciais".
2 Segundo Mário Magalhães da Silveira (1979), após a I Guerra:
“(...) os Estados Unidos surgiam como potência mais rica e poderosa. O Brasil
começava a desviar-se da Europa para os Estados Unidos e os médicos de saúde pública
foram os primeiros que lá começaram a completar seus cursos. Em 1919 quando a
Universidade John Hopkins criou o primeiro curso para médicos de saúde pública, lá
estavam alguns brasileiros de São Paulo e do Rio. Voltaram entusiasmadíssimos com a
saúde pública americana (...). Os outros médicos chamavam esses novos de `jovens
turcos`. (...) O sistema americano era o sistema de centros de saúde. (...) em 1926 foi
criado o primeiro centro de saúde no Brasil, o Centro de Saúde de Inhaúma dirigido
pelo Dr. José Paranhos Fontenelle um dos ´jovens turcos´.
3 Teixeira apud Escorel (1998) considera que o movimento sanitário caracteriza-se por:
1) por ser um campo de construção de saber; 2) por ser um movimento ideológico; 3)
ter um prática política.
4 O MOPS designa genericamente todas as formas associativas de moradores de
bairros e favelas em torno das reivindicações por melhores condições de saúde.
5 O temário da VIII Conferência contemplou três pontos centrais: "Saúde como dever
do Estado e direito do cidadão", "Reformulação do Sistema Nacional de Saúde" e
"Financiamento setorial".
6 Alicerçado na visão histórico estrutural da sociedade, mas também na “questão
institucional médica” (expressão utilizada por LUZ, 2000) que a partir dos anos 70, na
Europa, mobilizou intelectuais como Michel Foucalt.
7 Jairnilson Paim atualmente é professor titular do Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal da Bahia.
8 Antonio Ivo de Carvalho atualmente é pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz e
Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública.
9 João Yunes em 1986 era Secretário Estadual de Saúde de São Paulo. Depois de seu
mandato na Secretaria de Saúde de São Paulo, tornou-se representante da OPAS e da
OMS em Cuba (1987-1989). Mais tarde assumiu o cargo de Coordenador do Programa
de Saúde Materno-Infantil da Opasem Washington. No retorno ao Brasil tornou-se
professor titular da Faculdade de Saúde Pública/USP e assumiu a função de Diretor
Interino da BIREME–Opas, onde permaneceu até 1998. Faleceu em 2002 quando
exercia o cargo de Diretor da Faculdade de Saúde Pública da USP.
10 http://conselho.saude.gov.br/apresentacao/historia.htm