Lesões tendíneas no pé e no
tornozelo do esportista*
OSNY SALOMÃO1, A. EGYDIO DE CARVALHO JR. 2, TÚLIO D. FERNANDES 2,
IRINEU H. TRALDI FILHO2, JOÃO DE CARVALHO NETO 2
RESUMO
Os autores estudaram 36 pacientes com lesões tendíneas do pé e tornozelo em esportistas, sendo a maiona
de tratamento cirúrgico, com retorno às atividades esportivas em média após três a seis meses do início do tratamento. Obtivemos maior incidência de lesão no tendão
de Aquiles (roturas agudas), seguida de disfunção do tibial posterior e fibular curto.
SUMMARY
Tendon lesions in the sportsman’s foot and ankle
The authors analyzed 36 tendon lesions in sportsmen. They concluded that most of them had healed
through surgical treatment, with good final outcome.
All cases of acute Achilles tendon rupture were treated
surgically at once, with good results. They presented
some patients with tibialis posterior dysfunction and
peroneous brevis lesions too. All of them returned to
their original sportive activities after 3 to 6 months.
A grande maioria das lesões tendíneas ocorre devido ao over use, isto é, o excesso de trabalho realizado
por um determinado tendão levando-o à fadiga. Como
conseqüência, temos uma reação inflamatória e às vezes
roturas parciais ‘‘crônicas” ou roturas agudas, ditas subcutâneas, como acontece freqüentemente com o tendão
de Aquiles. Lipscomb (14) demonstra em seu trabalho que
os tendões do homem não suportam mais que 1.500 a
2.000 manipulações por hora.
* Trab. realiz. em clín. particular, em conjunto com o Grupo do Pé
do DOT-FMUSP/SP.
1. Prof. Assoc. do DOT-FMUSP/SP.
2. Médico Ortopedista.
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nº 10 — Outubro, 1993
Com os meios modernos de diagnóstico por imagem,
as patologias tendíneas estão sendo mais freqüentemente diagnosticadas e convenientemente tratadas, seja de
maneira incruenta ou cirúrgica.
Evidentemente que as entesites também podem acontecer por microtraumas sucessivos nos pés dos atletas
ou esportistas amadores.
Na prática diária, o que temos visto são determinadas ‘‘preferências” por alguns tendões, dependendo do
tipo de esporte praticado. Assim, a maior freqüência
da patologia crônica ou da rotura aguda do tendão de
Aquiles é evidenciada nos futebolistas e com menor freqüência nos tenistas e bailarinas. A rotura do tendão tibial posterior geralmente é de diagnóstico tardio, sendo
portanto chamada de rotura ou disfunção crônica e esteve presente na maioria dos nossos casos, em indivíduos
que praticavam tênis e corrida. Já as alterações patológicas dos fibulares, principalmente o fibular curto, foram
mais comumente encontradas nos praticantes de basquetebol, que também apresentaram lesão do tendão de
Aquiles com menor freqüência.
As lesões dos fibulares ocorrem raramente; Evans(5)
relata um caso de lesão completa do fibular curto em
um jogador de futebol com 20 anos de idade e Davies (4) apresenta um caso de lesão de fibular longo em
um atleta de 26 anos de idade com síndrome compartimental lateral. Konradsen (13) parece ser o primeiro a descrever, em atletas, a rotura completa dos dois fibulares
num praticante de cross-country skier, embora anterior.
mente Abraham & Stirnaman (1) tivessem descrito essa lesão em uma paciente diabética com 48 anos de idade,
não esportista. Cross (3) relata um caso de rotura completa do fibular curto em uma bailarina de 23 anos de idade que apresentava também agenesia do fibular longo.
Shoda (22) apresenta um caso de rotura longitudinal (parcial) em ambos os tendões em um jogador de rugby de
22 anos de idade.
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O. SALOMÃO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, I.H. TRALDI F° & J. CARVALHO N°
Não tão infreqüente quanto os fibulares, as lesões
do tibial posterior, apesar de raras, têm sido descritas
com maior freqüência. Primariamente, a rotura do tibial posterior, seja ela completa ou parcial, incide mais
em adultos de média idade (+ ou — 40 anos)(6,9,12,16) , e
mais raramente na população jovem que pratica espor(15)
(19)
te . Saillant descreve 11 pacientes com rotura do tibial posterior, todos atletas de diversas modalidades es(27)
portivas. Woodst relata seis casos de rotura, total e
parcial, em atletas.
(23)
(2)
Snook e Clancy relataram casos de tendinite
(18)
de Aquiles e Puddu classificou as disfunções do tendão de Aquiles.
(8)
Hattrup & Johnson , após longa revisão sobre ‘‘roturas do tendão de Aquiles”, concluem que sempre se
deve pensar no tratamento cirúrgico nos pacientes jovens e que praticam esporte.
Fig. 1 — Aspecto clínico da rotura crônica do tendão de Aquiles
MATERIAL E MÉTODO
Nosso material constou de pacientes com lesões nos
tendões de Aquiles, tibial posterior, fibular curto e flexor longo do hálux, sendo este último infreqüente.
Todos os pacientes avaliados eram esportistas amadores ou profissionais e foram classificados na tabela a
seguir:
Tendão afetado
T.
N° pacientes
Sexo M/F
Idade Tratamento
Aquiles-roturas:
* aguda
* crônica
–
tendinite
15
14/1
40-50
cirúrgico
3
6
1/2
3/3
35-40
40-55
cirúrgico
conservador
5
1/4
40-50
cirúgico
25
conservador
Tibial posterior
disfunção
luxação
crônica
aguda
(1 bilateral)
1
–/1
Fibular curto
3
2/1
25-30
cirúrglco
1/1
–/1
20-27
18
cirúrgico
Flexor hálux
2
1
Total
36
22/14
18-55
tendinite
luxação
anterior
cirúrgico
TRATAMENTO
As roturas agudas e as roturas parciais ‘‘crônicas”
(onde o tratamento conservador falhou) do tendão de
Aquiles foram tratadas cirurgicamente com sutura término-terminal com aço ou seda ou fios absorvíveis do tipo dexon ou vicril (n° 1 ou 2) com pontos tipo Bunnel.
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Fig. 2 — Aspecto cirúrgico da rotura crônica do tendão de Aquiles
Não foi necessária a utilização de ligamentos ou tendões
artificiais.
Nos casos diagnosticados tardiamente, isto é, em
que decorreram alguns meses da lesão ao tratamento, a
sutura término-terminal não foi possível (um dos nossos
pacientes foi operado oito meses depois da lesão). Nestes casos, fizemos a reconstrução com o fibular curto à
maneira de Teuffer(24) modificado por Turco(25) .
Nos casos de rotura crônica ou tendinite (figs. 1 e
2), foram tentados tratamentos conservadores, como fisioterapia (OC, US e elevação do salto) e uso de antiinflamatórios não hormonais; nos casos em que não houve melhora, foi feito tratamento cirúrgico com múltiplas
incisões longitudinais no tendão e ressecção da parte necrosada à maneira de Saillant(20) (fig. 3), com a única
diferença de que suturamos o que foi incisado e utilizamos imobilização gessada por três a quatro semanas.
Estes esportistas só retornaram a suas atividades em torRev Bras Ortop — Vol. 28, N° 10 — Outubro, 1993
LESÕES TENDÍNEAS NO PÉ E NO TORNOZELO DO ESPORTISTA
no de três a seis meses. A técnica foi utilizada em três
casos com bons resultados.
Em relação à disfunção do tibial posterior, que vai
desde a sinovite até a rotura completa, seguimos a classificação de Johnson(11) e obtivemos: zero pé com lesão
do tipo I — desinserção do navicular; quatro pés com
lesão do tipo II — rotura no meio do tendão; um pé com
lesão do tipo III - rotura longitudinal (parcial); um pé
com lesão do tipo IV — sinovite; um pé com luxação
anterior.
Estes casos, com exceção da luxação aguda, evoluíram para lesões crônicas, com sintomas há mais de oito
meses. O diagnóstico é quase sempre clínico, corroborado pela ultra-sonografia e mais recentemente pela ressonância magnética, sendo que nestes casos o tratamento
cirúrgico está indicado. Inicialmente pode-se tentar o tratamento conservador, tais como suporte do arco medial,
fisioterapia e antiinflamatórios não hormonais. Nos casos graves e de sintomatologia mais intensa, indicamos
o tratamento cirúrgico, que foi realizado em cinco pacientes, sendo que a técnica cirúrgica utilizada dependeu do
achado intra-operatório. Nos casos de sinovite, efetuouse sinovectomia; nas roturas longitudinais (fig. 4), fezse ressecção do tecido necrosado e sutura da lesão com
mononáilon 4-0; nas desinserções, utilizou-se a reinserção no tubérculo do navicular após a retirada do tecido
cicatricial (tivemos apenas pacientes não esportistas, com
patologia degenerativa); nos casos de rotura completa,
não houve a possibilidade de sutura término-terminal
dos cotos, pois a falha ou o gap entre eles atingiu até
7cm; fez-se então a transferência do tendão do flexor
longo dos dedos para o tibial posterior com sutura latero-lateral de Jahss(9), mantendo-se o pé em inversão e
com tensão máxima dos tendões (figs. 5, 6 e 7).
Johnson (10) e Mann(16) recomendam, a1ém desta transferência do tendão flexor dos dedos, fazer a inserção
deste no navicular, como um reforço para o tibial posterior. Há quem indique artrodese talonaviculocuneiforme, como Pisani(17) .
Em relação ao fibular curto, sua patologia inclui sinovite, rotura longitudinal e luxações. As duas primeiras,
de indicação cirúrgica, se o tratamento conservador não
der bom resultado, o que se faz na cirurgia é o mesmo
que já foi descrito para os demais tendões. Nos casos
de luxações sintomáticas, aprofundamos osulco dos fibulares na face posterior da fíbula(26). Todos os nossos caRev Bras Ortop — Vol. 28, N° 10 — Outubro, 1993
Fig. 3 — Aspecto cirúrgico da rotura crônica do tendão de Aquiles
sos foram operados e constaram de duas luxações anteriores e três tendinites com roturas longitudinais.
Cuidados pós-operatórios
1) Nos casos de rotura aguda do tendão de Aquiles,
com ou sem reforço do fibular curto, foi feita imobilização gessada por um período de 60 a 90 dias, sendo as
primeiras três semanas com gesso cruropodálico e, após,
gesso suropodálico.
2) Nos outros tendões, a imobilização gessada durou de três a seis semanas em gesso suropodálico.
3) Reabilitação fisioterápica, que constou de quatro
estágios: A) recuperação articular; B) reforço muscular;
C) treino de propriocepção; e D) reabilitação específica
para o esporte.
733
O. SALOMÃO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNADES, I.H. TRALDI F° & J.CARVALHO N°
Fig. 4 – Rotura longitudinal do tendão do tíbial posterior
Fig. 5 – 1) Cotos proximal e distal. 2) Tendão do flexor longo dos
dedos. 3) Peritendão.
Fig. 6 – Sutura látero-lateral dos cotos do tibial posterior com o tendão do flexor longo dos dedos
Fig. 7 – Esquema demostrando a técnica utilizada na fig. 6
DISCUSSÃO
Foram estudados 36 pacientes, 22 do sexo masculino e 14 do feminino, sendo 24 com alteração do tendão
da Aquiles; seis pacientes com disfunção do tibial posterior; cinco com alteração do fibular curto e um com tenossinovite do flexor longo do hálux. A maioria dos pacienetes foi tratado cirurgicamente, mas, à exceção das
roturas agudas do tendão de Aquiles, todas as outras lesões foram inicialmente tratadas de maneira conservadora.
Alguns tendões são mais comumente afetados, dependendo da modalidade esportiva praticada. Assim, a
tendinite ou a rotura aguda subcutânea do tendão de
734
Aquiles, embroa possa acontecer em qualquer modalidade
esportiva, na nossa amostragem foi mais comum nos futebolistas, seguidos dos tenistas e das bailarinas.
Na lesões do tendão de Aquiles, tivemos como causa principal a rotura aguda (15 pacientes - 12 futebolistas, dois tenistas e uma bailarina), com perdomínio do sexo
masculino (14:1) e a faixa etária variando de 40 a
50 anos, todos de tratamento cirúrgico. As outras causas foram a rotura crônica (três pacientes - duas dançarinas e um futebilista), com idade variando de 35 a 40
anos, todos de tratamento cirúrgico. Por fim, tivemos
seis pacientes com tendinite de Aquiles (todos corredores), três do sexo feminino e três do masculino, com idaRev Bras Ortop - Vol. 28, Nº 10 – Outubro, 1993
LESÕES TENDÍNEAS NO PÉ E NO TORNOZELO DO ESPORTISTA
de que variou de 40 a 50 anos; em todos foi feito tratamento conservador, com bom resultado.
Em relação ao tibial posterior, preferimos chamar
de disfunção do tibial posterior, pois é comum, na presença de uma tenossinovite, a perda total da função deste tendão, simulando uma rotura. Algumas vezes, mesmo com ressonância magnética, não temos certeza do tipo de lesão, que só será confirmado no ato cirúrgico.
A disfunção do tendão tibial posterior foi encontrada em seis pacientes, sendo a grande maioria do sexo feminino (5:1), com idade variando entre 25 e 50 anos.
Em todos os pacientes, foi tentado tratamento conservador, sem resultado satisfatório; indicamos então o tratamento cirúrgico, em que constatamos duas roturas totais,
duas roturas longitudinais e uma sinovite hemorrágica.
Uma paciente de 25 anos apresentou luxação aguda do
tendão durante uma corrida, sendo feito tratamento conservador (em evolução). Dos pacientes em que foi realizado exame anatomopatológico, encontramos apenas tenossinovite crônica inespecífica.
Um dos pacientes, com diagnóstico prévio de rotura do tendão tibial posterior, foi submetido a cirurgia e
encontrada, não uma rotura, mas sim uma tenossinovite hemorrágica que englobava também o tendão flexor
longo dos dedos. Foi realizada sinovectomia, com cura
total da lesão; o paciente voltou à atividade esportiva
normal.
Quanto às alterações dos fibulares, tivemos apenas
o fibular curto lesado entre nossos pacientes, apesar de
haver descrição de lesão do fibular longo (21).
A tendinite do fibular curto foi diagnosticada em
três pacientes (dois do sexo masculino e um do feminino) que praticavam basquete (dois) e atletismo (fundista), todos de tratamento cirúrgico e com idade entre 25
e 30 anos. Também foi encontrada luxação anterior em
dois pacientes, um de cada sexo, com idade entre 20 e
27 anos, sendo realizado o tratamento cirúrgico em ambos (esportistas eventuais).
A tenossinovite do flexor longo do hálux foi vista
em uma paciente com 18 anos de idade (bailarina), que
foi submetida a tratamento cirúrgico, tendo sido realizada sinovectomia total.
CONCLUSÃO
As lesões tendíneas do pé e tornozelo dos esportistas tem sido mais freqüentemente observadas devido ao
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nº 10 — Outubro, 1993
aumento do número de pessoas que praticam esportes,
sejam profissionais ou amadores, em decorrência do aumento do número de academias de ginástica e da propaganda pró-esporte no combate às drogas. As lesões ocorrem pelo uso excessivo dos tendões, levando à sua fadiga. O tratamento conservador deverá sempre prevalecer
inicialmente, com exceção dos casos de rotura aguda,
nos quais empregamos o tratamento cirúrgico. Nos casos de rotura crônica sem melhora com tratamento conservador, indicamos tratamento cirúrgico.
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