MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização
ACOLHIMENTO NAS
PRÁTICAS DE PRODUÇÃO
DE SAÚDE
2ª edição
5ª reimpressão
Série B. Textos Básicos de Saúde
Brasília − DF
2010
© 2004 Ministério da Saúde.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para
venda ou qualquer fim comercial.
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O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: http://www.saude.gov.br/editora
Série B. Textos Básicos de Saúde
Tiragem: 2.ª edição – 5.ª reimpressão – 2010 – 1.000 exemplares
Reedição atualizada do trabalho elaborado em 2004, sob o título
“HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classisficação de risco:
um paradigma ético-estético no fazer em saúde”
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização
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Tel.: (61) 3306-8130
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Coordenação da PNH:
Adail de Almeida Rollo
Texto:
Cláudia Abbês Baeta Neves
Adail de Almeida Rollo
Organização da série cartilha da PNH – 1.º edição:
Eduardo Passos
EDITORA MS
Documentação e Informação
SIA, trecho 4, lotes 540 / 610
CEP: 71200-040, Brasília – DF
Tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774
Fax: (61) 3233-9558
E-mail: [email protected]
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Coordenação de revisão das cartilhas da PNH – 2.ª edição:
Alba Lucy Giraldo Figueroa
Colaboração:
Ricardo Teixeira
Gustavo Cunha
Alba Lucy Giraldo Figueroa
Maria Auxiliadôra da Silva Benevides
Elaboração de texto, diagramação e layout:
Cristina Maria Eitler (Kita)
Fotos:
Delegados participantes da 12.ª Conferência Nacional
de Saúde (realizada em Brasília, de 7 a 11 de dezembro
de 2003), fotografados no estande do HumanizaSUS.
Fotógrafo:
Cléber Ferreira da Silva
Equipe editorial:
Normalização: Vanessa Kelly
Revisão: Paulo Henrique de Castro e Vânia Lucas
Diagramação: Sérgio Ferreira
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização.
Acolhimento nas práticas de produção de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional
de Humanização. – 2. ed. 5. reimp. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
44 p. : il. color. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)
ISBN 85-334-1268-1
1. SUS (BR). 2. Política de saúde. 3. Prestação de cuidados de saúde. I. Título. II. Série.
NLM WA 30 DB8
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2010/0369
Títulos para indexação:
Em inglês: Reception in Practices of Health Production
Em espanhol: Acogida en las Prácticas de Producción de Salud
O Ministério da Saúde implementa a
Política Nacional de Humanização (PNH)
HumanizaSUS
Muitas são as dimensões com as quais estamos comprometidos:
prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir
saúde.
Muitos são os desafios que aceitamos enfrentar quando estamos
lidando com a defesa da vida e com a garantia do direito à saúde.
No percurso de construção do Sistema Único de Saúde (SUS), acompanhamos avanços que nos alegram, novas questões que demandam
outras respostas, mas também problemas ou desafios que persistem,
impondo a urgência seja de aperfeiçoamento do sistema, seja de
mudança de rumos.
O padrão de acolhida aos cidadãos usuários e aos cidadãos trabalhadores da saúde, nos serviços de saúde, é um desses desafios.
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas unidades de saúde favorece a construção de uma relação de
confiança e compromisso dos usuários com as equipes e os serviços,
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contribuindo para a promoção da cultura de solidariedade e para
a legitimação do sistema público de saúde. Favorece, também, a
possibilidade de avanços na aliança entre usuários, trabalhadores
e gestores da saúde em defesa do SUS como uma política pública
essencial da e para a população brasileira.
Este texto se referencia nos princípios, nos métodos e nas diretrizes da
Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão (PNH) e em
experiências “do SUS que dá certo” na implementação da sistemática
de acolhimento em redes ambulatoriais como Belo Horizonte (MG),
Curitiba (PR), Aracaju (SE) e em hospitais como o Hospital Municipal
“Dr Mário Gatti”, de Campinas (SP), os do Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre (RS), e o Hospital Municipal Odilon Berhens,
de Belo Horizonte (MG), entre outros.
O presente texto está organizado nos seguintes tópicos:
1. O que entendemos por “acolhimento”?
2. Como transpor essas reflexões para o campo da saúde? Ou qual é
o sentido dessas reflexões para as práticas de produção de saúde?
3. O acolhimento no SUS: um pouco de história;
4. O acolhimento como um dos dispositivos que contribui para a
efetivação do SUS;
4
5. O acolhimento como estratégia de interferência nos processos de
trabalho;
6. O acolhimento com avaliação de risco como dispositivo tecnológico
e as mudanças possíveis no trabalho da atenção e da produção
de saúde;
7. Algumas sugestões e reflexões sobre a implantação do acolhimento
nos serviços de saúde;
8. Algumas maneiras de fazer;
9. Alguns dispositivos (tecnologias);
10. Na situação concreta do serviço, algumas questões a considerar;
11. Referências.
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O que entendemos por “acolhimento”?
Acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA, 1975). O acolhimento como
ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições, uma ação
de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma
atitude de inclusão.
Essa atitude implica, por sua vez, estar em relação com algo ou alguém.
É exatamente nesse sentido, de ação de “estar com” ou “estar perto
de”, que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes
de maior relevância ética/estética/política da Política Nacional de
Humanização do SUS:
• ética no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do
outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, suas dores, suas
alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida;
• estética porque traz para as relações e os encontros do dia-a-dia a
invenção de estratégias que contribuem para a dignificação da vida
e do viver e, assim, para a construção de nossa própria humanidade;
• política porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste
“estar com”, potencializando protagonismos e vida nos diferentes
encontros.
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
Nós queremos chamar atenção, neste início de
conversa, para a idéia de que o acolhimento
está presente em todas as relações e os encontros que fazemos na vida, mesmo quando pouco
cuidamos dele. Entretanto, temos de admitir
que parece ter ficado difícil exercer e afirmar
o acolhimento em nossas práticas cotidianas.
O avanço de políticas com uma concepção
de Estado mínimo na reconfiguração da máquina estatal, na dinâmica da expansão e da
acumulação predatória do capital no mundo,
tem produzido efeitos devastadores no que se
refere à precarização das relações de trabalho, emprego, e à crescente privatização dos
sistemas de seguridade social, alijando grande
parte da população da garantia das condições
de existência. O impacto desse processo, no
que diz respeito às relações intersubjetivas, é
igualmente avassalador, na medida em que as
reduz, muitas vezes, ao seu mero valor mercantil
de troca.
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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Os processos de “anestesia” de nossa escuta
e de produção de indiferença diante do outro,
em relação às suas necessidades e diferenças,
têm-nos produzido a enganosa sensação de
salvaguarda, de proteção do sofrimento. Entretanto, esses processos nos mergulham no
isolamento, entorpecem nossa sensibilidade
e enfraquecem os laços coletivos mediante os
quais se nutrem as forças de invenção e de
resistência que constroem nossa própria humanidade. Pois a vida não é o que se passa apenas
em cada um dos sujeitos, mas principalmente o
que se passa entre os sujeitos, nos vínculos que
constroem e que os constroem como potência
de afetar e ser afetado.
Com isso, podemos dizer que temos como um
dos nossos desafios reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar ou estar atento para
acolher, tendo como princípios norteadores:
• o coletivo como plano de produção da vida;
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
• o cotidiano como plano ao mesmo tempo de
reprodução, de experimentação e invenção
de modos de vida; e
• a indissociabilidade entre o modo de nos
produzirmos como sujeitos e os modos de
se estar nos verbos da vida (trabalhar, viver,
amar, sentir, produzir saúde...).
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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Como transpor essas reflexões
para o campo da saúde? Ou qual
é o sentido dessas reflexões para
as práticas de produção de saúde?
Temos visto que, apesar dos avanços e das
conquistas do SUS, nos seus dezesseis anos de
existência, ainda existem grandes lacunas nos
modelos de atenção e gestão dos serviços no que
se refere ao acesso e ao modo como o usuário
é acolhido nos serviços de saúde pública. Várias
pesquisas de satisfação, relatórios de ouvidoria e
depoimentos de gestores, trabalhadores da saúde
e usuários evidenciam a escuta pouco qualificada
e as relações solidárias pouco exercidas.
O grande desafio a ser enfrentado por todos
nós, trabalhadores da saúde, gestores e usuários, na construção e na efetivação do SUS
como política pública, é transpor os princípios
aprovados para o setor de saúde nos textos
constitucionais para os modos de operar o
trabalho da atenção e da gestão em saúde.
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
É preciso restabelecer, no cotidiano, o princípio
da universalidade do acesso – todos os cidadãos
devem poder ter acesso aos serviços de saúde – e
a responsabilização das instâncias públicas pela
saúde dos cidadãos. Isso deve ser implementado com a conseqüente constituição de vínculos
solidários entre os profissionais e a população,
empenhados na construção coletiva de estratégias que promovam mudanças nas práticas dos
serviços, tendo como princípios éticos a defesa
e a afirmação de uma vida digna de ser vivida.
Alterar tal situação requer o compartilhamento
entre as três esferas de governo (municipal,
estadual e federal), os trabalhadores da saúde
e a sociedade civil, em especial por meio das
instâncias de participação e de controle social
do SUS.
Os processos de produção de saúde dizem respeito, necessariamente, a um trabalho coletivo
e cooperativo, entre sujeitos, e se fazem numa
rede de relações que exigem interação e diálogo
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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permanentes. Cuidar dessa rede de relações, permeadas como são por assimetrias de saber e de
poder, é uma exigência maior, um imperativo, no
trabalho em saúde. Pois é em meio a tais relações,
em seus questionamentos, e por meio delas que
construímos nossas práticas de co-responsabilidade nos processos de produção de saúde e de
autonomia das pessoas implicadas, afirmando,
assim, a indissociabilidade entre a produção de
saúde e a produção de subjetividades.
O acolhimento, pensamos, é uma das diretrizes
que contribui para alterar essa situação, na medida
em que incorpora a análise e a revisão cotidiana
das práticas de atenção e gestão implementadas
nas unidades do SUS.
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
O acolhimento no SUS: um pouco de história
A idéia de acolhimento nos serviços de saúde já acumula uma farta
experiência em diversos serviços de saúde do SUS. Tal experiência
é heterogênea como o próprio SUS e tem acúmulos positivos e negativos. Reconhecer essa longa trajetória, ao falar do acolhimento,
significa por um lado reconhecer que grande parte do que sabemos
hoje se deve a esse acúmulo prático, mas também, por outro lado,
é preciso esclarecer a “qual” acolhimento estamos nos referindo, já
que algumas dessas experiências inscreveram o acolhimento numa
atitude voluntária de bondade e favor, por parte de alguns profissionais, e deram ao nome “acolhimento” alguns significados dos quais
não compartilhamos.
Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúde tem
sido identificada:
• ora como uma dimensão espacial, que se traduz em recepção
administrativa e ambiente confortável;
• ora como uma ação de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados.
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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Ambas as noções têm sua importância. Entretanto, quando tomadas
isoladamente dos processos de trabalho em saúde, se restringem a
uma ação pontual, isolada e descomprometida com os processos de
responsabilização e produção de vínculo. Nessa definição restrita de
acolhimento, muitos serviços de saúde:
• convivem com filas “madrugadoras” na porta, disputando sem critério algum, exceto à hora de chegada, algumas vagas na manhã. É
preciso salientar que tais serviços atendem principalmente os “mais
fortes” e não os que mais necessitam de assistência;
• reproduzem uma certa forma de lidar com trabalho que privilegia o
aspecto da produção de procedimentos e atividades em detrimento
dos resultados e efeitos para os sujeitos que estão sob sua responsabilidade. Muitas vezes, oferecem serviços totalmente incongruentes
com a demanda e acreditam que o seu objeto de trabalho é esta
ou aquela doença ou procedimento, atribuindo menor importância
à existência dos sujeitos em sua complexidade e sofrimento;
• atendem pessoas com sérios problemas de saúde sem, por exemplo, acolhê-las durante um momento de agravação do problema,
rompendo o vínculo que é alicerce constitutivo dos processos de
produção de saúde;
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
• encontram-se muito atarefados, com os
profissionais até mesmo exaustos de tanto
realizar atividades, mas não conseguem
avaliar e interferir nessas atividades de modo
a melhor qualificá-las;
• convivem, os serviços de urgências, com
casos graves em filas de espera porque não
conseguem distinguir riscos.
Tais funcionamentos demonstram uma lógica
produtora de mais adoecimento, na qual, ainda hoje, parte dos serviços de saúde vem se
apoiando para o desenvolvimento do trabalho
cotidiano. O objetivo principal é o repasse do
problema, tendo como foco a doença e não
o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se
daí a questão do acesso aos serviços, que, de
modo geral, é organizado a partir das filas por
ordem de chegada, sem avaliação do potencial
de risco, de agravo ou do grau de sofrimento.
Evidentemente que todas essas práticas não
somente comprometem a eficácia como causam
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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sofrimento desnecessário a trabalhadores e usuários do SUS. Para superar tais dificuldades, é
necessário que outras técnicas e outros saberes
sejam incorporados por todos os profissionais
das equipes de saúde.
A proposta do acolhimento, articulada com
outras propostas de mudança no processo de
trabalho e gestão dos serviços (co-gestão, ambiência, clínica ampliada, programa de formação
em saúde do trabalhador, direitos dos usuários e
ações coletivas) é um dos recursos importantes
para a humanização dos serviços de saúde.
É preciso não restringir o conceito de acolhimento ao problema da recepção da “demanda
espontânea”, tratando-o como próprio a um
regime de afetabilidade (aberto a alterações),
como algo que qualifica uma relação e é, portanto, passível de ser apreendido e trabalhado
em todo e qualquer encontro e não apenas
numa condição particular de encontro, que é
aquele que se dá na recepção. O acolhimento
na porta de entrada só ganha sentido se o
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
entendemos como uma passagem para o acolhimento nos processos
de produção de saúde.
A reversão desse processo nos convoca à construção de alianças éticas
com a produção da vida, em que o compromisso singular com os
sujeitos, os usuários e os profissionais de saúde ganhe centralidade
em nossas ações de saúde. Essas alianças com a produção da vida
implicam um processo que estimula a co-responsabilização, um
encarregar-se do outro, seja ele usuário ou profissional de saúde,
como parte da minha vida. Trata-se, então, do incentivo à construção
de redes de autonomia e compartilhamento, em que a experimentação advinda da complexidade dos encontros possibilita que “eu me
reinvente, inventando-me com o outro”.
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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O acolhimento como um dos dispositivos que
contribui para a efetivação do SUS
O acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo
tempo, como diretriz ética/estética/política constitutiva dos modos
de se produzir saúde e ferramenta tecnológica de intervenção na
qualificação de escuta, construção de vínculo, garantia do acesso
com responsabilização e resolutividade nos serviços.
Como diretriz, podemos inscrever o acolhimento como uma tecnologia
do encontro, um regime de afetabilidade construído a cada encontro e mediante os encontros, portanto como construção de redes de
conversações afirmadoras de relações de potência nos processos de
produção de saúde.
O acolhimento como ação técnico-assistencial possibilita que se
analise o processo de trabalho em saúde com foco nas relações e
pressupõe a mudança da relação profissional/usuário e sua rede
social, profissional/profissional, mediante parâmetros técnicos, éticos,
humanitários e de solidariedade, levando ao reconhecimento do usuário
como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde.
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
O acolhimento como estratégia de
interferência nos processos de trabalho
O acolhimento não é um espaço ou um local,
mas uma postura ética: não pressupõe hora
ou profissional específico para fazê-lo, implica
compartilhamento de saberes, angústias e invenções, tomando para si a responsabilidade
de “abrigar e agasalhar” outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade
sinalizada pelo caso em questão. Desse modo
é que o diferenciamos de triagem, pois ele não
se constitui como uma etapa do processo, mas
como ação que deve ocorrer em todos os locais
e momentos do serviço de saúde. Colocar em
ação o acolhimento, como diretriz operacional,
requer uma nova atitude de mudança no fazer
em saúde e implica:
• protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde;
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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• a valorização e a abertura para o encontro
entre o profissional de saúde, o usuário e sua
rede social, como liga fundamental no processo
de produção de saúde;
• uma reorganização do serviço de saúde a partir
da problematização dos processos de trabalho,
de modo a possibilitar a intervenção de toda
a equipe multiprofissional encarregada da
escuta e da resolução do problema do usuário;
• elaboração de projetos terapêuticos individuais e coletivos com equipes de referência
em atenção diária que sejam responsáveis e
gestoras desses projetos (horizontalização por
linhas de cuidado);
• mudanças estruturais na forma de gestão do
serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão e decisão, de escuta,
trocas e decisões coletivas. A equipe neste
processo pode também garantir acolhimento
para seus profissionais e às dificuldades de
seus componentes na acolhida à demanda
da população;
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
• uma postura de escuta e compromisso em dar
respostas às necessidades de saúde trazidas pelo
usuário, de maneira que inclua sua cultura, seus
saberes e sua capacidade de avaliar riscos;
• uma construção coletiva de propostas com a
equipe local e com a rede de serviços e gerências centrais e distritais.
O acolhimento é um modo de operar os processos
de trabalho em saúde, de forma a atender a todos
que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus
pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz
de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas
aos usuários. Ou seja, requer prestar um atendimento
com resolutividade e responsabilização, orientando,
quando for o caso, o paciente e a família em relação
a outros serviços de saúde, para a continuidade
da assistência, e estabelecendo articulações com
esses serviços, para garantir a eficácia desses encaminhamentos.
Uma postura acolhedora implica estar atento e
poroso às diversidades cultural, racial e étnica.
Vejamos aqui o caso de uma usuária indígena que
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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dá entrada numa unidade de saúde e, após o
atendimento e a realização do diagnóstico, é
indicada para ela uma cirurgia (laparoscopia)
urgente, a ser realizada pelo umbigo. Após a
comunicação do procedimento indicado, a
usuária se recusa a realizar o procedimento,
dizendo que ela não pode deixar que mexam
no seu umbigo, pois (segundo a sua concepção,
herança de sua cultura) este é a fonte de onde
brota a vida. Se assim o fizesse, infortúnios
diversos poderiam recair sobre ela, conforme
acredita. Diante da recusa e frente à urgência
para a realização do procedimento, a equipe
entra em contato com o cacique ou a liderança política do grupo e, juntos, decidem que a
usuária seria levada para uma unidade mais
perto de sua aldeia. Decidem também que,
antes do procedimento, o pajé ou a liderança
religiosa realizaria um ritual ou procedimento
cultural direcionado à preservação de sua integridade, de acordo com o ponto de vista da
concepção de saúde da própria sociedade e
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
cultura. Isso foi realizado e acolhido pela equipe, que posteriormente
teve sucesso na realização da cirurgia.
Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de saúde pressupõe que todas as
pessoas que procuram a unidade, por demanda espontânea, deverão
ser acolhidas por profissional da equipe técnica. O profissional deve
escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar os riscos e a
vulnerabilidade, acolhendo também a avaliação do próprio usuário, e
se responsabilizar para dar uma resposta ao problema. Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ação pontual e isolada dos
processos de produção de saúde e se multiplica em inúmeras outras
ações, que, partindo do complexo encontro entre o sujeito profissional
de saúde e o sujeito demandante, possibilitam que sejam analisados:
• o ato da escuta e a produção de vínculo como ação terapêutica;
• as formas de organização dos serviços de saúde;
• o uso ou não de saberes e afetos, para a melhoria da qualidade
das ações de saúde, e o quanto esses saberes e afetos estão a
favor da vida;
• a humanização das relações em serviço;
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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• a adequação da área física e a compatibilização entre a oferta e
a demanda por ações de saúde;
• a governabilidade das equipes locais; e
• os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde.
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
O acolhimento com avaliação de risco como
dispositivo tecnológico e as mudanças possíveis no
trabalho da atenção e da produção de saúde
O acolhimento como dispositivo técnico-assistencial permite a reflexão e a mudança dos modos de operar a assistência, pois questiona
as relações clínicas no trabalho em saúde, os modelos de atenção e
gestão e as relações de acesso aos serviços. Na avaliação de risco e
de vulnerabilidade, não podem ser desconsideradas as percepções do
usuário (e de sua rede social) acerca do seu processo de adoecimento.
Avaliar os riscos e a vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau
de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que
chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito
angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior
grau de risco e vulnerabilidade do que outros pacientes aparentemente
mais necessitados. Um exemplo disso é o caso de X, que tinha 15
anos de idade e chegou a uma unidade de saúde sozinha, andando,
visivelmente angustiada, dizendo estar com muita dor na barriga.
A profissional da acolhida avaliou que ela tinha condições de ficar
na fila e, depois de 35 minutos esperando, X voltou à recepção e
disse que a dor estava aumentando, mas foi reconduzida para que
esperasse a sua vez na fila. Depois de 15 minutos, X caiu no chão,
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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sendo levada em seguida para o atendimento, em estado de coma,
por ter ingerido veneno para interromper uma gravidez indesejada.
O que a história de X nos indica é a urgência de reversão e reinvenção
dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos
serviços de saúde, objetivando-se:
• a melhoria do acesso dos usuários aos serviços de saúde, mudandose a forma tradicional de entrada por filas e a ordem de chegada;
• a humanização das relações entre profissionais de saúde e usuários
no que se refere à forma de escutar os usuários em seus problemas
e suas demandas;
• a mudança de objeto (da doença para o sujeito);
• uma abordagem integral a partir de parâmetros humanitários de
solidariedade e cidadania;
• o aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a integração e a
complementaridade das atividades exercidas por cada categoria
profissional, buscando-se orientar o atendimento dos usuários nos
serviços de saúde pelos riscos apresentados, pela complexidade
do problema, pelo acúmulo de conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a solução;
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
• o aumento da responsabilização dos profissionais
de saúde em relação aos usuários e a elevação
dos graus de vínculo e confiança entre eles; e
• a operacionalização de uma clínica ampliada que
implica a abordagem do usuário para além da
doença e suas queixas, bem como a construção
de vínculo terapêutico para aumentar o grau de
autonomia e de protagonismo dos sujeitos no
processo de produção de saúde.
É importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das práticas de
saúde por meio da escuta qualificada e da capacidade de pactuação entre a demanda do usuário
e a possibilidade de resposta do serviço. Deve se
traduzir em qualificação da produção de saúde,
complementando-se com a responsabilização
daquilo que não se pode responder de imediato,
mas que é possível direcionar de maneira ética e
resolutiva, com segurança de acesso ao usuário.
Nesse sentido, todos os profissionais de saúde fazem
acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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serviços de saúde podem demandar a necessidade de um grupo preparado em promover o
primeiro contato do usuário com os serviços de
saúde (como prontos-socorros, ambulatórios de
especialidades, centros de saúde, entre outros),
grupo este afeito às tecnologias relacionais, à
produção de grupalidades, à elaboração e ao
manejo de banco de dados com informações
sobre a demanda, o serviço e a rede de saúde,
de apoio e proteção social.
A sistemática do acolhimento pressupõe a
determinação de agilidade no atendimento a
partir da análise, sob a óptica de protocolos
acordados de forma participativa nos serviços de
saúde, e a avaliação da necessidade do usuário
em função de seu risco e sua vulnerabilidade,
proporcionando a priorização da atenção e não
o atendimento por ordem de chegada. Dessa
maneira, exerce-se uma análise (avaliação) e uma
ordenação da necessidade, distanciando-se do
conceito tradicional de triagem e suas práticas
de exclusão, já que todos serão atendidos.
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
Conforme esse entendimento, o acolhimento com avaliação de risco
configura-se como uma das intervenções potencialmente decisivas
na reorganização e na implementação da promoção da saúde em
rede, pois em sua implementação extrapola o espaço de gestão local
afirmando, no cotidiano das práticas em saúde, a coexistência das
macro e das micropolíticas.
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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Algumas sugestões e reflexões sobre a implantação
do acolhimento nos serviços de saúde
• Organizar as unidades de saúde com os princípios de responsabilidade territorial, adscrição de clientela, vínculo com responsabilização clínico-sanitária, trabalho em equipe e gestão participativa,
entendendo-se o acolhimento como prática intrínseca e inerente
ao exercício profissional em saúde. Tal medida proporciona, assim,
a superação da prática tradicional, centrada na exclusividade da
dimensão biológica e na realização de procedimentos a despeito
da perspectiva humana na interação e na constituição de vínculos
entre profissionais de saúde e usuários.
• Ampliar a qualificação técnica dos profissionais e das equipes em
atributos e habilidades relacionais de escuta qualificada, de modo
a estabelecer interação humanizada, cidadã e solidária com usuários, familiares e comunidade, bem como o reconhecimento e a
atuação em problemas de saúde de natureza aguda ou relevantes
para a saúde pública. A elaboração de protocolos, sob a ótica da
intervenção multi e interprofissional na qualificação da assistência,
legitima a inserção do conjunto de profissionais ligados à assistência
na identificação de risco e na definição de prioridades, contribuindo,
assim, para a formação e o fortalecimento da equipe.
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Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
• Implantar a sistemática de acolhimento na
rede SUS de forma integrada, pactuando e
explicitando com as várias unidades de saúde
suas responsabilidades com a população adscrita e a atenção à demanda não agendada,
visando à capacidade resolutiva e à garantia
de continuidade da atenção.
• Implantar as sistemáticas de acolhimento:
a) na Atenção Básica (PSF), compatibilizando
o atendimento entre a demanda programada e a não-programada e desenvolvendo
atividades de acolhimento na comunidade
como rodas de conversas de quarteirão,
terapia comunitária, grupos de convivência
(artesanato, caminhada), entre outros;
b) com Classificação de Risco nas Unidades
de Urgência;
c) nas Unidades de Atenção Especializada,
flexibilizando a agenda de modo a garantir
prioridade para pacientes que necessitem
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de agilidade diagnóstica, terapêutica, e
também atendimento às intercorrências,
de menor gravidade, dos pacientes em
seguimento;
d) nas Centrais de Regulação de Serviços de
Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT),
objetivando garantir prioridade para os
que necessitam de agilidade diagnóstica,
terapêutica.
• Adequar a ambiência das unidades, para
garantir confortabilidade, condição adequada e de biossegurança no trabalho, espaços
para encontros e trocas. Garantir espaços
de conversa entre a rede familiar/social do
usuário com a equipe, principalmente em
áreas de atendimento a pacientes críticos,
como nos prontos-socorros, nos centros
cirúrgicos, nas salas de procedimentos, nas
UTIs e nas enfermarias.
• Desenvolver a implantação do acolhimento
com a participação dos trabalhadores da
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unidade e dos usuários, com múltiplos espaços de discussão e pactuação dessa inovação
no processo de trabalho, mediante reuniões
internas da equipe, reuniões com usuários nas
salas de espera, informação à comunidade
e, principalmente, com o estabelecimento de
rotinas de encontros, para avaliar e adequar
a implementação, considerando-se a carga
horária e a escala da equipe.
• Promover a ampliação do debate, o aprofundamento teórico metodológico e a troca
de experiências mediante eventos estaduais,
regionais e municipais sobre o tema, envolvendo gestores, representantes de trabalhadores, usuários e instituições formadoras.
• Explicitar e discutir a proposta com a população e os atores políticos, de forma a ampliar
a escuta para os pontos assinalados e as
críticas ao processo de inovação. Desenvolver
campanha de comunicação social acerca do
significado e da importância do acolhimento
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Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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como estratégia de qualificação da atenção no
SUS, de garantia de direitos dos usuários e da
utilização adequada e das responsabilidades
das unidades de saúde do SUS.
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Algumas maneiras de fazer
• Montagem de grupos multiprofissionais para mapeamento do fluxo
do usuário na unidade.
• Levantamento e análise, pelos próprios profissionais de saúde,
dos modos de organização do serviço e dos principais problemas
enfrentados.
• Construção de rodas de conversas objetivando a coletivização da
análise e a produção de estratégias conjuntas para enfrentamento
dos problemas.
• No adensamento do processo, ir ampliando as rodas para participação de diferentes setores da unidade.
• Montagem de uma planilha de passos com dificuldades, tentativas
que fracassaram e avanços.
• Identificar profissionais sensibilizados para a proposta.
• Construção coletiva dos passos no processo de pactuação interna
e externa.
• Articulação com a rede de saúde para pactuação dos encaminhamentos e acompanhamento da atenção.
• Assinalamento constante da indissociabilidade entre a atenção
e a gestão (modos de produzir saúde dos modos de gerir essa
produção).
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Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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Alguns dispositivos (tecnologias)
• Fluxograma analisador:
Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os
processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma
certa cadeia de produção. (MERHY, 2002).
• Descrição das entradas no processo, das etapas percorridas, das
saídas e dos resultados alcançados análise de casos que ilustrem
os modos de funcionamento do serviço. Funciona como ferramenta
para reflexão da equipe sobre como é o trabalho no dia-a-dia dos
serviços.
• Oficinas: instalação de rodas de debate que produzam o encontro
das idéias, a construção de consensos e a responsabilização dos
participantes pela elaboração conjunta.
• Articulação e/ou incentivo à construção de um Grupo de Trabalho
de Humanização.
• Grupos focais com usuários e rede social nas unidades de saúde.
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• Avaliação e classificação de risco (análise e
ordenação): duas tecnologias com objetivos
diferentes mas complementares. Dada a singularidade dos serviços, podem coexistir ou
funcionar separadamente no contexto físico,
mas jamais díspares no processo de trabalho.
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Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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Na situação concreta do serviço,
algumas questões a considerar
1. Como se dá o acesso do usuário, em suas
necessidades de saúde, ao atendimento em
seu serviço?
Alguns pontos para se observar utilizando todos
os sentidos (audição, visão, tato... e também a
intuição):
• Ao chegar à unidade, a quem ou para onde
o usuário se dirige? Quem o recebe? De que
modo?
• Qual o caminho que o usuário faz até ser
atendido?
• O que se configura como necessidade de
atendimento no serviço? Quem a define?
• O que não é atendido e por quê?
• Como você percebe a escuta à demanda do
usuário?
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• Do que e como a rede social do usuário é
informada? Que profissionais participam desse
processo?
2. Que tipos de agravos à saúde são imediatamente atendidos?
• Em quanto tempo?
• O que os define como prioritários?
• Há em seu serviço uma ordenação do atendimento? Qual?
3 Como é feito o encaminhamento dos casos
não atendidos na unidade?
• Que procedimentos são utilizados?
• Quem responde por eles?
• Há articulação com a rede de serviços de saúde
(sistemas de referência e contra-referência)?
• O usuário e a rede social participam desse
processo?
4 Como você percebe a relação entre o trabalhador de saúde e o usuário?
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Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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• Como são compostas as equipes de atendimento
em sua unidade?
• Por grupo-classe profissional?
• Há trabalho de equipe multiprofissional? Em
que setores?
• Há reuniões ordinárias? Qual a periodicidade?
Qual é a composição?
• Quais as maiores dificuldades encontradas no
funcionamento por grupo-classe ou equipe
multiprofissional?
5. Como são tomadas as decisões em sua unidade?
• Pelas chefias?
• Pelo gestor geral da unidade?
• Por colegiados?
• Como são definidas as prioridades e as necessidades de mudança no processo de trabalho?
Quem participa disso? De que modos são encaminhadas?
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Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
• Como se lida com os conflitos e as divergências no cotidiano do
serviço?
6. Como é o ambiente e no que ele interfere nas práticas de acolhimento?
• Como são a confortabilidade e a privacidade?
• Como são a informação e a sinalização?
• Como são as condições e as relações de trabalho?
Cartilha da PNH
Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde
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Referências
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