UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
Aline Paes Costa
Jaqueline Gomes dos Santos
ESTUDO PROSPECTIVO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA AO
BIOFEEDBACK E CINESIOTERAPIA EM PACIENTES PORTADORAS
DE INCONTINÊNCIA ANAL: Relato de Dois Casos
BELÉM
2008
Aline Paes Costa
Jaqueline Gomes dos Santos
ESTUDO PROSPECTIVO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA AO
BIOFEEDBACK E CINESIOTERAPIA EM PACIENTES PORTADORAS
DE INCONTINÊNCIA ANAL: Relato de Dois Casos
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Universidade da Amazônia para obtenção
de grau de bacharel em Fisioterapia sob a
orientação da Professora Erica Feio Carneiro.
BELÉM
2008
Costa, Aline Paes
Estudo Prospectivo da Resposta Terapêutica ao
Biofeedback e Cinesioterapia em Pacientes
Portadoras de Incontinência Anal: Relato de Dois
Casos / Costa, Aline; Santos, Jaqueline. Belém,
2008.
67 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado
em Fisioterapia) – Universidade da Amazônia, 2008.
Curso: Fisioterapia
Orientadora: Profª. Esp. Erica Feio Carneiro.
1. Incontinência Anal 2. Biofeedback 3. Cinesioterapia
4. Assoalho Pélvico
Aline Paes Costa
Jaqueline Gomes dos Santos
ESTUDO PROSPECTIVO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA AO
BIOFEEDBACK E CINESIOTERAPIA EM PACIENTES PORTADORAS
DE INCONTINÊNCIA ANAL: Relato de Dois Casos
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Universidade da Amazônia para obtenção
de grau de bacharel em Fisioterapia sob a
orientação da Professora Erica Feio Carneiro
Banca Examinadora
______________________________
Prof.
______________________________
Prof.
Apresentado em: ____/____/____
Conceito: ____________
BELÉM
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
2008
À Deus por nos conceder o conhecimento e às
nossas mãos para ofertar o nosso trabalho em
prol de ajudar e tratar outras vidas. Aos nossos
pais, irmãos e namorados pelo amor e
dedicação, mas acima de tudo pela paciência,
compreensão; dedicamos o nosso eterno amor,
respeito e admiração. Dedicamos este trabalho
as nossas pacientes, que voluntariamente
aceitaram fazer parte dele, contribuindo para o
avanço de novas intervenções fisioterapêuticas
no tratamento da Incontinência Anal.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela sua imensa bondade e amor, por me permitir concluir mais uma etapa da
minha vida estando sempre ao meu lado, nos momentos bons e ruins, pelas inúmeras vezes
em que me deu paciência, força e coragem para enfrentar aos inúmeros obstáculos vividos até
hoje. Obrigada meu Deus, por ser tão bom para mim.
Aos meus pais Eliale e Claudia pelo estímulo, força, coragem, esforço e dedicação, os
quais muitas vezes renunciaram aos seus sonhos para que eu realizasse o meu.
A meu namorado e futuro marido Sergio Felix pelo amor, amizade, força e
compreensão e, principalmente, por sempre acreditar em mim.
Aos meus amigos pelo amor e amizade e por sempre torcerem pelo meu sucesso,
principalmente, minha amiga Izabelle pelas muitas vezes em que me ajudou com os meus
trabalhos.
À minha amiga e parceira de TCC Jaqueline Gomes, pela cumplicidade e por todos os
momentos de alegria e de contentamento que passamos juntas ao longo de nossa jornada
acadêmica.
À minha orientadora Erica Carneiro pela disponibilidade, paciência, pela atenção dada
a este trabalho, o que permitiu que ele se realizasse.
Às nossas pacientes pela paciência, pela disponibilidade, pela confiança em nós
depositada para tratá-las.
À Dra. Carmem Lôbo pela atenção e pela sua dedicação em nos ajudar a realizar este
trabalho.
Ao Dr. Clayton Alencar e Dr. Marcos Vinicius pela atenção e generosidade em
colaborar com a realização deste trabalho.
Ao Oscar Dias Teixeira Júnior pela atenção, pela sua generosidade em conceder o
local para realização dessa pesquisa contribuindo assim para o avanço no tratamento dessa
patologia.
A todos os colegas pelos momentos de alegria e diversão ao longo desses quatro anos
nesta instituição.
Aos meus professores que muito contribuíram para a minha formação acadêmica e
profissional.
Aline Paes Costa
Agradeço a Deus, que sempre iluminou a minha caminhada, afagando-me e dando-me
força com seu imenso amor nos momentos das adversidades.
Aos meus queridos pais, Valuzia Araújo e Josino Santos, que tantas vezes usurpados
da minha presença, mas não do meu amor e pela dedicação, apoio e carinho que me foi
dispensado.
Aos meus irmãos e irmãs Tatiana, Josiana, Cicero, Reginaldo, Josino, Graziele que
incentivaram e torceram por mim ao longo dessa jornada.
Ao meu amado namorado Alvaro Pimentel, por sua força, cumplicidade, estímulo e
amor que me dedicou todo esse tempo.
À minha orientadora Erica Carneiro e Dra. Carmem Lôbo pelos ensinamentos,
estímulo e atenção fundamentais para a elaboração deste trabalho de conclusão.
Aos colaboradores Dr. Clayton Alencar, Dra. Rosa Marilda e Dr. Sérgio Lima que se
dedicaram com esmero para a realização desse trabalho.
À minha colega e parceira de TCC Aline Paes, pela cumplicidade, paciência e
harmonia que houve durante todo o desenvolvimento deste trabalho.
Às pacientes, pela confiança que nos foi concedida, sem as quais não seria possível
desenvolver este trabalho.
Ás minhas colegas Camila, Ariana, Thaíris, Suzele e Dilzenira que se fizeram e farão
presentes não só na minha vida acadêmica como fora dela, obrigada pelo incentivo e troca de
experiências.
Jaqueline Gomes dos Santos
RESUMO
A incontinência fecal é a incapacidade de manter o controle da eliminação do conteúdo
intestinal em local e tempo socialmente adequados, resultando em escape de gases e fezes. O
objetivo deste estudo é o de avaliar a eficiência do biofeedback e cinesioterapia na capacidade
contrátil e propriocepção do assoalho pélvico em mulheres portadoras de incontinência anal.
As pacientes foram encaminhadas por médicos especialistas de Belém. Foram avaliadas 2
mulheres com diagnóstico de incontinência anal de forma objetiva por intermédio do
Biofeedback e subjetiva por meio da Avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e do
Índice de incontinência anal (IIA), comparando os resultados “antes” e “depois” do
tratamento. As pacientes realizaram o protocolo fisioterapêutico que consta de biofeedback e
exercícios de Kegel na bola suíça. Ambas as pacientes realizaram 16 sessões, três vezes por
semana. Os resultados mostraram melhora clínica das pacientes e ausência dos sintomas de
incontinência anal.
Palavras-chave: Incontinência anal. Músculos do Assoalho Pélvico. Biofeedback.
Cinesioterapia.
ABSTRACT
The fecal incontinence is the inability to maintain control of the elimination of intestinal
contents in socially appropriate place and time, resulting in loss of gas and stools. The
purpose of this study is to assess the effectiveness of biofeedback and kinesiotherapy in
improving the contractile capacity and proprioception of the pelvic floor in women suffering
from anal incontinence. The patients were referred by medical specialists from Belem. Two
women diagnosed with anal incontinence were evaluated objectively through Biofeedback
and subjectively through the functional assessment of the pelvic floor (AFA) and the Index of
anal incontinence (IIA). Results "before" and "after" treatment were compared. The patients
underwent the physical protocol consisting of biofeedback and Kegel exercises in the Swiss
ball. Both patients underwent 16 sessions, three times a week. The results showed clinical
improvement with absence of anal incontinence symptoms after therapy.
Keywords: Anal incontinence. Muscles of the pelvic floor. Biofeedback. Kinesiotherapy.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Músculos do Assoalho Pélvico..................................................................................13
FIGURA 2: Músculos elevadores do ânus.....................................................................................15
FIGURA 3: Anatomia do reto........................................................................................................17
FIGURA 4: Esfíncteres interno e externo do ânus.........................................................................22
FIGURA 5: Bola Suíça...................................................................................................................25
FIGURA 6: Toque retal..................................................................................................................29
FIGURA 7: Biofeedback................................................................................................................30
FIGURA 8: Movimento lateral da pelve.........................................................................................35
FIGURA 9: Movimento ântero-posterior da pelve.........................................................................35
FIGURA 10: Movimento em 8.......................................................................................................36
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 12
2
OBJETIVOS .................................................................................................................... 14
3
2.1
OBJETIVO GERAL .................................................................................................. 14
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 14
HIPÓTESES .................................................................................................................... 15
3.1 HIPÓTESE NULA ........................................................................................................ 15
3.2 HIPÓTESE ALTERNATIVA ....................................................................................... 15
4
REFERENCIAL TEÓRICO .......................................................................................... 16
4.1. ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO ............................................................... 16
4.2. ANATOMIA DA REGIÃO ANORRETAL.............................................................. 17
4.3. FISIOLOGIA DA DEFECAÇÃO ............................................................................. 18
4.4 MOTILIDADE ANORRETAL ..................................................................................... 19
4.5 INCONTINÊNCIA ANAL ............................................................................................ 20
4.6 CONSEQÜÊNCIAS DA INCONTINÊNCIA ANAL NA QUALIDADE DE VIDA .. 23
4.7 DIAGNÓSTICO DA INCONTINÊNCIA ANAL ......................................................... 23
4.8 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA ANAL ........................................................ 24
4.8.1 Biofeedback ................................................................................................................... 26
4.8.2 Cinesioterapia ............................................................................................................... 27
4.8.3 Bola suíça ...................................................................................................................... 28
5
MATERIAIS E MÉTODOS........................................................................................... 30
5.1
TIPO DE ESTUDO ................................................................................................... 30
5.2
LOCAL DA PESQUISA ........................................................................................... 30
5.3
ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................ 30
5.4 POPULAÇÃO/ AMOSTRA .......................................................................................... 31
5.5
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................... 31
5.6
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................. 31
5.7
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS .......................................................................... 31
5.8
COLETA DE DADOS............................................................................................... 32
5.9
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS ..................................................... 36
5.10 APRESENTAÇÃO DOS CASOS ............................................................................. 36
5.10.1 Paciente A ................................................................................................................... 36
5.10.2 Paciente B .................................................................................................................... 38
5.11 REDAÇÃO ................................................................................................................ 40
5.12 RISCOS E BENEFÍCIOS .......................................................................................... 40
6
RESULTADOS ................................................................................................................ 41
7
DISCUSSÃO .................................................................................................................... 44
8
CONCLUSÃO ................................................................................................................. 49
9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 50
APÊNDICES ........................................................................................................................... 55
ANEXOS.................................................................................................................................. 63
12 1
INTRODUÇÃO
A incontinência anal é uma alteração funcional definida como perda involuntária de
fezes sólidas e líquidas, podendo acometer pessoas de qualquer faixa etária, exceto crianças
menores de quatro anos. (OLIVEIRA, 2006). Sua incidência é predominantemente maior em
mulheres e idosos. (HABR-GAMA; JORGE, 2007).
De acordo com um estudo epidemiológico envolvendo uma comunidade de 2.570
idosos realizado por Nelson (et al, 1995), observou-se incidência de 2,2% de incontinência a
gases, fezes líquidas ou sólidas, onde 30% eram idosos e 63% mulheres.
No sexo feminino, há dois fatores principais responsáveis pela patologia, a maior
prevalência de constipação intestinal crônica com dano à inervação do assoalho pélvico por
esforço evacuatório repetitivo e os fatores obstétricos. (HABR-GAMA; JORGE, 2007).
Aproximadamente 4% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de incontinência
fecal após o primeiro parto vaginal. (BARACHO, 2007).
Johansen e Lafferty (1995) observaram que a incidência da incontinência aumentava
juntamente com a idade e que somente 34% das pessoas haviam relatado este fato ao seu
médico. Desse modo, esses estudos populacionais tendem a subestimar a prevalência da
incontinência que, em parte, se deve à natureza constrangedora do problema. (SANTOS;
SILVA, 2002).
Nos idosos, a maior prevalência desta patologia está associada à deterioração,
decorrente da idade, de alguns dos mecanismos da continência anal e, ao aparecimento de
doenças sistêmicas, inclusive endócrinas, neurológicas e gastrointestinais, podendo provocar
ou agravar o sintoma de incontinência no idoso. (HABR-GAMA; JORGE, 2007).
A continência fecal é mantida por alguns fatores como consistência das fezes, a
complacência e capacidade retais, sensibilidade do reto e adequado funcionamento do
aparelho esfincteriano e dos músculos e nervos do assoalho pélvico. Desse modo, caso alguns
desses fatores não estiverem em perfeitas condições, o sintoma de incontinência poderá ser
desencadeado. (BARACHO, 2007; HABR-GAMA; JORGE 2007).
13 Dentre os tratamentos da incontinência anal, como a cirurgia e a terapia
medicamentosa, a fisioterapia pode contribuir satisfatoriamente neste caso, pois reduziria ou
eliminaria a limitação funcional, possibilitando uma melhor qualidade de vida aos pacientes.
(RAO, 2004).
A atuação da fisioterapia tem como finalidade aprimorar a função dos músculos do
assoalho pélvico e reduzir a incontinência. Conforme recomendação do International
Consultation on Incontinence (I.C.I), indica-se o tratamento de reabilitação como a primeira
opção terapêutica
em todos os casos de incontinência e outras disfunções do assoalho
pélvico. (SOBREIRA, 2007).
O protocolo de tratamento a ser desenvolvido nesta pesquisa utilizará o biofeedback e
cinesioterapia para os músculos do assoalho pélvico.
Baseando-se no fato da incontinência anal afetar muitas pessoas causando importante
comprometimento da qualidade de vida, e no desconhecimento dos pacientes e mesmo dos
profissionais de saúde acerca dos tratamentos disponíveis, verificou-se a necessidade de
realizar mais estudos acerca do assunto. Dessa forma, através de uma proposta de tratamento
fisioterapêutico com biofeedback e cinesioterapia analisa-se a eficiência destes recursos na
incontinência anal, contribuindo para a melhora clínica de pacientes portadoras deste
transtorno e busca-se colaborar com dados para o meio científico.
14 2
OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a eficiência do biofeedback e cinesioterapia na capacidade contrátil e
propriocepção do assoalho pélvico em mulheres portadoras de incontinência anal.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar por meio do Biofeedback a evolução da capacidade contrátil dos músculos do
assoalho pélvico, antes e após a aplicação do protocolo fisioterapêutico.
•
Avaliar por meio da Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) a evolução da
capacidade contrátil dos músculos do assoalho pélvico, antes e após a aplicação do
protocolo fisioterapêutico.
•
Mensurar a freqüência dos sintomas de incontinência anal, por meio do Índice de
Incontinência Anal, antes e após a aplicação do protocolo fisioterapêutico.
•
Estimular a propriocepção e exercitar os músculos do assoalho pélvico por meio do
biofeedback.
•
Exercitar os músculos do assoalho pélvico por meio da cinesioterapia associada à
bola suíça.
•
Ensinar o uso funcional dos exercícios para a região perianal.
•
Orientar e incentivar a auto-realização dos exercícios para o assoalho pélvico em
domicílio.
15 3
HIPÓTESES
3.1 HIPÓTESE NULA
Antecipa-se que o biofeedback e a prática de exercícios específicos para o assoalho
pélvico não renderão melhoras na Incontinência anal das participantes do estudo como aferido
por meio da avaliação funcional do assoalho pélvico, do biofeedback e do índice de
incontinência anal.
3.2 HIPÓTESE ALTERNATIVA
Antecipa-se que o biofeedback e a prática de exercícios específicos para o assoalho
pélvico renderão melhoras na Incontinência anal das participantes do estudo como aferido por
meio da avaliação funcional do assoalho pélvico, do biofeedback e do índice de incontinência
anal.
16 4
REFERENCIAL TEÓRICO
4.1. ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO
O assoalho pélvico é uma região constituída por músculos, fáscias e ligamentos que
têm a função de realizar o suporte da região pélvica, manter a continência e coordenar o
relaxamento durante a micção e a defecação. Ele é composto por três compartimentos:
anterior, medial e o posterior. O complexo muscular do elevador do ânus é dividido em:
ileococcígeo, isquiococcígeo e pubococcígeo e sua função é de sustentar o assoalho pélvico.
(SILVA; SILVA, 2003).
FIGURA 1: Músculos do Assoalho Pélvico
Fonte: HENSCHER (2007, p.85)
Os músculos elevadores do ânus são os maiores e mais importantes músculos do
assoalho pélvico e são inervados por quatro nervos sacrais. O músculo pubococcígeo inclui o
músculo puborretal que está fortemente relacionado com o esfíncter anal externo e não possui
ligação com o sacro como os demais. (SILVA; SILVA, 2003; BARACHO, 2007).
FIGURA 2: Músculos elevadores do ânus.
Fonte: COELHO (1996, p.597).
17 Sabe-se que o ângulo anorretal e a contração do assoalho pélvico durante o repouso
são mantidos pela musculatura estriada do assoalho pélvico, que por sua vez é responsável
por relaxar o músculo puborretal e o assoalho pélvico durante a evacuação.(AMARO, 2005).
4.2. ANATOMIA DA REGIÃO ANORRETAL
O reto é uma cavidade virtual e é a pequena parte terminal do intestino grosso. Está
localizado na concavidade sacral e é uma continuidade do cólon sigmóide. Possui
aproximadamente 12 cm de comprimento e atravessa o períneo, exteriorizando-se através do
ânus, que normalmente está fechado por dois esfíncteres, um interno feito de músculo liso, e
outro externo feito de músculo esquelético. O reto tem como função a armazenagem e a
eliminação das fezes. (SILVERTHON, 2003).
FIGURA 3: Anatomia do reto
Fonte: COELHO (1996, p. 596).
São os pressoreceptores que estão localizados na mucosa retal onde geram a
capacidade de percepção do material a ser eliminado, a sensação retal é responsável pelo
“desejo defecatório”, ficando a sensação do canal anal responsável pela discriminação do
material a ser eliminado. Ao penetrar no segmento peritonial do reto, as fezes provocam pela
distensão das paredes retais o estimulo dos receptores situados na submucosa e a conseqüente
contração da musculatura retal, dessa forma, quando a ampola retal encontra-se cheia induz a
sensação de repleção retal, ou convite defecatório. (REIS NETO, 1999).
18 Já a sensação de dor, toque e temperatura são decorrentes das terminações nervosas
sensitivas localizadas no canal anal. O canal anal está geralmente fechado por contração
tônica do esfíncter anal interno e por contração parcial de musculatura estriada do esfíncter
anal externo. (BARACHO, 2007).
O esfíncter anal interno possui de 0,3 a 0,5 cm de comprimento, e sua localização é na
parte distal do cólon que é uma expansão da camada circular lisa do reto, sendo responsável
pela maior parte do tônus anal de repouso (70% a 85%), ou seja, devendo-se a este, em maior
parte, por manter a continência anal em repouso prevenindo assim a evacuação involuntária.
(AMARO, 2005).
O esfíncter anal externo circunda o canal anal e se estende do músculo puborretal até o
bordo anal, que é uma continuidade de 0,6 a 1 cm dos músculos elevadores do ânus. Sendo o
esfíncter anal externo inervado pelo nervo pudendo, oriundo dos nervos sacrais (S2, S3 e S4),
possui funções motoras e sensoriais, sendo assim responsáveis pela sensibilidade perianal e
do períneo. (AMARO, 2005).
O músculo puborretal e o esfíncter anal externo possuem uma maior proporção de
fibras musculares tipo I, sendo este os principais responsáveis pelo controle voluntário da
continência. (KEIGHLEY, 1996).
O ângulo anorretal é a configuração anatômica resultante da alça em “U” que o
músculo puborrretal faz ao circundar a junção anorretal, visto que o músculo puborretal e
ângulo anorretal são responsáveis por manter a continência grosseira a fezes sólidas e os
esfíncteres são responsáveis pela oclusão mais completa do canal anal a fim de reter gases e
fezes liquidas (JORGE; WEXNER, 1996).
4.3. FISIOLOGIA DA DEFECAÇÃO
O ceco e o cólon ascendente - primeiro segmento do intestino grosso proximal - têm a
função de formação das fezes. Durante períodos prolongados, o intestino grosso é inativo,
mas a presença de material no cólon proximal desencadeia as contrações conhecidas como
haustracionais, cujo objetivo é de misturar o conteúdo produzido possibilitando a mescla e a
absorção de eletrólitos e água pela mucosa colônica. (MISICI, 2007).
19 A inervação do ceco, cólon ascendente e transverso é parassimpática, porém é
exercida pelos nervos da medula espinhal. O cólon descendente e o cólon sigmóide (cólon
terminal) apresentam inervação simpática e segue a via dos plexos hipogástricos superior e
mesentérico inferior, e para o reto e canal anal a inervação ocorre através do plexo
hipogástrico inferior. (MISICI, 2007).
Uma onda de contrações circulares é produzida numa parte do cólon que é excitada
(por distensão ou irritação química) e logo mais, distalmente, ocorre uma contração global ou
multi-haustracional, que força o material fecal, empurrando-o para o cólon descendente. Esta
contração global é influenciada pelo esvaziamento ileal, iniciado pelo reflexo duodenocolônico, que se caracteriza pelo enchimento e distensão do duodeno após o esvaziamento
gástrico, excitando assim um reflexo mediado pelos plexos mioentéricos, que gera o
movimento em massa do cólon. (UCHÔA; MATOS, 2005).
O movimento global ou multi-haustracional é propulsivo, os gases intestinais são
deslocados primeiro enchendo as haustrações; logo após desloca-se o conteúdo fecal. As fezes
são expulsas passando velozmente pelo cólon transverso. O tempo em que geralmente a
massa fecal alcança o cólon distal depois de deixar o intestino delgado é de 18 horas. A partir
daí o conteúdo é armazenado por períodos variáveis até acontecer à defecação. (TORTORA,
2002).
Os resíduos alimentares demoram cerca de 1 a 5 dias para percorrerem todo o tubo
digestivo, sendo aproximadamente 90% deste tempo gasto no intestino grosso. O intestino
grosso distal é constituído por cólon descendente, sigmóide e reto, cuja função é o
armazenamento das fezes e sua eliminação periódica através do processo de defecação.
(SILVERTHON, 2003; BARACHO, 2007).
4.4 MOTILIDADE ANORRETAL
A defecação é o processo de eliminação das fezes do organismo sujeito à ação
voluntária do indivíduo que envolve a integração de vários mecanismos complexos estando
sujeitos ao controle do sistema nervoso central. (MISICI, 2007; JORGE; WEXNER, 1996).
20 A continência anal depende da integridade das estruturas musculares e a motilidade do
tubo digestivo, mas sabe-se que ainda não está totalmente esclarecido no meio científico o
mecanismo da defecação. (MISICI, 2007; BARACHO, 2007).
O processo de defecação inicia-se com o movimento do material fecal para dentro do
reto levando à distensão das paredes do mesmo, gerando a sensação do reflexo retal e o
despertar da urgência defecatória. Quando as terminações nervosas do reto são estimuladas,
transmitem sinais para a parte sacral da medula espinhal. Os impulsos provenientes da medula
viajam ao longo dos nervos parassimpáticos de volta pra o cólon descendente, cólon
sigmóide, reto e ânus, sendo esses sinais que intensificam as ondas peristálticas e relaxam o
esfíncter anal interno, passando o reflexo mioentérico intrínseco da defecação a assumir
grande importância no processo evacuatório. (SILVERTHOR, 2003; TORTORA, 2002).
Os sinais aferentes da defecação iniciam outros efeitos como inspiração profunda,
fechamento da glote, contração dos músculos da parede abdominal, forçando as fezes para
baixo e ao mesmo tempo provocando o relaxamento do assoalho pélvico. (WIDMAIER et al,
2006).
Havendo o estímulo adequado de tensão intramural do reto, os impulsos nervosos
atingem o tálamo ventro-lateral e o córtex somatossensorial provocando no indivíduo a
sensação da necessidade de defecação. Porém quem decide permitir ou não o reflexo da
defecação voluntariamente é o córtex de associação e esta vontade, refere-se a dois aspectos
principais: controle do esfíncter anal externo e a contração da musculatura expiratória.
(MISICI, 2007; BARACHO, 2007).
4.5 INCONTINÊNCIA ANAL
A incontinência anal é caracterizada pela perda do controle esfincteriano ou a perda da
habilidade de protelar uma evacuação, resultando na perda inesperada de gases, fezes líquidas
ou sólidas pelo ânus, em indivíduos acima de quatro anos. (OLIVEIRA, 2006).
Sua etiologia é complexa e oriunda de vários fatores, sendo ocasionada pela disfunção
dos mecanismos responsáveis por manter a continência, que são a ação dos músculos
21 esfíncteres anais interno e externo, puborretal e elevadores do ânus associada à integridade
sensorial, dependendo também da consistência das fezes, da capacidade e complacência retal,
do reflexo inibitório retoanal, do tônus esfincteriano de repouso adequado e da função
neurológica preservada. (TJANDRA et al, 2007).
Quanto à sua etiologia a incontinência anal é classificada em anatômica, quando
ocorrem alterações anatômicas decorrentes de infecção, trauma, cirurgias e anomalias
congênitas envolvendo o assoalho pélvico e funcional, onde as estruturas responsáveis pela
continência estão anatomicamente intactas, porém não estão funcionando adequadamente. No
entanto, pode ocorrer a superposição dos dois mecanismos. (HARB-GAMA; JORGE, 2007).
A manutenção tanto da continência a fezes quanto aos gases se dá devido à interação
de vários mecanismos, que incluem: A. Consistência das fezes e motilidade cólica; B.
Capacidade e/ou complacência retal; C. Sensibilidade do reto e do canal anal; D. Função do
aparelho esfincteriano e dos músculos e nervos do assoalho pélvico. (CHEUNG; WALD,
2004).
A. Consistência das fezes e motilidade cólica
Habitualmente chegam ao ceco cerca de 1.000 a 1.500 ml de líquido e após sofrer o
processo de digestão e absorção, apenas 100 a 150 ml são eliminados como fezes formadas ou
sólidas.Quem realiza o controle de eliminação dessas fezes é o mecanismo de continência. No
entanto se as fezes encontram-se liquefeitas poderão levar a episódios de urgência e
incontinência fecal, por serem rapidamente conduzidas ao reto. (HABR-GAMA; JORGE,
2007).
B. Capacidade e complacência retal
Devido ao reto possuir propriedades viscosas e elásticas, este permite que o conteúdo
fecal seja acumulado sem causar alterações significativas das pressões intraluminais e sem
sobrecarregar o aparelho esfincteriano. Usualmente, o reto encontra-se vazio e quando as
fezes aí chegam precisam ser acomodadas até o início da defecação. Este retardo da defecação
é possível devido à capacidade e complacência retal. Em indivíduos normais a capacidade
retal oscila entre 100 a 250 ml. Na maioria das vezes a diminuição da complacência retal é
uma conseqüência de um esfíncter anal incompetente. (HABR-GAMA; JORGE, 2007).
22 C. Sensibilidade retal
A sensação de plenitude retal pode ser afetada por distúrbios do sistema nervoso
periférico e sistema nervoso central e com isso levar a um quadro de incontinência anal.
Portanto a causa primária da incontinência anal é a redução da sensibilidade retal e tem sido
associada à diabetes, neuropatias periféricas, descida excessiva do períneo, impactação anal,
espinha bífida e mielomeningocele. (TOGLIA, 2006).
O reflexo inibitório retoanal permite que o conteúdo retal entre em contato com o
epitélio altamente sensível do canal anal proximal, o que melhora a percepção do conteúdo a
ser eliminado, permitindo a discriminação entre gases e fezes e a partir daí permite o controle
mais sutil da continência. A redução da sensibilidade tem sido associada também ao parto
vaginal, síndrome do períneo descido e mucosectomia transanal. (JORGE; WEXNER, 1996).
D. Aparelho Esfincteriano
A continência anal é um mecanismo complexo mantido pela ação integrada dos
esfíncteres interno e externo do ânus, e dos músculos: puborretal, elevadores do ânus e pelas
vias nervosas intactas. (PINHO et al, 1985).
FIGURA 4: Esfíncteres interno e externo do ânus
Fonte: www.analcancerinfo.ucsf.edu
23 D.1. Esfíncter Interno do Ânus (EIA)
É um Músculo liso e se encontra em estado de contração máxima, sendo responsável
por uma barreira natural, involuntária à perda de fezes. 60% da pressão de repouso do canal
anal são determinadas pelo esfíncter interno do ânus. (PINHO et al, 1985).
D.2. Esfíncter Externo do Ânus (EEA) e Músculo Puborretal
É um músculo estriado, que envolve o esfíncter interno do ânus e sua porção mais
profunda está relacionada com o músculo puborretal. O EEA é caracterizado por apresentar
uma contração tônica voluntária e reflexa, em resposta a distensão retal, ao aumento da
pressão intra-abdominal e a alteração de postura. É este mecanismo que previne a ocorrência
de incontinência em atividades como a tosse. (TOGLIA, 2006).
4.6 CONSEQÜÊNCIAS DA INCONTINÊNCIA ANAL NA QUALIDADE DE VIDA
As perdas de fezes desenvolvem uma grande incapacitação física e psicológica,
acarretando redução da auto-estima e progressiva reclusão social, intervindo negativamente na
saúde mental e nos aspectos psicossociais destas pacientes. (YUSUF, et al, 2004).
Independentemente da etiologia, o convívio pessoal se torna penoso para estas
pacientes, resultando em grande impacto no bem-estar e em sua qualidade de vida. (YUSUF,
et al, 2004). Muitas mulheres chegam a reduzir suas atividades físicas e sociais, provocando
insegurança, isolamento e depressão. Além desses problemas, mulheres incontinentes para
fezes estão mais sujeitas a complicações de saúde, como lesões de pele, infecções urinárias e
alterações nutricionais. (BARACHO, 2007).
4.7 DIAGNÓSTICO DA INCONTINÊNCIA ANAL
A base para se diagnosticar a incontinência anal segue os princípios básicos para uma
avaliação generalista, começando com uma boa anamnese e exame físico minucioso feito por
24 um médico especialista. (TOGLIA, 2006). É importante questionar o início, a duração e a
freqüência dos sintomas colorretais relativos à incontinência anal e, ainda, os fatores de risco
– cirúrgico, obstétrico, neurológico e metabólico. (BOLS et al, 2007).
Exames diagnósticos auxiliares são muito utilizados para complementar o diagnóstico
da incontinência anal, entre eles, os mais utilizados são:
•
Manometria anorretal: é a mensuração das pressões do reto e do canal anal, onde
informa sobre a pressão anal em repouso e sobre a pressão de contração voluntária,
que dependem da atividade do esfíncter anal interno e externo, respectivamente.
(BASSOTTI et al, 2004).
•
Defecografia: é um estudo dinâmico de radiografia por contraste utilizado para avaliar
os aspectos funcionais da defecação e os defeitos anatômicos do ânus e do reto.
(BOLS et al, 2007).
•
Ultra-sonografia: permite a análise da morfologia do esfíncter anal interno e externo e
do assoalho pélvico, mostrando imagens instantâneas das condições dos esfíncteres, o
que pode revelar um eventual defeito anatômico. (TOGLIA, 2006).
•
Eletromiografia: tem por finalidade registrar a atividade elétrica dos músculos do
assoalho pélvico, mostrando imagens instantâneas das condições dos esfíncteres,
permitindo o diagnóstico diferencial entre as incontinências anais miogênicas,
neurogênicas e idiopáticas. (BASSOTTI et al, 2004).
Estes exames, embora fundamentais para determinar a etiologia da incontinência e
para tomar decisões clínicas, não mostram relação direta entre a incontinência e suas
conseqüências. (BARACHO, 2007).
4.8 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA ANAL
O tratamento da incontinência anal apresenta características específicas que dependem
da sua etiologia. As primeiras opções de tratamento para a incontinência fecal são
25 conservadoras e incluem medicação e medidas dietéticas. (DOBBEN et al, 2006; RAO,
2004).
De acordo com Tjandra (et al, 2007), a ingestão de fibras é recomendada nas formas
mais leves de incontinência fecal como forma de melhorar a sintomatologia do paciente
devido ao aumento da consistência das fezes, sendo a dose recomendada de 25 a 30 gramas de
fibra alimentar por dia. Desse modo, o aumento gradativo da ingestão de fibra durante um
período de vários dias pode reduzir sintomas como inchaço e desconforto abdominal. Os medicamentos comumente indicados são derivados do ópio, como a Loperamida, o
Cloridrato de Difenoxilato, Sulfato de Atropina, Codeína e tintura de ópio. A Loperamida
diminui a motilidade intestinal e aumenta a absorção de fluido, onde, como efeito adicional,
aumenta pressão de repouso do esfíncter anal. A dosagem habitual é de 2 a 4 mg podendo
chegar a 24 mg ao dia em doses divididas de acordo com a prescrição médica. O Difenoxilato
age no sistema nervoso central podendo produzir muitos efeitos colaterais, tendo maior
potencial de abuso, sua dose é de um comprimido a cada três a quatro horas. A Tintura de
Ópio não é normalmente usada devido a seus efeitos colaterais sobre o sistema nervoso
central podendo levar à dependência. (TJANDRA et al, 2007).
Em caso de falha do tratamento medicamentoso e dietético, a reeducação do assoalho
pélvico é uma terapia conservadora adicional, onde atua através de recursos terapêuticos,
especialmente exercícios para a reabilitação do assoalho pélvico associados a técnicas
realizadas com a ajuda de aparelhos tecnológicos de reabilitação pelviperineal como o
biofeedback, mostrando sua função fundamental na ajuda e no êxito do tratamento.
(SOBREIRA, 2007). Antes de iniciar qualquer tratamento fisioterapêutico, é necessário submeter o paciente
a uma detalhada investigação, onde inclui como foi mencionada anteriormente, a consulta
médica, a realização de exames auxiliares e a avaliação fisioterapêutica. (BARACHO, 2007).
A avaliação fisioterapêutica consiste na coleta de dados pessoais, anamnese e exame
físico. A história clínica é basicamente focada nos sinais e sintomas que caracterizam a
incontinência anal, como: freqüência, duração das perdas e evacuações, consistência das
fezes, entre outras coisas. (BOLS et al, 2007).
Para uma melhor avaliação da incontinência anal, vários autores sugerem um sistema
de quantificação que considera a intensidade e a freqüência das perdas, através de uma
26 graduação numérica da gravidade. Este permite a comparação pré e pós-intervenção e entre
pacientes. Dentre as escalas mais utilizadas, nesta pesquisa será utilizada a escala Continence
Grading Scale ou Índice de Incontinência Anal. (JORGE; WEXNER, 1993; OLIVEIRA et al,
2007).
O exame físico é realizado através da inspeção, da palpação digital do ânus a fim de
avaliar a contração voluntária da musculatura pélvica e avaliação funcional. (SOBREIRA,
2007). É importante realizar este exame físico, pois ele pode excluir qualquer
comprometimento neurológico através de testes avaliativos da integridade neurológica central
e periférica, como a avaliação da sensibilidade superficial ou anal e os testes de reflexos
tendinosos e cutâneos. (MORENO, 2004).
A abordagem fisioterapêutica da incontinência anal consiste em treinos para aumentar
a capacidade contrátil e o controle voluntário do esfíncter anal externo e do elevador do ânus
que respondem à distensão retal. (CHEUNG; WALD, 2004).
Desse modo, segundo Baracho (2007) e Sobreira (2007), o tratamento fisioterapêutico
de pacientes com incontinência anal tem como objetivos:
•
Melhorar a propriocepção vesical, retal e perineal.
•
Tonificar os músculos do assoalho pélvico, aumentando sua funcionabilidade, através
da melhora da coordenação, força e resistência muscular e da sensibilidade anorretal.
•
Melhorar o reflexo de fechamento perineal ao esforço.
•
Melhorar o ciclo de continência – evacuação.
A seguir serão descritas somente técnicas fisioterapêuticas que constarão neste projeto
de pesquisa.
4.8.1 Biofeedback
O biofeedback é uma modalidade terapêutica que vem sendo utilizada desde o final da
década de 70, onde foi desenvolvido para uma grande variedade de doenças, idealizado por
27 Kegel, podendo, também, ser utilizado como avaliação funcional do assoalho pélvico.
(MORENO, 2005; LOENING-BAUCKE, 1990; NETINHO et al, 1999).
Este técnica auxilia visualmente na compreensão da contração voluntária dos
músculos perineais, facilitando o aprendizado e o controle por parte dos pacientes,
promovendo uma reeducação da região urogenital e também no fortalecimento desses
músculos. Desse modo, por meio de uma sonda, o biofeedback transforma uma sensação
fisiológica em uma sensação fácil de ser percebida, como o efeito sonoro e/ou visual.
(BARACHO, 2007; BAURET-BLANQUART, 1993).
Embora haja poucos estudos que sustentem a longo prazo a eficácia do biofeedback
para o tratamento da incontinência anal, Nihira e Cundiff (2006) observaram taxas de sucesso
de até 70% a 80% em pacientes com esta afecção.
Segundo Nihira e Cundiff (2006), o biofeedback melhora a incontinência anal através
de dois mecanismos:
•
Treinamento eferente: as pacientes aprendem a contrair voluntariamente o esfíncter
externo e os levantadores do ânus, permitindo que elas recrutem unidades motoras e
estimule a hipertrofia muscular, em resposta à distensão retal.
•
Treinamento aferente: o comprometimento sensorial anorretal pode ser melhorado,
pois o treinamento recruta neurônios adjacentes para reduzir o limiar sensorial de
estimulação por enchimento retal.
Vale ressaltar que os resultados deste método dependem da boa execução da técnica e
da capacidade de aprendizagem do paciente, além de uma boa interação entre o paciente e o
terapeuta. (BAURET-BLANQUART, 1993).
4.8.2 Cinesioterapia
A cinesioterapia foi proposta há 50 anos por um ginecologista norte americano Arnold
H. Kegel, onde se realizava exercícios perineais, inicialmente, para prevenir e/ou tratar o
prolapso genital e a incontinência urinária feminina. (SOBREIRA, 2007).
28 A cinesioterapia perineal se baseia no princípio de contrações voluntárias repetitivas
que aumentam a força muscular. Esse ganho de força é obtido através da combinação do
recrutamento de um grande número de unidades motoras, freqüências pequenas e contrações
progressivamente mais fortes, com poucas repetições diárias e com o aumento gradativo da
intensidade da força e tempo de contração. A cinesioterapia é o único método que não possui
contra–indicações. (MOURA, 2006).
É essencial que os exercícios incluam tanto o recrutamento das fibras lentas como das
rápidas. Para que se obtenha aumento da massa muscular pélvica, incluindo esses dois tipos
de fibras, devem ser alternadas contrações rápidas sustentadas, com contrações rápidas ao
final de cada série, e é imprescindível determinar se a mulher é capaz ou não de ativar
voluntariamente os músculos corretos. (MOREIRA, 2007).
Vale ressaltar que é muito importante a associação da respiração durante a realização
dos exercícios, onde o paciente deverá relaxar e procurar respirar de forma lenta, onde jamais
poderá prender a respiração, pois, dessa forma, os músculos abdominais estariam sendo
contraídos indesejavelmente. (AMARO, 2005).
As contrações dos músculos glúteo, adutor do quadril ou abdominal, a retenção da
respiração e até o abaixamento do abdômen tem sido confundidos com contrações dos
músculos do assoalho pélvico. Ou seja, de maneira geral, para que esse método seja eficaz,
não se pode omitir a fase de conscientização da paciente em relação à musculatura do
assoalho pélvico durante a avaliação fisioterapêutica. (MOREIRA, 2007)
Para que esta técnica seja eficaz, é necessária a interação terapeuta-paciente, com
dedicação, tanto do terapeuta como do paciente, o qual deve entender o que o terapeuta espera
dele. (MORENO, 2004)
4.8.3 Bola suíça
Existem várias formas da cinesioterapia para fortalecimento dos músculos do assoalho
pélvico, dentre eles o trabalho com a bola suíça é um instrumento utilizado para o
retreinamento dos músculos enfraquecidos. Os exercícios são funcionais e podem ser
29 realizados de várias maneiras, pois a bola suíça é considerada como um recurso indispensável
e intermediário ideal para os movimentos no treino dessa musculatura. (AMARO, 2005).
Com a bola suíça, a percepção sensorial dos músculos do assoalho pélvico melhora
com cada movimento, o que promove a aceitação espontânea de novos exercícios, os quais
são também muito automotivadores, onde os pacientes são encorajados a exercitarem-se
diariamente em casa. (AMARO, 2005).
Ainda é muito utilizada nos dias de hoje no que diz respeito ao processo de
reabilitação, pois é uma ferramenta original e funcional para os terapeutas, podendo ser
facilmente incorporada tanto em sessões de tratamento individual como em grupos, por ser
um equipamento familiar e barato. (PESQUEIRA, 2004)
FIGURA 5: Bola Suíça
Fonte: http://www.ortonew.com.br
30 5
MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 TIPO DE ESTUDO
A pesquisa será de caráter experimental já que o seu delineamento metodológico inclui
a manipulação de variáveis, do tipo estudo de caso, tendo uma abordagem qualitativa, pois
visa observar a evolução do quadro do paciente de acordo com o trabalho aplicado.
5.2 LOCAL DA PESQUISA
O presente estudo foi desenvolvido no Centro de Tratamento Urológico localizado na
travessa Dom Romualdo de Seixas, 1344, situado na cidade de Belém – Pará, no período
vespertino, durante os meses de junho a setembro de 2008, segunda-feira a sexta-feira,
totalizando 16 sessões individuais com duração de 40 minutos, cada sessão.
5.3 ASPECTOS ÉTICOS
Esta pesquisa foi realizada após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade da Amazônia - UNAMA, após o aceite do orientador (APÊNDICE
I) e de dois co-orientadores (apêndice II e III) e do Centro de Tratamento Urológico
(APÊNDICE IV) e o aceite voluntário das informantes da pesquisa, por meio de assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE V).
31 5.4 POPULAÇÃO/ AMOSTRA
A pesquisa abrangeu duas (2) mulheres portadoras de incontinência anal, devidamente
encaminhadas por médicos especialistas.
Participaram da pesquisa aquelas que se enquadraram nos critérios do estudo e
aceitaram a participação do mesmo, assinando um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido – TCLE.
5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram mulheres residentes na cidade de Belém a partir da faixa etária de 50 anos,
portadoras de incontinência para perda de fezes, cuja sensibilidade do assoalho pélvico esteja
preservada.
5.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram mulheres residentes em Belém ou em outros municípios com faixa etária
inferior a 50 anos, portadoras de incontinência anal de provável origem neurogênica, com a
sensibilidade do assoalho pélvico inexistente, gravidez, tumor anorretal, diarréia crônica,
prolapso retal além de obesas.
5.7 MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
Durante os atendimentos, foram utilizados os seguintes equipamentos e materiais:
•
Maca
32 •
Luva de procedimento
•
Gel lubrificante KY da marca Johnson & Johnson
•
Papel toalha
•
Papel lençol
•
Preservativos não lubrificados, da marca Microtex
•
Biofeedback do tipo manométrico da marca neurodyn evolution
•
Computador HP
•
Bolas-Suíças da marca Mercur, cujo tamanho é 65 cm.
5.8 COLETA DE DADOS
Primeiramente, as participantes do estudo receberam informações sobre o objetivo do
estudo, os materiais e equipamentos a serem utilizados. A pesquisa foi realizada inicialmente
através de uma avaliação fisioterapêutica onde as pacientes foram avaliadas e tratadas por
apenas uma fisioterapeuta, do inicio ao término do tratamento, que teve início, através de uma
ficha de avaliação fisioterapêutica e um Índice de Incontinência Anal que envolve não só as
características e freqüência das perdas anais como o uso de proteção e as limitações
conseqüentes à incontinência anal. É uma escala que varia de zero a vinte, onde zero
corresponde à continência perfeita e vinte à incontinência total. Ela permite classificar a
incontinência anal em leve (0 a 7), intermediária (8 a 13) e grave (14 a 20). (ANEXO I e II).
(JORGE; WEXNER, 1993).
Em seguida, receberam informações sobre o assoalho pélvico facilitadas por pranchas
anatômicas. Em outro momento, foram submetidas ao reconhecimento da musculatura pelo
espelho e pelo autotoque da musculatura anorretal objetivando favorecer a conscientização
dessa região e facilitar o aprendizado dos exercícios em domicílio.
33 Posteriormente, foi realizado o exame físico que consta da inspeção, onde a
fisioterapeuta munida com luvas de procedimento observou o trofismo, estado da pele, das
mucosas, presença de cicatrizes, hemorróidas externas e a distância ano-vulvar. A partir do
toque retal, pode-se observar ou não a presença de fibrose, espasmos, prolapsos, a perda fecal
durante a Valsalva e a sensibilidade da paciente.
Seqüencialmente, a paciente foi submetida à avaliação funcional do assoalho pélvico
(AFA) onde foi verificada a capacidade contrátil do assoalho pélvico através da inspeção e
palpação do músculo levantador do ânus de acordo com a tabela de Ortiz (1996), graduado de
0 a 4.
Quadro 1: Distribuição dos diferentes graus de contração muscular do assoalho pélvico.
GRAU
FUNÇÃO PERINEAL
0
Sem função perineal.
1
Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação.
2
Função perineal objetiva débil, reconhecida somente à palpação.
3
Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação.
4
Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação por mais
de 5 segundos.
Fonte: ORTIZ (1996 apud BARACHO, 2007, p.433).
A fisioterapeuta avaliou a capacidade de contração e o tônus do assoalho pélvico introduzindo
o dedo indicador, com a devida assepsia, luvas de procedimento devidamente lubrificadas gel
Ky da marca Johnson & Johnson, no interior do ânus da paciente, onde pôde ser observado o
grau de força muscular da mesma, a partir de uma contração da musculatura anorretal.
Figura 5: Toque retal
Fonte: www.derival.santos.vilabol.uol.com.br
34 No segundo momento foi efetivado o exame com o Biofeedback, da marca Neurodyn
Evolution. Com a paciente em decúbito lateral, introduziu-se uma sonda intra-anal inflável,
protegida por meio de um preservativo lubrificado com o gel KY, da marca Johnson
&Johnson. Após a introdução, a sonda foi insuflada até 50 mmHg, por meio de uma seringa
de 20 cm. Para taragem do aparelho esperava-se, 2 minutos, quando, então, registrava-se a
pressão mínima, e, após uma contração máxima, era registrada a pressão máxima. O resultado
da diferença entre essas duas pressões foi comparado em dois momentos distintos, na
avaliação e na reavaliação das pacientes submetidas aos protocolo fisioterapêutico.
FIGURA 6: Biofeedback
Fonte: Dados do Autor
A partir de então, fora aplicado o protocolo de tratamento que constou de exercícios
com o biofeedback via anal, durante 20 minutos. A sonda protegida com preservativo e
lubrificada com gel foi totalmente introduzida no ânus da paciente com os músculos do
assoalho pélvico relaxados. Em seguida, a paciente deverá realizou contrações perineais,
quando o equipamento forneceu informações visuais quanto à intensidade as quais estas
poderiam ser efetuadas. No modo informatizado, estas informações apareceram na tela do
computador. Deste modo, puderam ser visualizadas tanto as capacidades das contrações
perineais quanto as sugestões de contração fornecidas pelo equipamento.
Seqüencialmente, a paciente realizou os exercícios sentada na bola suíça, onde os
comandos fornecidos à paciente foram os de realizar movimentos laterais com a pelve, ao
mesmo tempo contraindo a musculatura anorretal, sendo que foram contadas 10 contrações de
6 segundos com 12 segundos de repouso e 10 contrações de 2 segundos com 6 segundos de
repouso. (CHIARAPA et al, 2007).
35 FIGURA 7: Movimento lateral da pelve.
Fonte: Do autor.
No segundo exercício, foram solicitados comandos de movimentos ântero-posteriores
com a pelve, ao mesmo tempo contraindo a musculatura anorretal , onde foram contadas 10
contrações de 6 segundos com 12 segundos de repouso e 10 contrações de 2 segundos com 6
segundos de repouso. (CHIARAPA et al, 2007).
FIGURA 8: Movimento ântero-posterior da pelve.
Fonte: Do autor.
No terceiro exercício, foram solicitados comandos de movimentos em 8, ao mesmo
tempo com contração da musculatura anorretal, onde foram contadas 10 contrações de 6
36 segundos com 12 segundos de repouso e 10 contrações de 2 segundos com 6 segundos de
repouso. (CHIARAPA et al, 2007).
FIGURA 9: Movimento em 8.
Fonte: Do autor.
As pacientes foram orientadas e incentivadas a realizarem exercícios domiciliares,
onde foram monitoradas através de um diário de exercícios domiciliares entregues as mesmas
semanalmente.
5.9 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
A análise e interpretação dos dados foram realizadas através dos resultados obtidos por
meio de uma avaliação realizada contendo a AFA (avaliação do assoalho pélvico),
biofeedback e índice de incontinência anal, sendo comparados, posteriormente, ao resultado
obtido na reavaliação, observando o “antes” e o “depois” do tratamento.
5.10 APRESENTAÇÃO DOS CASOS
5.10.1 Paciente A
37 • Identificação
Nome: D.R.R
Idade: 63 anos
Data de nascimento: 06/08/1945
Profissão: Professora aposentada
Diagnóstico médico: Incontinência anal
• História
Início dos sintomas: setembro de 2007, após realização de cirurgia proctológica em agosto do
mesmo ano.
Circunstância da perda: Segundo informações colhidas, a perda era diária sendo agravada por
fatores emocionais, ou seja, após situações de estresse e/ou nervosismo.
Freqüência dos acidentes: 1 vez por dia
Freqüência das evacuações: 1 vez por dia
Quantidade perdida: grande quantidade, segundo relato da paciente.
Consistência das fezes: pastosas
Incontinência: pastosas
Percepção (desejo de defecação e distinção fezes/gases): preservado
Sintomas: flatulência e urgência
Uso de proteção: Tipo: absorventes
Freqüência de trocas: 1 vez por dia
Uso de enemas, lavagens e supositórios: não utiliza.
História
proctológica:
possuía
hemorróidas
internas
sendo
submetida
a
uma
hemorroidectomia em agosto de 2007.
História obstétrica: nulípara
História ginecológica: menopausa aos 40 (quarenta) anos onde realizou reposição hormonal.
História urológica: apresentou quadro de incontinência urinária de urgência, porém não
apresenta os sintomas há mais ou menos dois meses.
Medicamentos: não utiliza
Atividades físicas: hidroginástica duas vezes por semana durante uma hora.
• Exame físico
Inspeção anal:
Trofismo: preservado
Cicatrizes: presente na região do ânus
38 Hemorróidas externas: ausente
Toque retal:
Sensibilidade: preservada
Fibrose: ausente
Espasmos: ausente
Retocele: ausente
Perda fecal na Valsalva/ tosse: ausente
• Exames complementares
Realizou manometria anorretal onde foi avaliado o aparelho esfincteriano, verificando
uma pressão de repouso diminuída de 15 mmHg (valores de referências: 40 a 70 mmHg), e
uma pressão de contração máxima voluntária diminuída de 58 mmHg (valores de referências:
100 a 180 mmHg).
Avaliou-se, também, a função motora e inervação do esfíncter externo que se
encontravam preservadas. Foi observada ausência do relaxamento esfincteriano durante o
esforço evacuatório, com presença de contração paradoxal. O reflexo inibitório retoanal está
presente.
5.10.2 Paciente B
• Identificação
Nome: M.N.C.L
Idade: 55 anos
Data de nascimento: 09/06/1953
Profissão: Dona de casa
Diagnóstico médico: Incontinência anal
• História
Início dos sintomas: Há aproximadamente 10 anos
Circunstância da perda: Segundo informações colhidas, a perda era desencadeada por fatores
emocionais, ou seja, após situações de estresse e/ou nervosismo
Freqüência dos acidentes: De acordo com as informações colhidas, as perdas se davam em
decorrência de fatores externos de fundo emocional.
39 Freqüência das evacuações: 1 vez por dia
Quantidade perdida: pequena quantidade, segundo relato da paciente
Consistência das fezes: sólidas
Incontinência: líquidos, sólidos e gases
Percepção (desejo de defecação e distinção fezes/gases): preservado
Sintomas: flatulência, urgência.
Uso de proteção: não utiliza
Uso de enemas, lavagens e supositórios: não utiliza.
História proctológica: nega
História obstétrica: multípara com 3 partos, todos normais, onde no primeiro parto foi
submetida a episiotomia mediana.
História ginecológica: menopausa aos 49 (quarenta e nove) anos, não realizou reposição
hormonal.
História urológica: nega
Medicamentos: Calman, porém fora interrompido no início do tratamento fisioterapêutico, por
exclusiva decisão da paciente.
Atividades físicas: hidroginástica duas vezes por semana durante uma hora.
• Exame físico
Inspeção anal:
Trofismo: preservado
Cicatrizes: presente na região do períneo
Hemorróidas externas: ausente
Toque retal:
Sensibilidade: preservada
Fibrose: ausente
Espasmos: ausente
Retocele: ausente
Perda fecal na Valsalva/ tosse: ausente
• Exames complementares
Realizou colonoscopia cujo resultado é estruturas com aspectos normais, sem alterações.
40 5.11 REDAÇÃO
Para formatação deste trabalho foram utilizadas as regras contidas no Manual para
Elaboração de Trabalhos Científicos do CCBS da Universidade da Amazônia (2007/2008), de
acordo com as regras da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
5.12
RISCOS E BENEFÍCIOS
A pesquisa que se pretende realizar visa trazer benefícios na melhora clínica da
incontinência anal e, conseqüentemente, a melhora da qualidade de vida das pacientes,
visando proporcionar sua reintegração ao convívio social.
Como qualquer outra pesquisa, cujo trabalho se desenvolve com seres
humanos, poderá trazer riscos para os participantes com a utilização indevida do biofeedback,
como: irritação anal, infecção ou contaminação de contato ou manusear a paciente de maneira
brusca, além de irritação ao gel lubrificante. Desse modo, vale ressaltar que todas as medidas
de segurança vão ser utilizadas, a fim de zelar pela saúde das participantes.
41 6
RESULTADOS
A partir da reavaliação realizada nas duas pacientes, após 16 sessões com a aplicação
do protocolo fisioterapêutico, através da avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA),
biofeedback e índice de incontinência anal (IIA), verificam-se, através da tabela abaixo, a
evolução das pacientes de acordo com os métodos avaliativos preconizados.
Além das variáveis supracitadas, adicionaremos na tabela, dados de relevante
importância acerca das pacientes servindo como parâmetros coadjuvantes para uma melhor
análise dos resultados, que são: freqüência dos acidentes, os sintomas e a freqüência das
trocas de protetores diários antes e após o tratamento fisioterapêutico,
Quadro 2: Descrição dos dados da paciente A (D.R.R).
VARIÁVEIS
ANTES
DEPOIS
AFA
Grau 3
Grau 4
Biofeedback
8 mmHg
10 mmHg
IIA
11
6
Frequência dos acidentes
Uma vez por dia
Ausência dos acidentes
Sintomas
Flatulência e urgência
Ausência dos sintomas
Frequência das trocas de
Uma vez por dia
Nenhuma vez por dia
protetores
Fonte: Dados do autor.
De acordo com a tabela acima a paciente “A” apresentava antes do tratamento
fisioterapêutico, flatus que ocorriam de forma inerente a sua vontade e quando questionada ao
término do tratamento, isto passou a ocorrer de forma voluntária.
42 Após o término do tratamento foi colhido o depoimento da paciente D.R.R, onde fora
questionada a respeito das melhoras observadas e sentidas pela mesma, sendo descrito a
seguir:
“Eu antes do tratamento de fisioterapia não conseguia segurar as fezes por nenhum
segundo, já no meio do tratamento controlava cerca de uns quinze segundos até chegar ao
banheiro. Tanto durante quanto após o tratamento já senti uma melhora na minha vida
social, eu agora participo de aniversários, saio com minha família despreocupada e mais
tranqüila e sem medo de me sujar, me sinto mais alegre. Penso até em ter um parceiro,
porque antes do tratamento não pensava nisso, eu tinha medo de perder fezes durante a
relação sexual.”
Quadro 3: Descrição dos dados da paciente B (M.N.C.L).
VARIÁVEIS
ANTES
DEPOIS
AFA
Grau 2
Grau 2
Biofeedback
4 mmHg
8 mmHg
IIA
12
5
Frequência dos acidentes
Relacionados a situação de Não apresentando mesmo em
estresse e/ou nervosismo.
situação de estresse e/ou
nervosismo.
Sintomas
Frequência
Flatulência e urgência
da
troca
de Nenhuma
Ausência dos sintomas
Nenhuma
protetores
Fonte: Dados do autor.
De acordo com a tabela acima a paciente “B” apresentava antes do tratamento
fisioterapêutico, flatos que ocorriam de forma independente de sua vontade e quando
questionada, ao término do tratamento, isto passou a ocorrer de forma voluntária.
Fora colhido também, o depoimento da paciente M.N.C.L, que segue abaixo:
43 “Antigamente eu ficava muito triste e desanimada, chegava até a chorar por causa do
meu problema, mas agora eu estou feliz, não perco mais fezes, não fico sujando a calcinha.
Vocês foram anjos que caíram na minha vida. Não perdi mais depois do tratamento e mesmo
tendo diarréia não perdi, não precisei mais tomar Calman, porque nas vezes que eu ficava
nervosa sempre perdia fezes, agora não. Me sinto mais segura em sair na rua, fico menos
preocupada, agora estou me sentindo mais apertada (risos), porque antes estava me sentindo
frouxa.”
Em relação ao IIA, antes do tratamento fisioterapêutico as pacientes apresentaram,
incontinência intermediária, com 11 e 12 pontos para as pacientes “A” e “B” respectivamente.
Após o fim do tratamento ambas mostraram uma redução do referido índice com uma
pontuação de 6 e 5 para as pacientes “A” e “B” respectivamente, passando para uma
incontinência leve.
44 7
DISCUSSÃO
A forma como foi desenvolvido este estudo, as dificuldades e descobertas encontradas
durante o recrutamento das pacientes, contribuíram para um número insuficiente das mesmas,
o projeto de pesquisa, a princípio, tinha caráter de estudo experimental do tipo ensaio clínico
não controlado com um número estimado de 30 (trinta) pacientes.
Alguns fatores importantes para que esta pesquisa se tornasse um estudo de caso,
foram o desconhecimento de alguns médicos especialistas a cerca dos tratamentos
fisioterapêuticos eficazes disponíveis e dos próprios pacientes no momento da seleção, visto
que alguns destes apresentaram-se relutantes, também, por esta patologia se tratar de uma
condição constrangedora. Fato ocorrido com a paciente M.N.C.L do referido estudo, que
relatou ter ficado há aproximadamente 10 (dez) anos com os sintomas da incontinência fecal,
sem procurar ajuda terapêutica de qualquer natureza, por motivo de vergonha e receio
associados à ausência do conhecimento da patologia.
Outro ponto crucial é a incontinência fecal ser uma patologia embaraçosa e
socialmente debilitante, sendo esta muitas vezes não declarada, principalmente pelos idosos,
que vêem a perda involuntária de fezes como um processo natural do envelhecimento, onde
nada pode ser feito a respeito. (HEYMEN, 2001). Ratificando o parágrafo supracitado, Enck
(et al. 1991) verificou em uma revisão de prontuários médicos, que 30% dos doentes com
doenças gastrointestinais apresentavam incontinência fecal, mas apenas 5% desses pacientes
tiveram os sintomas registrados em seus prontuários.
De acordo com Pager (et al, 2002) os transtornos causados pela incontinência fecal
afetam diretamente a qualidade de vida dos pacientes, pois interage com vários aspectos da
vida diária, resultando em uma série de dificuldades como ter que ficar sempre perto de um
banheiro, o que os leva a evitar contatos sociais, incluindo as relações sexuais, resultando em
sentimentos de depressão e baixa auto-estima.
Segundo Heymen (2001), não existe um aumento na mortalidade atribuível
especificamente a incontinência fecal, mas existe uma significativa morbidade atribuível a
alterações da pele e infecções do trato urinário. E além dos sintomas físicos, existe um
relevante impacto econômico em relação à qualidade de vida para esses pacientes.
45 Foi observado nas pacientes do nosso estudo que o fator desencadeante das perdas
voluntárias das fezes muitas vezes se dava por fatores emocionais (nervosismo, estresse, etc.).
Glia (et al, 1998), reafirma os dados encontrados, quando menciona que a incontinência fecal
é uma condição perturbadora, desabilitando os doentes socialmente e psicologicamente.
A incontinência fecal acomete cerca de 7,1% da população em geral, sendo oito vezes
mais freqüente no sexo feminino, onde a causa mais comum decorre de traumatismos
obstétricos associados a alterações anátomo-funcionais relacionados com a idade, onde a
incidência aumenta para 47% nos idosos institucionalizados, porém, a sua prevalência real é
suscetivelmente mais elevada devido a sub-notificação da doença .(BOLS et al, 2007;
TEUNISSEN et al, 2004; PAGER et al, 2002).
Um estudo de base populacional realizado em Wisconsin (E.U.A.) estimou-se a
prevalência da incontinência fecal em 2,2% de adultos na comunidade, porém outros estudos
têm relatado um acometimento de até 17% em adultos. Neste mesmo estudo foi observada
uma incidência de 10% em pessoas com idade superior a 65 anos de idade (nãoinstitucionalizados), subindo para 50% quando estes se encontravam institucionalizados.
(WALD, 2005).
Observou-se nas pacientes do presente estudo uma redução da pontuação do índice de
incontinência anal, onde ambas, antes do tratamento, apresentavam incontinência anal
classificada como intermediária, passando, após o tratamento, para incontinência leve, de
acordo com o mesmo.
Kegel (1946 apud HADDAD, 2006) preconizou a realização de exercícios para o
fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, recomendando 300 (trezentas) contrações
diárias. Atualmente, sabe-se que esse número é excessivo, podendo acarretar fadiga muscular,
então, orienta-se entre 20 (vinte) a 30 (trinta) contrações voluntárias, mantidas pelo menos por
3 segundos, duas ou três vezes ao dia, com o objetivo de hipertrofiar as fibras estriadas do
tipo II dos músculos que compõem o assoalho pélvico.
Nesse estudo, foram adotadas sessões semanais, sendo estas três vezes por semana,
com duração de quarenta minutos totalizando dezesseis sessões. Uma vez por semana as
participantes recebiam uma tabela de exercícios domiciliares em que eram realizados
exercícios de contrações perineais diárias, três vezes ao dia. A cada semana os exercícios
46 perineais eram aumentados, sendo que ao término das dezesseis sessões as pacientes
concluíram realizando 200 (duzentas) contrações perineais diárias.
No presente estudo, verificou-se que ambas as pacientes apresentaram melhora dos
sintomas da incontinência fecal através do protocolo fisioterapêutico aplicado, que constou de
exercícios para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) na
bola suíça e biofeedback cujo objetivo era o de aumentar a capacidade de contração e
propriocepção do assoalho pélvico, dando ênfase à musculatura anal. Este tratamento foi
realizado em 16 sessões, três vezes por semana, e após o término da pesquisa as pacientes,
quando indagadas relataram a melhora clínica, sendo ratificada pelos parâmetros reavaliativos
utilizados em nosso estudo.
Heymen (et al, 2001) e Gilliland (et al, 1997) afirmam que o número de sessões de 112 e a partir de 5 sessões, respectivamente, são um preditor de sucesso para pacientes com
incontinência anal tratados com biofeedback, fator este que justifica a escolha do número de
sessões do nosso estudo.
A cinesioterapia compreende basicamente na realização dos exercícios de Kegel que
objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico
(SANTOS, 2004). Entretanto, estudos mostram que 30% das mulheres não conseguem
exercitar corretamente a musculatura do assoalho pélvico, então se recomenda que os
músculos abdominais, glúteos e adutores, devem ficar em repouso ou em tensão constante na
tentativa de evitar a contração conjunta (PRADO et al., 2003).
Segundo Santos (2004) a maioria das mulheres é incapaz de realizar uma contração
somente pela simples instrução verbal, por isso é importante um controle palpatório
intravaginal e/ou intra-anal, e a presença de um fisioterapeuta. E Grosse & Sengler (2002),
afirmam que a informação e a conscientização representam uma fase essencial na reeducação.
A cinesioterapia é utilizada como forma de tratamento, tendo como base de que os
movimentos voluntários repetidos proporcionam o aumento da força muscular, uma
resistência à fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenação muscular
(AMARO; GAMEIRO, 2001). E baseado neste preceito das contrações repetidas, esses
exercícios têm sido indicados em alguns casos de incontinência urinária e anal, devido ao
aumento do tônus das fibras musculares lentas ou tipo I (que constituem 70% do assoalho
pélvico e que promovem sustentação e resistência na contração muscular) e das fibras
47 musculares rápidas ou tipo II (os 30% restantes, que promovem contrações fortes e breves).
(LAYCOCK, 1994; BERNARDES et al, 2000; CAMARRÃO et al, 2003).
De acordo com a afirmativa dos autores acima, o protocolo fisioterapêutico
estabelecido neste estudo visou trabalhar tanto as fibras lentas como as fibras rápidas.
Chiarapa (et al, 2007) preconizou um número de repetições que foram adotadas em nossa
pesquisa que trabalha tanto as fibras do tipo I e do tipo II.
Esta terapêutica é isenta de efeitos colaterais e morbidade, diferentemente das
cirurgias. Por isso, atualmente, o tratamento fisioterapêutico esta sendo muito utilizado em
razão do seu resultado positivo no tratamento da incontinência anal e urinária. (GÉO; LIMA,
2001; SOUZA, 2002).
Há varias formas de aplicação da cinesioterapia, dentre eles o trabalho com a bola
suíça, que é um instrumento utilizado para o retreinamento dos músculos enfraquecidos. Os
exercícios são funcionais e podem ser realizados de várias maneiras, pois este instrumento é
considerado indispensável e intermediário ideal para os movimentos do treino dessa
musculatura. (CARRIÉRE; TRANZBERGER, 1999).
Dobben (et al, 2006) e Tjandra (et al, 2007), sugerem que programas envolvendo
exercícios do assoalho pélvico e biofeedback podem ser empregados como primeira opção de
tratamento para pacientes com sintomas leves a moderados sem anormalidades subjacentes,
em parte, porque eles são seguros e indolores, porém não excluem a ineficácia do tratamento.
Biofeedback é realizado para melhorar a sensação, coordenação e força da
musculatura do assoalho pélvico, permite ainda avaliação desta musculatura por monitorar o
tônus em repouso, a capacidade contrátil, a sustentação e outros padrões de atividade,
mostrando-se efetivo na orientação da paciente a melhorar as contrações voluntárias dessa
musculatura, favorecendo também o treino do relaxamento. Sendo utilizados como
coadjuvante, sugerem-se os aconselhamentos e recomendações sobre a dieta alimentar e
cuidados com possíveis infecções da pele (região ano-vulvar), que podem contribuir para o
sucesso do biofeedback. (TJANDRA, et al, 2007; MORENO, 2004).
Em uma pesquisa trinta e cinco estudos foram revisados e de acordo com a realização
de uma meta-análise (ponderada pelo indivíduos) foram comparados os resultados de dois
protocolos terapêuticos que dominam a literatura, utilizando o biofeedback com dois objetivos
distintos que visavam coordenar a contração da musculatura do assoalho pélvico com a
48 sensação de enchimento retal e favorecer o treino de força da musculatura do assoalho
pélvico. Ambos os protocolos com biofeedback demonstraram-se eficazes. Embora a maioria
dos estudos tenha relatado resultados positivos com o uso de biofeedback para tratar a
incontinência fecal, a qualidade da investigação é insuficiente. (HEYMEN, et al, 2001)
Em uma revisão de 14 estudos realizados com biofeedback, Rao (et al, 1997) relatou
que 40 a 100 por cento dos pacientes tiveram melhora. No entanto, apesar de 25 anos de bons
resultados publicados na literatura inerente à eficácia do biofeedback, não têm sido realizada
uma triagem devidamente controlada.
O biofeedback pode ser utilizado antes da reparação cirúrgica do esfíncter anal externo
ou naqueles cujo sintomas são persistentes após a reparação do esfíncter (TJANDRA et al,
2007).
Martinez-Puente (2003) e Wald (2005) dissidem do autor acima, preconizando que o
biofeedback não substitui opções cirúrgicas, no entanto pode melhorar os resultados
cirúrgicos insatisfatórios de forma funcional, atuando como uma terapia coadjuvante.
Heymen (et al, 2001) observou melhora significativa no tratamento com bioffedback
de indivíduos com incontinência fecal cuja alteração esfíncteriana era decorrente de trauma
(obstétrico ou pós- hemorroidectomia). Dessa forma, ratificando nosso estudo, onde fora
observado a melhora sintomática da incontinência anal das nossas pacientes, uma com
alteração esfincteriana por trauma obstétrico e a outra após uma hemorroidectomia.
49 8
CONCLUSÃO
A concretização desta atividade foi de relevante importância para nosso aprendizado.
Ao desprendermos esforços para o tratamento destas pacientes, não levamos em conta apenas
a preparação de um trabalho que privilegia obter a eficiência acadêmica; acreditamos na
contribuição, difusão e transmissão de conhecimentos aprendidos, para fortalecer o papel
fundamental
da
fisioterapia
na
incontinência
anal,
cujo
impacto
é
devastador
psicologicamente e, sobretudo, na qualidade de vida.
Ao final deste estudo, pode-se concluir que houve melhora clínica efetiva das
pacientes em questão com o uso do biofeedback e cinesioterapia, assegurando os resultados
devem-se somente às técnicas fisioterapêuticas adotadas, visto que as pacientes não
receberam durante todo o tratamento, acompanhamento psicológico, nutricional ou
medicamentoso.
Além disso, observou-se de forma subjetiva, após questionamentos, que os resultados
positivos não incidiram apenas sobre os sintomas clínicos, mas também na qualidade de vida
das pacientes.
Sugerimos que sejam realizadas outras pesquisas com biofeedback associado à
cinesioterapia ou com grupos comparativos entre as duas técnicas terapêuticas citadas para
que se comprove a sua eficácia a longo prazo, devido à escassez na literatura sobre o assunto
e que outros estudos possam ser realizados em idosos institucionalizados conforme sua grande
incidência observada na literatura.
50 9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMARO, J. L., GAMEIRO, M. O. O. Tratamento Não Cirúrgico Cinesioterapia. In:
RUBINSTEIN, I. Clínicas Brasileiras de Urologia Incontinência Urinária na Mulher. v
l1. Belo Horizonte: Atheneu, 2001.
AMARO, J. L, HADDAD, J. M, TRINDADE, J. C. S, et al. Reabilitação do assoalho
pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 2005.
BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de
Mastologia. 4 ed. rev. amp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
BASSOTTI G, F Chistolini, F Sietchiping-Nzepa, G de Roberto, A Morelli, G Chiarioni.
Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation. BMJ, 328: 393-6, 2004.
BERNARDES, N.; PÉRES, F.; SOUZA, E. et al. Métodos de Tratamento Utilizados na
Incontinência Urinária de Esforço Genuína: Um Estudo Comparativo entre Cinesioterapia e
Eletroestimulação Endovaginal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2000;
22(1); 281-90.
BEURET-BLANQUART, F.; WEBER, J.; LEROI, A., M. Rehabilitación de lãs disfunciones
anorrectales. Encycl. Méd. Chir, 25-570-A-10, 1993.
BOLS, EMJ et al. A randomized physiotherapy trial in patients with fecal incontinence:
design of the PhysioFIT-study. BMC Public Health 7: 355, 2007. Disponível em:
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/355. Acesso em: 01 Mar 2008.
CAMARRÃO, S.; PACETTA, A. M.; CAMARRÃO, S. et al. Avaliação da Eletroestimulação
na Terapêutica da Incontinência Urinária de Esforço Feminina. Revista de Ginecologia e
Obstetrícia, 14(4); 166-69, 2003.
CARRIÉRE, B., TRANZBERGER, R. Incontinência. In: CARRIÉRE, B. Bola Suíça-Teoria,
Exercícios Básicos e Aplicação Clínica. São Paulo: Manole, 1999.
CHEUNG, O; WALD, A. Review article: the management of pelvic floor disorders. Aliment
Pharmacol Ther. 19: 481–495, 2004.
CHIARAPA, T. R.; CACHO, D. P.; ALVES, A. F. D. Incontinência Urinária Feminina.
São Paulo: LMP, 2007.
51 DOBBEN, A. C. et al. Functional changes after physiotherapy in fecal incontinence. Int J
Colorectal Dis. 21: 515–521, 2006.
ENCK P, et al. Prevalence of fecal incontinence and degree of information possessed by
family physiciarLs and health insurance. [in German] Z Gastroenterol. 29: 538-40,1991.
GÉO, M. S.; LIMA, R. S. B. C., Incontinência Urinária e Fístulas Urogenitais. In: VIANA, L.
C., MARTINS, M., GEBER, S., Ginecologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi.2001.
GILLILAND R, et al. Outcome and predictors of success of biofeedback for constipation. Br
J Surgery. 84: 1123-6, 1997.
GLIA A, et al. Biofeedback training in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum.
41:359-364, 1998.
GROSSE, D.; SENGLER. J. As Técnicas da Reeducação Perineal. In: Reeducação Perineal:
concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole 2002.
HADDAD, Jorge M. Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço. Anais
de Ginecologia e Obstetrícia. Disponível em:
<www.sogesp.com.br/protocolos/manuais/anais_go/cap03_9.asp>. Acesso em: 04 out. 2008.
HABR-GAMA, A; JORGE, J. M. N, Etiopatogenia da Incontinência Anal In: REGADAS, F.
S. P.; REGADAS, S. M. M. Distúrbios Funcionais do Assoalho Pélvico. Atlas de Ultrasonografia Anorretal Bi e Tridimensional. Rio de Janeiro: Revinter, 2007.
HEYMEN S. et al. Biofeedback Treatment of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum.
44:728-736, 2001.
HILBERATH, E. C. Exercícios Perineais Supervisionados e cone vaginal no tratamento
da Incontinência Urinária Feminina. Disponível em: http//www.biblioteca.unesp.br.
Acesso em: 14 outubro.2008.
JORGE, J. M. N; WEXNER, S. D. Anatomia e Fisiologia do Intestino Grosso e do Ânus. In:
COELHO, J. C. U. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirúrgia. v 1, 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi,
1996.
KEIGHLEY, M. R. B. Incontinência Fecal e Prolapso Retal. In: COELHO, J. C. U. Aparelho
Digestivo: Clínica e Cirúrgia. v 1, 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1996. p. 865-879.
52 LAYCOCK, J.; Pelvic muscle exercises: physiotherapy for the pelvic floor. Urol Nurs
14;136-40, 1994.
LOENING-BAUCKE, V. Efficacy of biofeedback training in improving faecal incontinence
and anorectal physiologic function. Gut, 31, 1395-1402, 1990.
MARTÍNEZ-PUENTE, M. et al. Customized biofeedback therapy improves results in fecal
incontinence. Int J Colorectal Dis. 19:210–214, 2004.
MISICI, R. Fisiologia da Defecação. In: REGADAS, S. P. e REGADAS, S. M. M.
Distúrbios Funcionais do Assoalho Pélvico. Atlas de Ultra-sonografia Anorretal Bi e
Tridimensional. Rio de Janeiro: Revinter, 2007.
MOREIRA, C.; CHAVES E.; REIS, S. Estudo comparativo entre a eletroterapia e
cinesioterapia no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico entre mulheres
nulíparas e multíparas. Trabalho de conclusão de curso de Fisioterapia, Universidade da
Amzônia, Belém, 2007.
MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004.
MOURA, R. V. A.; COSTA, T. P. B. Avaliação do grau de força do assoalho pélvico em
mulheres que apresentam anorgasmia secundária. 2006. Trabalho de conclusão de curso
(Graduação em fisioterapia) – Universidade da Amazônia, Belém, 2006.
NETINHO, J. G et al. Tratamento da Incontinência Anal com Biofeedback. Resultados
Preliminares. Rev. Bras. Coloproct. vol 19, nº 2, abril/junho, 1999.
NIHIRA, MA; CUNDIFF, GW. Incontinência Fecal. In: OSTERGARD, DR et al.
Uruginecologia e Disfunções do Assoalho Pélvico. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2006. p. 255-264.
OLIVEIRA L. Incontinência Fecal. J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro,v. 6, n.1, p.35-37,
jan./mar.
2006.
Disponível
em:
http://www.socgastro.org.br/site/scripts/revistas/jbg01/jbg106incfecal.pdf. Acesso em: 24 Feb
2008.
OLIVEIRA L. et al. Novos tratamentos para incontinência anal: injeção de silicone melhora a
qualidade de vida em 35 pacientes incontinentes. Rev Brás Coloproct, 27(2): 167-173, 2007.
PAGER, C. K. et al. Long-Term Outcomes of Pelvic Floor Exercise and Biofeedback
Treatment for Patients With Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. 45:997–1003, 2002.
53 PESQUEIRA, A. L. O. O uso da bola suíça na cinesioterapia laboral com um grupo de
trabalhadores da biblioteca de uma universidade. Trabalho de conclusão do curso de
Engenharia de Produção, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2004.
PINHO, M et al. Incontinência Anal: proposta para uma classificação funcional. Rev. Bras.
Coloproct, 5(1): 39-45, 1985.
PRADO, F. C. et al.. Atualização Terapêutica. 21 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003.
RAO, S. S. Diagnosis and management of fecal incontinence. Am J Gastroenterol 2004;
99:1585. Disponível em: http://www.gi.org/physicians/guidelines/FecalIncontinence.pdf.
Acesso em: 05 Mar 2008.
RAUEN, F.J. Roteiros de investigação científica. Tubarão: Ed. UNISUL, 2002. 264 p.
REIS NETO, J. A. Incontinência Anal. In: VIRGINIO C. Coloproctologia. 4 ed. Rio de
Janeiro:Medsi, 1999. p. 191-196.
RUBINSTEIN, I. Incontinência Urinária na Mulher. v 1. Belo Horizonte: Atheneu; 2001.
SANTOS, V. Reeducação do Pavimento
www.efdeportes.com. Acesso em: 26set. 2008.
Pélvico.
2004.
Disponível
em:
SANTOS, V. L. C. G; SILVA, A. M. Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal.
Rev
bras
Coloproct,
22(2):98-108,
2002.
Disponível
em:
http://www.sbcp.org.br/revista/nbr222/P98_108.htm. Acesso em: 03 Mar 2008.
SILVERTHON, D. Fisiologia Humana: Uma abordagem Integrada. 2 ed. São Paulo:
Manole, 2003.
SILVA, A. P. S; SILVA, J. S. A importância dos músculos do assoalho pélvico feminino, sob
uma visão anatômica. Fisioterapia Brasil. v. 4, n. 3, maio/junho, 2003.
SOBREIRA, M. M. Aplicação da fisioterapia na reabilitação das disfunções do assoalho
pélvico. In: REGADAS, S. P. e REGADAS, S. M. M. Distúrbios Funcionais do Assoalho
Pélvico. Atlas de Ultra-sonografia Anorretal Bi e Tridimensional. Rio de Janeiro: Revinter,
2007.
SOUZA, E. L. B. L. A reeducação da musculatura do assoalho Pélvico como método de
tratamento Conservador da Incontinência Urinária. In: SOUZA, E. L. B. L. Fisioterapia
Aplicada a Obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi,
2002.
54 STEPHESON, G. R.; O’CONNOR, L. T. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia.
2 ed. São Paulo: Manole, 2004.
TEUNISSEN, T. A, et al. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly
living at home. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 15:10-3, 2004.
TJANDRA, J. J. et al. Practice Parameters for the Treatment of Fecal Incontinence. Dis
Colon Rectum. 50: 1497–1507, 2007.
TOGLIA, M. R. Avaliação da Disfunção Colorretal. In: OSTERGARD, DR et al.
Uruginecologia e Disfunções do Assoalho Pélvico. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2006. p. 152-162.
TORTORA, G. J. Princípios de Anatomia Humana. 9 ed. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
UCHÔA, S. M. M; MATOS, M. Técnicas de reeducação anorretal. In: AMARO, J. L,
HADDAD, J. M.; TRINDADE, J. C. S, et al. Reabilitação do assoalho pélvico nas
disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 2005. P. 312 – 327.
WALD, A. Faecal Incontinence in the Elderly: Epidemiology and Management. Drugs
Aging. 22(2):131-9, 2005.
WIDMAIER, E. et al. Fisiologia Humana: Os mecanismos das funções corporais. 4 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
YUSUF, S. A. I.; JORGE, J. M. N.; HARB-GAMA, A.; KISS, D. R et al. Avaliação da
qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence
Quality of Life). Arq Gastroenterol, 41 (3): 202-8, 2004.
Disponível em: <
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nex
tAction=lnk&exprSearch=392610&indexSearch=ID> Acesso: 23 Feb 2008.
55 APÊNDICES
56 APÊNCIDE I – ACEITE DO ORIENTADOR
Eu, Erica Feio Carneiro, fisioterapeuta e docente da Universidade da Amazônia, aceito
orientar as alunas Aline Paes Costa e Jaqueline Gomes dos Santos, ambas alunas do curso de
Fisioterapia da UNAMA, no Trabalho de Conclusão de Curso – TCC, intitulado “ESTUDO
PROSPECTIVO
DA
RESPOSTA
TERAPÊUTICA
AO
BIOFEEDBACK
E
CINESIOTERAPIA EM PACIENTES PORTADORAS DE INCONTINÊNCIA ANAL.
Declaro ainda ter conhecimento do projeto e das regras metodológicas necessárias a sua
realização segundo o manual de orientação de trabalhos científicos do curso de fisioterapia da
UNAMA 2008 estando ciente da necessidade de minha participação na banca examinadora
por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter o conhecimento do conteúdo desse
projeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela rubrica da página.
Belém – Pará, 30 de Abril de 2008.
Erica feio Carneiro
57 APÊNDICE II – ACEITE DO CO-ORIENTADOR
Eu, Mauro José Pantoja Fontelles, coordenador do Centro de Pesquisa da
Universidade da Amazônia, aceito co-orientar as alunas Aline Paes Costa e Jaqueline Gomes
dos Santos, ambas alunas do curso de Fisioterapia da UNAMA, no Trabalho de Conclusão de
Curso – TCC, intitulado “ESTUDO PROSPECTIVO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA AO
BIOFEEDBACK
E
CINESIOTERAPIA
EM
PACIENTES
PORTADORAS
DE
INCONTINÊNCIA ANAL. Declaro ainda ter conhecimento do projeto e das regras
metodológicas necessárias a sua realização segundo o manual de orientação de trabalhos
científicos do curso de fisioterapia da UNAMA 2008 estando ciente da necessidade de minha
participação na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter o
conhecimento do conteúdo desse projeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela rubrica
da página.
Belém – Pará, 26 de Abril de 2008.
Mauro José Pantoja Fontelles
58 APÊNDICE III – ACEITE DO CO-ORIENTADOR
Eu, Carmen Cecília Guilhon Lôbo, médica especialista em coloproctologia, aceito coorientar as alunas Aline Paes Costa e Jaqueline Gomes dos Santos, ambas alunas do curso de
Fisioterapia da UNAMA, no Trabalho de Conclusão de Curso – TCC, intitulado “ESTUDO
PROSPECTIVO
DA
RESPOSTA
TERAPÊUTICA
AO
BIOFEEDBACK
E
CINESIOTERAPIA EM PACIENTES PORTADORAS DE INCONTINÊNCIA ANAL.
Declaro ainda ter conhecimento do projeto e das regras metodológicas necessárias a sua
realização segundo o manual de orientação de trabalhos científicos do curso de fisioterapia da
UNAMA 2008 estando ciente da necessidade de minha participação na banca examinadora
por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter o conhecimento do conteúdo desse
projeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela rubrica da página.
Belém – Pará, 17 de Abril de 2008.
Carmen Guilhon Lobo
59 APÊNDICE IV – ACEITE DA INSTITUIÇÃO
Belém, 28 de Abril de 2008
Ao Diretor: Oscar Dias Teixeira Jr.
A Fisioterapia é uma ciência que estuda o movimento e todos os seus males, tendo
como objetivo prevenir, diagnosticar e tratar lesões, recuperando perdas funcionais, adaptando
e treinando o aparelho músculo-esquelético para as eventualidades do tempo.
Nós, Aline Paes Costa e Jaqueline Gomes dos Santos, acadêmicas do 4º ano do curso
de Fisioterapia da Universidade da Amazônia – UNAMA, solicitamos a sua aprovação e
participação no Trabalho de Conclusão de Curso – TCC, intitulado “ESTUDO
PROSPECTIVO
DA
RESPOSTA
TERAPÊUTICA
AO
BIOFEEDBACK
E
CINESIOTERAPIA EM PACIENTES PORTADORAS DE INCONTINÊNCIAL ANAL”, a
fim de obtermos o título de Bacharel em Fisioterapia.
O estudo tem o objetivo de aplicar um protocolo de tratamento fisioterapêutico, com
biofeedback e cinesioterapia, a fim de contribuir para uma melhora e possível cura das
pacientes portadoras de incontinência anal. Será realizado no turno vespertino, duas vezes por
semana em dias úteis, totalizando-se em 16 sessões individuais com duração de 40 minutos no
período de junho a setembro de 2008. Para tanto, solicitamos uma sala apropriada com uma
maca, mas todo material descartável, aparelhos e limpeza da sala será de responsabilidade das
acadêmicas. As pacientes que participarão do programa serão encaminhadas por médicos
especialistas (coloproctologistas).
Esta pesquisa esta sob responsabilidade e orientação da fisioterapeuta Erica Feio
Carneiro (CREFITO 12: 48039-F).
Este estudo parte da justificativa de que é muito importante a intervenção
fisioterapêutica para as portadoras de incontinência anal, pois tem se tornado um fator
contribuinte para a melhora ou cura dessa patologia. Portanto é válido testar esse protocolo de
exercícios terapêuticos para que se possa contribuir para uma melhor qualidade de vida dessas
pacientes.
Oscar Dias Teixeira Jr.
60 APÊNDICE V – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESTUDO PROSPECTIVO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA AO BIOFEEDBACK E
CINESIOTERPIA EM PACIENTES PORTADORAS DE INCONTINÊNCIA ANAL
Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos
fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a
qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
Eu, ___________________________, residente e domiciliado na
______________________, portador da Cédula de identidade, RG ____________ , e inscrito
no CPF_________________ nascido(a) em _____ / _____ /_______ , abaixo assinado(a),
concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) do estudo “TÍTULO
DA PESQUISA”.
Estou ciente que:
I)
Esta pesquisa tem como objetivo aplicar um protocolo de tratamento fisioterapêutico
com biofeedback e cinesioterapia em pacientes portadoras de incontinência anal;
II)
As pacientes que participarão dessa pesquisa poderão ter como benefícios a melhora
clínica da incontinência anal e, conseqüentemente, a melhora da qualidade de vida,
visando proporcionar sua reintegração ao convívio social;
III)
As pacientes que participarão desta pesquisa serão encaminhadas por médicos
especialistas;
IV)
O atendimento será realizado no Centro de Tratamento Urológico, no turno vespertino,
duas vezes por semana em dias úteis, totalizando 16 sessões com duração de 40
minutos cada sessão;
V)
O atendimento será feito individualmente, onde todas as participantes da pesquisa
serão atendidas com biofeedback e cinesioterapia;
61 VI)
Será realizada uma avaliação fisioterapêutica com uma ficha de avaliação, e exame
físico, contendo inspeção e palpação;
VII)
A participação neste projeto tem como objetivo de me submeter a um tratamento, que
não me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos médico-clínicoterapêuticos efetuados com o estudo; O material de uso anal será fornecido pelas
acadêmicas, porém, caso seja de minha vontade própria, terei a liberdade de comprar
meu próprio material de uso anal;
VIII)
Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
IX)
A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não
virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
X)
Durante o procedimento avaliativo as pacientes não sofrerão nenhum risco, entretanto
durante o tratamento as pacientes poderão correr risco caso haja utilização indevida do
o biofeedback, como: irritação anal, infecção ou contaminação de contato ou manusear
a paciente de maneira brusca. No entanto, caso isto ocorra, o responsável pela pesquisa
encaminhando-as para os médicos especialistas de planos de saúde ou SUS
responsabilizando-se pela reparação dos danos.
XI)
A identidade das pacientes será mantida em sigilo.
XII)
A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados
referentes ao tema;
XIII) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha
participação voluntária;
XIV) Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que
meus dados pessoais não sejam mencionados;
XV)
Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e
finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa
Belém,___de____________de 2008.
62 Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
( ) Paciente / ( ) Responsável
...................................................................................................
Testemunha 1 : _______________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 :
___________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
Prof. ERICA FEIO CARNEIRO
ESPECIALISTA EM FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES TRAUMATO-ORTOPÉDICAS.
REGISTRO: CREFITO 12: 48039-F
Telefone para contato: (91) 8133 2022
Acadêmicas:
Aline Paes Costa
Telefone para contato: (091) 912557867
Jaqueline Gomes dos Santos
Telefone para contato: (091) 81658019
63 ANEXOS
64 ANEXO I – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Data da Avaliação: ___/___/___
Nome:_____________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Bairro: _______________. Cidade: ______________ - UF:___
Telefone: __________________. Celular: ______________Profissão:___________________
Data nasc.: ____________
Diagnóstico: ________________________________________________________________
Médico Responsável: _________________________________________________________
Plano de Saúde: SUS ( )
Particular ( ) Qual:_____________________
História:
Início dos sintomas: __________________________________________________________
Circunstâncias da perda: ( ) Tosse ( ) Espirro ( )Riso ( ) Marcha
( ) Mudança de posição ( ) Carregar peso ( ) Saltar
( )Outros______________________________________________
Frequência dos acidentes: ______________________________________________________
Frequência de evacuações: _____________________________________________________
Urgência: tempo de aviso ______________________________________________________
Quantidade perdida: ( )pequena
( )média
( ) grande
Consistência das fezes: ( )líquidas
( )sólidas ( )pastosas
Incontinência: ( )líquidos
( )sólidos
( )gases
Percepção (desejo de defecação e distinção fezes/gases): _____________________________
Cronologia em relação às refeições: ______________________________________________
Sintomas: ( )dor
( )esforço ( )diarréia ( )fecaloma ( ) sangramento
( )flatulência
( )urgência
( )soiling
( )constipação
Uso de proteção: Tipo: _______________________
Frequência de trocas: ____________________
Uso de enemas, lavagens, supositórios: _____________________
História proctológica: ( ) hemorróidas ( )prolapso ( )fístulas ( )fissuras
( ) doenças do cólon
( )cirurgias anteriores
História obstétrica: nº de partos _____ tipos de partos ______________________________
Complicações _______________________________________________
História Ginecológica: ( )prolapso
( )reposição hormonal
Início da menopausa ______________________________________
65 Cirurgias anteriores _______________________________________
História urológica: ( ) hipertrofia prostática ( )infecções
Cirurgias anteriores ___________________________________________
Incontinência urinária
(tipo) _______________________
(poliúria) ____________________
(urgência) ____________________
Medicamentos: _____________________________________________________________
Atividades físicas (tipo, freqüência e duração): ____________________________________
Exame físico:
PA ___________
FC___________
Inspeção anal:
Trofismo:
Cicatrizes:
Distância ano-vulvar:
Hemorróidas:
Toque retal:
Sensibilidade:
Fibrose:
Espasmos:
Prolapso:
Retocele:
Perda fecal na Valsalva/tosse:
AFA: ________________________
Biofeedback: __________________
66 ANEXO II – ÍNDICE DE INCONTINÊNCIA ANAL
I – ÍNDICE DE CONTINÊNCIA ANAL (JORGE; WEXNER, 1993)
Parâmetros
Nunca
Raro
Gases
0
1
2
3
4
Líquidos
0
1
2
3
4
Sólidos
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Proteção das
vestes
Alteração QV
0 = Continência perfeita
Nunca = 0
Raramente = <1/mês
Às vezes = <1/semana e maior ou igual 1/mês
Usualmente = <1/dia e maior ou igual 1/semana
Sempre = maior ou igual 1/dia
Às vezes
Usual
Sempre
20 = Incontinência Total
67 ANEXO III – CERTIFICADO DO CEP