Abordagem inicial ao paciente
intoxicado
Daniel N. G.Yankelevich (“Shrek”)
5º ano de Medicina e estagiário do Centro de
Informações Toxicológicas
Abril 2015
Tipos de abordagem na intoxicação
Circunstância de uma possível emergência médica
ABORDAGEM SISTEMÁTICA!!!
Pré-hospitalar
Hospitalar
Telefônica
Abordagem hospitalar - caso real
“adaptado"do CIT
 Mulher, 32 anos, foi encontrada inconsciente na rua há 1
hora. Possuía 3 caixas de medicamentos em sua bolsa:
Metadona, Clonazepam .
 Não estava responsiva a estímulos dolorosos e estava com
respiração superficial.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
ABCD da toxicologia
A irway (vias aéreas)
B reathing (ventilação)
C irculation (circulação)
D isability (neurológico) dextrose,
,
drogas, descontaminação
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
1ª lição do Advanced Trauma Life
Support (ATLS)
TRATAR PRIMEIRO O QUE MATA MAIS RÁPIDO!!!
Avaliação
Ressucitação
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Fisiologia do ABC1
1. Vias aéreas pérvias
Perda do reflexo da tosse
2. Nível de consciência alerta
Oxigênio na
atmosfera
Respiração
Pulmão
Circulação
Tecido
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Perda do reflexo da tosse
Aspiração
Pneumonite química
Pneumonia
Na maior parte das vezes é mais
grave do que a provável
intoxicação!!
Imagem: http://www.medivisuals1.com/images/products/detail/405119-04XR.jpg
MAIOR CAUSA DE MORBIDADE E MORTALIDADE
EM PACIENTES INTOXICADOS!!!1
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Fisiologia do ABC
1. Vias aéreas pérvias
2. Nível de consciência alerta
Oxigênio na
atmosfera
Respiração
Perda do reflexo da tosse
Queda da língua
Pulmão
Circulação
Tecido
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Queda da língua
Imagem: http://med.stanford.edu/ohns/sleepsurgery/images/stanford_sleep_surgery-obstruction.jpg
A irway (vias aéreas)
Avaliação:
Conversar com o paciente
B
Inspeção + Nível de consciência
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Escala de Coma de Glasgow (ECG*)
≤ 8= Coma
Risco de aspiração
Proteger a via aérea
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
A
irway (vias aéreas)1
Avaliação:
B
Conversar com o paciente
Inspeção + Nível de consciência
Manejo para otimização da via aérea2
1. Manobras de posicionamento
2. Sucção e retirada de corpos estranhos
3. Dispositivos
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
A irway (vias aéreas)
Avaliação:
B
Conversar com o paciente
Inspeção + Nível de consciência
Manejo para otimização da via aérea2
1. Manobras de posicionamento
2. Sucção e retirada de corpos estranhos
3. Dispositivos
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Manobras de posicionamento
1. “Chin lift”
2. “Jaw thrust”
3 Posição de recuperação
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Manobra “Chin lift”
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Manobra “jaw thrust”
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Posição de recuperação
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
A irway (vias aéreas)
Avaliação:
B
Conversar com o paciente
Inspeção + Nível de consciência
Manejo para otimização da via aérea2
1. Manobras de posicionamento
2. Sucção e retirada de corpos estranhos
3. Dispositivos
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
A irway (vias aéreas)
Avaliação:
B
Conversar com o paciente
Inspeção + Nível de consciência
Manejo para otimização da via aérea2
1. Manobras de posicionamento
2. Sucção e retirada de corpos estranhos
3. Dispositivos
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Sucção e retirada de objetos estranhos
Pinça Magill
Sucção
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
A irway (vias aéreas)
Avaliação:
B
Conversar com o paciente
Inspeção + Nível de consciência
Manejo para otimização da via aérea2
1. Manobras de posicionamento
2. Sucção e retirada de corpos estranhos
3. Dispositivos
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
A irway (vias aéreas)
Avaliação:
B
Conversar com o paciente
Inspeção + Nível de consciência
Manejo para otimização da via aérea2
1. Manobras de posicionamento
2. Sucção e retirada de corpos estranhos
3. Dispositivos
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Dispositivos
1. Cânula orofaríngea
2. Máscara laríngea
3. Intubação orotraqueal
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Cânula orofaríngea
Imagem: http://www.sossul.com.br/sossul/public/ecommerce/produtos/2350008.jpg
Cânula orofaríngea
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Máscara laríngea
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Máscara laríngea
Site: http://i00.i.aliimg.com/img/pb/586/211/421/421211586_488.jpg
Intubação orotraqueal
Imagem: http://www2.unifesp.br/denf/NIEn/enfermagemposanestesica/fotos/1555.jpg
Intubação orotraqueal
KAMINSKY, David A. Respiratory system. The Netter Collection of Medical Illustration, v. 3, 2ª ed, 2011.
Intubação orotraqueal1
Vantagens:
1. Prevenção de obstrução
2. Risco de aspiração
3. Ventilação mecânica
KAMINSKY, David A. Respiratory system. The Netter Collection of Medical Illustration, v. 3, 2ª ed, 2011.
Fisiologia do ABC
1. Vias aéreas pérvias
Perda do reflexo da tosse
2. Nível de consciência alerta
3. Músculos respiratórios funcionais
Oxigênio na
atmosfera
Respiração
Queda da língua
Pulmão
Circulação
Tecido
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
B reathing (ventilação)
Avaliação:
• Frequência respiratória
21%
1. OXIGENAÇÃO
Bradipnéia: < 16 ipm
100%
Taquipnéia: > 20 ipm
• Ausculta pulmonar
• Oximetria
2. VENTILAÇÃO
Saturação O2: 95-100%
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
Oxigenação
Cateter nasal
Máscara simples
Máscara venturi
KAMINSKY, David A. Respiratory system. The Netter Collection of Medical Illustration, v. 3, 2ª ed, 2011.
Ventilação
Imagem: KAMINSKY, David A. Respiratory system. The Netter Collection of Medical
Illustration, v. 3, 2ª ed, 2011.
Ventilação com ambú
Ventilação mecânica
B reathing (ventilação)
Avaliação:
• Frequência respiratória
Bradipnéia: < 16 ipm
C
Taquipnéia: > 20 ipm
• Ausculta pulmonar
• Oximetria
Saturação O2: 95-100%
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
Fisiologia do ABC
1. Vias aéreas pérvias
1. Débito cardíaco
2. Nível de consciência alerta
3. Músculos respiratórios funcionais
2. Pressão arterial
3. Hemoglobina funcional
Oxigênio na
atmosfera
Respiração
Pulmão
Circulação
Tecido
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
C irculation (circulação)
Avaliação:
• Pulso
Bradicardia: < 60 bpm
Taquicardia: > 100 bpm
• Ausculta cardíaca
• Pressão arterial
Hipotensão: < 90x60
Hipertensão: ≥ 140x90 bpm
• Acesso venoso
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
C irculation (circulação)
Avaliação:
• Pulso
Bradicardia: < 60 bpm
Taquicardia: > 100 bpm
• Ausculta cardíaca
• Pressão arterial
Hipotensão: < 90x60
Hipertensão: ≥ 140x90 bpm
• Acesso venoso
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
C irculation (circulação)
Avaliação:
• Pulso
Bradicardia: < 60 bpm
Taquicardia: > 100 bpm
• Ausculta cardíaca
• Pressão arterial
Hipotensão: < 90x60
Choque
Hipertensão: ≥ 140x90 bpm
• Acesso venoso
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
Choque
CHOQUE = MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA
Normal
Normal
Choque
VINCENT, Jean Louis et al. Circulatory shock. New Engl J Med, v. 369, n. 18, out. 2013.
Choque
Manejo:
PRESSÃO ARTERIAL
Resistência vascular periférica (RVP)
Débito cardíaco
Força de bomba do coração
DROGAS VASOATIVAS (DVA)
Quantidade de sangue que
chega ao coração
VOLUME
C irculation (circulação)
Avaliação:
• Pulso
Bradicardia: < 60 bpm
Taquicardia: > 100 bpm
• Ausculta cardíaca
D
• Pressão arterial
Hipotensão: < 90x60
Hipertensão: ≥ 140x90 bpm
• Acesso venoso
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
D isability (neurológico)
2,
dextrose,
drogas, descontaminação
Disability (neurológico)
Avaliação:
1. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow)
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Escala de Coma de Glasgow (ECG*)
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
D isability (neurológico)
2,
dextrose,
drogas, descontaminação
Disability (neurológico)
Avaliação:
1. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow)
2. Pupilas
Tamanho
Reação
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2008.
Pupilas
RAFFA, Robert B. (Ed.). Netter’s illustrated pharmacology. ICON. New Jersey, 2005.
Continuação do caso
 Paciente foi internada em UTI ventilando com ambú
mantendo boa saturação, mantendo a pressão arterial através
de fluidos endovenosos, com Glasgow 3 e pupilas mióticas
em “ponto de alfinete”.
Avaliação 2ª
Estabilização do paciente
História + exame físico
Síndrome toxicológica
Manejo específico da intoxicação
THOMPSON, et al. The general approach to the poisoned patient. Disease-a-month, n. 60, 2014.
História
5 W’s
WHO
WHOSE
WHAT
WHEN
WHY
Quem é o paciente?
De quem eram as
medicações ou substância?
Qual produto?
Quando foi a exposição?
Por quê ocorreu a
exposição?
THOMPSON, et al. The general approach to the poisoned patient. Disease-a-month, n. 60, 2014.
Exame físico
Sinais vitais (6):
1. Nível de consciência
2. Frequência respiratória
• Bradipnéia: < 16 ipm
• Taquipnéia: > 20 ipm
3. Oximetria de pulso
Escala de coma de Glasgow
6.Temperatura corporal
• Hipertermia: > 37,8ºC
• Hipotermia: < 35ºC
• Saturação O2: 95-100%
4. Pulos (ou “frequência cardíaca”)
• Bradicardia: < 60 bpm
• Taquicardia: > 100 bpm
5. Pressão arterial
• Hipotensão: < 90x60
• Hipertensão: ≥ 140x90 bpm
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2011.
Exame físico
Exame neurológico:
1. Estado mental
• Rebaixamento do nível de consciência
• Agitação
• Psicose
2. Pupilas
• Miose
• Midríase
• Nistagmo
THOMPSON, et al. The general approach to the poisoned patient. Disease-a-month, n. 60, 2014.
Síndrome toxicológica
Definição: conjunto de sinais e sintomas que indicam
certa classe de tóxicos
NELSON, Lewis S. et al. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9th ed. McGraw-Hill, 2011.
D extrose, drogas e descontaminação
Dextrose?
• Homem de 45 anos foi trazido ao PS com estado mental alterado. Ele
estava falando alto, gritando e xingando pessoas num teatro lotado
durante o intervalo. Ele também estava suando e tinha um tremor
leve nas extremidades superiores. O SAMU pensou que ele
provavelmente estivesse sob a influência de drogas.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
Hipoglicemia
D extrose, drogas e descontaminação
Dextrose?
• Homem de 45 anos foi trazido ao PS com estado mental alterado. Ele
estava falando alto, gritando e xingando pessoas num teatro lotado
durante o intervalo. Ele também estava suando e tinha um tremor
leve nas extremidades superiores. O SAMU pensou que ele
provavelmente estivesse sob a influência de drogas.
• O HGT (glicemia capilar) foi medido e estava 16 mg/dL.
CONCLUSÃO: SEMPRE MEDIR HGT EM PACIENTES COM
ESTADO MENTAL ALTERADO!!!
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency Response. Maio, 2014.
D extrose, drogas e descontaminação
Antídotos:
Agente
Antídoto
Anticolinesterásicos
Oximas /Atropina
Opióides
Naloxona
Anticolinérgicos
Fisostigmina
Methemoglobinizantes
Azul de metileno
Benzodiazepínicos
Flumazenil
“Coquetel do coma”: Dextrose, naloxona e tiamina (vit B1)
THOMPSON, et al. The general approach to the poisoned patient. Disease-a-month, n. 60, 2014.
Descontaminação
Processo pelo qual tentamos evitar parte ou toda absorção do toxicante!
Cenas do próximo capítulo...
THOMPSON, et al. The general approach to the poisoned patient. Disease-a-month, n. 60, 2014.
Finalização do caso
 Foi realizada Naloxona com a completa melhora da paciente
em algumas horas.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Coursera. Poisonings in the Home and Community: Assessment and Emergency
Response. Maio, 2014.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS).
2008.
KAMINSKY, David A. Respiratory system. The Netter Collection of
Medical Illustration, v. 3, 2ª ed, 2011.
PORTO, Celmo Celeno (Ed.). Exame clínico. 7ª ed. Guanabara Koogan. Rio
de Janeiro, 2011.
VINCENT, Jean Louis et al. Circulatory shock. New Engl J Med, v. 369, n.
18, out. 2013.
RAFFA, Robert B. (Ed.). Netter’s illustrated pharmacology. ICON. New Jersey,
2005.
THOMPSON, et al. The general approach to the poisoned patient. Disease-amonth, n. 60, 2014.
NELSON, Lewis S. et al. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9th ed. McGrawHill, 2011.