Artigo Original
Avaliação dos fatores clínicos e do tratamento
em pacientes com carcinoma epidermóide
de laringe submetidos a cirurgia.
Assessment of clinical and treatment factors in patients
with squamous cell carcinoma of larynx submitted to surgery.
RESUMO
Helma Maria Chedid1
Ali Amar2
Carlos Neutzling Lehn2
Sergio Altino Franzi3
Abrão Rapoport1
ABSTRACT
Introdução: O carcinoma epidermóide de laringe tem manifestação inicial nos estádios clínicos avançados (III e IV) em 40% dos
casos. O tratamento cirúrgico apresenta índices de controle local
de 80% a 100% nos tumores iniciais (T1 e T2) e de 38% a 94% nos
tumores avançados (T3 e T4). Objetivo: Avaliar a sobrevida livre
de doença nos pacientes com carcinoma epidermóide de laringe
submetidos a cirurgia. Métodos: Estudo retrospectivo de 127
pacientes com carcinoma epidermóide de laringe tratados
inicialmente com cirurgia com intenção curativa. O subsítio
anatômico foi 89 casos na glote, 32 na supraglote e três na
infraglote. O estádio clínico dividiu-os em 23 casos de estádio
clínico I; 22 II; 47 III; e 35 IV. A idade média foi de 57 anos e a
radioterapia pós-operatória foi realizada em 46 pacientes, com
dose média de 61Gy. Quanto à ressecção do tumor primário, foram
realizados três cordectomias, 34 laringectomias parciais, 14
subtotais e 76 totais. Em relação ao tratamento do pescoço, foram
realizados 158 esvaziamentos cervicais, 46 unilaterais e 112
bilaterais. Resultados: A sobrevida livre de doença a cinco anos foi
de 67,5%, sendo que subsítio na supraglote determinou sobrevida
livre de doença a cinco anos de 50% versus 77,5% nos tumores
glóticos. Conclusão: Os pacientes apresentavam 66% dos casos
nos estádios clínicos III e IV, com índices superiores de sobrevida
livre de doença nas lesões glóticas e iniciais (T1 e T2).
Descritores: Neoplasias Laríngeas. Laringectomia. Carcinoma de
Células Escamosas. Radioterapia Adjuvante. Estudos
Retrospectivos.
Introdução
O carcinoma epidermóide de laringe representa aproximadamente 90% das neoplasias malignas desse órgão, sendo que
40% dos pacientes apresentam-se ao diagnóstico com doença
em fase avançada (estádios clínicos III e IV)1. A escolha do
tratamento ideal deve considerar uma série de fatores, tais
como a idade do paciente, condições clínicas, comorbidades,
necessidades vocais e a facilidade de acesso do paciente ao
Introduction: Squamous cell carcinoma represents 90% of the
larynx tumors and 40% of these cases are diagnosed as advanced
disease (clinical stages III and IV). Surgical treatment has local
control rates from 80 to 100% for early stages and 38 to 94% for
advanced tumors. Objective: To evaluate the free disease survival
on patients who underwent to salvage surgery. Methods:
Retrospective analysis of the charts of 127 patients with squamous
cell carcinoma of the larynx treated with surgery between 1999 and
2004. The eligibility criteria were the absence of previous treatment
and curative intention. There were 23 clinical stage I cases; CSII,
22; CSIII, 47; and CSIV, 35. Most patients were men (85.8%) and
the mean age was 57 years old (36 – 79 years). Three cases
underwent cordectomies, 34 partial laryngectomies, 14 subtotal
laryngectomies and 76 total laryngectomies. Concerning the
treatment of the neck, 158 neck dissections were performed (46
unilateral and 112 bilateral). Results: The global survival was 70%
and free disease survival in five years was 67.5%. In the last visit 83
patients were alive without disease, 24 died of diseases, six deaths
by other causes and eight alive with disease. Conclusions: Most
patients had advanced stage disease (66%) with higher rates of the
free disease interval in primary tumors located in the glottis and
initial clinical stages (T1 and T2).
Key words: Laryngeal Neoplasms. Laryngectomy. Carcinoma,
Squamous Cell. Radiotherapy, Adjuvant. Retrospective Studies.
local de tratamento.
As regiões anatômicas da laringe (supraglote, glote e infraglote)
possuem peculiaridades no que refere ao padrão de crescimento do tumor primário e disseminação linfática. Essas características devem ser consideradas na indicação do tratamento
cirúrgico, em especial em tumores primários iniciais (T1 e T2).
As lesões iniciais da supraglote possuem tendência a permanecerem confinadas acima das pregas vocais, levando à possibilidade de uma ressecção parcial da laringe com margem
1) Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis. Cirurgiã do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis HOSPHEL,
São Paulo/SP, Brasil.
2) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo. Cirurgião do Departamento de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
3) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Oncologia da Universidade de São Paulo, São Paulo. Cirurgião do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia
do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
4) Professor Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
Instituição: Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
Correspondência: Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis HOSPHEL, Rua Cônego Xavier, 276, 5° andar – 04231-030 São Paulo/SP, Brasil. E
mail: [email protected]
Recebido em: 12/05/2009; aceito para publicação em: 21/09/2009; publicado online em: 15/11/2009.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
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oncológica e preservação da função2.
Quanto aos tumores glóticos, o sítio mais freqüente de
aparecimento da lesão é a borda livre da porção membranosa
da prega vocal. Essas lesões iniciais têm tendência à disseminação horizontal na prega vocal, no sentido anterior e posterior.
Após um período de tempo da lesão confinada ao espaço de
Reinke, ocorre a infiltração do ligamento vocal e músculos
vocais com comprometimento do espaço paraglótico. A
importância do diagnóstico nas lesões iniciais (T1 e T2) de glote
são as opções terapêuticas, dentre as cirúrgicas, com procedimentos transorais e laringectomias parciais com controle local
superior a 90%3-5.
Quanto à disseminação linfonodal, a glote possui drenagem
linfática representada pela rede submucosa, dificultando a
disseminação linfática. Portanto, a presença de linfonodos
cervicais em tumores iniciais um evento raro e que pode
dispensar esvaziamento cervical eletivo. Em contrapartida,
demonstrou-se a presença de metástases cervicais em 30%
dos tumores T1 supraglóticos6.
O objetivo desse estudo é avaliar a sobrevida livre de doença
nos pacientes com carcinoma epidermóide de laringe submetidos a cirurgia.
MÉTODOS
Foi realizada análise retrospectiva de 127 pacientes portadores
de carcinoma epidermóide de laringe admitidos no
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis – HOSPHEL, no
período de janeiro de 1996 a dezembro de 2004. Os critérios de
elegibilidade foram a ausência de tratamento prévio e com
indicação terapêutica curativa atual. Foram excluídos os casos
de tumores simultâneos sincrônicos. A aprovação do trabalho
no Comitê de Ética em Pesquisa da instituição deu-se sob o
número 659.
Em 89 casos, o tumor primário estava localizado na glote, em
32 na supraglote e em três na subglote. Em três casos não foi
possível a avaliação do sítio anatômico, devido à extensão da
doença na apresentação inicial – Tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes de acordo com o sítio anatômico
(n= 127 pacientes).
Variável
Categoria
n
%
Sítio
anatômico
Glote
89
70
Supraglote
32
25,2
Infraglote
3
2,4
Não
avaliável
3
2,4
Quanto ao gênero, 109 (85,8%) pacientes eram masculinos e
18 (14,2%) femininos. A idade média foi de 57 anos (variando
de 36 a 79). O estadiamento clínico dos casos, segundo a AJCUICC (2002), mostrou que 23 casos eram estádio clínico I, 22
eram estádio II, 47 estádio III e 35 estádio IV. A relação do
tamanho do tumor primário (T) e a presença de linfonodos
clínicos cervicais (N) encontram-se na Tabela 2.
Quanto à ressecção do tumor primário, foram realizados três
cordectomias por laringofissura, 34 laringectomias parciais, 14
subtotais e 76 totais. A distribuição do tipo de laringectomia, de
acordo com o tamanho do tumor primário encontra-se na
Tabela 3.
Em relação ao tratamento do pescoço, foram realizados 158
esvaziamentos cervicais, sendo 46 unilaterais e 112 bilaterais.
Quanto à extensão, 97 esvaziamentos foram laterais (níveis II,
III e IV), 59 foram radicais ou radicais modificados e dois foram
seletivos (II-V). Em 25 pacientes não foram realizados
esvaziamentos cervicais.
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes de acordo com o TNM (n= 127
pacientes).
T1
T2
T3
T4
Tx
Total
N0
23
22
41
12
0
98
N1
1
1
5
3
0
10
N2
0
0
7
5
0
12
N3
0
3
2
1
1
7
Total
24
26
55
21
1
127
Tabela 3 – Distribuição das operações no tumor primário segundo o
estadiamento do tamanho do tumor primário (T).
Tipo de cirurgia
Tumor primário (T)
T1 T2 T3 T4
Cordectomia via laringofissura
3 0 00
Laringectomia horizontal supraglótica
0 3 10
Laringectomia fronto-lateral
17 3 0 0
Hemilaringectomia
0 5 50
Laringectomia subtotal com CHEP1
2
3 5 30
Laringectomia subtotal
0 1 20
Laringectomia total
1 9 44 21
Total
24 26 55 21
n= 126 operações, sendo que um caso de T “X” realizou laringectomia
total; 1 laringectomia subtotal com cricohioidoepiglotopexia (CHEP), 2
laringectomia subtotal (Pearson).
Dentre os 127 pacientes inicialmente submetidos à cirurgia, 43
(33,8%) realizaram radioterapia pós-operatória, com dose
média de 61Gy (50 a 75Gy). Dezenove (15%) pacientes não
realizaram radioterapia, em virtude de complicações pósoperatórias, tais como fístula faríngea ampla, infecção e
necrose dos retalhos cervicais; ausência de adesão ao
tratamento, comumente por condições sócio-econômicas
precárias.
Na análise estatística, para a avaliação da sobrevida foi
utilizado o método atuarial de Kaplan Meier e para avaliação
das diferenças de sobrevida, o método de Wilcoxon.
RESULTADOS
O seguimento médio dos pacientes foi de 50,4 meses e a perda
de seguimento ocorreu em sete casos (5,5%). A sobrevida
global foi de 70% e a sobrevida livre de doença a cinco anos foi
de 67,5% - Gráfico 1. A sobrevida livre de doença, de acordo
com o subsítio do tumor primário encontra-se exemplificada
abaixo – Gráfico 2.
O exame histológico, em relação ao tamanho do tumor primário
(T), evidenciou 22 pacientes com tumores pT1, 20 pT2, 51 pT3 e
34 pT4. Quanto à presença e número de linfonodos comprometidos, 77 casos eram pN0, 10 pN1, 19 pN2b, 17 pN2c e 4 pN3.
Agrupando-se os tumores submetidos ao tratamento cirúrgico
em iniciais (pT1 e pT2) e avançados (pT3 e pT4), a sobrevida
livre de doença a cinco anos foi de 90% nas lesões iniciais e de
55% nas lesões avançadas – Gráfico 3.
A sobrevida livre de doença a cinco anos, de acordo com o
tamanho do tumor primário nos Gráficos 4 e 5.
No exame histológico, quanto à presença de comprometimento
neoplásico nas margens cirúrgicas do tumor primário de
pacientes com tumores T1 a T3 submetidos a laringectomias
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parciais/subtotais, cinco casos apresentavam margens
exíguas. Os casos restantes apresentavam margens livres de
comprometimento neoplásico. Dentre as recidivas locais de
casos previamente submetidos à laringectomias parciais/subtotais, todas apresentavam margens cirúrgicas livres no
exame histológico.
Em relação às recidivas loco-regionais, foram diagnosticados
31 casos, sendo 11 recidivas locais exclusivas, 10 regionais
exclusivas, sete peritraqueostomas exclusivas, duas locoregionais e um caso de recidiva regional e peritraqueostoma
concomitantes. Quanto às metástases à distância, foram
diagnosticados cinco casos, sendo os sítios acometidos
pulmão, axila e coluna.
Na data do último retorno ambulatorial, no período compreendido neste estudo, 83 pacientes encontravam-se vivos e sem
doença, 24 óbitos pela doença, seis óbitos por outras causas,
seis óbitos por causa indeterminada e oito vivos e com doença.
Gráfico 4 – Distribuição da sobrevida livre de doença segundo o
tamanho do tumor primário (pT) (p=0,004) – n = 127 pacientes.
Gráfico 5 – Distribuição da sobrevida livre de doença segundo o
comprometimento linfonodal (pN) (p=0,000) – n = 127 pacientes.
DISCUSSÃO
Gráfico 1 – Distribuição da sobrevida livre de doença (n = 127
pacientes).
Gráfico 2 – Distribuição da sobrevida livre de doença segundo o
subsítio anatômico (p=0,02).
n=121 pacientes. Foram excluídos três casos de tumores de subglote e
três casos de tumores extensos na apresentação inicial.
Gráfico 3 – Distribuição da sobrevida livre de doença segundo a
presença de tumor primário inicial e avançado (p= 0,001) – n = 127
pacientes.
244
Os tumores de laringe apresentam grande potencial de controle
da doença, tendo o primeiro tratamento a principal probabilidade de cura. Os tumores avançados (T3 e T4) correspondem a
um cenário distinto dos tumores precoces (T1 e T2), devido à
presença de extensão da lesão primária que comumente
impossibilita uma cirurgia parcial, exceto em casos selecionados de tumores T3. Assim, abordaremos separadamente o
resultado do tratamento cirúrgico nos tumores precoces e
avançados.
O controle local das lesões T1 de glote é semelhante com a
ressecção transoral e laringectomia parcial, com resultados
superiores a índices de 90%. Neel et al.,3 estudando 182
tumores glóticos precoces com laringofissura e cordectomia
demonstraram 4% de recidivas locais, sendo que três destes
casos morreram em decorrência da neoplasia de laringe.
Daniilidis et al.4 demonstraram sobrevida livre de doença a cinco
anos de 93,2% em 94 pacientes portadores de tumores glóticos
(T1) submetidos a laringectomia parcial vertical.
Nesse estudo, o tratamento cirúrgico inicial mostrou-se eficaz,
com controle local de 100% das lesões T1, no período de
seguimento considerado. Dentre as vantagens da cirurgia para
as lesões T1, o exame histológico tem importância na acurada
determinação do estadiamento da doença, em relação aos
tumores submetidos à irradiação ionizante, fato que é uma base
de comparação entre as modalidades terapêuticas. Ainda,
algumas lesões de comportamento clínico como T1 no
estadiamento pré-operatório, invadem a comissura anterior, a
cartilagem tireóide ou o cone elástico, ou seja, ausência de
invasão grosseira da comissura anterior e cartilagem tireóide
depende da acurada realização de exames de imagem,
reportando a resultados falso-negativos na invasão mínima de
tais estruturas. Assim, tais lesões apresentam comportamento
biológico como o das lesões T3 e a laringectomia parcial ou a
laringectomia subtotal com CHEP (crico-hioidoepiglotopexia)
propicia margem oncológica adequada. Os resultados desse
estudo da sobrevida livre de doença a cinco anos nos tumores
pT1 pode ser atribuída aos tumores de localização glótica, uma
vez que um caso era de tumor supraglótico.
O controle local nos tumores T2 submetidos à cirurgia é superior
aos índices de controle local com tratamento radioterápico,
especialmente nas lesões com redução de mobilidade das
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pregas e/ou com envolvimento do ventrículo de Morgagni7.
Mohr et al.5 demonstraram sobrevida livre de doença a três e
cinco anos de 100% e 94,1%, respectivamente, nas lesões T2
submetidas a hemilaringectomia. O controle da doença é
superior nas lesões com epicentro glótico, em relação às
supraglóticas submetidas a laringectomia parcial ou subtotal (
técnica de Pearson ou a CHEP), com índice de sobrevida livre
de doença a cinco anos de 87% e 75%, respectivamente8,9.
Nesse estudo, 17 pacientes com lesões T2 foram submetidos a
laringectomias parciais ou subtotais, sendo que um caso
evoluiu com recidiva local. As recidivas locais nas lesões T2
submetidas às laringectomias parciais não demonstraram
relação com o subsítio da lesão primária e com a presença de
margem comprometida pela neoplasia no exame histológico
proveniente do espécime cirúrgico. Ainda, dentre todas as
recidivas locais nos pacientes submetidos a laringectomia
parcial ou subtotal por tumores T1, T2 e T3, também não
demonstraram relação com a presença de margem comprometida pela neoplasia.
Um fator a ser considerado é a indicação de radioterapia nas
lesões precoces (T1 e T2) de laringe, uma vez que a última
década demonstrou redução de publicações de tumores
iniciais de laringe submetidos à cirurgia aberta10. Todavia, nem
todo tumor primário precoce submetido à radioterapia é
passível de cirurgia de resgate com laringectomia parcial, na
falha do tratamento radioterápico. Outra questão é que
praticamente todos os tumores primários precoces são
potencialmente curáveis com uma modalidade terapêutica, ou
seja, a probabilidade de cura com a cirurgia exclusiva é similar
à irradiação ionizante com a cirurgia de resgate e corresponde
a uma modalidade terapêutica. Nos pacientes sobreviventes
ao primeiro tratamento pela neoplasia de laringe, cerca de 10%
a 15% desenvolverão um segundo tumor primário das vias
aerodigestivas superiores (VADS), no qual o tratamento com a
radioterapia deverá ser considerado.
Os resultados oncológicos de tumores T3 submetidos a
laringectomia supracricóidea com crico-hioidopexia (CHEP)
são comparáveis aos resultados com laringectomia total e com
resultados funcionais excelentes n maioria dos casos11,12.
DeSanto13 demonstrou sobrevida livre de doença a cinco anos
de 81% a 90% nos tumores T3 tratados com cirurgia, com
exceção das lesões transglóticas que tiveram pior prognóstico.
Nesse estudo, a sobrevida livre de doença dos tumores pT3 foi
semelhante à dos tumores pT4 e não foi evidenciado relação
com as lesões transglóticas e margem comprometida pela
neoplasia ao laudo histopatológico.
Piquet e Chevalier12, estudando 61 casos de tumores supraglóticos submetidos à laringectomia supracricóidea com cricohioidoepiglotopexia (CHEP), demonstraram sobrevida livre de
doença a três e cinco anos de 83% e 79%, respectivamente.
Nosso estudo corroborara os índices de controle local da
doença, que ocorreu em todos os pacientes.
O controle local nos tumores avançados (T3 e T4) apresenta
índices de 60% a 67% com o tratamento cirúrgico inicial9,14. Em
uma série de 451 pacientes com tumores de laringe tratados
inicialmente com cirurgia, radioterapia e radioquimioterapia, as
lesões de estádio clínico IV e, especialmente, tumores T4, o
tratamento cirúrgico inicial obteve índices de 55% de controle
da doença, enquanto que a radioquimioterapia foi de 21% e
radioterapia exclusiva de 14%15. Nossos achados são semelhantes, quanto à sobrevida livre de doença a cinco anos nos
tumores avançados.
A radioterapia pós-operatória nos tumores de estádio clínico
avançado (III e IV) propicia índices superiores de controle locoregional e sobrevida livre de doença. Nos tumores iniciais (T1 e
T2) de localização supraglótica com linfonodos cervicais
metastáticos, a associação de radioterapia pós-operatória
resultou em índices de sobrevida livre de doença a três anos de
78% a 83%6,16.
Nesse estudo, a presença de linfonodos comprometidos pela
neoplasia foi o principal fator responsável pelos resultados de
sobrevida livre de doença a cinco anos nos tumores supraglóticos (50%), notadamente inferior aos tumores de localização
glótica (76,7%). Nos tumores supraglóticos, 67,8% dos
pacientes realizaram radioterapia pós-operatória pela presença
de linfonodos comprometidos pela neoplasia, em relação a 28%
dos pacientes com tumores glóticos. Ainda, o pior prognóstico
dos tumores de supraglote não demonstrou relação com a
extensão do tumor primário para regiões vizinhas da faringe,
tais como recesso piriforme e base de língua.
CONCLUSÃO
Os pacientes com carcinoma epidermóide de laringe apresentavam 66% dos tumores em fase avançada (III e IV), com
índices superiores de sobrevida livre de doença a cinco anos
nos tumores primários iniciais (T1 e T2) e de subsítio glótico.
REFERÊNCIAS
1. Myers EN, Suen JY, Myers JN. Cancer of the head and neck. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2003.
2. Suárez C, Rodrigo JP, Herranz J, Llorente JL, Martínez JA.
Supraglottic laryngectomy with or without postoperative radiotherapy in
supraglottic carcinomas. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104(5):35863.
3. Neel HB, Devine KD, Desanto LW. Laryngofissure and cordectomy for
early cordal carcinoma: outcome in 182 patients. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1980;88(1):79-84.
4. Daniilidis J, Nikolaou A, Symeonidis V. Our experience in the surgical
treatment of T1 carcinoma of the vocal cord. J Laryngol Otol.
1990;104(3):222-4.
5. Mohr RM, Quenelle DJ, Shumrick DA. Vertico- frontolateral laryngectomy (hemilaryngectomy): indications, technique and results. Arch
Otolaryngol. 1983;109(6):384-95.
6. Herranz-González J, Gavilán J, Martinez Vidal J, Gavilán C.
Supraglottic laryngectomy: functional and oncologic results. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 1996;105(1):18-22.
7. Smee R, Bridger GP, William J, Fisher R. Early glottic carcinoma
results of treatment by radiotherapy. Australas Radiol. 2000;44(1):53-9.
8. Leroux-Robert J. A statistical study of 620 laryngeal carcinomas of the
glottic region personally operated upon more than five years ago.
Laryngoscope. 1975;85(9):1440-52.
9. Sessions DG, Lenox J, Spector GJ. Supraglottic laryngeal cancer:
analysis of treatment results. Laryngoscope. 2005;115(8):1402-10.
10. Silver CE, Brittler JJ, Shara AR, Rinaldo A, Ferlito A. Current trends in
initial management of laryngeal cancer: the declining use of open
surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(2):1333-52.
11. Gavilán J, Herranz J, Prim J, Rabanal I. Speech results and
complications of near-total laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1996;105(9):729-33.
12. Piquet JJ, Chevalier D. Subtotal laryngectomy with cricohyoidoepigloto-pexy for the treatment of extended glottic carcinomas. Am J
Surg. 1991;162(4):357-61.
13. DeSanto LW. T3 glottic cancer: options and consequences of the
options. Laryngoscope. 1984; 94(10):1311-5.
14. Spector GJ, Sessions DG, Lenox J, Newland D, Simpson J,
Haughey BH. Management of stage IV glottic carcinoma: therapeutic
ourcomes. Laryngoscope. 2004;114(8):1438-46.
15. Gourin CG, Conger BT, Sheils WC, Bilodeau PA, Coleman TA,
Porubsky ES. The effect of treatment on survival in patients with
advanced laryngeal carcinoma. Laryngoscope. 2009;119(7):1312-7.
16. Lee NK, Goepfert H, Wendt CD. Supraglottic laryngectomy for
intermediate-stage cancer: U.T.M.D. Anderson cancer Center
experience with combined therapy. Laryngoscope. 1990;100(8):831-6.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4, p. 242 - 245, outubro/ novembro / dezembro 2009
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