Coxsaquiose
Betânia Bisinoto Barra
Residência em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul
20/09/2011
www.paulomargotto.com.br
Etiologia
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Os coxsackievírus são do gênero Enterovirus, da
família dos Picornaviridae;
Mais de 70 sorotipos, porém 10 a 15 deles são
responsáveis pela maioria das doenças.
Epidemiologia
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Ocorre durante o ano todo em regiões tropicais;
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Enterovírus são responsáveis por 33-65% das
enfermidades febris agudas e por 25% das
hospitalizações devido a suspeita de sepse em lactentes
nos EUA;
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Os seres humanos são o único reservatório;
Epidemiologia
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Transmissão fecal-oral, respiratória, por fômites e
verticalmente da mãe para o RN, tanto no período prénatal quanto perinatal;
Podem ocorrer infecção por diferentes sorotipos na
mesma criança;
Fatores associados a gravidade: idade mais jovem, sexo
masculino, higiene precária, superpopulação e baixo
nível socioeconômico.
Epidemiologia
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Incubação: 3 a 6 dias; exceto na conjuntivite
hemorrágica aguda(1 a 3 dias);
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As crianças infectadas disseminam os enterovírus pelas
vias respiratórias por até 1 a 3 semanas, enquanto a
disseminação fecal continua por várias semanas(7-11
semanas após a infecção).
Patogênese
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Replicação viral inicial ocorre na faringe e no intestino,
possivelmente dentro das células M da mucosa;
Após alguns dias, começa a multiplicação no tecido
linfóide(amígdalas, placas de Peyer e linfonodos
regionais);
Uma viremia transitória primária(viremia menor) resulta
em disseminação para partes distantes do SRE,
incluindo fígado, baço, medula óssea e linfonodos
distantes;
Patogênese
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Hospedeiro pode limitar a replicaçãoinfecção
subclínica;
Viremia secundária e sustentada atinge órgãos-alvo
como SNC, coração e pele;
Lesão de órgãos e sistemas por necrose local + resposta
inflamatória do hospedeiro;
O desenvolvimento de anticorpos neutralizantes tipoespecíficos circulantes parece ser o aspecto mais
importante da resposta imune, mediando a prevenção e
a recuperação das enteroviroses.
Manifestações clínicas
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Variáveis: infecção assintomática, enfermidades febris
ou respiratórias indiferenciadas;
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Raro: meningoencefalite, miocardite e sepse neonatal;
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Doença sintomática: mais freqüente em crianças mais
jovens.
Manifestações clínicas
Doença Febril Inespecífica
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Febre de 38,5-40°C, mal-estar, irritabilidade;

Outros: letargia, anorexia, diarréia, náuseas, vômitos,
desconforto abdominal, dor de garganta, sintomas
respiratórios, cefaléia, mialgia;
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Ex físico: conjuntivite leve, hiperemia leve de faringe e
linfadenopatia cervical.
Manifestações clínicas
Doença Febril Inespecífica
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Podem cursar com manifestações cutâneas;
Duração da febre: 3 dias;
Outros sintomas: 4 a 7 dias;
Leucometria: normal;
OBS: em lactentes e crianças jovens são difíceis de
diferenciar de infecções graves, tais como bacteremia
ou meningite bacteriana.
Manifestações clínicas
Manifestações cutâneas
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Exantema, enantema;
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Máculas e pápulas discretas rosa salmão, nãopruriginosas, de aproximadamente 1 cm de diâmetro
em face e região superior do tronco;
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Petéquias e púrpuras;
Manifestações clínicas
Doença Mão-Pé-Boca
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Coxsackievírus A 16;
Afebril ou febre baixa;
Orofaringe inflamada com vesículas dispersas em
língua, mucosa bucal, porção posterior da faringe,
palato, gengiva, e/ou lábios. Podem ulcerar;
Lesões maculopapulares, vesiculosas e/ou pustulosas
nas mãos(+), dedos, pés, nádegas e virilhas. Dolorosas.
3-7mm;
Regridem em uma semana.
Manifestações clínicas
Herpangina
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Coxsackie A;
Febre, dor de garganta, odinofagia, lesões características
presentes na porção posterior da faringe, cefaléia, dor
abdominal, dorsalgia;
Lesões vesiculares e úlceras presentes nos pilares
anteriores, palato mole, úvula, tonsila, parede posterior
da faringe, inicialmente de 1-2mm, que aumentam até
~3-4mm, circundadas por halo eritematoso que variam
de tamanho até 10mm;
Manifestações clínicas
Herpangina
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Média de 5 lesões(1-15);
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Idade: 3 a 10 anos;
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Febre perdura por 1-4 dias;
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Regressão dos sintomas em 3-7 dias.
Manifestações clínicas
Manifestações respiratórias
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Sintomas de vias aéreas superiores, sibilos, apnéia,
angústia respiratória, pneumonia, otite média,
bronquiolite, crupe, parotidite e faringoamigdalite(pode
ter exsudato);
Pleurodínea(Doença de Bornholm):
-Coxcsakie B1, B2, B3 e B5
-dor torácica paroxística decorrente de miosite
envolvendo os músculos da parede torácica e
abdominal;

Manifestações clínicas
Manifestações respiratórias
-Sintomas prodrômicos (mal-estar, cefaléia, mialgia)
seguido por febre, dor pleurítica espasmódica localizada
no tórax ou na porção superior do abdome, agravada
pela tosse, espirros, respiração profunda;
-Duração: minutos a várias horas;
-A dor pode ser intensa e os movimentos respiratórios
geralmente são rápidos, superficiais e com roncos,
sugerindo PNM ou inflamação pleural. Sudorese e
palidez;
-Atrito pleural raro;
-Rx tórax normal.
Manifestações clínicas
Manifestações oculares
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Conjuntivite hemorrágica aguda;
Em crianças em idade escolar e adolescentes. Raro em
lactentes;
Transmissão olho-mão-fômite-olho;
Dor ocular intensa, fotofobia, visão turva,
lacrimejamento, eritema e congestão da conjuntiva,
edema palpebral, linfadenite pré-auricular, hemorragia
subconjuntival e ceratite pontilhada superficial.
Manifestações clínicas
Manifestações oculares
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Secreção ocular serosa, mas pode tornar-se
mucopurulenta quando há infecção bacteriana
secundária;

Recuperação em 1-2 semanas;
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Outras manifestações: corioretinite, uveoretinite,
neurite óptica e maculopatia idiopática aguda.
Manifestações clínicas
Miocardite e Pericardite

Coxsackievírus B(+) e Coxsackievírus A;
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Adolescentes e adultos jovens; Sexo masculino;

Sintomas de vias aéreas superiores precedem as
manifestações cardíacas, tais como fadiga, dispnéia, dor
torácica, ICC, aritmias;

Podem mimetizar um IAM.
Manifestações clínicas
Miocardite e Pericardite
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Atrito pericárdico: envolvimento do pericárdio;
Rx tórax: aumento da área cardíaca;
ECG: anormalidades no segmento ST, onda T e/ou do
ritmo;
Ecocardiograma: dilatação cardíaca, contratilidade
reduzida e/ou derrame pericárdico;
Enzimas miocárdicas podem estar aumentadas;
Recuperação geralmente é completa. Ocasionalmente:
miocardiopatia crônica, microaneurisma ventricular
inflamatório ou pericardite constrictiva.
Manifestações clínicas
Manifestações gastrointestinais
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Diarréia, dor abdominal;

Inflamação intestinal crônica em crianças com
hipogamaglobulinemia;

Hepatite esporádica;
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Pancreatite.
Manifestações clínicas
Manifestações geniturinárias
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Orquite:
Doença frequentemente bifásica; febre e pleurodínea ou
meningite são seguidas de aparente recuperação e em
seguida, em cerca de 2 semanas, de orquite,
freqüentemente com epididimite.
Manifestações clínicas
Manifestações neurológicas
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Meningite:
-principalmente em <s de 3 meses;
-geralmente brandas; podem ser bifásicas;
-febre, irritabilidade, mal-estar, cefaléia, fotofobia,
náuseas, vômitos, anorexia, letargia, erupção cutânea,
tosse, rinorréia, faringite, diarréia, mialgia, rigidez de
nuca;
-LCR: pleocitose(<500leuco/mm3), predomínio PMN
nas primeiras 48h e após com predomínio
mononuclear, glicose normal a discretamente
diminuída, proteínas normais ou levemente
aumentadas(<100mg/dl).
Manifestações clínicas
Manifestações neurológicas
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Encefalite:
-coxsackievírus A9,B2, B4 e B5;
-sintomas inespecíficos iniciais, confusão mental
acentuada, astenia, letargia e irritabilidade;
-em geral o acometimento é generalizado.
Manifestações clínicas
Manifestações neurológicas
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Outras:
doença paralítica
semelhante à
poliomielite(+branda);
- ataxia cerebelar;
- mielite transversa;
- sínd. Guillain-Barré;
-
-
-
neurites periféricas;
neurites ópticas;
encefalomielite
disseminada aguda;
perda de audição
repentina.
Manifestações clínicas
Infecções neonatais

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Comuns(Coxsackie B2 a B5);
Transmissão vertical ou horizontal;
Doença assintomática(+), enfermidade febril benigna a
doença multissistêmica grave(nas primeiras duas
semanas de vida);
Febre ou hipotermia, irritabilidade, letargia, anorexia,
erupção maculopapulosa, icterícia, sintomas
respiratórios, apnéia, hepatomegalia, distensão
abdominal, vômitos, diarréia e perfusão periférica
diminuída;
Manifestações clínicas
Infecções neonatais
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Doença grave: sepse, meningoencefalite, miocardite,
hepatite, coagulopatia e pneumonite;

Complicações: necrose do SNC, comprometimento
neurológico generalizado ou focal, arritmias, ICC, IAM,
pericardite, necrose e insuf. hepática, hemorragia
intracraniana, necrose e hemorragia adrenal,
pneumonite rapidamente progressiva.
Diagnóstico
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Clínica, sazonalidade, surtos;
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RNs: febre materna, mal-estar e/ou dor abdominal
próximo do parto, durante época de enterovirose;

Cultura viral: padrão-ouro. Sensibilidade de 50-75% e
pode ser aumentada pela cultura de material de vários
sítios. 3 a 8 dias para detectar crescimento.
Diagnóstico
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Outros:
-Identificação de sorotipos(investigação de
surtos/distinguir enterovírus não-pólio de poliovírus);
-PCR quantitativa(não identifica sorotipo).
Tratamento
Suporte
-RNs e lactentes com doença febril inespecíficaafastar
infecção bacteriana ou por vírus do herpes
simples/tratamento presuntivo;
-doença grave: UTI;

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Imunoglobulinas: controverso/ Mais em crianças
hipoglobulinêmicas*;

Pleconaril**
Complicações e Prognóstico

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Prognóstico bom na maioria dos casos;
Complicações:
Relacionadas com os quadros de miocardite, sínd.
neurológicas, doença neonatal grave e infecções em
imunossuprimidos.
Prevenção
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Higiene básica: lavagem de mãos, evitar partilhar
utensílios e vasilhames, desinfecção de superfícies
contaminadas, tratamento adequado de água potável e
da água de piscinas;
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Mulheres grávidas: evitar contato com indivíduos
enfermos;

Reposição de imunoglobulina: nos pacientes
hipogamaglobulinêmicos(reduziu a incidência de
meningoencefalite crônica por enterovírus).
Obrigada!
Referências
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
Nelson, Tratado de Pediatria,18.ed, Rio de
Janeiro:Elsevier,2009
Modlin, JF. Clinical manifestations and diagnosis of
enterovirus infections.Disponível em:
www.uptodate.com