SEMIOLOGIA NUTRICIONAL
EM PEDIATRIA
Exame físico e bioquímico
Especialização em Nutrição Parenteral e Enteral
Nutricionista Ms. Sônia Alscher
OBJETIVOS
• Identificar pacientes com desnutrição marginal
• Quantificar e classificar o tipo de distúrbios
nutricionais, identificando a etiologia
• Monitorizar o suporte nutricional
• Analisar o prognóstico de risco
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Sistemática e seqüencial:
detecção precoce da desnutrição
• História clínica
• Medidas antropométricas
• História alimentar
• Exame físico
• Dados laboratoriais
HISTÓRIA CLÍNICA
PERÍODO NEONATAL - FATORES
MATERNOS:
• História gestacional
• Doenças maternas
• Intercorrências no pré-natal
• Peso pré-gestacional
• Uso de álcool/ tabagismo
HISTÓRIA CLÍNICA
PERÍODO NEONATAL - FATORES FETAIS:
• Infecções congênitas (malformações
congênitas, redução do peso fetal)
• Agravos peri-parto
• Idade gestacional
HISTÓRIA CLÍNICA
LACTENTES, PRÉ-ESCOLARES, ESCOLARES
E ADOLESCENTES:
• Ingestão alimentar recente
• Capacidade de deglutição e retenção de
nutrientes
• Doença de base
• Sintomas de dor, dispnéia, depressão
• Ganho ou perda de peso recente
• Uso crônico de medicamentos
HISTÓRIA ALIMENTAR
• Aleitamento e introdução de novos
alimentos
• Hábito alimentar atual:
– Antes da doença
– Depois da doença
– Recordatório 24h
– Registro alimentar de 3 dias
– Controle de resto-ingestão
• Intolerâncias, alergias, particularidades em
relação a alimentação
EXAME FÍSICO
• Alterações ósseas:
– Protuberâncias em costelas, clavículas, escápulas e
articulações, fraturas
• Edema:
– Anasarca, localizado em membros, local específico
• Reserva de massa magra e tecido adiposo
subcutâneo:
– Tonicidade muscular, movimentos, visivelmente
emagrecido
Exame Físico Nutricional
• Limitações:
Depende do conhecimento técnico
específico e de um observador e/ou
equipe bem treinados;
Algumas deficiências nutricionais podem
não ser identificadas por outros métodos
isoladamente;
Exame Físico com Enfoque Nutricional
• Pode ser conduzido de modo
organizado, numa progressão
lógica, da cabeça aos pés, com o
objetivo
de
determinar
as
condições
nutricionais
dos
pacientes;
Técnicas de exame físico
• Inspeção: observação inicial geral até
mais detalhada;
• Palpação;
• Percussão;
• Auscultação;
Inspeção
A inspeção geral inicial proporciona
muitas informações sobre o estado geral
nutricional do paciente;
EXAME FÍSICO
• Nível de atividade:
– hipoativo, prostrado, hipotonia
• Brilho nos olhos e expressão:
– abertura ocular espontânea, dor
• Aparência da pele, cabelos e unhas
– Coloração, brilho, pele fina e macerada
• Lesões de mucosas
– Mucosites, hidratação e coloração
Exame Físico com Enfoque Nutricional
Aparência
física
geral
emagrecido, edemaciado);
(obeso,
Todos os achados devem ocorrer
bilateralmente, pois qualquer atrofia
unilateral deve ser descartada como
causa nutricional;
Fascie triste, envelhecida
Espaços intercostais
Face
 Fácies: informa sobre a repercussão de uma
determinada doença na expressão facial do
paciente;
 O paciente parece exausto, pouco consegue
manter os olhos abertos;
 Observar diferença quando baixo nível
consciência ou sedação;
 Paciente parece mais triste ou deprimido;
Edema, fascie
Lesões de pele, edema
Avaliação da gordura
subcutânea
 bíceps;
 tríceps;
 clavícula;
 escápula;
 ombros;
 costelas;
TECIDO ADIPOSO ESCASSO
PREGAS LONGITUDINAIS
Avaliação da Massa Muscular
 Clavícula (indica perda crônica);
 Tórax e musculatura paravertebral (perdas
implicam em menor força respiratória,
hipoventilação e maior risco de pneumonia);
Avaliação da Massa Muscular
• Lembrar:
sempre que se perde musculatura
estrutural significa que diminui também a
capacidade de formação adequada de
anticorpos;
Quanto mais atrófico for o paciente, menor
sua capacidade imunológica;
Perda de Massa Muscular
A massa muscular varia com o nível de
atividade da pessoa e o repouso
prolongado leva à atrofia muscular...
Pacientes com perdas importantes de
massa muscular perdem força e
permanecem mais deitados;
Hipoatividade
Presença de Edema
Pode ser influenciado pela doença de
base. Ex. hepatopatia, nefropatia;
A presença deve considerar o decúbito
preferencial do paciente;
Presença de Edema
 Edema de membros inferiores: em pessoas que
ficam mais sentadas ou em pé;
 Após suave e contínua pressão sobre a face
anterior da perna contra a estrutura óssea,
procura-se a presença de depressão tecidual
que demora algum tempo até voltar ao normal
(sinal de cacifo);
Fascie triste, com
edema de pálpebra
Lesões de pele
Ascite
Edema em MsIs
Lesões de pele
Edema com cacifo
O que também devemos lembrar durante o
exame físico...
 Os sinais de deficiências nutricionais podem
não ser tão específicos e precisam ser
diferenciados daqueles de etiologia não
nutricional;
 Muitos sinais resultam da falta de vários
nutrientes, tanto quanto por causas não
nutricionais;
• Sintomas de deficiências nutricionais podem ou
não ser aparentes no exame físico;
Fascie
triste
Ascite
Edema
MsIs
Protuberancias
ósseas
Fascie triste,
hipoatividade
Protuberancias
ósseas
Edema
Queda de cabelo
Lesões de pele
Edema com cacifo
Cicatrização deficiente
Fascie em “Lua cheia”
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Avaliação estática; dosagens isoladas podem
confirmar ou auxiliar mensurações clínicas e/ ou
antropométricas
• Avaliação dinâmica: mensurações seriadas,
permitindo avaliação do tratamento no decorrer
do tempo
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Devem ser solicitados de acordo com
indicações e suspeitas clínicas, por exemplo:
– Criança obesa – perfil lipídico, glicemia;
– Criança com sinais de anemia (mucosas
hipocoradas, baixa ingestão de alimentos
ricos em Fe+) – hemograma;
INTRODUÇÃO
• Uma avaliação bioquímica isolada não deve
ser conclusiva para avaliar o estado
nutricional
• O ideal é associar:
• Dados antropométricos
• Inquérito alimentar
• Achados laboratoriais
• Traçar
o diagnóstico nutricional
•Adequar intervenções dietoterápicas
Déficit calórico protéico
X
Alguma injúria
(neoplasias, queimaduras, trauma,
sepse...)
 Velocidade de consumo
metabólico
INTRODUÇÃO
 Catecolaminas
 Glicocorticóides
 Glucagon
Estado hipercatabólico
Acometendo os compartimentos
• Gordurosos
• Protéicos
 5 x excreção urinária
de N e de outros
metabólitos protéicos
 Massa magra
INTRODUÇÃO
DEPLEÇÃO PROTÉICA SEVERA
 [proteínas plasmática]
 %proteínas viscerais
IMPORTÂNCIA DA DOSAGEM
DESTAS PROTEÍNAS PARA
AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL
TESTES BIOQUÍMICOS NOS DISTÚRBIOS
NUTRICIONAIS EM CRIANÇAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Proteína/ sangue
Proteína/ urina
Glicose
Ferro
Fósforo
Zinco
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina K
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Riboflavina
Vitamina B6
Folacina
Tiamina
Vitamina B12
Fósforo
Ferro
Zinco
Colesterol e frações
PROTEÍNAS VISCERAIS
• Albumina (20 dias)
• Transferrina (8 dias)
• Pré-albumina (2 dias) + proteína C-reativa)
• Fibronectina (24 hs)
• Podem cair em resposta ao esttresse
• Na presença de inflamação dosar com PCR
PROTEÍNAS TOTAIS
Redução
na
concentração
sérica
de
proteínas de síntese hepática pode ser um
bom índice de desnutrição. (6,4 – 8,1)
Outros fatores não nutricionais também
podem influenciar
Ex. insuficiência hepática, aumento do
catabolismo ou excreção
PROTEÍNA DE MASSA VICERAL
ALBUMINA
• Proteína de síntese hepática abundante no
meio extracelular
• Responsável pela manutenção da pressão
oncótica do plasma (redução leva a
passagem de líquido para o espaço
extravascular = edema)
• Transporta substâncias no sangue. Ex.
esteróides
• Baixo custo
Albumina
•Longa meia vida: 18-20 dias
•Correlaciona-se com estado
nutricional
•Eficiente indicativo de prognóstico
nutricional
•Outros fatores além do estado
nutricional podem influenciar os níveis
de albumina: hidratação, inflamação,
doença renal ou hepática
Albumina
• Valores normais
> 2,5 -3g/dl lactente
2 - 3g/ dl crianças < 9 anos
Transferrina
• Indicações: diagnóstico diferencial de
anemias e avaliação do estado nutricional
• A transferrina é a proteína que transporta o
ferro no plasma
• Proteína de síntese hepática
• Meia-vida: 7-8 dias (mais sensível para
desnutrição aguda)
Transferrina
• Pode ser determinda indiretamente pela
CTLF (capacidade total de ligação com o
ferro)
Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
• Valor normal:
170 - 250 g/ dl
Pré-albumina
• Proteína sintetizada no fígado com ação
no transporte da tirosina
• Vida média = 2 dias
• Diminuída na desnutrição e enfermidades
hepáticas
HEMOGLOBINA
•É
intracelular, diferente das demais proteínas
circulantes, sofrendo transformação metabólica
muito lenta;
• tem sensibilidade menor à desnutrição do que
as
demais
proteínas
para
avaliação
nutricional;
• Diminuição ocorre
depleção protéica;
mais
tardiamente
na
Índice pouco específico para desnutrição.
PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL
• Ligada à albumina tem ação no transporte de
vitamina A (retinol) do tecido hepático para
outros tecidos;
• Sensibilidade grande à restrição de calorias
e proteínas por ter meia vida de 12 horas e
pequena reserva no organismo;
• Limitação para uso na prática por alta
labilidade e por sofrer alteração nos níveis
séricos quando há hipovitaminose A;
* Proteínas de Fase Aguda *
•Condições orgânicas com caráter agudo
(trauma, infecções, neoplasias, IAM) levam ao
aumento da produção de proteínas de fase
aguda em detrimento às demais proteínas.
Proteínas de fase aguda: proteína C reativa,
fibrinogênio, ceruloplasmina,
alfamacroglobulinas, inibidores de protease
* Proteínas de Fase Aguda *
Em condições de lesão ou infecção, a
utilização de albumina, pré-albumina e
transferrina deixam de ser parâmetros
aceitáveis para avaliação nutricional.
Necessário dosar a proteína C reativa - serve
como contraprova p/ as demais tnas
plasmáticas
•Meia -vida de 8-12 h
IMUNIDADE CELULAR
• Reatividade cutânea; baixa sensibilidade e
especificidade em pacientes graves
• Contagem de linfócitos totais; valores
inferiores a 1.500/ mm3 - relacionados ao maior
grau de desnutrição
Contagem total de linfócitos:
• Mede de maneira grosseira as reservas
imunológicas momentâneas;
• Indica as condições do mecanismo de
defesa celular do organismo;
• Pode
ser
influenciada
pelo
estado
nutricional, infecções, cirrose hepática,
queimaduras e medicamentos
Contagem total de linfócitos:
• Calculada a partir do leucograma:
• CTL= % de linfócitos x leucócitos
100
• Valores de referência:
> 1200 mm3 - aceitável
800- 1200 mm3 - depleção moderada
< 800 mm3 – depleção grave
METABOLISMO PROTÉICO
• Índice creatinina-altura
• Excreção urinária de 3-metil -histidina
• Dosagem de nitrogênio uréico urinário
associado à amônia urinária
• Balanço nitrogenado
ÍNDICE CREATININA/ALTURA (ICA)
• Estima a massa protéica muscular
• Utiliza-se volume urinário de 24 hs
• Influência da idade (< 2m), função renal,
hidratação, hipercatabolismo, ingestão recente
de refeição com alto teor protéico
 Preparo para exame: dieta restrita em carnes
por 24h-48h prévias e durante a coleta.
ICA
ICA= Creatinina urinária de 24 hs(mg) x 100
Vlor. Diário de excreção creatinina ur. 24hs
por altura ( olha-se em tabela e expressa-se
como % do padrão
Classificação em relação à massa muscular:
• 60 - 80% depleção protéica leve
• 40 -60% depleção moderada
• < 40% depleção grave
em: lopez et al, 2002. Terapia Nutricional em Pediatria
3-METIL HISTIDINA URINÁRIA
• Metabólito da histidina (excreção urinária)
• Marcador
do
catabolismo
muscular
esquelético ( actina)
• Alto custo e pouco acessível
• Restrita a pesquisas
• Excreção influenciada por: consumo de
carnes, sexo, catabolismo, idade, atividade
física intensa.
BALANÇO NITROGENADO
• Não informa reservas: metabolismo e
ingestão protéica de 24 hs.
• POSITIVO: anabolismo
• NEGATIVO: ingestão protéica insuficiente,
hipercatabolismo ou perdas não mensuradas
( queimaduras, doença renal, diarréia)
• Utiliza-se urina de 24 hs
• Adequação da oferta protéica e grau de
hipercatabolismo
BALANÇO NITROGENADO (BN)
BN = N2 ingerido - N2 excretado, onde:
Proteína ingerida (g/24 h) - uréia urinária (g/24 h) + 4*
6,25
2,14
*
Valor estimado das perdas nitrogenadasextraurinárias; deve ser usado apenas em adolescentes.
Em crianças menores, utilizar o nomograma de
Wilmore. Essa estimativa deve ser feita na ausência
de diarréia ou perdas anormais
MEDIDA DO GASTO
ENERGÉTICO
• Calorimetria indireta; determinação do consumo
de O2 e da produção de CO2 num período de
tempo
• Determinação do Quociente Respiratório (QR)
MONITORIZAÇÃO BIOQUÍMICA
MAIS COMPLETA
• Eletrólitos
• Vitaminas
• Oligoelementos
• Hemoglobina
ANEMIA
• Hemoglobina e hematócrito:
– OMS: de 6 meses a 6 anos são consideradas
anêmicas as cças com hemoglobina abaixo
de 11g⁄100ml ou hematócrito abaixo de 33%
– Geralmente o primeiro hemograma, em cças
saudáveis é feito por volta dos 2 anos de
idade
– Em pessoas da raça negra, a hemoglobina é
em média 0,5g/dl mais baixa
ANEMIA
• Diagnóstico da anemia moderada a grave
• Queda de Hb e Ht
• Aumento da RDW (variação de volume de eritrócitos)
• Hipocromia (HbCM baixa – Hemoglobina corpuscular
média)
• Microcitose (VCM diminuído – Volume corpuscular
médio)
• Queda do ferro sérico, aumento da capacidade total de
ligação ao ferro e queda da saturação de transferrina
• Anemia leve: valores normais e alterados
ANEMIA
• A variação do volume das hemáceas (RDW) é o
sinal mais precoce da deficiência de ferro
• Por meio do VCM podemos classificar as
anemias em:
– Normocíticas
– Microcíticas: graus mais avançados da
deficiência de ferro e hipocrômicas (queda do
HbCM)
– Macrocíticas
www.criancasemanemia.com.br
DESNUTRIÇÃO
• Albumina:
– Meia vida longa (20 dias
– Síntese diminuída na DP e hepatopatias
– Perdas importantes nas enteropatias perdedoras
de ptn, sind. Nefrótica e queimaduras
• Transferrina:
– Meia vida de 4 a 8 dias
– 99% do ferro circulante liga-se à ela
– Anemia [] aumentada
DESNUTRIÇÃO
• Pré-albumina:
– Meia vida de 2,5 a 3 dias
– Transporta tiroxina e retinol
– Variação de 20 à 50 mg⁄dl
– Diminuída na cirros, hepatites, inflamação, estresse e doenças crônicas
• Balanço nitrogenado
• Índice Creatinina – altura
DESNUTRIÇÃO
• Concentrações de albumina menores que 3g/dl
sugerem desnutrição protéica
• Alteração mais precoce é fornecida pela transferrina
• Hipocalcemia, hipofosfatemia e alta atividade de
fosfatase alcalina: deficiência de vit D
• Baixas excreções urinárias de cálcio e fósforo
sugerem raquitismo ou osteomalácia
• Creatinina sérica na ausência de doença renal é um
índice de massa muscular
DESNUTRIÇÃO
• Ferro sérico menor que 60µg/dl é indicativo de
deficiência de ferro
• Baixas concentrações de vitamina A e caroteno:
deficiência de vit A e índice de má absorção de
gordura
• Baixa concentração sérica de Zinco sugere além da
deficiência, desnutrição protéica
MONITORAMENTO NUTRICIONAL
NO ESTRESSE METABÓLICO
Na admissão:
• Exame físico
• Histórias clínica e alimentar/ alteração
da capacidade funcional
Diária:
• Peso
• Oferta de nutrientes
• Balanço hídrico
MONITORAMENTO NUTRICIONAL
NO ESTRESSE METABÓLICO
Semanal ou cfe. indicação clínica:
• Hemograma
• Eletrólitos
• Glicemia
• TG
• Uréia sérica
• Gasometria
• Nitrogênio urinário
• Balanço nitrogenado
MONITORAMENTO NUTRICIONAL
NO ESTRESSE METABÓLICO
Quinzenal
•
•
•
•
Estatura
Prega cutânea
Circunferência do braço
Albumina sérica
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO
ESTRESSE METABÓLICO
• Proteínas plasmáticas: somente são
úteis junto com a da proteína C reativa
• Triglicerídios plasmáticos: nutrição
parenteral - antes do início da
administração e a cada aumento de
taxa de infusão
• Balanço nitrogenado
• ICA
• Metil-histidina
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
ENTERAL
•
Parâmetros
Controles
Resíduo
gástrico
Peso
corporal
Ingestão
Vol. fecal
Vo. urinário
Até a 1a.
semana
Diário
Após a 2a.
semana
Diário
A cada 3h/
diário
Diário
Diário
3 x semana
Diário
Diário
3 x semana
3 x semana
Diário
1 x semana
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
ENTERAL
•
Parâmetros
Hemoglob./
hematócrito
Perfil
bioquímico
Perfil
hepático
Perfil renal
Até a 1a.
semana
3 x semana
Após a 2a.
semana
1 x semana
2 x semana
1 x semana
2 x semana
1 x semana
2 x semana
1 x semana
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
ENTERAL: controles diários
• Sinais vitais
• Velocidade do gotejamento
• Posicionamento da sonda enteral
• Sinais de intolerância: vômitos, diarréia,
distensão abdominal, náuseas
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
ENTERAL:ingestão
• Balanço hídrico
• Balanço nitrogenado
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
ENTERAL: perfil bioquímico
• Glicemia
• Proteína total e frações
• Ca, P, Na, K, Mg, gasometria rterial
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
ENTERAL: perfil hepático/renal
• TGO/TGP
• FOSFATASE ALCALINA
• BILIRRUBINA
• URÉIA E CREATININA
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
1-2 sem. 2-4 sem.
Glicosúria
4-12h
Diária
Glicemia
8-24h
24-72h
Eletrólitos
1-3 dias Semanal
Gasometria 1-3 dias Semanal
Uréia,
Creatinina
1-3 dias semanal
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
1-2 sem.
2-4 sem.
Cálcio
1-3 dias
Semanal
P, Mg
Semanal
semanal
Bilirrubina, fosf. Inicial
Alcal.
1-2 sem.
TGO, TGP
Inicial
1-2 sem.
Hemogr.
2-3 dias
Semanal
TG
Após
aumentos
de 1g/kg/dia
MONITORIZAÇÃO NA AIDS
Além dos parâmetros normais para desnutrição,
ênfase em alguns micronutrientes (sistema
imunológico, defesas antioxidantes):
• Fe, Ca, P
• Oligoelementos: Zn, Se e Cu
• Vitaminas A, B12, D, E e K
Avaliação MetabólicoNutricional Seqüencial
• Padronização da monitoração
• Condições de atendimento do serviço
• Aplicabilidade clínica rotineira
A ESCOLHA DO MÉTODO
• Alta sensibilidade: consistentemente anormal na
desnutrição
• Alta especificidade: normal nos indivíduos
nutridos
• Não ser afetdo por fatores não nutricionais
• Sensível à repleção nutricional
• Fácil execução e baixo custo
Concluindo...
 O diagnóstico nutricional pelo exame
físico deve estar sempre associado aos
outros métodos disponíveis;
 Nenhum método é considerado padrão
ouro isoladamente;
 A interpretação dos achados do exame
físico deve ser avaliada de forma
multidisciplinar para garantir melhores
resultados;
Referências
• Gaw et al. Bioquímica Clínica . 2a. Ed.
Guanabara Koogan, 2001
• Telles Jr., M. ; Leite,H.P. Terapia
Nutricional no Paciente Pediátrico
Grave. Ed. Atheneu, 2005.
• Lopez, F. A. et al. Fundamentos da
Terapia Nutricional em Pediatria. Ed.
Sarvier, 2002.