A importância da capacidade de barreira de aventais e campos na
prevenção da infecção na ferida cirúrgica
Joseph A. Moylan, M.D., e Bernard V. Kennedy, Durham, Carolina do Norte
As infeçcões cirúrgicas pós-operatórias ainda continuam sendo um grave
problema que provoca morbidade e mortalidade e também contribui para
aumentar as despesas hospitalares. Muitos fatores são citados como
influenciando no desenvolvimento de complicações cirúrgicas, dentre eles: o
centro cirúrgico, defeitos nas luvas, nas máscaras e nos campos e o tipo de
material de barreira (estéril).
O local da incisão, a quantidade de tecido debilitada, bolsas de sangue ou soro
e o uso inadequado de antibióticos também foram analisados. Muitos
pesquisadores tentaram dar prioridade à importância de cada um desses
fatores usando principalmente métodos de laboratório. No entanto, as
limitações desses métodos são conhecidas no que diz respeito à sua
verdadeira prática clínica.
O papel do material de barreira usado nos aventais e campos nos centros
cirúrgicos vem recebendo uma atenção significativa na literatura cirúrgica,
principalmente após o desenvolvimento dos novos materiais sintéticos e
reutilizados. Embora vários artigos tenham analisado as características das
barreiras físicas e bacteriológicas desses materiais, nenhum estudo clínico
cirúrgico em perspectiva foi realizado no sentido de avaliar se qualquer
material, seja descartável ou reutilizável, atua de forma eficiente na redução
das feridas cirúrgicas. Além disso, é necessário avaliar ao mesmo tempo todos
os outros fatores potencialmente relacionados à ferida pós-operatória e
determinar sua importância relativa.
Neste artigo, descreveremos um projeto que trata dessa situação.
Materiais e Métodos
Todos os procedimentos cirúrgicos envolvendo fechamento da ferida realizados
no Green General Surgical Service do Duke Hospital e no General Surgical
Service do Durham Veterans Administration Hospital durante 18 meses
compõem a base deste estudo. Nesses dois hospitais, todos os procedimentos
cirúrgicos foram realizados por uma única equipe e cirurgiões residentes. No
que diz respeito às capacidades de barreira bacteriana dos aventais e campos,
foram analisados dois materiais: o Tyvek, uma olefina de fio trançado, e o
algodão.
Um sistema completo de aventais e campos de cada material foi usado durante
períodos alternados de seis semanas durante os 18 meses de estudo. A
principal conclusão do estudo foi a taxa de infecção na ferida cirúrgica pósoperatória. As feridas foram examinadas diariamente até o paciente receber
alta hospitalar de um observador que não era um integrante da equipe cirúrgica
responsável pelo paciente. Foi usada a definição do National Research
Council, segundo a qual uma ferida está infectada caso esteja minando pus.
Todos os gráficos de pacientes de ambulatório foram analisados observando-
se visitas de acompanhamento para registrar qualquer infecção subseqüente.
Foram analisados alguns parâmetros que poderiam ter influenciado na
situação, dentre eles: o tipo e a duração da operação, o tipo do ferimento
(limpa, limpa e contaminada e contaminada), o uso de antibióticos, a idade e o
sexo do paciente, o uso de irrigação e a época do ano. As feridas que
estivessem infectadas eram excluídas do estudo porque ainda não haviam sido
totalmente fechadas e tinham sido mantidas parcialmente abertas para
cicatrização.
Resultados
Durante este estudo, foram examinadas 2.253 operações cirúrgicas gerais
consecutivas em 2 hospitais: 1.320 (o equivalente a 58,6%) no hospital A e 933
(o equivalente a 41,4%) no hospital B. A maioria dos pacientes foram
examinados durante 30 dias completos após as operações, uma taxa de
acompanhamento de 99%. Em 1.100 operações, foi usado um sistema de
aventais e campos descartáveis confeccionados com olefina de fios trançados.
Em 1.153, foi usado um sistema reutilizável de aventais e campos de
musselina.
A taxa de infecção do sistema descartável foi de 25 em 1.100 operações (o
equivalente a 2,27%). Por outro lado, foi verificada uma taxa de infecção global
de 74 em 1.153 operações (o equivalente a 6,41%), uma diferença significativa:
p=0,001 (Figura 1). Quando as feridas foram divididas em limpas e limpascontaminadas, também foi notada uma diferença entre Tyvek e algodão nas
operações limpas e limpas-contaminadas: 1,98% contra 4,42% e 2,09% contra
10,89%, respectivamente p=0,91 (Figura 2). No hospital A, o avental de
musselina foi confeccionado com um material de 280 fios. No hospital B, foi
usado um avental confeccionado com um material de 140 fios.
Nos dois centros cirúrgicos, o resultado obtido com o material descartável foi
melhor do que com o sistema de algodão (Figura3).
Os efeitos das diversas variáveis no desenvolvimento de infecções nas feridas
cirúrgicas foram avaliados no estudo inteiro. Não foi observado qualquer efeito
decorrente da irrigação nas feridas limpas ou limpas-contaminadas. No
entanto, nas feridas contaminadas, a irrigação está associada a uma redução
na taxa de infecção de 33,3% para 6,5%. O uso de antibiótico no período préoperatório foi registrado durante o estudo. Os antibióticos foram ministrados
antes da operação em 854 dos 2.262 pacientes. Não foi observado qualquer
benefício no processo bem como nas operações limpas para as quais os
antibióticos foram usados no período pré-operatório para 573 dos 1.867
pacientes. Nas feridas limpas-contaminadas e contaminadas, foi observada
uma melhora decorrente da uso de antibióticos no período pré-operatório de
5,0% para 10,5% no caso das feridas limpas-contaminadas e 13, 6% para
26,9% no caso das feridas contaminadas.
Já que o tipo de operação cirúrgica genérica provocou uma grande oscilação
na taxa de infecção, com as maiores taxas de infecção sendo verificadas nos
casos de amputações, apendicectomia e herniorrafia ventral e as menores nos
casos de operações de tireóide e paratireóide e herniorrafia inguinal, foi feita
uma comparação do número e dos tipos de operações com cada material
usado. Não foi notada qualquer diferença significativa nos tipos de operações e
nos números entre os dois materiais avaliados. A duração da operação foi uma
variável importante com relação ao desenvolvimento de uma infecção na ferida
cirúrgica. As operações que demoraram menos de 90 minutos apresentaram
uma taxa de infecção de 3,58% enquanto os procedimentos que demoraram
mais de 90 minutos apresentaram uma taxa de 5,46%, p=0,05. Uma outra
variável importante é o sexo do paciente, com uma taxa de infecção
significativamente mais alta para mulheres do que para homens (Figura 4).
Dentre os fatores que não tiveram importância estão a época do ano.
As taxas de infecção trimestrais variaram apenas de um mínimo de 3,70 para
um máximo de 4,89.
Foi observada uma diferença nas taxas de infecção global entre os hospitais A
e B embora a operação tenha sido realizada pela mesma equipe nos dois
hospitais. O principal fator que provocou essa diferença entre as duas
instituições foi o tipo da operação (Figura 5).
No hospital A, foi realizado um percentual maior de operações de hérnias
inguino-vasculares e excisões locais. As operações feitas como medidas de
emergência representam menos de 1% da planilha de operações do hospital A.
Por outro lado, no hospital B, esse tipo de procedimento representa 6,6% das
operações. As intervenções operatórias em mulheres representam 1,4% das
operações realizadas no hospital A e 57,5% no hospital B. As mulheres
apresentaram uma taxa de infecção maior nesse estudo. Foram observadas
também diferenças decorrentes das faixas etárias na população de pacientes
entre os dois hospitais. No hospital B, 35,2% da população tinha menos de 60
anos. Já no hospital B, apenas 25,3% fazia parte dessa faixa etária. Além
disso, 13% da população do hospital B tinha menos de 70 anos em
comparação aos 5% de pacientes da outra instituição.
Discussão
Com a disponibilidade dos materiais de aventais e campos descartáveis,
desenvolveu-se uma nova possibilidade para a prevenção de infecções nas
feridas cirúrgicas. A metodologia para testar características de barreiras
bacterianas desses materiais sintéticos se concentrou nos testes da equipe de
laboratório avaliando a capacidade de um material de impedir penetração
líquida ou bacteriana. Um trabalho recente feito por Beck e Collette (2)
demonstrou de forma conclusiva que, quando molhado, o material de algodão
na verdade deixa a bactéria passar pelo tecido causando contaminação e
proporcionando, assim, uma base para esse método de teste. Embora os
métodos existentes tenham demonstrado que muitos materiais evitam a
penetração bacteriana mesmo quando submetidos à pressão, a correlação com
a verdadeira prevenção à infecção cirúrgica não foi determinada. Nos métodos
de teste de bancada, foi feita uma tentativa para avaliar os diversos fatores
relacionados à infecção. Em cada teste, foi possível incorporar apenas um ou
dois fatores. Não foi desenvolvido qualquer teste generalizado.
É provável que o teste em câmara com amostra de cultura de ar não seja muito
útil porque, com a ventilação dos centros cirúrgicos, vários observadores
comprovaram que a contaminação da ferida pelo ar não é um fator relevante na
infecção cirúrgica, exceto no caso de operações demoradas. No entanto, o uso
de ambientes com fluxo laminar aumentou a importância do material dos
aventais e campos. Charnley e Eftekhar (4) observaram que a penetração das
bactérias através dos aventais ocorre em 30% das operações realizadas das
unidades de fluxo laminar a menos que sejam tomadas as devidas precauções.
As roupas privativas hospitalares (scrub suit) também desempenham um papel
importante visto que resultados de estudos anteriores mostraram que a
lavagem regular de roupas hospitalares talvez não seja suficiente para reduzir
organismos patogênicos que proliferam na superfície e nas frestas das
camisolas hospitalares (scrub suit) de algodão (3). As roupas privativas
hospitalares podem agir como fonte de bactérias patogênicas para originar e
contaminar a ferida se o avental não for uma barreira eficaz. Bernard e
assistentes (3) afirmaram que a camisola serve como uma barreira secundária
para as bactérias orgânicas da equipe cirúrgica. Os fabricantes dessas roupas
hospitalares e aventais cirúrgicos mostraram que materiais de lã com pontos
mais fechados eram mais eficientes do que os confeccionados com materiais
com pontos abertos no que diz respeito à evitar a penetração de bactérias
através do tecido provocando uma reação na pele.
Na tentativa de avaliar as diferenças de desempenho nos materiais usados nos
aventais, Alford e alguns associados (1) desenvolveram uma cultura bacteriana
de vestuário cirúrgico antes e depois do exercício que simulou procedimentos
cirúrgicos. Neste estudo, foi demonstrado que existem diferenças de
desempenho que poderiam ser um fator potencial na causa de infecções na
ferida cirúrgica.
O projeto do estudo atual era usar uma equipe cirúrgica alternando de forma
controlada o uso do sistema de aventais e campos a cada seis semanas, um
material sendo usado para aventais e campos para todas as operações durante
um período de seis semanas. Foram selecionados períodos alternados de seis
semanas porque as equipes cirúrgicas formadas por médicos especializados e
residentes foram agrupadas em períodos de três meses. Não foi feito qualquer
controle da preparação pré-operatória nem dos procedimentos adotados
durante a operação porque esses não variavam de uma operação para outra.
No entanto, o uso de antibióticos antes, durante e depois da operação bem
como irrigações durante a operação e a duração da operação foram
registrados. A escova para limpar feridas, usando Betadine, polvidona-iodada e
álcool, foi padrão para todas as operações.
A importância do estudo de acompanhamento a longo prazo e de um
observador independente não pode não precisa ser muito considerada. Neste
estudo, todas as feridas foram avaliadas por um único observador qualificado
que não era membro de uma equipe cirúrgica. Como o uso extensivo de
antibióticos influencia no momento em que a verdadeira infecção aparece, é
necessário um estudo de acompanhamento após o antibiótico ser suspenso
para poder determinar uma taxa real de infecção. Em um estudo em série feito
por Edwards (6), 28% das infecções cirúrgicas não se manifestavam até a
segunda semana após a operação. Os pacientes eram examinados para
estudo de acompanhamento nos ambulatórios com anotações registradas no
gráfico de cada paciente assegurando a incidência de uma verdadeira infecção.
O uso de um sistema completo de aventais e campos descartáveis neste
estudo foi um fator de peso para reduzir as infecções cirúrgicas no período pósoperatório (2,27 vz 6,43, p=0,001). Essa taxa reduzida de infecção foi
observada no procedimento inteiro bem como nas operações limpas e limpascontaminadas. Nas operações limpas, que representam a maioria dos
procedimentos cirúrgicos gerais na maior parte dos hospitais, a barreira de
aventais e campos desempenha um papel fundamental na prevenção de
infecções porque a contaminação da ferida é decorrente de fontes externas à
ferida. Resultados de trabalhos anteriores mostraram que as bactérias podem
penetrar mesmo através de barreiras secas em questão de minutos
provavelmente devido ao mecanismo de pressão mecânica. Esse fator do
avental e do campo também é importante nas operações limpas-contaminadas,
provavelmente reduzindo o número total de bactérias que penetra na ferida.
Visto que o fenômeno da musselina foi inicialmente mostrado como sendo um
mecanismo potencial no desenvolvimento de uma infecção cirúrgica, foram
feitos esforços para aprimorar os recursos de barreira dos aventais e campos
de algodão aumentando a densidade dos fios de algodão e, assim, reduzindo o
tamanho do poro entre elas. A musselina contém 140 fios enquanto os novos
produtos de vestiário reutilizáveis possuem aproximadamente 280. Neste
estudo, o sistema descartável de barreira de aventais e campos Tyvek
apresentou uma taxa menor de infecção quando comparado aos sistemas de
140 ou 280 fios.
O valor dos antibióticos ministrados antes da operação para tipos diferentes de
feridas foi analisado. Das 1.867 operações limpas, 30,7% receberam
antibióticos antes da operação em oposição a 69,3% que não receberam.
Não foi observado qualquer benefício na prevenção da infecção relacionado ao
uso de antibióticos no período pré-operatório neste subgrupo. No entanto, nas
feridas limpas-contaminadas e contaminadas, percebeu-se uma redução
significativa na infecção cirúrgica. O antibiótico mais usado foi Keflin, cefalotina,
que era ministrado em uma ou duas dosagens no período que antecedia à
operação. Normalmente, a terapia com antibióticos era suspensa após os três
primeiros dias subseqüentes à operação. No entanto, como não foi feito
qualquer esforço para alterar o plano de tratamento comum do cirurgião, não
houve diferença no uso de antibióticos quando usou-se o sistema descartável
ou reutilizável. Portanto, o uso de antibióticos não influenciou na redução da
taxa de infecção notada no sistema descartável.
No que diz respeito à redução da infecção, o valor da irrigação da ferida com
soluções que não continham antibiótico foi freqüentemente questionado. O
papel de vários tipos de irrigadores é menos claro ainda. Neste estudo, não
pode ser demonstrado qualquer efeito real da irrigação da ferida nas operações
limpas e limpas-contaminadas. Nas operações contaminadas, como, por
exemplo, amputação de uma extremidade infectada, houve uma redução na
infecção quando foi feita uma irrigação da ferida. Embora o mecanismo não
seja claro, a irrigação dessas feridas com isquemia parcial reduziria o nível de
contaminação bacteriana.
A idéia de que a duração de uma operação é um determinante importante foi
muito considerada. Com certeza, para qualquer tipo de procedimento
individual, quanto maior o tempo de cirurgia, maior o risco de a ferida ser
infectada. Os resultados da cultura em lâminas usadas para detectar a
contaminação pelo ar demonstrou que as operações que levavam mais de três
horas apresentaram uma contagem bacteriológica duas ou três vezes maior .
Neste estudo, os procedimentos que levavam mais de 90 minutos
apresentavam uma taxa de infecção bem maior do que a menos demoradas,
confirmando essa tese. No entanto, o mecanismo dessa maior taxa de infecção
não pode ser atribuído apenas à contaminação pelo ar porque é difícil separar
a influência da dificuldade da operação, a maior perda de sangue e a eficiência
a longo prazo da barreira de aventais e campos nos procedimentos mais
duradouros.
A época do ano foi considerada um fator importante por alguns observadores.
Eles sugeriram que durante a primavera e o verão, o aumento da temperatura
nas salas causava maior umidade do corpo reduzindo, então, a eficiência da
barreira do avental. Além disso, gotas de suor poderiam cair das áreas
desprotegidas, como, por exemplo, da testa do cirurgião direto na ferida.
Neste projeto, não houve influência da época do ano na taxa de infecção da
ferida. Equipamentos sofisticados mantêm a temperatura e a umidade do
centro cirúrgico uniformes o ano inteiro e livre da influência de fatores
climáticos externos.
Várias características dos pacientes surgiram como importantes com relação à
taxa de infecção. A idade do paciente bem como o sexo influenciaram no
desenvolvimento da infecção. Os pacientes idosos, principalmente aqueles
com mais de 60 anos, apresentaram uma maior propensão às complicações
nas infecções do que aqueles com menos de 60 anos. Foi oferecida uma
variedade de possíveis explicações: alimentação pobre em nutrientes,
imunidade reduzida e mais casos de emergência do que os procedimentos
facultativos. Nenhum desses fatores relacionados à idade pode ser identificado
como importante. As mulheres apresentaram uma taxa de infecção
estatisticamente maior do que os homens. Um explicação que pode elucidar
esse fato seria a seguinte: a infecção é decorrente de infecções no canal
vaginal ou na bexiga urinária.
Nas operações cirúrgicas gerais, as taxas de infecção limpa e limpacontaminada (3,2% vz 6%) deste estudo apresentam uma comparação
bastante favorável com as taxas de outros estudos reportados na literatura
médica (Figura 6). Isso se aplica principalmente quando se considera que
esses outros estudos abrangem taxas de infecção no âmbito do hospital,
englobando operações ortopédicas, neurológicas e oftálmicas sofisticadas que
tendem a reduzir as taxas de infecção. É interessante observar que a taxa de
infecção do vestuário para todas as operações deste estudo (6,41%) que é
semelhante às do estudo cirúrgico geral de Curse e Foord (5) (6,8%) enquanto
a taxa de descartável era de 2,27%, enfatizando assim o importante papel que
a barreira desempenha na prevenção de infecções. As taxas de infecções de
tipos específicos de operações eram um pouco melhores do que em grupos
semelhantes de operações gerais conforme analisado em artigos do mundo
inteiro.
Houve uma diferença nas taxas de infecção entre os hospitais A e B embora
não tenha havido diferenças nas técnicas cirúrgicas nem nos métodos de
preparação do período pré-operatório porque o mesmo grupo de cirurgiões
realizou as operações nas duas instituições. Os quatro fatores que contaram
para as diferenças nos hospitais foram o tipo da operação, o número de
procedimentos feito como emergência e a idade e o sexo dos pacientes.
Um fator importante foi o tipo de operação realizada. No hospital A,
procedimentos vasculares, herniorrafias e excisões locais, que apresentam um
potencial bem menor de infecção, representam quase 50% do número total de
operações. Por outro lado, no hospital B, foi realizado um número bem maior
de amputações infectadas, colecistectomias e apendicectomias (Figura 5).
No hospital A, os procedimentos realizados à tardinha e como emergência
foram raros (menos de 1%). Por outro lado, mais de 6% das operações do
outro hospital foram de emergência. A idade é um outro fator importante, como
é demonstrado pelo fato de que a maioria dos pacientes do hospital B tinha
mais de 60 anos. A população do hospital A era composta por um número
significativamente menor de mulheres do que o hospital B. A influência do tipo
de operação, da natureza emergencial e da idade e do sexo do paciente torna
a comparação das taxas de infecção no período pós-operatório entre os
hospitais A e B arriscada a menos que esses fatores sejam registrados e
considerados. No entanto, se você usar qualquer hospital como controle
próprio, poderá ser feita uma avaliação mais significativa dos fatores.
Resumo
O sistema de barreira de aventais e campos demonstrou ser um fator
importante na prevenção de infecções cirúrgicas. Foram percebidas diferenças
de desempenho entre os materiais descartáveis e reutilizáveis como agente
influenciando nas infecções. Um sistema de aventais e campos confeccionados
com olefina de fio trançado descartável reduziu a taxa de infecção no período
pós-operatório. Não foi observado qualquer benefício terapêutico nas
operações cirúrgicas limpa para o grupo em que foi ministrado antibiótico no
período pré-operatório nem para o grupo que foi submetido à irrigação local da
ferida. Os fatores que indicam populações com riscos maiores de infecção são
idade, sexo e aqueles submetidos a operações longas e de emergência. Deve
ser atribuída uma atenção especial aos grupos com propensão à infecção. A
menos que fatores como o percentual de tipos de operação, natureza
emergencial, idade e sexo sejam considerados, uma comparação dos níveis de
infecção entre hospitais não será válida.
Referências:
1. Alford, D.J. Ritter, M.A., French, M.L.V. e Hart, J.B. The operating gown as a barrier to
bacterial shedding. Am. J. Surg., 1973, 125:589
2. Beck, W.C. e Collette, T.S. False faith in the surgeon’s gown and drape. Am. J. Surg., 1952,
83: 125
3. Bernard, H.R., Cole, W.R. e Gravens, D.L. Reduction of iatrogenic bacteriall contamination in
operating rooms. Ann. Surg., 1967, 165:609.
4. Charnley, J. e Eftekhar, N. Penetration of gown material by organisms from the surgeon’s
body. Lancet, 1969, 1:172
5. Cruse, P. e Foord, R. Five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch. Surg.,
1973, 107:206
6. Edwards, L.D. The epidemiology of 2056 remote site infecctions and 1966 surgical wound
infecctions occurring in 1865 patients. Ann.Surg., 1976, 184:758
7. Moylan, J.A., Balish, E. e Chan, J. Intraoperative bacterial transmission. Surg. Gynecol.
Obstet., 1975, 141: 731
Legendas das Figuras
Material de Sistema de Aventais e Campos
Figura 1: Materiais vz infecção na ferida cirúrgica
Percentual de Infecção Cirúrgica
Algodão
Descartável
Figura 2: Material vz infecção na ferida cirúrgica por tipo de ferida
Limpa p=0,01
Limpa-contaminada p=0,01
Percentual de Infecção Cirúrgica
Algodão
Descartável
Figura 3: Material vz infecção na ferida cirúrgica
Hospital A
Algodão de 280 fios trançados
Descartável
Algodão de 140 fios trançados
Hospital B
Percentual de infecção na ferida cirúrgica
Figura 4: Sexo vz infecção na ferida cirúrgica
Homem
Mulher
Figura 5: Distribuição por tipo de operação entre hospitais
Percentual de Casos
1
Operações de Tireóide e Paratireóide
2
Esplenctomia
3
Apendicectomia
4
Mastectomia
5
Biópsia do Seio
6
Operações do Intestino Grosso
7
Operações do Intestino Delgado
8
Amputações
9
Excisão Local
10
Colecistectomia
11
Laparotomia Exploradora
12
Fístula Artério-Venosa
13
Procedimentos Vasculares
14
Hérnia Ventral
15
Hérnia Inguinal