V Jornada Nacional de Economia da Saúde
II Jornada de Avaliação de Tecnologia da Saúde do IMIP
“A avaliação tecnológica como instrumento de gestão”,
Ana Paula Cavalcante
Agência Nacional de Saúde Suplementar
17 de setembro de 2010
Recife - PE
Contextualização do Setor de Saúde
Suplementar
Introdução
•
Na dimensão da saúde no Brasil:
• Constituição / SUS
•1988
• Definição da saúde
como setor regulado
•1991
•Código de Defesa do Consumidor
- CDC
privada
•Debates no Congresso
•1997
•Foco: atividade econômica
assistência à saúde
e
•1998
•Promulgação da Lei 9656 em 03
de junho de 1998
•2000
•Lei 9.961/00 – ANS Autarquia
vinculada ao MS
Marco Regulatório no Setor
Suplementar de Saúde
• A ANS foi criada em 2000 pela Lei 9.961
• Trata-se de uma autarquia especial, vinculada ao Ministério
da Saúde, com atuação controlada por um contrato de gestão
• Lei 9.656, de 03/06/1998
o Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros
privados de assistência à saúde.
o Estabelece a cobertura obrigatória de todas as doenças
listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde.
Agência Nacional de Saúde
Suplementar
• Finalidade institucional da ANS: promover a defesa do
interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando
as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com
prestadores
e
consumidores,
contribuindo
para
o
desenvolvimento das ações de saúde no País (Lei 9.961/00).
•
Competência da ANS: Entre outras, elaborar o Rol de
Procedimentos e Eventos da ANS e realizar a Gestão de
Tecnologias da Saúde Suplementar
Dados do Setor de Saúde Suplementar
• 1.181 operadoras médico-hospitalares ativas
• 451 operadoras exclusivamente odontológicas
• 44 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares
• 13.600 milhões de beneficiários exclusivamente
odontológicos
• 57.600 milhões de beneficiários de planos de saúde (ANS,
Jun/2008)
• Setor concentrado nas regioes Sudeste e Sul
(ANS, junho/2010)
Nos últimos anos tem havido um importante crescimento do setor devido à
recuperação da renda e do emprego. Atualmente, o número de vínculos
contratuais da saúde suplementar, entre planos médicos e odontológicos,
equivale à quarta parte da população brasileira.
•Fonte: Caderno de Informações ANS – Março/2010
•
7
De um modo geral, a população segurada apresenta perfil etário mais
envelhecido do que o conjunto da população brasileira.
•
8
•O setor como um todo movimenta cerca de R$ 68 bi/ano.
•Existe uma forte concentração no mercado, tendência que se acentuou ne
medida em que a regulação se tornou mais efetiva.
•Fonte: Caderno de Informações ANS – Março/2010
•
9
Gestão de tecnologias em saúde:
considerações iniciais
Complexo médico-industrial
• Já na década de 1980, discutia-se no Brasil a
formação de um complexo médico-industrial
envolvendo a formação profissional, as indústrias e
a prestação de serviços médicos e,
particularmente, o processo de produção e de
consumo de medicamentos
(CORDEIRO, 1980; GADELHA, 2003).
Complexo médico-industrial (CMI)
• Nos últimos anos, o conceito de complexo
médico-industrial (CMI) passou a ser concebido
de modo ampliado, contemplando as diferentes
articulações entre a assistência médica, as
redes de formação profissional, a indústria
farmacêutica e a indústria produtora de
equipamentos médicos e de instrumentos de
diagnóstico.
(VIANNA, 2002).
Complexo médico-financeiro (CMF)
• O capital financeiro tanto público quanto privado tem
construído uma nova etapa do desenvolvimento
capitalista na área da saúde, tentando impor novas
regras e regular o mercado, estabelecendo o complexo
médico-financeiro,
• Embora o CMF não substitua o CMI, complexifica ainda
mais as relações desse setor
(CAETANO; VIANNA, 2006).
CMI X CMF
• O que tem ocorrido não é a superação de um complexo
pelo outro, mas um crescente embate pela hegemonia no
setor.
• É o caso de parte do mercado de medicamentos nos
EUA, que está sendo comandado por empresas de
seguro-saúde, o que tem implicado redução das margens
de lucro da indústria farmacêutica, levando a conflitos
com os grandes laboratórios
(Mortimer, 1997 apud CAETANO; VIANNA, 2006).
Regulação Assistencial da ANS
• É neste contexto de disputas que a ANS iniciou a regulação
de um setor que já existia há cerca de 50 anos, antes dos
marcos regulatórios estabelecidos pelo estado brasileiro.
• Neste contexto de forte disputa, três atores importantes
devem ser considerados pela ANS:
� Operadoras de planos privados de assistência à saúde;
� Prestadores de Serviços de saúde;
� Beneficiários de planos de saúde
• Atores com interesses diversos e antagônicos;
• Grande assimetria de informação;
• Beneficiários, principalmente de planos individuais são os que
possuem menor poder de barganha nas negociações.
Tecnologias em Saúde
Medicamentos, equipamentos, dispositivos e
procedimentos medico-cirúrgicos usados no cuidado
médico, bem como os sistemas organizacionais e de
apoio mediante os quais este cuidado é dispensado
(OTA, 1978)
Medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos,
sistemas organizacionais, educacionais, de informação e
de suporte e os programas e protocolos assistenciais,
por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde
são prestados à população” (BRASIL, 2009).
Gestão de Tecnologias em Saúde
Processo que envolve avaliação, incorporação e
monitoramento das tecnologias.
�
�Tem
por finalidade promover o acesso a
tecnologias seguras, eficazes e custo-efetivas,
evitando sub-uso, sobre-uso e complicações
evitáveis.
�Uma
da ferramentas principais é a ATS – para
auxiliar os gestores em saúde na tomada de
decisão quanto à incorporação de tecnologias em
saúde.
(PANERAI; MOHR, 1989 apud BRASIL, 2007; Hunink e Glasziou, 2001 apud
BRASIL, 2007; CCOHTA, 2006).
AVALIAÇÃO/GESTÃO DA TECNOLOGIA PELA ANS
anterior ao registro
pela ANVISA
Registro= Incorporação?
Pressão (prestadores, opinião pública,
beneficiários) para que a tecnologia
seja incorporada à cobertura
obrigatória (Rol) da SS.
Exclui? sim ou não
Retirada da cobertura obrigatória
(rol) da SS quando há substituição
por tecnologias mais eficazes,
eficientes, seguras ou custoefetivas. Países em
desenvolvimento: tendência a
“acumular” e não excluir.
Ciclo de vida das tecnologias em saúde (adaptado de BANTA e LUCE, 1993)
INCORPORAÇÃO ACRÍTICA DE NOVAS
TECNOLOGIAS
SETOR SAÚDE
� Incorporação cumulativa de tecnologias ( técnicas
novas não substituem as antigas)
� Custos vão sendo elevados sem necessariamente
aumento de efetividade ou qualidade dos
atendimentos
� Boa parte profissionais são estimuladores do consumo
das novas tecnologias
� Modismos
� Mídia e marketing da saúde
� Intervenção do poder judiciário
INCORPORAÇÃO ACRÍTICA DE NOVAS
TECNOLOGIAS
• Incorporação tecnológica sem avaliação adequada:
�do benefício da tecnologia para a saúde,
�do contexto local,
�das condições de instalação,
�dos recursos disponíveis e
�custos de funcionamento
CONSEQUÊNCIAS
OFERTA PASSA A DETERMINAR A DEMANDA POR NOVAS
TECNOLOGIAS
INCORPORAÇÃO SEM A NECESSÁRIA AVALIAÇÃO
INVESTIMENTOS INADEQUADOS E INEFICIENTES
DESIGUALDADE NA DISTRIBUIÇÃO DOS RECURSOS
TECNOLÓGICOS
Medicina Baseada em Evidências
• A a integração da evidência científica proporcionada por
pesquisas, da experiência do clínico e as preferências do
paciente
(Sackett et al., 2000 apud PORTELA, 2008).
• Esta noção implica a ideia de que a boa prática clínica não se
define apenas na experiência e conhecimento clínicos do
médico, mas também na sua capacidade de interpretar e
aplicar os resultados de estudos científicos epidemiológicos
aos problemas individuais de saúde de seus pacientes.
Avaliação de Tecnologias em Saúde
• A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um
processo por meio do qual são avaliados os impactos
clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde,
levando-se em consideração aspectos como eficácia,
efetividade, segurança, custo-efetividade, entre outros
(GOODMAN, 1998, HUNINK e GLASZIOU, 2001).
PARA QUE AVALIAR?
� Proporcionar elementos válidos para a tomada de decisão em
política e gestão de saúde e prática clínica.
� Promover acesso a tecnologias seguras, eficazes e custoefetivas e
� “Desestimular” o acesso a tecnologias sem evidências de
segurança, eficácia e custo-efetividade.
� Na Saúde Suplementar, serve para o estabelecimento do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Rol de Procedimentos: definição,
características principais e atualizações
� De acordo com a Lei 9.961/00, é competência da ANS
elaborar o elaborar o rol de procedimentos e eventos em
saúde, e competência regimental da GGTAP/DIPRO propor à
Diretoria da ANS normas sobre o rol, a utilização de
tecnologias em saúde e a amplitude das coberturas.
� O Rol é a referência básica para cobertura mínima
obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de
assistência a saúde contratados a partir de 1/1/99 ou
adaptados à Lei nº 9.656/98
ATS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
• A ATS instrumentaliza a revisão do rol de
procedimentos em saúde.
• A produção de diretrizes clínicas baseadas na melhor
evidência disponível.
• Para favorecer o acesso dos usuários de plano de saúde,
a tecnologias seguras, eficazes e custo-efetivas.
Diretrizes Clínicas e DUTs na Saúde
Suplementar
Diretrizes Clínicas - DC
• Constituem-se em posicionamentos ou recomendações
sistematicamente desenvolvidos para orientar
médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde
apropriados, em circunstâncias clínicas específicas
(IOM, 1990 apud PORTELA, 2008).
• Podem contemplar indicações e contra-indicações,
bem como benefícios esperados e riscos do uso de
tecnologias em saúde (procedimentos, testes
diagnósticos, medicamentos, etc.) para grupos de
pacientes definidos.
Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?
� crescente custo da assistência médica sem a correspondente
melhora do impacto na saúde das pessoas;
� maioria das diretrizes clínicas utilizadas no Brasil definida a
partir dos consensos de idéias e opiniões dos especialistas acerca
de questões ou tecnologias assistenciais;
� necessidade de elaboração de diretrizes baseadas nas
melhores evidências científicas disponíveis na atualidade, de
forma crítica e desprovida de conflitos de interesse, que
contemplem temas relacionados aos principais problemas de
saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no
país.
29
•
Diretrizes Clínicas para o setor suplementar de saúde
Convênio ANS/AMB/CFM
OBJETIVO GERAL: qualificar a atenção prestada aos
beneficiários de planos de saúde no Brasil.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
� Elaborar diretrizes e protocolos clínicos baseados em
evidências de qualidade, dentro de um modelo que sirva de
auxílio na tomada de decisão clínica e no cuidado aos pacientes,
e tratando de temas a serem selecionados pela ANS, dentro
dos principais problemas de saúde que afetam a população
atendida pelos planos de saúde no país.
� Capacitar os profissionais de saúde, visando à disseminação
e à adequada utilização das diretrizes e protocolos clínicos.
Importância de Diretrizes Clínicas
• Hoje é consenso que a implementação de diretrizes,
definidas a partir da evidência científica disponível acerca
da eficácia e efetividade de intervenções, produz melhores
resultados na população assistida
(BODENHEIMER ET AL, 2002; GRIMSHAW & RUSSELL, 1993).
Diretrizes de Utilização (DUT)
• Tratam-se de “recortes” de Diretrizes Clínicas e
Protocolos elaborados por instituições de reconhecido
saber científico, para o estabelecimento de coberturas
obrigatórias pelos planos privados de assistência à
saúde de determinadas tecnologias em saúde, que
constam do Rol de Procedimentos e que sejam de alto
custo ou com risco de ser utilizado de forma
indiscriminada ou ainda, que exista normatização
específica por lei para o seu uso.
Possíveis formas de utilização das Diretrizes
Clínicas no setor suplementar
Rol de procedimentos
Acreditação
DIRETRIZES
CLÍNICAS
Apoio à tomada de
decisão clínica
Promoção e
Prevenção
Mecanismos de
regulação
Ações da GGTAP/DIPRO/ANS
AÇÕES NORMATIVAS
AÇÕES INDUTORAS
�Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde
�Programas de Promoção da
Saúde e Prevenção de Doenças
�Diretrizes Clínicas
�Diretrizes de Utilização (DUT)
�Diretrizes clínicas a partir da
RN 211/10 e IN 25/10
�Projeto de
Implementação Piloto
– Acordo de
Cooperação Técnica
com Instituições
Parceiras
Estratégias Normativas para a
implementação de DC
• Subsidiar a elaboração de DUTs para fins de
cobertura obrigatória – 69 DUTS
• Inclusão de DCs completas no Rol de Procedimentos
da ANS para balizar as coberturas obrigatórias
pelos planos de saúde;
• A partir da RN 211/10 e IN 25/10 foram incluídas
duas DCs completas para balizar as coberturas
obrigatórias:
� Proteína C ativada, e
� Acompanhamento do Trabalho de Parto
Estratégias Indutoras para a
implementação de DC
• Construção de um Projeto Piloto para a implementação
das DCs por meio do Acordo de Cooperação Técnica
• Assinatura de um Acordo de cooperação Técnica entre
entre a ANS e instituições parceiras oficializado em 03
de abril de 2010
• Acordo prevê a implementação de DCs elaboradas pelo
convênio ANS/AMB/CFM
• O acordo tem duração inicial de 12 meses, sendo
prorrogável
• Não há repasse financeiro envolvido
A avaliação tecnológica como instrumento
de gestão: impactos na Saúde
Suplementar
Impacto assistencial
� incorporação de procedimentos eficazes e
seguros: terapêuticos, de promoção da saúde, de
prevenção de doenças e de reabilitação na
cobertura obrigatória pelos planos privados de
assistência à Saúde.
Impacto na regulação
� Elaboração de fluxo para incorporação crítica de novas tecnologias,
com a utilização de parâmetros de eficácia, eficiência, efetividade,
segurança e, no caso de tecnologias diagnósticas, acurácia
�Sugestões e críticas do Grupo Técnico (GT do Rol), composto por
representantes de operadoras, prestadores, beneficiários, Ministério
da Saúde, Universidades, Saciedade Civil organizada.
� elaboração de diretrizes de utilização para procedimentos que
possuem legislação específica, são de alto custo e poderiam ser
utilizados de forma indiscriminada.
�Inclusão de diretrizes clínicas que balizam as cobertura obrigatórias
e direcionam o setor para as boas práticas em saúde.
Impacto social
�Contribuição do conjunto da sociedade na avaliação das tecnologias
que passam a contar com cobertura obrigatória na saúde
suplementar por meio de ampla consulta pública.
�Aproximadamente 50 milhões de consumidores com contratos
regulamentados pela Lei 9656/98 são atingidos pelas mudanças
periódicas do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
�Todo o processo de participação do conjunto de atores da saúde
suplementar confere maior transparência e credibilidade ao Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde
Impacto econômico-financeiro
� A utilização da Gestão de Tecnologias em Saúde, por meio da
ATS, Medicina Baseada em Evidências, etc evita a inclusão de
tecnologias precocemente, sem a devida avaliação ou de
tecnologias desnecessárias, inseguras ou que não se mostram
mais eficazes que as atualmente utilizadas, evitando a oneração
desnecessária do sistema.
� O impacto orçamentário dos custos advindos das revisões do
rol são feitos por meio do monitoramento do mercado durante
um ano com o objetivo de avaliar o possível impacto financeiro
que a introdução de novas tecnologias na cobertura obrigatória
dos planos de saúde tenha acarretado aos custos das
operadoras.
Alguns Pontos Relevantes
• Os periódicos médicos estão se transformando em veículos
de propaganda farmacêutica - denúncia do ex-editor do
British Medical Journal
(Smith, 2005 apud CAMARGO JR, 2007).
• Novas categorias nosológicas são criadas, como a “disfunção
sexual feminina”, apenas como estratégia para aumentar o
mercado potencial de medicamentos
(Moynihan, 2003 apud CAMARGO JR, 2007).
• As pesquisas clínicas, que atualmente são basilares para
quase todas as decisões na área médica, são fortemente
influenciadas pelas instituições que as financiam,
acarretando sérios vieses para seus resultados
(Rampton; Stauber, 2000 apud CAMARGO JR, 2007)
• Nesta perspectiva, ainda que revisões sistemáticas
de boa qualidade sejam realizadas dentro dos
rigorosos parâmetros recomendados, não garantem
a objetividade desejada, necessitando de uma boa
dose de visão crítica de todo o processo por parte
dos pesquisadores e dos gestores em saúde.
Outras ações importantes na Incorporação de
Tecnologias da ANS
Boletim Brasileiro de Avaliação de
Tecnologias em Saúde - BRATS
BRATS Nº 12 - Tabagismo - Junho/2010
BRATS Nº 13 - Cápsula Endoscópica - Setembro/2010
BRATS Nº 14 - Insulinas análogas - Dezembro/2010
BRATS Nº 15 – Parto - Março/2011
http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca
/trabalhos_tecnicos_08.asp
Boletim Brasileiro de Avaliação de
Tecnologias em Saúde (BRATS)
• Criado em 2006 por meio de uma acordo de cooperação
técnica, em conjunto, pelas seguintes instituições:
� Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
� Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e
� Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos do
Ministério da Saúde (SCTIE/MS),
Finalidade:Difundir e disponibilizar informações sobre as
tecnologias para todos os atores envolvidos na atenção
à saúde no Brasil
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Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP
Congresso Internacional - HTAi 2011
• O governo brasileiro sediará em 2011 o principal evento
internacional no campo da avaliação de tecnologias em
saúde (ATS) - o HTAi, que pela primeira vez ocorrerá
na América do Sul.
• A candidatura do Brasil foi apoiada por diversos países
e parceiros internacionais e o evento ocorrerá na
cidade do Rio de Janeiro.
• O Ministério da Saúde tem liderado a organização
dessa iniciativa, contando com a cooperação de diversos
parceiros e membros da Rebrats.
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Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP
HTAi 2011
• A ANS é um destes parceiros, e além de colaborar
financeiramente para a realização do evento, possui
membros no Comitê de organização local;
• Temática central do HTAi 2011:
“Relevância da avaliação de tecnologias em saúde para
a sustentabilidade dos sistemas de saúde”.
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Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP
ANA PAULA CAVALCANTE
GGTAP/DIPRO
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO
Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP
Gerência de Cobertura e Incorporação de Tecnologias em
Saúde – GECIT
[email protected]
Tel: (21) 2105-0429
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