3ª CÂMARA DE COORDENAÇÃO E REVISÃO – CONSUMIDOR E ORDEM ECONÔMICA
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NATUREZA
INFORMATIVO
TEXTO Nº09
Nº de folhas: 2
DATA DE EMISSÃO PROJETO:
30/set/2011
Proteção e defesa do consumidor
DESTINATÁRIOS:
Usuários de planos privados de saúde
REF./ASSUNTO:
Cobertura de tratamento de dependentes químicos
Planos de saúde: cobertura de tratamento de dependentes químicos
1.Introdução
A Lei que regulamenta1 os planos de saúde define os procedimentos de oferta obrigatória aos
usuários de planos de saúde, celebrados a partir da sua vigência, ou seja, janeiro de 1999. O rol
de procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória e é revisado a
cada dois anos pela agência reguladora, com a colaboração das operadoras, conselhos e
associações profissionais, entidades de defesa do consumidor, órgãos governamentais e
Ministério Público. O atual rol já sofreu alterações e passará a valer a partir de janeiro de 2012
(RN ANS nº 262). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz a atuação com base em
diversos critérios: (a) estudos especializados (avaliações científicas), (b) disponibilidade de rede
prestadora, (c) alinhamento com as decisões do Ministério da Saúde, e (d) impacto sobre o
mercado.
Os contratos celebrados em datas anteriores a 02 de janeiro de 1999 não estão obrigados a se
adaptar à nova lei, por decisão cautelar do Supremo Tribunal Federal, valendo o que consta nas
cláusulas contratuais, o que não exclui sua análise pela ótica do Código de Defesa do
Consumidor.
2. Tratamento de dependentes químicos
Em 2008, as redações do rol deixaram mais clara a cobertura dos planos regulamentados em
relação ao tratamento ambulatorial e hospitalar para dependentes químicos. Essa cobertura
ambulatorial abrange consultas psiquiátricas, psicoterapia e atendimento de emergência,
incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e de autoagressão. A cobertura hospitalar inclui,
além do atendimento de emergência, a internação pelo tempo necessário, o acompanhamento
em hospital-dia psiquiátrico, atendimentos clínicos e cirúrgicos em virtude do uso de
substâncias psicoativas.
Por falta de conhecimento sobre a extensão de seus direitos ou por sentimento de vergonha, os
beneficiários de plano de saúde, usuários de drogas ou que sofrem de dependência química,
costumam socorrer-se de tratamentos particulares e caros ou, por desconhecimento, do Sistema
Único de Saúde. Além disso, o tratamento pelo plano de saúde, quando acontece, não especifica
precisamente a situação de dependência química do beneficiário. Isso impede que a real
dimensão do problema chegue ao conhecimento da ANS.
1 Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998 (com vigência prevista após 90 dias).
Ao citar este documento, favor indicar as referências em epígrafe e a fonte.
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Texto nº 9 – Planos de saúde: cobertura de tratamento de dependentes químicos
O Ministério Público, sobretudo na esfera federal, tem defendido a divulgação e o
aperfeiçoamento do Programa de Prevenção e Acompanhamento de Dependentes Químicos. Isso
deveria ser parte das obrigações das Operadoras de planos de saúde, que ofertam os serviços.
Alguns precedentes judiciais reconhecem que o paciente, portador de contrato de plano de
saúde assinado antes da legislação atual, terá pelo menos direito ao atendimento na rede
conveniada, com a cobertura de procedimento mínimo previsto pela medicina.
Além disso, existe a necessidade de cobertura do procedimento - recomendado pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM) - de albergamento terapêutico, que dá suporte psicológico e social ao
dependente, e que não se inclui entre as coberturas obrigatórias do novo rol. Porém,
independentemente de estar previsto pela ANS, é preciso ter claro que a Lei nº 9.656 estabelece
a cobertura obrigatória de tratamento para todas as doenças que constem no CID, ressalvadas as
restrições existentes, devendo incluir assim todos os tratamentos que se mostrem adequados à
doença.
Em relação aos planos não regulamentados, é comum a existência de restrições ao tratamento
para transtornos mentais, especificamente para aqueles decorrentes do uso de álcool ou drogas.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, independentemente da data
da celebração, os contratos devem garantir os direitos básicos do consumidor, previstos no
Código de Defesa do Consumidor – CDC.2
3. Destaques finais
Cartilha editada recentemente pelo CFM contém estratégias para a abordagem do usuário de
crack. Algumas já fazem parte da cobertura obrigatória por planos de saúde, a exemplo da
terapia cognitiva comportamental, que pode ser enquadrada como internação ou
acompanhamento ambulatorial. Outras configuram ações a serem implementadas pelo Poder
Público, como a capacitação dos profissionais da saúde e a identificação precoce do problema.
O consumo de crack é uma epidemia. São pelo menos dois milhões de usuários, segundo o
Ministério da Saúde. É preciso afastar os dependentes das ruas e garantir abrigo para eles. O
tratamento não deve ser feito apenas com remédios: os pacientes devem ser encaminhados para
grupos de autoajuda ou clínicas de reabilitação e, sempre que possível, para terapia. As famílias
devem receber apoio total da sociedade, das entidades envolvidas e do Poder Público.
2 Art. 6º do CDC: “São direitos básicos do consumidor:
I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados
perigosos ou nocivos;”
Súmula 469, STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Ao citar este documento, favor indicar as referências em epígrafe e a fonte.
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