5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Kit inicial:
Prevenindo Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica
Como fazer
. Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a campanha “5 Milhões de vidas” visa melhorar a qualidade da assistência à saúde nos
EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias
“Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições
participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico,
professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna
inspiração para todos nós.
.
Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cópias destes materias são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto
que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. ÉÉ vedada a reprodução destes materiais para
fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute
for Healthcare Improvement.
Como citar este material:
5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Ventilator Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institute for Healthcare
Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
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The Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins
lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a
acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de
melhoria nos cuidados ao paciente. Milhares de prestadores de serviços de saúde
participam do trabalho inovador do IHI.
Patrocinadores da Campanha
A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e generoso apoio dos
planos de saúde “America’s Blue Cross” e “Blue Shield” . O IHI também agradece aos seguintes
patrocinadores: “Cardinal Health Foundation”, “Blue Shield of California Foundation”, “Rx
Foundation”, “Aetna Foundation”, “Baxter International, Inc.”, “The Colorado Trust”, e “Abbott Point
of Care”.
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign” patrocinada
pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation, Rx Foundation,
Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation,
Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins
Memorial Fund.
Parceiros Científicos
Muitas organizações atuaram generosamente como parceiros científicos e conselheiros durante
nosso trabalho nesta intervenção. São elas:
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
Centers for Disease Control and Prevention
Society for Healthcare Epidemiology of America
Society of Critical Care Medicine
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Meta
Prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) através da implementação dos
quatro componentes de cuidados denominados “ bundle da ventilação”.
Definindo o Problema
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar hospitalar que
incide em pacientes em ventilação mecânica, para os quais a infecção não é a razão do suporte
ventilatório, por exemplo, infecção com início após a instituição da ventilação. O diagnóstico de
PAV baseia-se na definição do Center for Disease Control (CDC) que combina critérios
radiológicos, clínicos e laboratoriais. (The National Healthcare Safety Network Patient Safety
Component Protocol, January 2008), normalmente quando um paciente em ventilação mecânica
desenvolve um infiltrado pulmonar novo ou progressivo, associado à febre, leucocitose e secreção
traquebrônquica purulenta. A pneumonia é considerada associada à ventilação se o paciente
estiver intubado e em ventilação no momento ou nas 48 horas antecedentes ao início do quadro
infeccioso.A definição do CDC ressalta que “ Não há período mínimo de ventilação, para que a
PNEU (sic) seja considerada associada a ela”.(The National Healthcare Safety Network Patient
Safety Component Protocol, January 2008, p.15.)
As definições e critérios devem ser revisados pelas instituições, em conjunto com especialistas
como infectologistas e médicos que assistem pacientes em ventilação mecânica
(intensivistas/pneumologistas). Os hospitais tratam populações diferentes em suas unidades de
terapia intensiva, e sendo assim, estarão medindo a PAV em pacientes distintos. Por exemplo,
centros de trauma incluirão pacientes vítimas de trauma em ventilação mecânica, os quais nem
todos os hospitais atendem, outros incluirão pacientes em longos períodos de ventilação, e outros
não. As tentativas de comparação das performances dependerão da definição utilizada pelos
hospitais, das estratégias de tratamento e população atendida. Isso não significa, entretanto, que
não exista a entidade “pneumonia associada à ventilação mecânica” ou que médicos não possam
melhorar constantemente os cuidados para com os pacientes em risco. Uma vez que a definição
esteja bem estabelecida institucionalmente pelos profissionais envolvidos, pode-se aferir a
melhoria de desempenho no tocante à prevenção desde que a norma definida seja seguida
regularmente.
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Meduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med.
1995;16:61.
Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of
nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest. 1993;103:547.
Fabregas N, Ewig S, Torres A, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:
Comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999;54:867.
Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867.
Niederman MS, Torres A, Summer W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage
suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:565.
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A importância da Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Prevenir qualquer tipo de pneumonia é certamente uma meta louvável. No entanto, algumas
razões justificam a particular preocupação com o impacto da pneumonia associada ao uso de
ventilação.

A PAV é a principal causa de óbito entre as infecções hospitalares, excedendo a taxa de
mortalidade por infecções em cateter central, sepse grave e infecções respiratórias em
pacientes não intubados. Talvez o aspecto mais preocupante da PAV seja a alta taxa de
mortalidade, 46% naqueles ventilados que desenvolvem PAV, versus 32% nos ventilados que
não desenvolvem PAV.
Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk
factors and clinical outcomes. Chest. 2001;20(2):555-561.

A PAV prolonga o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI, e o tempo
de permanência no hospital depois da alta da UTI.
Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and outcomes
of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;22(6):2115-2121.

Estima-se que a PAV implique em um acréscimo de $40.000 a uma internação hospitalar.
Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.
Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1-36.
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O Bundle de Ventilação
“Bundles de cuidados”, em geral, são grupos de boas práticas referentes à determinada patologia,
que individualmente resultam em melhoria da assistência, mas quando implementadas em
conjunto, resultam em melhorias ainda mais substanciais. Pacientes em ventilção mecânica
apresentam alto risco para uma série de graves complicações: PAV, tromboembolismo venoso
(TEV) e hemorragia gastrointestinal por úlcera de stress. Os elementos principais do bundle
compõem-se de estratégias baseadas em evidência, que previnem ou reduzem o risco de
ocorrência destas complicações, sendo o bundle um esforço de padronizar estes elementos do
cuidado. As evidências científicas foram revisadas conforme desenvolveu-se o bundle da
ventilação. Estas intervenções representam o padrão atual de assistência a pacientes em
ventilação mecânica.
Nem todas as estratégias terapêuticas possíveis estão inclusas no bundle , pois seu objetivo não
é ser uma referência abrangente de arsenal terapêutico disponível. Por exemplo, muitas
intervenções-como higiene oral, aspiração subglótica, descontaminação intestinal seletiva e
mudança de decúbito contínua-não estão inclusas no bundle da ventilação. Isto tem apenas algo
a ver com a evidência subliminar, a qual pode, na verdade, ser sólida. Na verdade, a escolha de
quais intervenções adotar deve considerar uma série de fatores como custo, facilidade de
implementação e comprovada aderência às medidas preventivas mais básicas em primeira
instância. A implementação de intervenções dispendiosas pode surtir efeitos impressionantes,
porém, resultados igualmente significativos podem ser obtidos a partir da adoção de práticas mais
rudimentares e menos onerosas. Muitas vezes a questão, “Porque tal e tal terapia não estão
inclusas em um bundle?” pode ser respondida perguntando se os fundamentos que, na verdade,
estão inclusos no bundle estão realmente sendo executados.
O bundle da ventilação é um grupo de práticas baseadas em evidências que, quando
implementadas em conjunto para todos os pacientes em ventilação mecânica, resultam em
reduções significativas na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.
O bundle da ventilação tem quarto componentes principais:
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1. Elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus.
2. Interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação
3. Profilaxia de úlcera péptica (úlcera de stress)
4. Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) ( a menos que contra indicado)
A adesão ao bundle da ventilação pode ser medida através da simples avaliação da observância
e preenchimento de cada um de seus componentes. A abordagem é mais bem sucedida quando
todos os elementos são executados conjuntamente, em uma estratégia “tudo ou nada”.
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Impacto Potencial do Bundle de Ventilação
A aplicação do bundle de ventilação do IHI em pacientes ventilados podem reduzir drasticamente
a incidência de PAV. Nós observamos uma redução média de 45% na incidência de PAV em um
recente projeto colaborativo com o IHI de melhoria em uma Unidade de Terapia Intensiva. Além
do mais a tendência de sucesso é maior entre os times que aderem completamente ao bundle. Ou
seja, times que sempre aplicam, sem falhas cada um dos componentes do bundle para todos os
pacientes, ficaram meses sem casos de PAV. Na Campanha de 100.000 Vidas, mais de 30
hospitais relataram mais de um ano sem casos de PAV em seus pacientes ( nota: nem todos os
relatos referem-se à mesma populações devido a diferenças locais entre pacientes).
As razões do sucesso são provavelmente decorrentes do efeito das intervenções subjacentes e
trabalho em equipe desenvolvido para a aplicação consistente dos cuidados. No tocante às
intervenções específicas, um estudo randomizado com 86 pacientes intubados e em ventilação
mecânica observou 18% menos PAV (p=0.018) naqueles que permaneceram com cabeceira
elevada (45º), se comparado ao decúbito dorsal horizontal .
Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-1858.
Em outro estudo randomizado com 128 pacientes adultos, Kress et al. puderam demonstrar uma
redução da duração da ventilação mecânica, de 7.3 dias para 4.9 dias (p=0.004) naqueles
submetidos a interrupção diária da sedação até estarem completamente acordados, quando
comparado à interrupção somente por prescrição médica..
Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.
Estas e outras conclusões contribuíram para a construção do bundle de ventilação e para seu
sucesso na prevenção de PAV.
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Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Quatro Componentes de
Cuidados
1. Elevação da Cabeceira da Cama
A elevação da cebeceira é componente integral do bundle de ventilação, e correlaciona-se com a
redução da taxa de pneumonia associação à ventilação. A elevação recomendada é 30-45 graus.
Drakulovic et al. Conduziram ensaio randomizado controlado com 86 pacientes em ventilação
mecânica que permaneceram em decúbito dorsal horizontal ou elevado. O estudo demonstrou
34% de incidência de casos suspeitos de PAV nos pacientes que permanceram em decúbito
horizontal, 8% naqueles em elevação; (p=0.003). Os casos confirmados foram 23% e 5%
(p=0.018) respectivamente.
Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for
nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. Nov 27
1999;354(9193):1851-1858.
Apesar de não estar totalmente claro se esta intervenção atua na prevenção da PAV através da
diminuição do risco de aspiração de conteúdo gastrointestinal ou secreção oro/nasofaríngea, esta
foi razão premente para sua recomendação inicial.
Outra razão para a sugestão desta intervenção foi a melhoria na ventilação dos pacientes. Por
exemplo, pacientes em decúbito dorsal horizontal apresentam volumes correntes inferiores
quando em ventilação com pressão de suporte do que aqueles em posição sentada.Embora os
pacientes possam estar submetidos a modos mandatórios de ventilação mecânica, a melhora em
seu posicionamento pode auxiliar esforços ventilatórios, diminuindo atelectasias.
Algumas preocupações referentes à manutenção deste posicionamento elevado incluem o fato de
o paciente escorregar, e a ocorrência de lesões naqueles com comprometimento da integridade
da pele. Outros comentários referem-se ainda à possibilidade do paciente sentir-se
desconfortável. Apesar da difícil avaliação destas preocupações de modo controlado, relatos
anedóticos não identificaram estas como queixas dos colaboradores e/ou pacientes.
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Um recente estudo randomizado,controlado realizado na Holanda , questionou a viabilidade da
manutenção da cabeceira elevada em pacientes em ventilação mecânica. Apesar de seus
benefícios não serem diretamente questionadas, houve grande evidência sugerindo que a
manutenção da cabeceira a 45º é um desafio maior do que se imaginava. Este trabalho
subestima a dificuldade da manutenção da elevação da cabeceira ,e a baixa confiabilidade em
manter esta prática sob condições rotineiras.
van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al. Feasibility and effects of the
semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med. 2006
Feb;34(2):396-402.
» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias?
Times de hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram processos e
alterações de sistemas que resultaram no aprimoramento da performance na elevação da
cabeceira.Tais medidas,adotadas em conjunto, apóiam a implementação do bundle da Ventilação.
Algumas das alterações são

Implementar mecanismo para garantir a elevação da cabeceira, como por exemplo,
incluí-la nos registros de evolução da enfermagem, ou como tópico nas visitas
multidisciplinares.

Criar ambiente em que fisioterapeutas respiratórios e enfermagem trabalhem
colaborativamente na garantia da elevação da cabeceira.

Envolver familiares no processo educando-os sobre a importância da elevação da
cabeceira, e encorajando-os a notificar a equipe assistencial sempre que o leito não
parecer estar na posição correta.

Utilizar pistas visuais para facilitar a identificação do correto posicionamento do leito, por
exemplo, uma linha na parede que só pode ser visualizada se a cabeceira estiver em
um ângulo inferior a 30º.

Vincular esta intervenção às requisições de início e término da ventilação mecânica,
entrega de sondas de alimentação e assistência.
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Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI, como maneira de
motivar e encorajar os colaboradores.
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Prevenção Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Quatro Componentes de
Cuidados
2. Interrupção Diária da Sedação e Avaliação Diária das Condições de Extubação.
A interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação dos pacientes são
parte integral do bundle de ventilação e têm sido correlacionadas com redução da taxa de
pneumonia associada à ventilação mecânica.
Kress et al conduziram estudo randomizado controlado com 128 pacientes adultos em ventilação
mecânica recebendo sedação contínua em uma unidade de terapia intensiva. Os pacientes foram
randomizados para receber interrupção diária da sedação até que despertassem versus sua
manutenção conforme prescrição médica. A interrupção diária resultou em redução amplamente
significativa do período em ventilação mecânica; 7.3 dias versus 4.9 dias respectivamente
(p=0.004).
Neste estudo foram realizadas interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se
acordado e capaz de seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo
reintrodução da sedação. Diariamente durante todo o período de suspensão da sedação, os
pacientes foram avaliados por profissional enfermeiro até mostrarem-se despertos ou
desconfortáveis e com necessidade de retorno à sedação. Sempre que o paciente acordava, o
enfermeiro informava o médico do estudo, o qual após exame clínico decidiria sobre a
reintrodução da sedação. A sedação era reiniciada após o paciente acordar ou sempre que a
agitação prejudicasse este processo, a velocidade de infusão era a metade da inicial e ajustada
conforme necessário. Maiores detalhes, incluindo manejo de situações especiais, favor consultar
o estudo.
Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.
Este estudo indica que a superficialização da sedação resulta em diminuição do tempo em
ventilação mecânica, e consequentemente, redução do risco de PAV. Além do mais, o desmame
ventilatório é facilitado quando o paciente é capaz de auxiliar na extubação,seja tossindo ou
controlando secreções...
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Entretanto, a interrupção da sedação não é isenta de riscos. Por exemplo, pacientes que não
estão profundamente sedados podem apresentar maior potencial de auto-extubação. Alguns
sugerem ainda que a superficialização da sedação possa estar potencialmente associada a
incrementos de ansiedade e dor. Por fim, elevação do tonus e baixa sincronia com o ventilador
durante estas manobras podem ocasionar em risco de dessaturação.
Apesar destas preocupações, pacientes submetidos a períodos de interrupção de sedação
apresentam menos complicações quando comparados àqueles cuja sedação segue somente a
prescrição médica. A partir de análise a posteriori dos dados publicados por Kress, foram
identificadas sete complicações distintas associadas à ventilação mecânica e doenças críticas:a)
pneumonia associada à ventilação mecânica; b) hemorragia digestiva alta; c) bacteremia d)
barotrauma; e) tromboembolismo venoso; e f) colestase g) sinusite requerendo intervenção
cirúrgica. Pacientes submetidos a interrupção diária da sedação apresentaram 13 intercorrências
(2.8%) versus 26 (6.2%) apresentadas por aqueles mantidos sob esquema convencional de
sedação.(p =.04). Os autores concluíram que a interrupção diária da sedação reduziu o tempo de
permanência na Unidade de Terapia Intensiva, e consequentemente, a incidência de
complicações graves associadas à intubação prolongada e ventilação mecânica.
Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and
complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1272-1276.
Pacientes submetidos a períodos de interrupção de sedação não parecem apresentar piores
resultados psicológicos após doenças graves quando comparados àqueles submetidos a
esquemas convencionais.
Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-term psychological effects of daily
sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec 15;168(12):1457-1461.
Epub 2003 Oct 2.
Existem algumas evidências que avaliações diárias das condições de desmame reduzem a
duração do período de ventilação mecânica. Refências chave são:
Esteban, A. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Eng J Med.
1995;332:345-350.
Ely EW, Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing
spontaneously. N Engl J Med. 1996;335:1864-1869.
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» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias?
» Times de melhoria em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram
processos e alterações de sistemas resultaram no aprimoramento da performance nas
interrupções diárias da sedação e avaliação diária das condições de extubação. A interrupção
diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação são intervenções distintas,
porém algumas vezes, interdependentes. A separação destes elementos pode auxiliar a
equipe de trabalho a focar no desenvolvimento de protocolos, requisições e padronização das
ações para interrupção da sedação e avaliação das condições de desmame. Para efeitos de
medição do bundle, estes dois elementos contam como um. A adoção conjunta destas
intervenções apóia a implementação do bundle da ventilação. Algumas alterações são :

Implementar protocolo de superficialização diária da sedação para avaliar as condições
neurológicas de extubação. Incluir procedimentos de prevenção à “auto extubação”,
como por exemplo, incremento da vigilância durante o teste.

Incluir estratégias de interrupção da sedação no planejamento geral do desmame
ventilatório.

Avaliar adesão durante as visitas multidisciplinares diárias.
Considere a implementação de escalas de sedação, como a de Riker, por exemplo, a
fim de evitar sedação em excesso.

Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI,como maneira de
motivar e encorajar os colaboradores.
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Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Quatro Componentes
de Cuidados.
3. Profilaxia de Úlcera Péptica
Úlceras de stress são a causa mais comum de hemorragia digestiva em pacientes de terapia
intensiva, e a presença de hemorragia em decorrência destas lesões está associada a um
aumento de 5 vezes no risco de mortalidade quando comparado ao risco daqueles pacientes de
terapia intensiva que não apresentam hemorragia. Portanto, a prevenção da úlcera péptica é uma
intervenção necessária em pacientes críticos. A preocupação com a profilaxia das úlceras de
stress deve-se ao seu potencial como fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial.
Agentes que elevam o pH gástrico podem promover o crescimento de bactérias no estômago,
principalmente bacilos gram negativos originários do duodeno.
A freqüência com que o refluxo de conteúdo e secreções gástricas ocorre em indivíduos
saudáveis sugere que pacientes críticos em ventilação são suscetíveis à aspiração. Como fator
agravante, pacientes intubados perdem os reflexos de defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico
e aspiração de conteúdo gástrico associadas com intubação orotraqueal podem levar à
colonização endobrônquica e pneumonia, ou ainda, desencadear quadros de pneumonia em
virtude da diminuída ação bactericida em meios de baixa acidez. A elevação da cabeceira, pode,
portanto, reduzir os episódios de aspiração.
Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J
Med. 1994;330:377.
Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: Is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol. 1995; 90:708.
Entretanto,uma meta-análise realizada a partir de estudos prévios a 1990 não evidenciou relação
entre aumento na incidência de pneumonia hospitalar e elevação do pH gástrico;apesar da
tendência à diminuição da taxa de pneumonia com o uso profilático de sucralfato, quando
comparado a drogas que alteram o pH. Os guidelines da American Thoracic Society/Infectious
Disease Society of America concluem que, como há tendência à redução da PAV com a
utilização de sucralfato, apesar da discreta elevação da ocorrência de hemorragia se comparado
aos antagonistas H2; a utilização de qualquer um destes agentes- sucralfato ou antagonista H2 –
é aceitável.
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Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, Raffin TA. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH - a metaanalysis. Chest. 1991;100:7.
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388.
A profilaxia da úlcera péptica no bundle é realizada com medicamentos; bloqueadores H2
são preferíveis ao sucralfato. Inibidores de bomba de prótons podem ser uma alternativa
eficaz ao uso de sucralfato ou antagonistas H2. A disponibilização de formulações
endovenosas tornou-os o cuidado padrão em muitas UTIs, ( anteriormente à introdução do
pantoprazol IV em 2001, a formulação oral era a única disponível). Há evidência de que
eles sejam pelo menos tão bons quanto os bloqueadores H2, e possivelmente melhores.
Os inibidores de bomba de prótons tendem a propiciar um melhor controle do pH do que os
agentes antagonistas de receptor H2 de histamina. Há poucos dados comparando estes
regimes, mas a evidência disponível indica que eles são tão bons quanto os bloqueadores
de H2.
Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient: risk factors and strategies to prevent
stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med. 2002;30(6 Suppl):S362-364.
Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al. Randomized, double-blind comparison of immediate-release
omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal
bleeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2005;33(4):760-765.
A profilaxia da úlcera péptica gera questionamentos em relação ao risco de infecção por C.
difficile. A utilização de qualquer agente que suprima a acidez gástrica poderia ser um fator de
risco para C. difficile, e pacientes em terapia intensiva já podem estar recebendo inúmeros outros
agentes que elevem o risco de ocorrência deste patógeno. Inibidores de bomba de prótons e
bloqueadores H2 foram associados a C. difficile em doenças adquiridas na comunidade; e apesar
da inexistência de relatos na literatura sobre a associação destes agentes e C. difficile adquirido
em UTIs, parece razoável e plausível que haja uma associação. Para pacientes críticos em
ventilação mecânica, a profilaxia da úlcera de stress pode ser mais benéfica do que o potencial
risco de C. difficile. Como em qualquer intervenção clínica, deve-se analisar o risco/benefício de
modo a garantir que a assistência recebida pelo paciente tenha um potencial maior de benefício
que risco.
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Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of communityacquired Clostridium difficile-associated disease.JAMA. 2005;294(23):2989-2995.
É importante ressaltar que a profilaxia não é exigência naqueles casos em que o médico
considera que os riscos são superiores aos benefícios. Nestes casos, contanto que haja diálogo
entre a equipe assistencial no tocante à aplicabilidade da intervenção e que as razões para
determinada conduta sejam documentadas, considera-se cumprido o objetivo do bundle.
» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias?
Times de melhoria em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram
processos e alterações de sistemas resultaram no aprimoramento da performance na profilaxia de
úlcera péptica. A adoção conjunta destas intervenções apóia a implementação do bundle da
ventilação. Algumas alterações são:

Incluir profilaxia de úlcera péptica como parte das requisições de internação na UTI e
ventilação mecânica. Torne-a o padrão (default) nos formulários.

Incluir a discussão sobre profilaxia de úlcera péptica como tópico das visitas
multidisciplinares diárias. Considere este item “cumprimido” se a discussão ocorrer e for
documentada, mesmo que se opte pela “não profilaxia”.

Capacitar profissional farmacêutico para a revisão das prescrições dos pacientes na
UTI, de modo a garantir que alguma profilaxia está sendo aplicada para os que dela
necessitam.

Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI, como
maneira de motivar e encorajar os colaboradores.
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Prevenção de Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica: Quatro Componentes de
Cuidados.
4. Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP)
A profilaxia de trombose venosa profunda é uma intervenção adequada a todos pacientes
sedentários; entretanto, a sua maior incidência em pacientes críticos justifica uma rígida vigilância.
O risco do tromboembolismo venoso é reduzido se a profilaxia é aplicada corretamente. O
guideline daSeventh American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy recomenda a profilaxia para pacientes cirúrgicos, vítimas de trauma,
gravemente doentes ou admitidos em unidade de terapia intensiva. O nível de evidência citado foi
obtido através de vários estudos controlados randomizados.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.
Enquanto não está claro a existência de qualquer associação entre profilaxia de TVP e redução
das taxas de PAV; nossa experiência mostra uma redução dramática dos casos de PAV com a
aplicação de todos os elementos , incluindo a profilaxia da TVP. Esta intervenção continua sendo
uma excelente prática de cuidados gerais a pacientes em ventilação.
Considerações importantes incluem o incremento do risco de hemorragia com a utilização de
anticoagulantes como profilaxia. Geralmente, aparelhos de compressão seqüencial ( ex: botas de
compressão que inflam e desinflam automâticamente) não são aplicados em pacientes quando
eles vão ou voltam de procedimentos.
» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias?
Times de melhoria em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram
processos e alterações de sistemas resultaram no aprimoramento da performance na profilaxia de
TVP. A adoção conjunta destas intervenções apóia a implementação do bundle da ventilação.
Algumas alterações são:
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Incluir profilaxia de TVP como parte das requisições de internação na UTI e ventilação
mecânica. Torne-a o padrão (default) nos formulários.

Incluir a discussão sobre profilaxia de TVP como tópico das visitas multidisciplinares
diárias. Considere este item “cumprimido” se a discussão ocorrer e for documentada,
mesmo que se opte pela “não profilaxia”.

Capacitar profissional farmacêutico para a revisão das prescrições dos pacientes na
UTI, de modo a garantir que alguma profilaxia está sendo aplicada para os que dela
necessitam.

Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI,como maneira
de motivar e encorajar os colaboradores.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Formando o Time
O IHI recomenda uma abordagem multidisciplinar para os cuidados em ventilação. Times de
melhoria devem ser heterogêneos em composição, mas homogêneos em mentalidade.A
vantagem de unir profissionais diversos é que cada um terá uma participação distinta no
resultado, mas todos trabalharão para atingir o mesmo objetivo.O time de cuidados com
ventilação deve incluir profissionais médicos e enfermeiros ( ambos preferencialmente
intensivistas), fisioterapêutas respiratórios e farmacêuticos.
Todos os intervenientes do processo devem ser incluídos, a fim de obter o engajamento e a
cooperação de todas as partes. Por exemplo, times sem enfermeiros estão fadados ao fracasso.
Por outro lado, aqueles liderados por enfermeiros ou fisioterapeutas podem ser bem sucedidos,
mas muitas vezes lhes falta nível; devendo, portanto, incluírem profissionais médicos.
Algumas sugestões para atrair e reter talentos nos times inclui a utilização de dados para definir e
resolver o problema; Identificação de profissionais do hospital altamente qualificados para
conferirem credibilidade imediata ao esforço;além da opção de trabalhar com aqueles que
desejam trabalhar no projeto, ao invés de tentar convencer os que não se mostram interessados.
O time precisa de encorajamento e comprometimento de uma autoridade em terapia intensiva.
Identificar um líder aumenta a motivação do time para obter sucesso. Sempre que os indicadores
não se mostrarem satisfatórios, o líder deve reavaliar os problemas em conjunto com os
colaboradores, ajudando todos a manterem o foco em atingir os objetivos e metas.
Eventualmente, as alteração introduzidas tornam-se estabelecidas. Entretanto, em algum
momento, a implantação de alterações na UTI ou outros setores irá requerer a revisão dos
processos que foram desenvolvidos. Identificar um “proprietário de projeto”, ou seja, o
responsável pelo seu funcionamento presente e futuro ajuda a manter a integridade do esforço a
longo-prazo.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Definindo Objetivos
Melhorias requerem a definição de objetivos. Uma organização não irá melhorar sem a clara e
firme determinação de fazê-lo. A meta deve ser mensurável e apresentar especificações de
tempo; além de também definir a população específica de pacientes a ser incluída. A
concordância ao estabelcer os objetivos, bem como a alocação de recursos e pessoas são
cruciais para seu cumprimento.
Um exemplo de definição de meta para o projeto de redução da PAV pode ser tão simples
quanto, “Diminuir a taxa de VAP em mais de 95% dentro de um ano através da implementação de
todos os elementos do bundle de ventilação. ”.
Times obtêm mais sucesso quando têm objetivos claros e bem definidos. A definição de metas
ajuda no esclarecimento dos objetivos, na criação de ambiente propício para mudanças, além de
orientar medições e focar mudanças iniciais. Uma vez que o objetivo está definido, o time precisa
tomar cuidado para não se desviar dele deliberada ou inconscientemente.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Utilizando o Modelo para Melhoria
A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para Melhoria.
Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para Melhoria é uma ferramenta
simples, mas poderosa para aceleração de melhoria, que tem sido utilizada com sucesso por
centenas de instituições de saúde para aprimorar diferentes processos e resultados.
O modelo é dividido em duas partes:
Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição clara do
escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as mudanças estão resultando
em melhorias), e 3) Identificação de melhores práticas (mudanças que provavelmente
resultarão em melhorias)
O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação) (PDSA) para
condução de testes em pequena escala para mudanças em ambientes reais de trabalho —
através do planejamento de um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de
ações baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de
aprendizado orientado por ações.
Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com cada teste e
refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta alteração em uma escala
mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto ou unidade.
Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um pacote de
alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode disseminar estas alterações
para outros setores da mesma organização, ou outras organizações.
Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PLANILHA PDSA
Act
Plan
Study
Do
CICLO: 1
DATA:
10/06/05
Projeto: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica – Avaliação Diária das
Metas
Objetivo para esse Ciclo PDSA: Testar a utilização de Formulário para
Avaliação Diária das Metas para garantir adesão ao bundle da ventilação.
PLANEJAMENTO(Plan):
Questões: A utilização do formulário de avaliação diária das metas assegura a total adesão ao
bundle da ventilação?
Hipótese: A utilização deste formulário durante as visitas diárias irá assegurar adesão total ao
bundle da ventilação adequado a cada paciente.
Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde:
O que: Utilização do formulário de avaliação diária das metas durante as visitas por um dia.
Quem: Mike (médico responsável pelas visitas) e outros que delas participam.
Onde: Quartos dos pacientes
Quando: Amanhã
Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde:
Quem: Mike (médico responsável pelas visitas) deixa o formulário no prontuário do paciente, o
enfermeiro do time de melhoria revisa o formulário avaliando adesão a todos os componentes do
bundle da ventilação.
O que: Registrar adesão aos elementos do bundle de ventilação.
Quando: Durante as visitas diários
Onde: Formulário de Avaliação Diária das Metas no prontuário do paciente.
REALIZAÇÃO(Do):
Realizar a alteração ou teste. Coletar dados e iniciar a análise:
Na Segunda, o formulário foi usado durante as visitas. Um formulário foi preenchido e colocado em
cada prontuário durante a visita.
AVALIAÇÃO(Study):
Completar a análise de dados: 50% dos pacientes apresentavam todos os elementos do bundle
implementados no momento da visita.
Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente?
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
O formulário tornou mais fácil a documentação da adesão ao bundle,mas sua utilização não a
melhorou no primeiro dia.
Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo:
Precisamos realizar testes adicionais para aumentar a adesão ao bundle, assim, os números irão
melhorar na próxima visita.
AÇÃO(Act):
Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo: O Time irá se reunir para
desenvolver testes adicionais.
Planejar o próximo ciclo (adaptar alterações, outro teste, implementar ciclo?): Iremos utilizar
novamente o formulário amanhã para monitorar nossos dados.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Começando
Os hospitais não irão implementar com sucesso o bundle de ventilação do dia pra noite. Se assim
o fizerem, provavelmente o estarão sub aproveitando. Um programa de sucesso envolve
planejamento cuidadoso, testes para determinar os sucessos do processo, modificações sempre
que necessário, além de cautela na implementação.

Selecione o time e o local. Muitos hospitais terão somente uma UTI, facilitando a escolha.
Avalie as condições atuais: o departamento de fisioterapia respiratória tem um processo
funcionante para prevenção de PAV?Se sim, trabalhe junto a este departamento para iniciar a
preparação para as alterações.

Contate o departamento de controle de infecção (CCIH). Conheça a incidência de PAV e a
frequência com que o hospital relata-as para as agências reguladoras.

Organize um programa educacional. Ensinar os princípios fundamentais para o departamento
de fisioterapia respiratória assim como para o staff da UTI (médicos, enfermeiros,
fisioterapêutas, e outros) abrirá muitas mentes para o processo de alterações.

Apresente o bundle de ventilação para os principais intervenientes do processo.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Primeiro Teste de Mudança
Uma vez que o time já preparou o caminho para as mudanças através do estudo do processo
atual e educação dos principais intervenientes, o próximo passo é começar a testar o bundle em
sua instituição.

Comece aplicando o bundle a um paciente, desde o início da ventilação mecânica.
Trabalhe junto a cada enfermeiro e fisioterapêuta respiratório que assistem o paciente de
modo a assegurar a correta compreensão e capacidade de observância às demandas do
bundle.

Certifique-se de que a abordagem é perpetuada a cada plantão, eliminando assim falhas
no processo educativo e na utilização.

Feedback e incorporação de sugestões para melhorias.
Uma vez que o bundle foi aplicado a um paciente, amplie sua utilização para os demais
pacientes na UTI.

Aplique PDSAs subseqüentes para refinar o processo e aumentar sua confiabilidade.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Medição
Existe somente um jeito de saber se uma alteração resultou em melhoria: medição.
Ver o Apêndice B para informação detalhada sobre o processo e indicadores de desempenho e
resultado recomendados para esta intervenção.
1. Taxa de PAV
O número total de casos de PAV em determinado período, expressa em 1000 ventiladores-dia.
Por exemplo, se em Fevereiro existiram 12 casos de VAP, o número de casos daquele mês será
12. Queremos ser capazes de compreender a proporção que este número representa no total de
dias que pacientes estavam em ventilação mecânica. Assim, se 25 pacientes estiveram ventilados
por 3 dias cada naquele mês, para os propósitos deste exemplo, o número de ventiladores-dia
seria 25x3=75. A taxa de PAV por 1000 ventiladores dia seria de 12/75 X 1000 =160
(Total no. de casos de PAV / Ventilador Dia) x 1000 = Taxa de PAV
Dica para a medição:
Se você está implementando o bundle de ventilação em uma unidade de terapia intensiva, colete
a taxa de PAV somente para aquela unidade, pois assim você conseguirá observar os resultados.
O departamento de controle de infecção (CCIH) provavelmente possui dados pertinentes, além de
ser capaz de auxiliá-lo na segmentação da área na qual iniciar o trabalho.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
2. Adesão ao Bundle de Ventilação
Em nossa experiência, os resultados apresentam melhorias quando os times implementam todos
os quatro componentes do bundle de ventilação. Portanto, optou-se por medir a adesão a todo o
bundle, e não somente a partes dele.
Em um determinado dia, selecione todos os pacientes em ventilação e avalie a adesão ao bundle.
Se apensas um componente do bundle estiver faltando, então o considere não conforme. Por
exemplo, se existem 7 pacientes em ventilação, e 6 deles estão recebendo os quarto elementos
do bundle , então 6/7 (86%) é a adesão ao bundle de ventilação. Se todos os 7 estivessem em
conformidade plena, ou seja, recebendo os 4 elementos do bundle, então a adesão seria 100%.
Se faltasse apenas 1 elemento a todos os 7 pacientes, a adesão seria 0%.
Nº pacientes recebendo TODOS os 4 elementos do bundle de ventilação/ Nº total de pacientes
em ventilação naquele dia = adesão ao bundle
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Monitoramento dos Indicadores ao Longo do Tempo
Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente ocorreu e se tem
efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do tempo. Gráficos de andamento (run
charts) são representações dos dados ao longo do tempo e também uma das ferramentas mais
importantes para a melhoria do desempenho A utilização de gráficos apresenta vários
benefícios:

Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da descrição de quão
bem (ou mal) um processo está sendo executado.

Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente representam melhorias,
através da demonstração de padrões de dados observados a partir de sua implementação.

Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria, e proporcionam
informações sobre o valor específico das alterações.
Exemplo: Our Lady of Lourdes Hospital, Binghamton, NY
Através da implementação do bundle da ventilação, esse hospital apresentou 290 dias com taxa
de PAV igual a zero (de Março de 2004 até Janeiro de 2005). Houve apenas um caso de PAV em
Janeiro de 2005 e, a partir de 28 de Fevereiro de 2005, outros 48 dias sem PAV (taxa zero). O
eixo Y mostra a taxa de PAV por 1000 ventiladores dia.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Barreiras que podem ser encontradas

Medo de mudanças
Toda mudança é difícil.O antídoto para o medo é o conhecimento sobre as deficiências do
processo atual e o otimismo sobre os potenciais benefícios do novo processo.

Falhas na comunicação
As instituições não obtêm sucesso quando apresentam falhas na comunicação com os
colaboradores sobre a importância dos cuidados de ventilação, ou quando falham em
prover treinamento aos novos colaboradores à medida que se envolvem no processo.

Engajamento parcial do corpo clínico e staff (ex.: “Somente mais um modismo
passageiro?”)
A fim de conseguir o engajamento e apoio do corpo clínico e colaboradores é importante
compartilhar dados sobre as taxas de PAV e os resultados advindos dos esforços para
obtenção de melhorias. Se os gráficos sugerem um grande decréscimo da PAV em
comparação ao basal, os questionamentos em relação ao engajamento tendem a
desaparecer.

Extubações acidentais
Talvez o maior risco da superficialização da sedação recebida diariamente pelo paciente
seja a “auto-extubação”. Esse risco pode ser reduzido assegurando-se a adequada
supervisão do processo e adoção de medidas confortáveis de contenção de membros
superiores.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Trabalhe para Atingir Alto nível de Adesão
Nossa análise dos hospitais que têm utilizado o bundle de ventilação mostra que quanto maior a
adesão a todos os itens , maior a redução da taxa de PAV.
Muitos hospitais atingiram adesão superior a 95%. Esses hospitais tendem a apresentar menos
casos de PAV. Por exemplo, alguns dados não publicados de iniciativas do IHI mostram o
seguinte:
Nível de Confiabilidade
(Adesão a todos os elementos):
Inalterado.
<95% de adesão
Redução na Taxa de
PAV:
22%
40%
>95% de adesão
61%
Dicas para Coleta de Dados
A utilização de formulários para coleta de dados permite o monitoramento da adesão ao bundle ao
longo do tempo; facilitando também a elaboração de gráficos de acompanhamento (run charts)
mensais. Por exemplo, checklist de monitoramento do bundle de ventilação utilizado pelo
Dominican Hospital (Santa Cruz, CA) Ver Apêncide A). Observe que o checklist é particularmente
eficaz se utlizado em conjunto com o Formulário de Avaliação Diária das Metas preenchido
diariamente durante as visitas. (Ver Apêncide A.)
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Dicas e Truques: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Além das recomendações específicas para cada elemento do bundle contidas neste
guia e as recomendações de como iniciar o trabalho; seguem abaixo algumas
estratégias que provaram ser efetivas em hospitais de alta performance.

Personalize o Programa
A adaptação desta iniciativa para que ela se encaixe aos padrões e hábitos da instituição
é essencial. Os times serão mais efetivos se engajarem médicos, enfermeiros, e
fisioterapêutas para trabalhar com ele no desenvolvimento dos aspectos-chave da
implementação do bundle em suas respectivas instituições. Por exemplo, é fundamental
que os times estabelecem critérios diagnósticos para a PAV, mesmo que sigam a
definição do CDC. Uma vez estabelecidos os critérios, todos os intervenientes do
processo terão o mesmo entendimento do que é PAV e do que não é.

Meça, mas não fique pré-ocupado com a medição
Implantar o programa de prevenção da PAV (ou qualquer programa de desempenho
clínico) requer medição, mas esta não deve ser a pré-ocupação dos times engajados
neste projeto. Feedbacks sobre performance e adesão podem impulsionar os esforços
adiante, mas foco exclusivo na medição pode prejudicar globalmente o projeto.Portanto
é preferível criar regras que auxiliem os times a realizarem o trabalho planejado; por
exemplo: parabenizar pelo cumprimento do bundle quando o time contra-indica a
aplicação de algum elemento. Atenção indevida a casos incomuns ou circunstâncias
especiais irá impedir o sucesso. Planeje para a maioria.

Decida precocemente a metodologia a ser utilizada para a coleta de dados
Alguns times têm preferido avaliar a adesão ao bundle por amostragem.Por exemplo,
alguns utilizam checagens pontuais de adesão três vezes por semana, enquanto outros
a fazem diariamente em horários pré determinados. Independentemente do método,
certifique-se de mantê-lo padrão ao longo do tempo para maior acurácia dos resultados.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Enfatize a adesão a todos os elementos do bundle.
Aborde o assunto com o conhecimento de que escolher entre os elementos do bundle
não irá funcionar. Desencoraje tendências à escolha de intervenções aparentemente
mais fáceis, em detrimento de outras mais difíceis. O objetivo é obter 100% de adesão a
cada elemento do bundle para cada paciente; adesão parcial equivale à não adesão.
Lembre-se, portanto, de parabenizar pela adesão, mesmo que um elemento do bundle
não esteja aplicado, mas desde em decorrência de razões clinicamente justificáveis,
discutidas entre o time, devidamente registradas e documentadas..

Publique regularmente atualizações dos resultados
O entusiasmo pelo projeto tende a esmaecer ao longo do tempo à medida que os
colaboradores notam diminuição de entusiasmo por parte da liderança. Manter todos os
envolvidos no processo cientes da adesão mensal ao bundle e das alterações nas taxas de PAV
é fundamental, pois não apenas os informa sobre os progressos, como também mostra
dedicação ao projeto.
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Questões freqüentes: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Posso implementar a maior parte do bundle de ventilação, mas excluir alguns itens?
Apesar de possível, não é recomendável. Na verdade, o objetivo de agregar terapias em
conjunto é criar uma ligação entre práticas que tornem o processo mais eficaz. Certamente,
em termos de monitoramento da adesão ao bundle de ventilação, escolher apenas alguns
itens seria bem imprudente.
Como se pode comparar taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica entre
instituições?
Á prática de comparação entre taxas de ocorrência de diferentes patologias, ou padrões
terapêuticos entre instituições dá-se o nome de “benchmarking”. Apesar de muitas agências
regulatórias utilizarem o benchmarking para monitoramento de performance, talvez este não
seja um método válido de comparação de desempenho entre instituições, uma vez que a
população de pacientes, gravidade das patologias e disponibilidade de recursos são
diferentes.
Felizmente, nenhuma ação necessária para melhorar os cuidados aos pacientes em
ventilação mecânica requer comparação de indicadores entre instituições. Você não é
obrigado a relatar este indicador ao IHI, por exemplo. Aliás, assim que você estabelecer
metodologia padronizada para coleta de dados , seus resultados serão consistentes ao longo
do tempo, refletindo seu próprio desempenho e melhoria, que é o nosso principal interesse.
Provavelmente, qualquer melhoria que você obtenha seria refletida em qualquer
benchmarking realizado com outras agências. Você pode inclusive aprender com estratégias
de outros hospitais que tenham relatado melhorias;mesmo se a definição ou população
sejam um pouco diferentes da sua; se eles mediram solidamente seus indicadores ao longo
do tempo, então talvez tenham grandes lições a ensinar.
Estamos encontrando dificuldades na adesão à elevação da cabeceira. Quais dicas
você sugere?
•
Coloque um lembrete na parede, próximo à cabeceira do paciente.
•
Efetue checagens pontuais e apresente regular e visivelmente a compilação dos dados
de adesão aos colaboradores da UTI
•
Inclua a elevação da cabeceira no formulário de metas diárias para cada paciente.
•
Utilize um transferidor para mostrar aos colaboradores a exata elevação correspondendo
a 45º. Uma vez determinados os 45º, coloque um pedaço de fita colorida na parede atrás
da cama e verifique a adesão durante as checagens do ventilador.
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Inclua um espaço para registro da elevação da cabeceira ( a cada 4-6h,por exemplo) na folha
de evolução utilizada na UTI (papel ou eletrônica).
•
Quais são os critérios de inclusão e exclusão para o bundle de ventilação? E para
os elementos individualmente?
Não existem critérios de exclusão específicos, mas o bom julgamento clínico, em conjunto
com a leitura atenta das informações contidas neste guia deve ser exercido. Do mesmo
modo, não estão disponíveis critérios específicos de inclusão. Os times interessados em
melhorar seu desempenho devem desenvolver padrões em conjunto com as equipes clínicas
e aplicá-los uniformemente ao longo do tempo. Dessa forma, terão um padrão acurado para
medição de seu próprio progresso em comparação ao único padrão que é realmente
significante: seus próprios dados.
Algumas instituições têm proposto critérios de exclusão para vários elementos do bundle
Como, por exemplo: exclusão da interrupção de sedação se o paciente apresentar qualquer
um dos critérios abaixo::
•
Ferida abdominal aberta na qual a fascia não está fechada, exceto se solicitado pelo
médico
•
Pressão intracraniana > 20, exceto se solciitado pelo médico
•
Dessaturação severa mesmo com FiO2 > ou = 90%, exceto se solicitado pelo médico.
Critérios de inclusão e exclusão, sistemas de medição e protocolos requerem adaptação à
realidade da instituição para que se tornem viáveis e efetivos. O único fator primordial destas
decisões é que os padrões, uma vez decididos, devem ser mantidos ao longo do tempo.
Estou procurando por políticas/procedimentos sobre a interrupção de sedação?
Alguém pode me ajudar com isso?
O melhor recurso para entender os procedimentos utilizados é o artigo original (Kress JP,
Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill
patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. May 18 2000;342(20):1471-1477).
Neste estudo foram realizadas interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se
acordado e capaz de seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo
reintrodução da sedação. Diariamente durante todo o período de suspensão da sedação, os
pacientes foram avaliados por profissional enfermeiro até mostrarem-se despertos ou
desconfortáveis e com necessidade de retorno à sedação. Sempre que o paciente acordava,
o enfermeiro contactava o médico do estudo, que após exame clínico decidiria sobre a
reintrodução da sedação. A sedação era reiniciada após o paciente acordar ou sempre que a
agitação prejudicasse este processo, a velocidade de infusão era a metade da inicial e
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
ajustada conforme necessário. Pacientes recebendo agentes paralíticos foram submetidos a
procedimento discretamente distinto
Alguns profissionais utilizam escalas para manejar a sedação excessiva. Trata-se de
um substituto razoável para a interrupção da sedação?
A utilização de critérios objetivos e subjetivos pode ser útil na manutenção do nível de
sedação desejado apesar das alterações na equipe assistencial e nos objetivos da sedação.
Entretanto, não há nenhum critério ou indicador que verdadeiramente represente uma
referência para avaliação de sedação; vários scores subjetivos de avaliação do paciente
foram desenvolvidos, incluindo os seguintes:
Motor Activity Assessment Scale (MAAS), the Sedation-Agitation Scale (SAS), and the
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).
Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable
sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care
unit. Crit Care Med. 1999; 27:1271.
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for
adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27:1325.
Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients:
reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA.
2003;289:2983.
Entretanto, estas escalas não substituem o procedimento padrão de interrupção da sedação.
No trial realizado por Kress, os pacientes eram submetidos tanto à interrupção da sedação,
quanto às escalas.
Devo incluir pacientes com traqueostomia no bundle de ventilação?
Como o bundle de ventilação foi testado inicialmente em pacientes intubados, não temos
evidência específica para afirmar adequadamente seu efeito nesta população. Estes
pacientes podem se beneficiar do bundle de ventilação dependendo de sua cofiabilidade na
instituição. Você deve decidir localmente se estes pacientes devem ser incluídos no bundle,
dependendo de fatores como esses.
Devemos incluir no bundle de ventilação pacientes de longa permanência/
cronicamente em ventilação?
O bundle de ventilação foi desenvolvido e testado em ambientes de terapia intensiva, sendo,
portanto, as evidências que suportam seus elementos, advindas desta população.Alguns
elementos do bundle podem não ser apropriados a pacientes crônicos. Por exemplo, um
paciente em longos períodos de ventilação geralmente não está sedado, pode não necessitar
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
de profilaxia prolongada para TVP se em regime ambulatorial, pode estar se alimentando e,
portanto com menor risco de desenvolver úlcera péptica. Recomendamos que este tipo de
paciente não seja incluído nos indicadores de adesão do bundle.
Porque a aspiração/sucção subglótica não está incluída no bundle de ventilação?
O bundle de ventilação não foi desenvolvido com o objetivo de prevenir a PAV, assim, alguns
procedimentos assistenciais rotineiramente utilizados para reduzir o risco de PAV não foram
incluídos. Isto não significa que não sejam boas práticas a serem aplicadas. A aspiração
subglótica pode ser medida muito efetiva de redução de incidência de PAV. Estudos recentes
demonstraram a eficácia dessa abordagem. Uma meta-análise avaliando o impacto da
aspiração de secreção subglótica observou redução em quase metade da incidência de PAV
(RR 0.51; 95% CI 0.37-0.71). No entanto, parte do objetivo estratégico do bundle é
implementar soluções que são rapidamente e prontamente disponíveis para os hospitais.
Aliás, existe uma tendência entre fornecedores para aplicar todas as intervenções possíveis,
quando selecionar um pequeno número, poderia ser eficaz para diminuir os riscos. Dada a
experiência com o bundle de ventilação que demonstra taxas de PAV próximas a zero por
períodos prolongados de tempo através da adoção confiável destes 4 elementos, não
adicionamos outros .Além disto, encorajamos os times a maximizarem a implementação dos
itens existentes no bundle antes de adotarem outras abordagens. A solução, na verdade,
pode ser a aplicação com excelência dos elementos do bundle, ao invés da aplicação
somente razoável de itens adicionais.
Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretion drainage for preventing
ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2005; 118:11.
Porque profilaxia de TVP e profilaxia de Úlcera Péptica são parte do bundle de
ventilação se não têm impacto direto na redução da PAV?
O bundle de ventilação foi criado como estratégia global para melhorar a assistência a
pacientes em ventilação. O intento original não era reduzir a taxa de PAV, mas sim fornecer
os melhores cuidados para estes pacientes. Evidências sólidas identificam a necessidade de
pacientes em ventilação receberem profilaxia para úlcera péptica e TVP como prevenção
para hemorragia digestiva grave e tromboembolismo venoso respectivamente. Estas
intervenções permanecem como formas de enfatizar e conscientizar sobre melhores práticas
em ventilação mecânica.
.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Você tem alguma pergunta para nosso especialista em PAV? Envie-a pelo Ventilator
Associated Pneumonia web discussion.
Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a um
“Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As instituições
listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar , e prover
expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforços de
implementação.
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Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Apêndice A
CHECKLIST:BUNDLE DE VENTILAÇÃO
(Pacientes Individual)
Paciente: ______________________
Data de Admissão: ___________________
Dia de UTI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Interrupção diária de

Sedação e avaliação diária das
Condições de extubação

1. Elevação da Cabeceira 30º
3. Profilaxia de Úlcera
Péptica
4. Profilaxia de TVP
*Adaptação da ferramenta criada pelo Dominical Hospital (Santa Cruz, CA).
39
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
CHECKLIST:BUNDLE DE VENTILAÇÃO
Data
Leito/Iniciais
Elevação Interrupção
da
Sedação
Cabeceira
&
O
30
Avaliação
Condição
Extubação

Profilaxia
Úlcera
Péptica
Profilaxia
TVP

*Adaptação da ferramenta criada pelo Dominical Hospital (Santa Cruz, CA).
40
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
CHECKLIST :BUNDLE DE VENTILAÇÃO (EXEMPLO)
Data
Elevação Interrupção Profilaxia
Sedação
Úlcera
da
&
Péptica
Cabeceira
Leito/Iniciais
O
Avaliação
30
Condição
Extubação
9/25
1206 D. O.
1208 M. H.
1214 M. K.
9/26
1206 D. O.
1208 M. H.
5

5
5
5

5
5

Profilaxia
TVP

5
5
5
5

5
5
5
5
5

*Adaptação da ferramenta criada pelo Dominical Hospital (Santa Cruz, CA).
41
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Metas Diárias
Nome do Paciente__________________
No. Leito: _________________
META
Observação
Data____/____/______
-Início conforme revisão de metas
7h-15h
15h-23h
23h-7h0
O que é preciso ser feito para que o
paciente tenha alta da UTI?
Qual o principal risco à
segurança deste paciente?
Pulmonar/Ventilação:
Elevação Cabeceira 30º ou
maior
Interrupção de Sedação e
Avaliação das condições de
Extubação
Profilaxia Úlcera Péptica
Profilaxia TVP
Cardio : Condições
Hemodinâmicas
Balanço Hídrico
Neuro/Controle de
Dor/SedaçãoPain
TGI/Nutrição/ Hábito Intestinal
Mobilidade/ Deambulação
Culturas, Níveis de Drogas
Alterações de Medicamentos
(Algum pode ser suspenso?)
Exames/Procedimentos de
Hoje
Revisar exams lab.
Programados ( Algum pode ser
suspenso?)
Exames de Lab e Imagem
Consultas
Algum catéter ou sonda pode
ser suspenso?
Colaborador responsável pelo
paciente atualizado?
Família atualizada?
Alguma consideração sobre
aspectos sociais?
Algumas consideração sobre
aspectos emociais/espirituais?
42
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Cuidados com a Pele?
Paciente classificado em
relação a “eventos” potenciais?
(Code Status)
Planejamento terapêutico
adequado?
Parâmetros para chamar o
médico
*Adaptado do Kit de Ferramentas da universidade Johns Hopkins University Quality & Safety
Research Group
43
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Apêndice B: Indicadores recomendados para esta Intervenção
Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha
recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para
acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos
são oferecidos para a seleção dos indicadores:
1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados
para outros programas.
2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos
resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los.
Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.
3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de
desempenho, quanto de resultados.
4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os
abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho;
entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a
comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que
utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter
estes dados ao IHI.)
5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima
maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente
incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem
felizes e orgulhosos.
Indicador(es) de Desempenho:
Adesão ao Bundle de Ventilação
Propriedade: IHI
ID do Proprietário: N/A
Informação sobre o indicador: [Campaign MIF]
Comentários:
• Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, entretanto
durante a preparação para o lançamento da “Campanha 5M Vidas” algumas
alterações foram feitas para esclarecer as instruções
44
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Indicador(es) de Resultado:
Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP) na UTI por
1000 Ventiladores Dia
Propriedade: IHI
ID do Proprietário: N/A
Informação sobre o indicador:: [Campaign MIF]
Comentários:
• Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, entretanto
durante a preparação para o lançamento da “Campanha 5M Vidas” algumas
alterações foram feitas para esclarecer as instruções
Adesão ao Bundle de Ventilação
Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP)
na UTI por 1000 Ventiladores Dia
CDC
Indicador
JCAHO
Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:
√1
√2
1
Os componentes deste indicador se alinham individualmente aos da JCAHO National Hospital
Quality Measures ICU Measure Set: ICU-1 (Elevação da Cabeceira), ICU-2 (Profilaxia de
Úlcera Péptica), and ICU-3 (Profilaxia TVP). JCAHO parou a coleta destes indicadores, mas
ainda os endossa; maiores informações here.
2
O número de pneumonias associadas à ventilação mecânica a cada 1000 ventiladores dia é a
medida padrão para vigilância recomendada pelo CDC e as definições utilizadas em nosso
indicador alinham-se as do CDC’s NHSN Ventilator-Associated Pneumonia Event, que podem
ser encontradas here.
45