3º Encontro de ONGs e Associações de
Pacientes Saúde Brasil
DIREITOS À SAÚDE E AO TRATAMENTO
Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de São Paulo
Diretoria de Fiscalização
ANS
PRECEITOS CONSTITUCIONAIS
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde,
cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua
regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser
feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física
ou jurídica de direito privado.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Saúde Suplementar
Antes da regulamentação
Livre atuação
Operadoras
(empresas)
Assistência à
saúde e
acesso
(produto)
• Legislação do tipo
societário
• Controle deficiente
Livre atuação
• Livre definição da
cobertura assistencial
• Seleção de risco
• Exclusão de beneficiários
• Livre definição de
carências
• Livre definição de
reajustes
• Modelo centrado na
doença
• Ausência de sistema de
informações
• Contratos nebulosos
Depois da regulamentação
Atuação controlada
• Autorização de funcionamento
• Regras de operação sujeitas à
intervenção e liquidação
• Exigência de garantias financeiras
• Profissionalização da Gestão
Atuação controlada
• Qualificação da atenção integral à
saúde
• Proibição da seleção de risco
• Proibição da rescisão unilateral dos
contratos
• Definição e limitação das carências
• Reajustes controlados
• Sem limites de internação
• Modelo de atenção com ênfase nas
ações de promoção à saúde e
prevenção de doenças.
• Sistemas de informações como
insumo estratégico.
• Contratos mais transparentes.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998
9
Dispõe sobre os planos privados de assistência à
saúde.
9
Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de
direito privado que operam planos de assistência à
saúde (Operadora de planos de saúde).
9
Atividade de assistência suplementar à saúde –
atividade privada de relevância pública.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000
9
Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
9
Função de regulação, normatização, controle e
fiscalização das atividades que garantam a
assistência suplementar à saúde .
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000
ANS – FINALIDADE INSTITUCIONAL
Promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando as
operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores,
contribuindo para o desenvolvimento das ações de
saúde no país.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
CONCEITO
Atividade estatal de controle, normatização e
fiscalização da conduta dos agentes econômicos da
assistência suplementar à saúde, exercida de modo
permanente, sistemático e ponderado, para promover
os interesses públicos específicos e a garantia do
direito fundamental correspondente.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
PRINCIPAIS COMPETÊNCIAS:
9 estabelecer normas e procedimentos para autorização
de funcionamento das OPS;
9 estabelecer mecanismos para recuperação financeira
das OPS em dificuldade financeira;
9 autorizar reajustes dos planos individuais;
9 fiscalizar as atividades das OPS e aplicar as penalidades
cabíveis.
ALGUNS NÚMEROS DO
MERCADO DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS PLANOS DE SAÚDE
TOTAL DE BENEFICIÁRIOS: 48.204.121
PLANOS NOVOS
PLANOS ANTIGOS
%
Total
Individual
Coletivo
%
Total
Individual
Coletivo
Não
informado
72,4
34.918.150
7.056.323
27.861.827
27,6
13.285.971
2.438.910
7.994.807
2.852.254
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2007
Nota: O termo ”beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS POR SEGMENTAÇÃO
ASSISTENCIAL
VÍNCULOS POR SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Assist. méd. com ou sem
odontologia
39.093.313
81,1%
Assist. exclusivamente
odontológica
9.110.808
18,9%
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2007
Nota: O termo ”beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
SITUAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS PLANOS DE SAÚDE
Total
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
SUL
CENTRO-OESTE
48.204.121
3,1%
13,2%
66,5%
12,7%
4,5%
Estado de São Paulo: 20.805.428 (43%)
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2007
Nota: O termo ”beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
COBERTURA
ASSISTENCIAL
CONTRATOS ANTIGOS:
• Previsão Contratual - Art. 25 da Lei 9656/98
CONTRATOS NOVOS OU ADAPTADOS :
• Art. 10 e 12 da Lei 9656/98
• ROL DE PROCEDIMENTOS
• Previsão Contratual - Art. 25 da Lei 9656/98
SEGMENTAÇÃO DOS PLANOS
PLANO REFERÊNCIA
AMBULATORIAL
HOSPITALAR
ODONTOLÓGICO
HOSP. C/ OBSTETRÍCIA
Rol de Procedimentos: definição, características
principais e atualizações
9 O Rol de Procedimentos e eventos em saúde constitui
a referência básica para cobertura mínima obrigatória
da atenção à saúde nos planos privados de assistência
a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999
e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656/98;
9 de acordo com a Lei 9.961/00, é competência da ANS
elaborar e atualizar o ROL;
Rol de Procedimentos: definição, características
principais e atualizações
9 garante cobertura de todas as doenças listadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde da OMS,
respeitadas as segmentações contratadas e as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da Lei
9656/98;
9 compreende todas as ações necessárias à prevenção
da doença, à recuperação,
manutenção e à
reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e
do contrato firmado entre as partes.
Rol de Procedimentos: definição, características
principais e atualizações
• Resolução CONSU n.º 10/98
¾ Vigência: nov/1998 a dez/2000
• RDC n.º 41/00
¾ Vigência: dez/2000 a mai/2001
• RDC n.º 67/01
¾ Vigência: maio/2001 a set/2004
• RN n.º 82/04
¾ Vigência: set/2004 a 01/04/2008
• RN n.º 167/08
¾ Vigência: a partir de 02 de abril de 2008.
RN 167 – Considerações gerais
9 A RN 167/2008 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde para cobertura assistencial nos planos privados
de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de
janeiro de 1999 e fixa as diretrizes de Atenção à Saúde;
9 Estabelece que o ROL poderá ser revisto a qualquer tempo,
segundo critérios da ANS.
RN 167 – Princípios
9 atenção multiprofissional;
9 integralidade das ações, respeitando a segmentação
contratada;
9 incorporação de ações de Promoção da Saúde e Prevenção de
Riscos e Doenças, bem como de estímulo ao parto natural;
9 uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das
ações e gestão em saúde.
RN 167 – Algumas observações relevantes
9 Os procedimentos necessários ao tratamento das
complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de
procedimentos
não
cobertos
têm
cobertura
obrigatória
quando
constarem
do
Rol
de
Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as
segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial
Temporária – CPT.
9 As OPS poderão oferecer cobertura maior do que a
mínima obrigatória prevista no ROL, dentre elas, atenção
domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação
de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime
hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.
RN 167 – Algumas observações relevantes
9 Na Saúde suplementar, estão asseguradas cobertura de todas
as especialidades médicas, assim reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina – CFM.
9 cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes
menores de 18 anos, idosos a partir do 60 anos de idade e
portadores de necessidades especiais (Decreto 3298/99, que
regulamenta a Lei 7853/89), conforme indicação do médico
assistente.
RN 167 – Algumas exclusões permitidas
9 tratamentos para redução de peso em clínicas de
emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias
hidrominerais;
9 clínicas para acolhimento de idosos e internações que não
necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
9 transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como do
transplante autólogo de medula óssea;
9 consultas domiciliares.
RN 167 – Definição de conceitos
9 Medicamentos e produtos para a saúde importados não
nacionalizados: são aqueles produzidos fora do território
nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA). Cobertura opcional.
9 Medicamentos para tratamento domiciliar: são aqueles que
não requerem administração assistida, ou seja, não
necessitam de intervenção ou supervisão direta de
profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é
exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por
pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e
administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde
(hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);
urgência e emergência). Cobertura opcional.
RN 167 – Principais inclusões
9 6 sessões/consultas de nutrição, terapia ocupacional e
fonoaudiologia por ano;
9 12 sessões de psicoterapia por ano, que poderão ser
realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente
habilitado, conforme indicação do médico assistente;
9 procedimentos para anticoncepção, tais como inserção de
DIU (inclusive o dispositivo), Vasectomia e Ligadura tubária;
9 procedimentos
cirúrgicos
por
videolaparoscopia
(apendicectomia, colecistectomia,biópsias etc): esta técnica é
menos invasiva do que as técnicas a céu aberto;
RN 167 – Principais inclusões
9 remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser,
procedimento este que evita que se faça uma nova cirurgia
somente para a remoção dos pigmentos após a operação de
catarata;
9 mamotomia, que consiste em uma biópsia de mama a vácuo,
com um corte menor;
9 tratamento cirúrgico da Epilepsia;
9 tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais;
9 transplantes autólogos de medula óssea;
9 mamografia digital (com diretriz de utilização);
RN 167 – Principais inclusões
9 Diversos exames laboratoriais, tais como análise de DNA para
diversas doenças genéticas, fator V Leiden, análise de
mutação, hepatite B - teste quantitativo, hepatite C –
Genotipagem, HIV – Genotipagem e Dímero D, todos estes de
acordo com diretriz de utilização;
9 Cobertura de no mínimo um acompanhante indicado pela
mulher, em acomodação adequada, durante o trabalho de
parto, parto e pós-parto imediato;
9 dermolipectomia para correção de abdome em avental após
tratamento de obesidade mórbida (com diretriz de utilização);
9 Diminuição do grau para cirurgia refrativa, conforme Diretriz.
Diretrizes de utilização
Foram estabelecidas diretrizes de utilização para procedimentos que:
9
9
São de muito alto custo;
Poderiam ser utilizados de forma indiscriminada;
9
Têm legislação ou normatização específica.
A FISCALIZAÇÃO
REATIVA
FISCALIZAÇÃO REATIVA – NURAF.SP
2007
Nº de demandas recebidas:
2.111
Nº de ofícios emitidos:
5945
Nº de diligências “in loco”
realizadas:
123
Nº de autos lavrados:
519
Nº de arquivamentos:
2202
Fonte: Banco de Dados Nuraf.SP em 1º/12/2007
FISCALIZAÇÃO
Lei 9656/98, art. 20, §§ 1º e 2º
Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício
das atividades de fiscalização e nos limites por ela estabelecidos,
têm livre acesso às operadoras, podendo requisitar e apreender
processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais
documentos, relativos aos planos de saúde.
Caracteriza-se como embaraço à fiscalização a obstrução,
imposição de dificuldade ou impedimento por qualquer meio, o
exercício da atividade fiscalizadora da ANS, sujeitando-se à sanção
de advertência ou multa de R$ 50.000,00.
A FISCALIZAÇÃO
- INDÍCIOS DE INFRAÇÃO À LEI (OU AO CONTRATO)
- DILIGÊNCIAS (OFÍCIO OU “IN LOCO”)
- APURAÇÃO
- AUTO DE INFRAÇÃO OU ARQUIVAMENTO
- JULGAMENTO
- PROCEDENTE OU IMPROCEDENTE
- RECURSO (DIFIS / DIRETORIA COLEGIADA)
INSTRUMENTOS DE FISCALIZAÇÃO
Punitivos: aplicação de penalidades:
• Advertência;
• Multa pecuniária;
• Suspensão do exercício do cargo;
• Inabilitação para exercício do cargo;
• Cancelamento de autorização e alienação de carteira.
Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta:
• Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
CENTRAL DE RELACIONAMENTO ANS – 0800-7019656
Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de São Paulo
Rua Bela Cintra, 986 – 5º andar – Jd. Paulista
São Paulo – SP
E-mail: www.ans.gov.br (FALE CONOSCO)