Seguro de saúde de formulário de autorização com cobertura de exceto própria por Waarborgfonds Stichting VBW e Zorg en Zekerheid Eu, com empregado: [iniciais]............................................................................................................................ [sobrenome].................................................................................................................... [data de nascimento]....................................................................................................... [número de segurança social].......................................................................................... autoriza-se [nome do empregador]................................................................................ da cidade......................................................................................................................... em meu nome e até novo aviso: para ter um seguro de saúde com Zorg en Zekerheid para mim como o titular da apólice (sendo também a única pessoa segurada) de meu entrar em serviço; para organizar para cobertura de exceto própria de € 860,00 com Waarborgfonds Stichting VWB de meu entrar em serviço; para fornecer o número do meu CPF/pessoais e outros detalhes necessários para Zorg en Zekerheid e Waarborgfonds Stichting VBW para efeitos de registo; para cancelar o seguro de saúde na data da cessação das suas funções, a menos que saúde obrigatório seguro continua; para pagar os prémios para o seguro de saúde acima em meu nome e em tempo útil para Zorg en Zekerheid e Waarborgfonds Stichting VBW; para compensar as dívidas acima para Zorg en Zekerheid e Waarborgfonds Stichting VBW com meu salário, se necessário; para enviar formulários de pedido em meu nome pelo qual o dano será creditado para o Agência de empregador/emprego ou para a seguradora de saúde directa; compensar com meu salário todos os montantes exigidos pela Waarborgfonds Stichting VBW, como as franquias obrigatórias e voluntárias, a própria contribuição, reivindico pagamentos em duplicidade ou injustificados (por exemplo, contas pagas depois de terem sido canceladas e contas submetidas erroneamente). Eu fazer/fazer não (excluir conforme aplicável) dar consentimento expresso para [nome do empregador]..................................... e seus funcionários devidamente nomeados a apoiar-me com a administração do seguro e ter o acesso a todos os detalhes necessários. Isso deve ser sujeita a a lei de proteção de dados. Data:.......................................... Cidade: .......................................................... Nome e assinatura do funcionário: ....................................................................................................................................................