Dr. Pedro Ming Azevedo
www.reumatologiaavancada.com.br
[email protected]
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
Conceitos
Exames laboratoriais
Imagens
Tempo: 50 min


Resultados devem
ser interpretados
dentro de um
quadro clínico
amplo
IF para Vasculites
associadas ao
ANCA
Os exames mais
úteis são aqueles
que procuram
responder a uma
pergunta específica
Prevalência ~ 60/ 1.000.000; Like Lihood
Ratio p/ Imuno-fluorescência (IF) ~ 5,6.
Clinica Chimica Acta 397 (2008) 77–81

Na doença
◦ Causal
◦ Protetor
◦ Epifenômeno

Para o clínico
◦
◦
◦
◦
Screening
Diagnóstico
Estadiamento e prognóstico
Marcador de atividade

VHS; PCR; EFP; Ferritina, Plaquetas
Inespecíficos
Diagnóstico
Marcador de atividade
Prognóstico

Screening




+ ++
+ +

Produção hepática de proteínas



Fibrinogênio (assimetria de cargas)
Imunoglobulinas (assimetria de cargas)
Inflamação, infecção, para-neoplásico

Queda de albumina (-) e HT (-)
Hemodiluição
Falsos +s

Falsos –s

Valores normais:


-
- -
-
- -
-+ +
++
+ +
+ +
+ +
- - +
- + +
+ +
-
◦ DM, IRC, Gestação (fibrinogênio), Obesidade
(IL-6)
-
+ ++
+ +
◦ ICC, A. falciforme, Crioglobulinas
◦ Homens: idade/2
◦ Mulheres: (idade+10)/2
Técnica de Westergren








Proteína de fase ativa
Sensível; inespecífico
Elevação em 4-6hs, normalização em ~ 7 dias
Correlação com VHS não obrigatória
Menos influenciável que VHS
Nefelometria X Elisa
Normal 0,2 – 1mg/dl Alterado (ultrasensível)
> 3mg/dl – risco cardíaco


Albumina
Banda alfa
◦ α1 - α1 antitripsina; α1 glicoproteína ácida
◦ α2 - α2 macroglobulina; α2 antiplasmina;
haptoglobina; ceruloplasmina.

Banda beta (β)
◦ Transferrina;
◦ LDL;
◦ Complemento

Banda gama (γ)
◦ Imunoglobulinas




Dças Inflamatórias Crônicas
Trombocitose e elevação reativa de Ferritina
Trombopoetina e Ferritina junto com
proteínas de fase ativa
Ferritina, como a Ceruloplamina, funciona
como antioxidantes inibindo a cascata
oxidativa




PROPRIEDADE de um anticorpo (AC) e não um AC
específico
AC (IgM > IgG, IgA) X porção FC de ACs
Provável papel no clareamento de ACs e Imunocomplexos (IC)
Presença prolongada de IC e hiper-gama
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Dças inflamatórias crônicas > agudas
Infecciosas
Neoplasias
Dças Linfoproliferativas
Crioglobulinemias
Idade

Na Artrite Reumatóide (AR)
◦ Estabelecida: 70%
◦ Precoce: 50%



Doença agressiva e extra-articular
Título importa para o prognóstico
Não é marcador de atividade

CCP no colágeno I e II
◦ Patogênese?

Sensibilidade
◦ AR precoce: ~ 58% 1 – 70% 2
◦ AR Estabelecida: ~ 59% 1 - 77% 2

Especificidade
◦ ~ 88% 2 - 96%

1
Prognóstico
◦ Melhor preditor de dça EROSIVA que FR
(tratamento?)

Não correlacionado a dça extra-articular
1- ARTHRITIS & RHEUMATISM 2008. 58 (1): 36–45
2- Clin. Chem. 53 (3): 498–504
Condições
Clínicas
Pacientes FAN +
(%)
FAN importante para
LES
Esclerose Sistêmica
Poli/Dermatomiosite
Síndrome de Sjögren
o diagnóstico
99-100
97
40-80
48-96
Imuno
Fluorescência
Indireta
HEP-2
FAN necessário para o diagnóstico
LES por Droga
100
DMTC
Hepatite autoimune
100
100
AC no soro do paciente
AC + Fluoresceína X AC
Célula HEP-2
Luz Fluorescente
Condições Clínicas
Pacientes FAN + (%)
FAN útil para o diagnóstico
Artrite Idiopática
Juvenil
Sindrome do
Anticorpo Antifosfolípide
Raynaud primário
20-50
40-50
20-60
Presença em NORMAIS
(> com idade e sexo feminino)
≥1:40
20-30
≥1:80
≥1:160
≥1:320
10-12
5
3
Adaptado de: American College of Pathologists.
Arch Pathol Lab Med 124:71-81, 2000.
Condições Clínicas
Pacientes FAN + (%)
FAN SEM utilidade
Lupus Discóide
5-25
Fibromialgia
Artrite Reumatóide
Parentes de indivíduos
com doenças autoimunes
Esclerose Múltipla
Purpura
Trombocitopênica
Idiopática
Dça Tireoideana
Implantes de silicone
15-25
30-50
5-25
Doenças Infecciosas
Malignidades
Variação extensa
Variação extensa
25
10-30
30-50
15-25
Tipo
Descrição
Associação
Freq. Especif.
Anti-dsDNA
DNA nativo
LES (altos títulos)
Atividade, agressividade, doença renal
75%
++++
Anti-PRibossomal
Anti-histona
Ribossomo
5 tipos
Específico LES, Neuro-LES
LES (raramente o único)
LES por droga, outras doenças autoimunes
10%
60%
++++
+
Anti-ENA
Anti-SM
RNP
Sm + RNP
Ribonucleoproteinas LES
Ribonucleoproteinas Dça Mista Tecido Conectivo (Definição)
LES
Esclerodermia, Miosites, AR
Menos dça pulmonar e renal
Anticardiolipina Cardiolipina
S. Anticorpo Anti-fosfolípide (SSAF)
LES
Anticoagulante Outros fosfolípides
S. Anticorpo Anti-fosfolípide (SSAF)
Lúpico (ALA)
LES
30% +++++
100%
30% +
30+
25%
+
+
++
++
Tipo
Anti-SSA (Ro)
Descrição
Associação
Ribonucleoproteinas LES (cutaneo, neonatal, LES FAN -)
Sjögren
Anti-SSB (La)
Ribonucleoproteinas LES, LES neonatal
Sjögren
Anti-centromero Centrômero /
Esclerodermia
Cinetocor
Limitada, hipertensão pulmonar
esclerose biliar 1aria
Anti-Scl 70
DNA Esclerodermia
Topoisomerase-1
Difusa, fibrose pulmonar
Histidil tRNA
Anti-Jo-1
sintetase
Poli/dermatomiosite
Pneumopatia intersticial; Raynaud; Mãos de
Mecânico; Artrite; Resistência ao tratamento
Anti-PM-Scl
Nucléolo
Sobreposição Polimiosite/sclerodermia
Anti-Mi-2
Nucléolo
Dermatomiosite, Rash, prognóstico favorável
Freq. Especif.
30%
45%
10%
50%
+
++
+
++
80%
++++
30%
++++
+++
30%
25%
10%
+++





Anti-Cardiolipina (ACl); Anti-Coagulante
Lúpico (ALA); Anti-b2-Glicoproteína-1
(Ab2G1)
1-6% da população em geral
Risco relativo Trombose: Acl = 2, ALA =10
SAAF 1ario -> Dça. TC ~ 8%
50% dos pacientes com SAAF têm LES


Alvo: grânulos azurófilos
Imunofluorescência (IFI)
◦ p-ANCA: 10% - Mieloperoxidase
(MPO)
◦ c-ANCA: 90% - Proteinase-3 (PR3)



AR, LES, Miosites, Fibrose Cística,
Endocardite, HIV, Colites
Inflamatórias, Drogas
ELISA: confirmação necessária
> 99% especificidade para
vasculites pequenos vasos pauciimunes
c-ANCA
p-ANCA

Prognóstico:
◦ Na GW PR3 associado:





Dça + agressiva e refratária
VVAASS + Pulmão + Rins
Dça extra-renal, granulomas
Recidivas e mortalidade
Atividade:
◦ Imunofluorescência:
 48% das elevações [ANCA]
resultaram em surtos
 51% dos surtos precedidos
por elevações [ANCA]
◦ Elisa
 92% dos surtos precedidos
por elevações [ANCA]
Sensibilidade do ANCA nas
Vasculites de Pequenos Vasos.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed


Permeabilidade Vascular, quimiotaxia,
lise celular, imunocomplexos,
clareamento e opsonização
CH50 (Complemento Total)
◦ Integridade via clássica

C3 e C4
◦ [ ]s caem com consumo (LES, Endocardite,
GN pós-estreptococcica...)
◦ [ ]s sobem em inflamação
◦ Marcador (modesto) de atividade em LES
◦ Deficiência genética de C1-4: propensão
para dças por imuno-complexos
◦ C4<<<C3: suspeitar crioglobulinas


Imunoglobulinas que precipitam reversivelmente a
baixas temperaturas
Tipo I: IgM monoclonal
◦ Dças linfoproliferativas
◦ Não ativam complemento
◦ Hiperviscosidade (obstrução arteríolas, extremidades,
olhos, SNC)

Tipo II: IgG policlonal e IgM monoclonal
Tipo III: IgG e IgM policlonais
Tipo II e III:

Coleta e dosagem tecnicamente difíceis


◦ Associadas ao VHC e infecções crônicas
◦ Vasculites de pequenos vasos
◦ IgM tem atividade FR
Exame
Resolução
Espacial
Resolução
de
Contraste
Custo
Radiação
Disponibi
-lidade
RX
+++++
+
+
+
+++++
TC
++
++
+++
++++
+++
TC alta resol +++
+++
++++
+++++
++
USG
+++
+++
++
-
+++
RNM
+++
+++++
+++++
-
+
Cintilografia
+
+
++++
+++++
++
Resolução Espacial = Detalhes ósseos e pequenas calcificações
Resolução de contraste = Diferenciar estruturas de partes moles





Exame inicial
Radiografia
Digital
Incidência
Posição
Carga

Áreas de anatomia difícil

Convencional
◦ Carpo, tarso, sacro-ilíacas, esterno-clavicular,
tórax, abdome, pelve, coluna.
◦ Comum
◦ Alta resolução
◦ Cortes finos

Espiral
◦ Comum
◦ Reconstrução 3D

Multislice
TC
++
TC alta resol +++
++
+++
++++
+++
+++
++++
+++++
++

Partes Moles

Detalhes ósseos
◦ Cartilagem, Músculos, Tendão, medula óssea
◦ Micro-fraturas, edema ósseo

Coluna (Hérnia discal)
Limitações:

T1= tempo de alinhamento dos spins

T2 = tempo de desalinhamento

◦
◦
◦
◦
Custo, disponibilidade, tempo,
Metal, claustrofobia
Calcificações, pulmão
Contraste (Insuficiência Renal)
◦ Gordura em branco
◦ Água em branco
RNM
+++
+++++
+++++
-
+

Não específica; sensível
Tecnécio 99m

Tecnécio 99m Enxofre-coloidal

Gálio 67

Leucócitos Marcados com Índio 111

◦ O mais comum
◦ Formação óssea, deposição de cálcio e alto fluxo
sanguíneo
◦ Osteomielite, osteonecrose, fratura de stresss,
◦ Sistema retículo-endotelial (fígado, baço, medula óssea).
◦ Processos inflamatórios e (certos) neoplásicos
◦ Sítios inflamatórios
◦ Osteomielite em sítios inflamatórios (p.e. fraturas)

Indicações
◦
◦
◦
◦

Partes moles
Fluidos, coleções, edemas, espessamentos
Erosões precoces
Guia para punções
Limitações
◦
◦
◦
◦
Examinador dependente
Estruturas superficiais
Dinâmico
Osso



Define Osteoporose
Determina conduta
Indicações:
◦ Mulheres > 65 anos
◦ Mulheres < 65 anos ou + 1 fator de risco




Idade avançada
Fratura prévia
Corticoesteróides
Baixo peso (< 58 kg)
 História familiar de fratura de fêmur
 Tabagismo
 Alcolismo
 AR
◦ Mulheres ou homens com fratura ou OP 2aria
 Hipogonadismo, menopausa precoce, Sd. Mal absorção,
Dça hepática crônica, Dça Inflamatória intestinal.
Dr. Pedro Ming Azevedo
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